Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Incidencia de tremor en anestesia peridural con y sin fentanil: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Most studies in the literature correlating epidural opioids to postoperative shivering were carried out with obstetric patients whose thermoregulation center response might be different from non-pregnant patients. Our study aimed at comparing intra and postoperative shivering and other complications of epidural block with and without fentanyl in patients submitted to varicose vein surgery under epidural anesthesia with 0.5% bupivacaine and 1:200,000 epinephrine. METHODS: Participated in this study 34 patients, physical status ASA I and II, submitted to lower limbs varicose vein surgery, who were randomly distributed in 2 groups (n = 17) and received intravenous midazolam (0.05 mg.kg-1) followed by lumbar epidural anesthesia. Group S received 20 mL of 0.5% bupivacaine (with epinephrine) associated to 2 mL of 0.9% saline solution, and Group F received 20 mL of 0.5% bupivacaine (with epinephrine) associated to fentanyl (100 µg). Shivering, temperature, meperidine need, nausea and vomiting were evaluated in the following moments: M1 - admission to the operating room; M2 - immediately before anesthesia; M3 - 30 minutes after local anesthetic injection; M4 - 60 minutes after local anesthetic injection; M5 - 90 minutes after local anesthetic injection; M6 - end of anesthesia; M7 - immediately before PACU discharge. RESULTS: There have been no statistically significant differences between groups in demographics, physical status, mean anesthesia and surgery duration, patients and operating room temperature, and the incidence of nausea and vomiting. There have been statistically significant differences in shivering occurrence at 60 (M4) and 90 minutes (M5) after epidural block, with higher incidence of shivering in Group S as compared to Group F. A greater demand for meperidine was observed in patients submitted to epidural block without fentanyl. CONCLUSIONS: In the conditions of our study, 100 µg fentanyl associated to epidural local anesthetics did not abolish shivering but is able to decrease its incidence without increasing the incidence of nausea and vomiting.

ANALGESICS; ANALGESICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo^*

Incidencia de tremor en anestesia peridural con y sin fentanil: estudio comparativo

Múcio Paranhos de Abreu, TSA^I; João Lopes Vieira, TSA^II; Marcelo Negrão Lutti, TSA^I; Emily Santos Montarroyos^III; Randal de Tarso Rossi^III; Rodrigo Moraes^III

^IInstrutor do CET/SBA

^IICo-Responsável pelo CET/SBA do Instituto Penido Burnier

^IIIME₂ do CET/SBA (2002)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A maioria dos trabalhos encontrados na literatura, relacionando a influência dos opióides administrados por via peridural com o tremor intra e pós-operatório, foram realizados com grupos de pacientes obstétricas, nas quais a resposta do centro termorregulador pode ser diferente das pacientes não grávidas. O objetivo deste trabalho foi comparar o bloqueio peridural com e sem fentanil, quanto à incidência de tremores e outras complicações no intra e pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia de varizes sob anestesia peridural com bupivacaína a 0,5% com adrenalina a 1:200.000.

MÉTODO: Trinta e quatro pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia para tratamento de varizes de membros inferiores, foram divididos aleatoriamente em 2 grupos (n = 17), e receberam midazolam (0,05 mg.kg^-1), por via venosa seguido de anestesia peridural lombar, utilizando-se no grupo S, 20 ml bupivacaína a 0,5% (com vasoconstritor) associado a 2 ml de solução fisiológica a 0,9% e no grupo F, 20 ml de bupivacaína a 0,5% (com vasoconstritor) associada ao fentanil (100 µg). Foram estudados: incidência de tremor, temperatura dos pacientes, necessidade do uso de meperidina, e a incidência de náuseas e vômitos nos seguintes momentos: M₁ - admissão do paciente na sala de operação; M₂ - imediatamente antes da anestesia; M₃ - 30 minutos após o término da injeção do anestésico local; M₄ - 60 minutos após o término da injeção do anestésico local; M₅ - 90 minutos após o término da injeção do anestésico local; M₆ - final da anestesia; M₇ - antecedendo a alta da sala de recuperação pós-anestésica.

