Ansiedade no período pré-operatório de cirurgias de mama: estudo comparativo entre pacientes com suspeita de câncer e a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos

Ansiedad en el período preoperatorio de cirugías de mama: estudio comparativo entre pacientes con sospecha de cáncer a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos estéticos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Evaluation of anxiety is not part of the routine pre-anesthetic evaluation (APA). Therefore, special situations in which patients might present altered mood will go unnoticed by the anesthesiologist. The objective of this study was to compare, at the moment of the outpatient basis APA, the risk factors, severity, and prevalence of anxiety in patients with suspected breast cancer and those undergoing cosmetic surgery of the breast. METHODS: After approval by the Ethics Committee, 114 patients, ASA I or II, 14 years or older, were studied at the APA clinic; they were divided in two groups: GMAMA - patients with suspected breast cancer; GPLAST - patients undergoing cosmetic surgery. After signing the informed consent, patients answered the anxiety evaluation test (STAI - State-Trait Anxiety Inventory) before the preanesthetic evaluation. The following parameters were analyzed: socio-demographic data; prior experience with surgical procedures; number and percentage of patients with low, moderate, or high anxiety (STAI I and II); and median of the STAI I and II scores. RESULTS: Both groups were homogenous regarding the socio-demographic data and prior experience with surgical procedures. There was a significant difference in the levels and prevalence of anxiety-state (STAI I). No risk factors for anxiety-state and anxiety-trait were identified. CONCLUSIONS: Patients with suspected breast cancer scheduled for nodulectomy or removal of breast tissue for diagnosis, had higher levels and prevalence of anxiety-state than patients undergoing mammaplasty; the levels and prevalence of anxiety-trait were similar in both groups; no risk factors for anxiety-state and anxiety-trait were identified.

PREANESTHETIC EVALUATION; SURGERY, Gynecologic, Plastic

ARTIGO CIENTÍFICO

Ansiedade no período pré-operatório de cirurgias de mama: estudo comparativo entre pacientes com suspeita de câncer e a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos^*

Ansiedad en el período preoperatorio de cirugías de mama : estudio comparativo entre pacientes con sospecha de cáncer a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos estéticos

Maria Luiza Melo Alves^I; Adriana Jucá Pimentel^II; Álvaro Antônio Guaratini, TSA^III; José Álvaro Marques Marcolino^IV; Judymara Lauzi Gozzani, TSA^V; Ligia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^VI

^IDocente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco; Pós-Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIMédica Residente da Cabeça e Pescoço da Beneficência Portuguesa de São Paulo

^IIIMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP; Mestre em Medicina; Doutorando da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Co-responsável do CET-SBA, ISCMSP

^IVMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP; Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^VMestre em Biologia Molecular; Doutora em Medicina; Responsável pelo Grupo de Dor da ISCMSP

^VIDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia, ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo CET-SBA, ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação da ansiedade não faz parte da rotina da avaliação pré-anestésica (APA), o que faz com que situações especiais em que o estado emocional dos pacientes possa estar alterado, passem despercebidas pelo anestesiologista. Este estudo visou comparar, no momento da APA ambulatorial, fatores de risco, intensidade e prevalência de ansiedade em pacientes com suspeita de câncer de mama e a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos de mama.

MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética, foram estudadas, no ambulatório de APA, 114 pacientes, ASA I ou II, idade > 14 anos, divididas nos grupos: GMAMA — pacientes com suspeita de câncer de mama; GPLAST — pacientes a serem submetidas à cirurgia plástica estética. Após consentimento esclarecido, as pacientes responderam o teste de avaliação de ansiedade (IDATE — Inventário de Ansiedade Traço-Estado) antes da avaliação pré-anestésica. Foram analisados: dados sociodemográficos; experiência com procedimentos cirúrgicos anteriores; número e percentual de pacientes com ansiedade baixa, moderada e alta (IDATE I e II); mediana das pontuações das escalas IDATE I e II.

RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos em relação aos dados sociodemográficos e experiência com procedimentos cirúrgicos anteriores. Observou-se diferença significativa dos níveis e prevalência de ansiedade-estado (IDATE I). Não foram identificados fatores de risco para ansiedade-estado e ansiedade-traço.

CONCLUSÕES: As pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas à retirada de nódulo ou tecido mamário para diagnóstico apresentaram níveis e prevalência de ansiedade-estado alta maiores do que as pacientes a serem submetidas a mamoplastias; os níveis e a prevalência de ansiedade-traço foram similares nos dois grupos e não foram identificados fatores de risco para ansiedade-estado e ansiedade-traço.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico; CIRURGIA, Ginecológica, Plástica: mama.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación de la ansiedad no forma parte de la rutina de la evaluación preanestésica (APA), lo que hace que situaciones especiales en que el estado emocional de los pacientes pueda estar alterado pasen desapercibidas por el anestesiólogo. Este estudio quiso comparar al momento de la APA ambulatorial, factores de riesgo, intensidad y prevalencia de ansiedad en pacientes con sospecha de cáncer de mama a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos estéticos de mama.

