Avaliação da qualidade da evidência de revisões sistemáticas

Rating the quality of evidence of systematic reviews

A busca pela qualidade está presente em todas as fases de uma revisão sistemática. Nos artigos anteriores desta série, mostramos etapas deste processo.^{1 - 4} Normalmente, desde a elaboração da pergunta, é especificado o delineamento mais adequado para respondê-la.¹ É conveniente excluir de consideração os estudos metodologicamente mais fracos, seja porque o delineamento adotado não é o mais indicado, seja porque há falhas no planejamento, execução e análise dos dados. Vejamos esses dois pontos.

Tipo de delineamento

Os delineamentos de pesquisa produzem evidências de diferente qualidade. Os estudos experimentais são situados acima dos observacionais. Nesses últimos temos também hierarquia. Os situados mais altos são os estudos de coorte, seguidos dos casos-controle e dos transversais. O primeiro julgamento da qualidade, portanto, se dá ao se examinar o tipo de delineamento das pesquisas.

Qualidade das pesquisas

Algumas investigações, apesar de utilizarem delineamento forte, como o ensaio clínico randomizado, pecam em aspectos que acabam por diminuir a credibilidade dos resultados. Outras investigações são tão bem feitas que mesmo utilizando delineamentos relativamente mais fracos, como o estudo de coorte, seus resultados alcançam alta credibilidade.

Avaliação da qualidade da evidência produzida pela revisão

Esta avaliação deve levar em conta as características dos estudos individuais que contribuíram para o desfecho assim como dos seus resultados agregados, cujo efeito pode ser calculado com o uso da metanálise.

Existem muitos métodos para avaliar a qualidade da evidência. Os primeiros que surgiram baseavam-se principalmente no delineamento da investigação, a exemplo dos níveis de evidência de Oxford.⁵ Nesse critério, a evidência é classificada em 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 e 5. A interpretação dessas categorias, entretanto, requer que o leitor consulte com frequência a classificação para entender o que cada nível significa.

O método Grading of Recomendations Assessment, Developing and Evaluation (GRADE) foi desenvolvido mais recentemente e está tendo aceitação crescente.⁶ Neste método, a qualidade da evidência é classificada em quatro níveis: alta, moderada, baixa ou muito baixa. A qualidade da evidência reflete o quanto estamos confiantes no resultado apresentado. Se a revisão sistemática apresentou o resultado de um desfecho classificado como de qualidade alta, entende-se que pesquisas futuras dificilmente modificarão o efeito observado; ao passo que um desfecho de qualidade muito baixa provavelmente terá suas estimativas alteradas com a publicação de novos estudos.

Aplicação do método GRADE

Todos os desfechos analisados na revisão sistemática devem ser listados e classificados em críticos (em inglês, critical, no sentido de essencial, fundamental), importantes e de importância limitada para a decisão clínica. Isso vai ajudar os leitores da revisão sistemática a distinguir, por exemplo, quando a qualidade for alta somente para desfechos de menor relevância.

O ponto de partida da avaliação é a apreciação do delineamento da pesquisa. Desfechos provenientes de ensaios clínicos randomizados iniciam a avaliação com pontuação de alta qualidade (4 pontos), enquanto aqueles gerados por estudos observacionais começam como baixa qualidade (2 pontos). Em seguida, é utilizado um sistema de ponderação para diminuir ou aumentar a qualidade da evidência (Tabela 1). Informações adicionais para aplicar o método estão disponíveis no sítio do GRADE.⁶

Tabela 1
Aplicação dos fatores que diminuem ou aumentam a qualidade da evidência no método GRADE*

• *GRADE: Grading of Recomendations Assessment, Developing and Evaluation
• **RR: risco relativo

Após se concluir a avaliação, os resultados dos desfechos são apresentados acompanhados da qualidade da evidência. No GRADE recomenda-se a elaboração de tabela síntese, contendo os resultados do desfecho (número de estudos que contribuíram para os achados, valor da medida de associação e respectivo intervalo de confiança). Nessa tabela acrescenta-se também o resultado do julgamento de cada um dos fatores que alteram a qualidade da evidência (inclusive a justificativa para rebaixar ou aumentar a qualidade) e o resultado da avaliação da qualidade para aquele desfecho (alta, moderada, baixa ou muito baixa). Desta forma, os resultados não são dissociados da sua qualidade, facilitando tomadas de decisão a partir da evidência produzida pela revisão.

• ¹
  Pereira MG, Galvão TF. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4.
• ²
  Pereira MG, Galvão TF. Etapas de busca e seleção de artigos em revisões sistemáticas da literatura. Epidemiol Serv Saude. 2014 abr-jun;23(2):369-71.
• ³
  Pereira MG, Galvão TF. Extração, avaliação da qualidade e síntese dos dados para revisão sistemática. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):577-8.
• ⁴
  Pereira MG, Galvão TF.Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude. 2014 out-dez;23(4):775-8.
• ⁵
  Oxford Centre for Evidence-based Medicine: levels of evidence (March 2009) [Internet]. 2009 Mar [cited 2014 dez 20]. Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009
  » http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009
• ⁶
  GRADE working group: the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [Internet]. 2014 [cited 2014 dez 20]. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org
  » http://www.gradeworkinggroup.org

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015