RESULTADOS: Quanto aos dados antropométricos, estado físico, tempo médio de duração da anestesia e cirurgia, temperatura dos pacientes e da sala de operação e incidência de náuseas e vômitos não houve diferença estatística entre os grupos. Houve diferença estatística aos 60 minutos (M₄) e 90 minutos (M₅) após o bloqueio peridural, com maior incidência de tremor no Grupo S que no Grupo F. Houve maior necessidade de utilização de meperidina nos pacientes submetidos ao bloqueio peridural não associado ao fentanil.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a adição de 100 µg de fentanil ao anestésico local, por via peridural, mostrou que o opióide não tem a propriedade de abolir o tremor, mas de reduzir sua incidência e a intensidade, sem aumentar a incidência de náuseas e vômitos.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; COMPLICAÇÕES: hipotermia, tremores; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La mayoría de los trabajos encontrados en la literatura, relacionando la influencia de los opioides administrados por vía peridural con el tremor per y pos-operatorio, fueron realizados con grupos de pacientes obstétricas, en las cuales la respuesta del centro termorregulador puede ser diferente de las pacientes no embarazadas. El objetivo de este trabajo fue comparar el bloqueo peridural con y sin fentanil, cuanto a la incidencia de tremores y otras complicaciones en el intra y pos-operatorio en pacientes sometidos a cirugía de várices bajo anestesia peridural con bupivacaína a 0,5% con adrenalina a 1:200.000.

MÉTODO: Treinta y cuatro pacientes, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugía para tratamiento de várices de miembros inferiores, fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos (n = 17), y recibieron: midazolam (0,05 mg.kg^-1), por vía venosa seguido de anestesia peridural lumbar, utilizandose: en el grupo S, 20 ml bupivacaína a 0,5% (con vasoconstrictor) asociado a 2 ml de solución fisiológica a 0,9% y en el grupo F, 20 ml de bupivacaína a 0,5% (con vasoconstrictor) asociada al fentanil (100 µg). Fueron estudiados: incidencia de tremor, temperatura de los pacientes, necesidad del uso de meperidina, y la incidencia de náuseas y vómitos en los siguientes momentos: M₁ - admisión del paciente en la sala de operación; M₂ - inmediatamente antes de la anestesia; M₃ - 30 minutos después del término de la inyección del anestésico local (AL); M₄ - 60 minutos después del término de la inyección de AL; M₅ - 90 minutos después del término de la inyección de AL; M₆ - final de la anestesia; M₇ - antecediendo al alta de la sala de recuperación pos-anestésica.

RESULTADOS: Cuanto a los datos antropométricos, estado físico, tiempo medio de duración de la anestesia y cirugía, temperatura de los pacientes y de la sala de operación e incidencia de náuseas y vómitos no hubo diferente estadística entre los grupos. Hubo diferencia estadística a los 60 minutos (momento 4) y 90 minutos (momento 5) después del bloqueo peridural, con mayor incidencia de tremor en el Grupo-S que en el Grupo-F. Hubo mayor necesidad de utilización de meperidina en los pacientes sometidos al bloqueo peridural no asociado al fentanil.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, la adición de 100 µg de fentanil al anestésico local, por vía peridural, mostró que el opioide no tiene la propiedad de suprimir el tremor, más de reducir su incidencia y la intensidad, sin aumentar la incidencia de náuseas y vómitos.

INTRODUÇÃO

As complicações sistêmicas conseqüentes à anestesia peridural são bastante previsíveis e, em sua maioria, evitáveis. Os tremores que podem aparecer no intra e pós-operatório apresentam-se com alta incidência e, às vezes, de difícil controle, cuja etiologia, ainda não foi totalmente esclarecida na literatura ^1,2.

A diminuição da temperatura corporal, associada à vasodilatação provocada pelo bloqueio simpático, podem levar à hipotermia e conseqüentemente ao tremor.