MÉTODO: Después de la aprobación por el Comité de Ética, fueron estudiadas en el ambulatorio de APA, 114 pacientes, ASA I o II, edad > 14 años, divididas en los grupos: GMAMA - pacientes con sospecha de cáncer de mama; GPLAST - pacientes a ser sometidas a cirugía plástica estética. Después del consentimiento aclarado, las pacientes respondieron al la prueba de evaluación de ansiedad (IDATE - Inventario de Ansiedad Trazo-Estado) antes de la evaluación preanestésica. Se analizaron: datos sociodemográficos; experiencia con procedimientos quirúrgicos anteriores; número y porcentaje de pacientes con ansiedad baja, moderada y alta (IDATE I y II); promedio de los puntajes de las escalas IDATE I y II.

RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos en relación a los datos sociodemográficos y experiencia con procedimientos quirúrgicos anteriores. Se observó diferencia significativa de los niveles y prevalencia de ansiedad-estado (IDATE I). No fueron identificados factores de riesgo para ansiedad-estado y ansiedad-trazo.

CONCLUSIONES: Las pacientes con sospecha de cáncer de mama a ser sometidas a la retirada de nódulo o tejido mamario para diagnóstico presentaron niveles y prevalencia de ansiedad-estado alta mayores que las pacientes a ser sometidas a mamoplastías; los niveles y la prevalencia de ansiedad-trazo fueron similares en los de los grupos y no fueron identificados factores de riesgo para ansiedad-estado y ansiedad-trazo.

INTRODUÇÃO

Inúmeros são os fatores identificados como responsáveis pela ansiedade que cerca o momento do ato anestésico-cirúrgico: preocupação com lesões que possam ocorrer durante o procedimento cirúrgico, receio de dor no período pós-operatório, separação da família, perda da independência, medo de ficar incapacitado, medo de não acordar mais, medo de acordar no meio de uma anestesia, medo do diagnóstico e das complicações ^1-4.

Altos níveis de ansiedade pré-operatória foram associados à natureza de experiências anestésicas prévias, histórico de câncer, tabagismo, desordens psiquiátricas, percepção negativa do futuro, sintomas depressivos moderados a intensos e presença de dor moderada ou intensa ^5-7.

Com relação especificamente às pacientes com câncer de mama, há várias publicações sobre a condição emocional antes, durante e após o tratamento clínico e/ou cirúrgico ^8-11. No entanto, não foram encontrados estudos sobre a ansiedade de pacientes com suspeita de câncer de mama no momento da avaliação pré-anestésica (APA) previamente à biópsia, quando preocupações ligadas à feminilidade, maternidade e sexualidade possam estar presentes, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher ^12-14.

Outro grupo de pacientes cirúrgicos que pode apresentar distúrbios psicológicos temporários ou duradouros em incidência elevada são os pacientes a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos estéticos da mama, sendo considerados fatores associados a esses distúrbios: faixa etária jovem, sexo masculino, expectativas irreais sobre o procedimento, histórico de depressão, ansiedade ou distúrbios de personalidade ^15,16.

Os estudos não discutem a situação emocional das pacientes a serem submetidas aos procedimentos cirúrgicos estéticos da mama ou pacientes com suspeita de câncer de mama, no momento da avaliação pré-anestésica. Este foi o motivo desta pesquisa, que visou comparar, no momento da APA ambulatorial, a intensidade e a prevalência da ansiedade e os fatores de risco de ansiedade dessas pacientes.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco, foram incluídas neste estudo prospectivo comparativo, realizado durante período de 18 meses, pacientes do ambulatório de APA a serem submetidas à exérese de nódulo ou tecido mamário para diagnóstico por suspeita de câncer de mama e pacientes a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos de mama.

Todas as pacientes eram do sexo feminino, estado físico ASA I ou II, com idade maior ou igual a 14 anos. Foram excluídas do estudo pacientes: com graves deficiências visuais ou auditivas; analfabetas ou que não tinham domínio da língua portuguesa; com distúrbios intelectuais evidentes; em uso de substâncias psicoativas; com doenças do sistema nervoso central (neurológicas ou psiquiátricas); com tumor de mama recidivado e agendadas para reconstrução mamária pós-mastectomia.

As pacientes foram distribuídas em dois grupos: GMAMA — composto por pacientes com suspeita de câncer de mama a serem submetidas a exérese de nódulo ou tecido mamário para diagnóstico; GPLAST — composto por pacientes a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos de mama, sem suspeita de câncer.