Alguns autores têm sugerido que os tremores que ocorrem durante a anestesia peridural não resultam da hipotermia isoladamente e que a adição de opióides, como o fentanil por via peridural, parece demonstrar resultados consistentes na redução do tremor ^3-5. Por outro lado, a interpretação destes estudos tornam-se complicadas por diversas razões: 1) A maioria dos trabalhos publicados foram realizados com grupo de gestantes, nas quais a resposta do centro termorregulador pode ser diferente das pacientes não grávidas ⁶; 2) Alguns estudos incluem pacientes obstétricas submetidas à analgesia de parto, juntamente com pacientes submetidas à cesariana sob anestesia peridural ⁵; 3) Outros estudos foram realizados somente com pacientes submetidas à cesariana ⁵.

Estudo mostrou a eficácia da meperidina, utilizando doses de 6,25 a 50 mg por via venosa, na profilaxia e tratamento dos tremores em pacientes submetidos à anestesia peridural ⁷.

O fentanil é um opióide lipossolúvel que, associado ao anestésico local na anestesia peridural, tem a propriedade de elevar o limiar do centro termorregulador hipotalâmico para o desencadeamento do tremor ^2,8.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do fentanil, administrado por via peridural juntamente com anestésico local, na prevenção de tremores no intra e pós-operatório imediato em pacientes submetidos à cirurgia de varizes de membros inferiores, sob anestesia peridural, com bupivacaína a 0,5%.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Centro Médico de Campinas e consentimento formal, participaram do estudo, trinta e quatro pacientes com idades entre 21 e 62 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia para tratamento de varizes de membros inferiores sob anestesia peridural com bupivacaína a 0,5% com epinefrina a 1:200.000. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo F, no qual se adicionou fentanil (100 µg) por via peridural, e grupo S, sem fentanil.

Na sala de cirurgia foi realizada venóclise com cateter 20G em membro superior, seguida de infusão de 500 ml de solução de Ringer com lactato, administrados antes da realização do bloqueio, aquecido previamente à temperatura de 37 ºC. A reposição hídrica durante a cirurgia também foi realizada com solução de Ringer com lactato previamente aquecido a 37 ºC e infundido com equipo convencional. Foi feita monitorização não invasiva de pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação da hemoglobina pelo oxigênio com oxímetro de pulso (SpO₂) e eletrocardiograma na derivação D_II. A temperatura corporal dos pacientes foi medida através da aferição da temperatura timpânica com termômetro digital de ouvido, por raios infra-vermelhos, de uso intermitente e graduado para escala em graus Celsius (ºC). A temperatura da sala cirúrgica foi observada continuamente por termômetro digital ambiental.

Todos os pacientes receberam midazolam (0,05 mg.kg^-1) por via venosa, imediatamente antes da anestesia peridural. A punção peridural foi realizada com o paciente na posição sentada, utilizando-se agulha 17G tipo Weiss, com a identificação do espaço peridural lombar (L₂-L₃ ou L₃-L₄), através da técnica de perda da resistência à injeção de ar. Após realização de aspiração e dose-teste com 3 ml de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000, utilizaram-se no grupo S, 20 ml de bupivacaína a 0,5% (com vasoconstritor) associados a 2 ml de solução fisiológica a 0,9% e no grupo F, 20 ml de bupivacaína a 0,5% (com vasoconstritor) associados a 2 ml de fentanil (100 µg).

Em todos os pacientes administrou-se rotineiramente oxigênio (2 L.min^-1) através de cateter nasal.

Registraram-se os valores obtidos para os dados hemodinâmicos e temperatura do paciente, temperatura do ambiente cirúrgico e a presença de tremores, em sete momentos:

M₁ - na admissão do paciente na sala de operação;

M₂ - imediatamente antes da anestesia peridural;

M₃ - 30 minutos após o término da injeção do anestésico local (AL);

M₄- 60 minutos após o término da injeção do AL;

M₅ - 90 minutos após o término da injeção do AL;

M₆ - término da anestesia;

M₇ - antecedendo a alta da sala de recuperação pós-anestésica.