Para a avaliação da ansiedade, foi utilizado o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) ¹⁷, que é composto por duas escalas: escala de estado de ansiedade IDATE I (ansiedade-estado) com 20 afirmações que indicam como os indivíduos se sentem em um determinado momento; e escala de traço de ansiedade IDATE II (ansiedade-traço) também com 20 afirmações, que descrevem como os indivíduos se sentem normalmente. A cada um dos itens das duas escalas é atribuído um escore de 1 a 4 e o escore total pode variar de 20 (mínimo) a 80 (máximo) ^17-19.

No momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial, foi obtido o consentimento esclarecido das pacientes para participação no estudo. A seguir as pacientes responderam ao IDATE e a uma ficha de avaliação pré-anestésica que constava de duas partes, a serem preenchidas pelo paciente e pelo anestesiologista, respectivamente. Depois de preenchidos os instrumentos, todas as pacientes foram submetidas à APA. Todos os procedimentos da pesquisa foram realizados apenas pelo anestesiologista responsável pelo estudo.

Os escores considerados ponto de corte para considerar os pacientes com ansiedade baixa, moderada e alta foram, de acordo com a literatura ^2,17,19-21: ansiedade alta ³ quartil 75; ansiedade moderada: entre os quartis 75 e 25; ansiedade baixa < quartil 25.

Foram analisadas as variáveis sociodemográficas (idade, faixa etária, estado civil, situação ocupacional atual), as experiências com cirurgias anteriores ou não e os escores da escala IDATE I e II.

Na comparação entre os resultados referentes à idade foi utilizado o teste t de Student não-pareado. Na comparação entre os resultados referentes às outras variáveis foram utilizado os testes Exato de Fisher, de Qui-quadrado para tabelas maiores que 2 × 2 e de Mann-Whitney. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do sistema computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 14.

RESULTADOS

A amostra final ficou constituída por 114 pacientes no período pré-operatório, sendo 53 (46,5%) delas com suspeita de câncer de mama (GMAMA) e 61 (53,5%) a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos de mama (GPLAST).

Os dados sociodemográficos (idade, estado civil e situação ocupacional atual) e os relativos à experiência com procedimentos cirúrgicos anteriores, assim como os resultados dos testes estatísticos, encontram-se na tabela I.

Os grupos foram homogêneos em relação aos dados demográficos e experiências com procedimentos cirúrgicos anteriores.

De acordo com os critérios estabelecidos no método ^2,17,20,21, os pontos de corte foram:

• IDATE I: ansiedade baixa:

  < 35; ansiedade moderada: 36 a 46; ansiedade alta:

  > 47.

• IDATE II: ansiedade baixa:

  < 32; ansiedade moderada: 33 a 41; ansiedade alta:

  > 42.

Na tabela II encontram-se os valores das médias, desvios-padrão, medianas, percentis 25 e 75 das pontuações da escala de ansiedade IDATE I e IDATE II dos pacientes dos grupos GMAMA e GPLAST e os resultados do teste de Mann-Whitney.

Observou-se diferença estatística significativa entre os grupos GMAMA e GPLAST (p = 0,0406) na comparação das pontuações apenas na escala de ansiedade IDATE I (teste de Mann-Whitney).

Os resultados do número total e percentual de pacientes com ansiedade baixa, moderada e alta (IDATE I e II) dos dois grupos estudados e o valor do teste de Mann-Whitney, constam das tabelas III e ^IV, respectivamente.

Foi observada diferença estatística significativa (p = 0,043) da prevalência dos diversos níveis de ansiedade-estado (IDATE I) entre GMAMA e GPLAST (teste de Mann-Whitney).

Não foi evidenciada diferença significativa (p = 0,776) da prevalência dos diversos níveis de ansiedade-traço (IDATE II) entre esses grupos (teste de Mann-Whitney).

Nos pacientes dos GMAMA e GPLAST foi realizada análise de cada dado sociodemográfico e da experiência ou não com procedimentos cirúrgicos anteriores, para verificar a existência de fator de risco de nível alto de ansiedade-estado (IDATE I). Não foi observada diferença significativa com relação à prevalência de nível alto de ansiedade-estado para qualquer das variáveis analisadas nos dois grupos estudados.

DISCUSSÃO

"O medo do desconhecido" ^2,22-24 tem sido apontado como a maior fonte de ansiedade entre os pacientes que realizam avaliação pré-anestésica em regime ambulatorial. No entanto, a avaliação específica da ansiedade, como um item separado, não faz parte da rotina da APA tanto ambulatorial, como nos pacientes internados, o que faz com que situações especiais em que o estado emocional dos pacientes possa estar alterado, pela própria doença e/ou por outros motivos (problemas familiares, crianças na fase pré-escolar, possibilidade de mutilações), passem despercebidas pela equipe anestésico-cirúrgica ^2,4,25-27.