A avaliação da presença de tremores foi realizada pelo anestesiologista e classificados como 0 = ausência de tremor; 1= fasciculação na musculatura masseteriana; 2= fasciculações musculares na face, pescoço e extremidades superiores e 3= abalos musculares. O tratamento com meperidina, na dose de 5 a 50 mg por via venosa, ficaria reservado aos pacientes que apresentassem tremor classe 2 ou 3. A dose inicial foi padronizada em 5 mg, sendo que incrementos de 5 mg seriam administrados até a abolição do tremor, não ultrapassando 50 mg. Os efeitos adversos, como náuseas e vômitos, foram registrados. Os dados foram comparados entre os dois grupos.

Para a análise das variáveis idade, peso e altura utilizou-se o teste t de Student. Para as variáveis sexo e estado físico foi utilizado o teste do Qui-quadrado. Para comparar o tempo para aparecimento e incidência dos tremores, bem como a necessidade do uso de meperidina nos dois grupos, utilizou-se a prova não paramétrica de Mann-Whitney, para duas amostras independentes. Foi estabelecido o valor de p < 0,05 como significante.

RESULTADOS

Quanto aos dados antropométricos, estado físico, tempo médio de duração da anestesia e cirurgia, temperatura do paciente e da sala de operações, bem como a incidência de náuseas e vômitos, não houve diferença estatística entre os grupos (Tabela I, ^II, ^III e ^IV). Houve diferença estatística aos 60 minutos (M₄) e 90 minutos (M₅) após o bloqueio peridural, com maior incidência de tremor no Grupo S do que no Grupo F (Tabela V). A intensidade dos tremores também foi maior no Grupo S que no Grupo F nos momentos M₄ e M₅ (Tabela VI).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 153 - 161

Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 153 - 161

Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

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Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 153 - 161

Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

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Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

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Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

Houve maior necessidade de utilização de meperidina nos pacientes submetidos ao bloqueio peridural não associado ao fentanil (Grupo S). A dose média de meperidina utilizada no grupo S foi de 26,67 ± 11,69. No grupo F, o emprego de meperidina (30 mg) foi necessário em apenas um caso (Tabela VII).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 153 - 161

Incidência de tremor em anestesia peridural com ou sem fentanil: estudo comparativo

Múcio Paranhos de Abreu; João Lopes Vieira; Marcelo Negrão Lutti; Emily Santos Montarroyos;

Randal de Tarso Rossi; Rodrigo Moraes

DISCUSSÃO

Os tremores que podem ocorrer durante a anestesia peridural são considerados como uma resposta do centro termorregulador hipotalâmico e, apesar de ainda não estar bem claro na literatura, dentre outras causas, devem-se principalmente à hipotermia que pode advir da injeção peridural de anestésico local e, resultantes em parte, da redistribuição de calor corporal da região central para região periférica ^3,9-15. A ocorrência de hipotermia leve ou moderada (35,9 a 34 ºC) durante anestesia geral ou regional desencadeia no organismo a ativação de mecanismos termorreguladores responsáveis pela diminuição da perda da temperatura e aumento na produção de calor: tremores musculares, hiperatividade dos centros simpáticos provocando vasoconstrição da região acima do bloqueio simpático, aumento das reações enzimáticas pelas catecolaminas, abolição da sudação, entre outros.

Outros fatores que contribuem para a diminuição da temperatura corporal envolvem a baixa temperatura da sala cirúrgica (abaixo de 21 ºC) com proteção insuficiente contra perda de calor; anti-sepsia da pele com soluções alcoólicas frias; reposição de volume com soluções à temperatura ambiente; administração de drogas anestésicas que deprimem a atividade metabólica produtora de calor, levando à vasodilatação da pele e conseqüente aumento da perda de calor.

A etiologia dos tremores que freqüentemente ocorrem no período intra e pós-anestésico podem ainda estar relacionada com a inibição dos reflexos medulares, bloqueio regional da atividade simpática levando à vasodilatação periférica e perda de calor, liberação de substâncias pirogênicas, entre outras causas ¹³.

As conseqüências destes tremores são proporcionais à intensidade dos mesmos e podem aumentar o consumo de oxigênio em 200% a 800% acima dos valores basais ¹³. Nos pacientes com reserva cardíaca diminuída, este aumento no consumo de oxigênio poderá culminar com a redução na oferta tecidual de oxigênio, contribuindo para o aparecimento de isquemia do miocárdio e aumento da incidência de disritmias ventriculares no pós-operatório ^16,17.

Dentre os efeitos colaterais associados com a anestesia peridural, como náuseas, vômitos, cefaléias e outros, o tremor foi mencionado como uma experiência desagradável e muito desconfortável para os pacientes ^18,19.

A profilaxia dos tremores durante anestesia peridural inclui, entre outras, algumas medidas, como:

• Aquecer os fluidos infundidos a 37 ºC

  ^1,21;

• Manutenção da temperatura da sala de cirurgia entre 21 ºC e 24 ºC

  ¹⁸;

• Uso de colchões e mantas térmicas;

• Emissão de calor irradiante, podendo aumentar a temperatura sangüínea central em até 17,7 kcal.h

  ^-1

  ²³.

Dependendo do tipo de cirurgia, da duração do procedimento, exposição de vísceras etc., essas medidas isoladamente podem não prevenir a hipotermia e os tremores.

Foi descrito que os tremores podem ser abolidos através da administração de opióides por via venosa, levando a um aumento da tolerância à hipotermia, devido à diminuição da temperatura central para desencadear o tremor ^2,3,22,23.

A administração de opióides por via peridural também pode apresentar a propriedade de abolir os tremores, embora os mecanismos de ação desses opióides, influenciando no limiar do tremor, ainda não estejam bem estabelecidos ^2,6.

Sabe-se que o fentanil, quando administrado por via peridural, tem sua fração não ionizada rapidamente transferida através da dura-máter para o líquor e, deste, para a medula espinhal. Ele chega à medula através da absorção pelas artérias radiculares. Ocorre também rápida absorção sistêmica, originando concentrações plasmáticas significativas de fentanil, resultando em ação analgésica sistêmica e medular ^2,25,26.

A maneira como o fentanil administrado por via peridural chega ao centro termorregulador, influenciando no limiar do tremor, ainda não é totalmente conhecida. Devido à sua lipossolubilidade, pequenas concentrações de fentanil alcançam o cérebro através do líquido cerebroespinhal; portanto, ainda não se conhece o mecanismo pelo qual o fentanil atinge o hipotálamo em concentração suficiente para interferir no limiar de tremor ^2,25. Acredita-se que estas concentrações são alcançadas através da absorção sistêmica do fentanil peridural ²⁶.

Nesse estudo, a ocorrência de tremores foi maior aos 60 e 90 minutos após a injeção peridural no grupo em que não se utilizou fentanil, sendo o resultado estatisticamente significativo em relação ao grupo em que se associou fentanil. No entanto, mostra também que o emprego de fentanil não aboliu a presença de tremores. Quanto à intensidade dos mesmos, ela foi maior no grupo sem fentanil, resultando em maior número de pacientes (6) em que foi necessário o emprego de meperidina, por via venosa. No grupo em que foi utilizado fentanil, apenas em um caso foi necessário o emprego de meperidina. Utilizando doses fracionadas de meperidina, em nenhum caso a dose chegou a 50 mg (Grupo S = 26,67 ± 11,89 e Grupo F = 30 mg).

As desvantagens do uso de opióides por via peridural estão relacionadas com os seus efeitos colaterais: prurido, náuseas e vômitos, retenção urinária, sedação e depressão respiratória, que, embora importantes, são pouco freqüentes, quando for usado em baixas doses.

Neste estudo não houve diferença estatística quanto à incidência de náuseas e vômitos entre os grupos com ou sem fentanil.

Podemos concluir que nas condições deste estudo, a adição de 100 µg de fentanil ao anestésico local, por via peridural, mostrou que o opióide não tem a propriedade de abolir o tremor, mas de reduzir sua incidência e a intensidade, sem aumentar a incidência de náuseas e vômitos.

Apresentado (Submitted) em 13 de março de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 23 de junho de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Múcio Paranhos de Abreu

Av. Nossa Senhora de Fátima, 805/J73 Taquaral

13090-130 Campinas, SP

*

Recebido do (

Received from) CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  23 Jun 2003
• Recebido
  13 Mar 2003