A escolha do IDATE para ser aplicada neste estudo deveu-se à qualidade do instrumento (auto-avaliação e de fácil compreensão pelo leigo) e por ser considerada uma escala padrão-ouro ^{20,21,23,28-37}.

As médias do estado e traço de ansiedade (IDATE I e II) encontradas no presente estudo aproximam-se dos valores encontrados na literatura, em estudos realizados no período pré-operatório, mas não no momento da APA ^2,6,38.

No presente estudo, a prevalência de ansiedade moderada e alta foi de 89,1% no Gmama e de 62,3% no Gplast, valores elevados para ambos os grupos, refletindo talvez a importância do momento da APA, próxima do ato cirúrgico. Ele mostra também, conforme identificado na análise estatística, que as pacientes do Gmama apresentaram maior prevalência de ansiedade alta e valores mais altos do que as do Gplast, sugerindo que a iminência de um diagnóstico de câncer induz com mais freqüência um nível alto de ansiedade do que uma intervenção cirúrgica estética.

Os resultados não revelaram diferença quanto ao traço de ansiedade entre os dois grupos, como seria esperado, pois ele reflete uma tendência estável do indivíduo a respeito da ansiedade, menos sensível a mudanças com relação às situações ambientais ³⁹.

Estudos de seguimento de pacientes com câncer de mama submetidas a mastectomias relatam níveis anormais de ansiedade em 20% a 25% das mesmas ^40,41.

Magalhães Filho e col. ⁷ encontraram prevalência de ansiedade em 40,6% de pacientes com diferentes tipos de câncer, submetidos à escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD), no momento da APA ambulatorial.

Os resultados observados no presente estudo para o grupo de pacientes com suspeita de câncer de mama, com relação à prevalência de ansiedade, situam-se dentro dos valores encontrados na literatura, utilizando métodos diversos, para pacientes com câncer em tratamento clínico e para pacientes com e sem câncer no período pré-operatório, salientando-se que nenhum desses estudos avaliou os pacientes no momento da APA ambulatorial ^2,6,12.

O estudo de Yumi e col. ⁴² que comparou o estado de ansiedade em pacientes que foram submetidas à exérese de tumor mamário, mostrou que as pacientes que reprimiam sua ansiedade pré-operatória ficavam mais ansiosas, deprimidas e confusas após receberem o diagnóstico de câncer, em um grau muito mais elevado que as do grupo que haviam expressado abertamente suas emoções. O presente estudo não avaliou a ansiedade das pacientes após o diagnóstico de câncer, o que deixa espaço para prosseguir com outros estudos.

Quanto ao grupo de pacientes a serem submetidas à intervenção cirúrgica estética, não foram encontrados dados comparativos na literatura.

Smith e col. ⁴³ verificaram que o traço de ansiedade mais que o estado de ansiedade afeta as necessidades anestésicas intra-operatórias e sugerem que os anestesiologistas deveriam basear a dose de indução anestésica no nível de ansiedade pré-operatória dos pacientes. No presente estudo esses aspectos não foram avaliados.

Não foi possível identificar-se fatores de risco para ansiedade alta. Esses resultados não coincidem com a literatura, que refere prevalências maiores de ansiedade em pacientes jovens, com baixa escolaridade, maior renda e sem companheiro ^6,44-48. Os dados da literatura referem-se, todavia, à comparação entre pacientes com e sem ansiedade e o atual estudo compara diferentes níveis de ansiedade.

Um novo modelo de APA que se preocupe mais com as dimensões psicossociais dos pacientes, permitindo com isso um melhor diagnóstico e tratamento dos distúrbios de ansiedade, impõe-se no momento. A abordagem ampla e precoce do paciente no período pré-operatório tem como vantagem a possibilidade de detecção dos indivíduos com distúrbios de ansiedade, cujas conseqüências aparecem tanto no intra- quanto no pós-operatório. Deve ser objeto de futuras pesquisas o aprofundamento da questão referente à abordagem e terapia desses pacientes, uma vez que atender às questões emocionais corresponde a melhorar de forma substancial o tratamento clínico.

Este estudo demonstrou, em pacientes com suspeita de câncer de mama, a importância de se acrescentar a verificação do grau de ansiedade à avaliação pré-anestésica ambulatorial.

Apresentado em 10 de abril de 2006

Aceito para publicação em 08 de dezembro de 2006

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Recebido de Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  08 Dez 2006
• Recebido
  10 Abr 2006