O esvaziamento gástrico e a insuficiência renal crônica

Vaciamiento gástrico y la insuficiencia renal crónica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The first reference to delayed gastric emptying (GE) was made by Grodstein in 1979. Other studies have since been published, not always confirming his work. The importance of GE in anesthesia can be resumed by one of its main aspects, preoperative fasting. Delayed gastric emptying can lead to stasis and increase the risk of vomiting and aspiration. The possibility that uremic patients present delayed gastric emptying is fascinating. Gastric complaints are common in this patient population, and could be explained by the difficulty to empty the stomach. Despite the evidence, there is controversy in the literature regarding this subject. There is no consensus regarding the results. Differences in the methods of the studies could explain the results obtained in clinical and experimental trials. The objective of this study was to review a few important aspects of the dyspeptic syndrome in patients with chronic renal failure (CRF), emphasizing the delayed GE. CONTENTS: The basic aspects of the physiology of GE, methods used more often to study GE, dyspeptic syndrome and uremia, and gastric emptying in chronic renal failure will be discussed. CONCLUSIONS: Gastric emptying is a complex physiological process that transfers food from the stomach to the duodenum, whose mechanisms are yet to be fully characterized. Scintigraphy, using meals with radiolabelled drugs, is the exam used more often to study GE. An expressive percentage of the patients with end-stage renal disease also present delayed GE. It is possible that other mechanisms, besides uremia, involved in gastric motor function also play a role in this dysfunction.

DISEASES; PHYSIOLOGY, Gastrointestinal

ARTIGO DE REVISÃO

O esvaziamento gástrico e a insuficiência renal crônica^*

Vaciamiento gástrico y la insuficiencia renal crónica

Eunice Sizue Hirata, TSA^I; Maria Aparecida Mesquita^II; Gentil Alves Filho^III; Cecilia Hirata Terra^IV

^IProfessora Doutora do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP

^IIProfessora Doutora da Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da FCM/UNICAMP

^IIIProfessor Doutor da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da FCM/UNICAMP

^IVAcadêmica de Medicina da FCM/USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A primeira referência de retardo no esvaziamento gástrico (EG) foi feita por Grodstein em 1979. Outros estudos foram publicados posteriormente, nem sempre confirmando essa observação. A importância do EG em anestesia pode ser resumida em um de seus aspectos principais, o jejum pré-operatório. O retardo no esvaziamento pode causar estase e aumentar o risco de vômito e aspiração pulmonar. A possibilidade de existir retardo do esvaziamento em urêmicos é atraente. Queixas dispépticas são comuns nesses pacientes e poderiam ser explicadas pela dificuldade de esvaziamento gástrico. Apesar das evidências, a literatura é muito controversa nesse aspecto. Não há consenso quanto aos resultados obtidos. Diferenças no método de estudo utilizado poderiam explicar esses resultados, observados em estudos clínicos e experimentais. O objetivo desse estudo foi rever alguns aspectos importantes da síndrome dispéptica em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) terminal, com ênfase no retardo do EG.

CONTEÚDO: Serão abordados os aspectos básicos relacionados com a fisiologia do EG, os métodos mais empregados para o estudo do EG, a síndrome dispéptica e a uremia e o esvaziamento gástrico na insuficiência renal crônica.

CONCLUSÕES: O EG é um processo fisiológico complexo de transferência do alimento do estômago para o duodeno, cujos mecanismos ainda não estão devidamente esclarecidos. A cintilografia, utilizando refeições acrescidas de radiofármacos, é o exame mais utilizado para o estudo do EG. Uma porcentagem expressiva de pacientes com IRC terminal apresenta retardo no EG. Possivelmente outros mecanismos, além da uremia que participa da função motora gástrica, estão envolvidos nesta disfunção.

Unitermos: DOENÇAS, Renal: insuficiência renal crônica; FISIOLOGIA, Gastrintestinal: esvaziamento gástrico.

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La primera referencia de retardo en el vaciamiento gástrico (EG) fue hecha por Grodstein en 1979. Otros estudios fueron publicados posteriormente, y no siempre confirmando esa observación. La importancia del EG en anestesia puede ser resumida un uno de sus aspectos principales, el ayuno preoperatorio. El retardo en el vaciamiento puede causar estasis y aumentar el riesgo de vómito y aspiración pulmonar. La posibilidad de existir retardo del vaciamiento en urémicos nos atrae. Quejas dispépticas son comunes en estos pacientes y podrían ser explicadas por la dificultad de vaciamiento gástrico. A pesar de las evidencias, la literatura es muy controvertida en este aspecto. No existe un consenso en cuanto a los resultados obtenidos. Diferencias en el método de estudio utilizado podrían explicar esos resultados, observados en estudios clínicos y experimentales. El objetivo de este estudio fue ver nuevamente algunos aspectos importantes del síndrome dispéptico en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal, con énfasis en el retardo del EG.

CONTENIDO: Se abordarán los aspectos básicos relacionados a la fisiología del EG, los métodos más empleados para el estudio del EG, el síndrome dispéptico y la uremia y el vaciamiento gástrico en la insuficiencia renal crónica.

CONCLUSIONES: El EG es un proceso fisiológico complejo de transferencia del alimento del estómago para el duodeno, cuyos mecanismos todavía no se conocen bien. La cintilografía, utilizando comidas con radio fármacos, es el examen más utilizado para el estudio del EG. Un porcentaje expresivo de pacientes con IRC terminal presenta retardo en el EG. Posiblemente otros mecanismos, además de la uremia, involucrando la función motora gástrica, están involucrados en esta disfunción.

INTRODUÇÃO

Não é necessário enfatizar a importância do esvaziamento gástrico (EG) em anestesia. Sua relevância pode ser avaliada em um de seus aspectos, o jejum pré-operatório. Há um consenso quanto ao tempo mínimo de jejum necessário no período pré-operatório. As recomendações, no entanto, são válidas para pessoas em que se supõe que o EG seja normal ¹. Entretanto, são muitos os fatores fisiológicos e fisiopatológicos que alteram a motilidade gástrica e o trânsito gastrintestinal ².

Os chamados fatores fisiológicos não estão associados a doenças, causam habitualmente desconforto e mal-estar e regridem de forma espontânea. Os mais importantes estão relacionados com o tipo de dieta ³, exercício ⁴, estresse ⁵ e fumo ⁶.

Anormalidades no EG podem estar presentes em distúrbios específicos do trato gastrintestinal ou serem complicações de doenças sistêmicas, como o diabete melito. Entretanto, outras, como o lúpus eritematoso sistêmico, a esclerose sistêmica progressiva e a uremia, têm merecido citações freqüentes. A gastroparesia diabética é uma complicação associada com a freqüência ao diabete insulinodependente de longa duração, com disfunção autonômica e neuropatia periférica ². As alterações do EG comprometem líquidos e sólidos e têm pouca relação com sinais e sintomas de dispepsia gástrica. Ao contrário, pode ocorrer com alguma freqüência em pacientes assintomáticos. Refinamentos técnicos na aquisição de imagens por cintilografia têm permitido demonstrar que esses pacientes também apresentam anormalidades na distribuição intragástrica de alimentos e diminuição da motilidade do antro ⁷. Na esclerose sistêmica, a dismotilidade gástrica não é tão freqüente quanto a do esôfago e intestino delgado. Além da atrofia muscular e deposição de colágeno no trato gastrintestinal, o distúrbio motor parece estar associado a um componente neurogênico. A ausência de sinais e sintomas dispépticos não exclui a disfunção, uma vez que retenção gástrica já foi observada em pacientes assintomáticos ⁴.

Durante o período perioperatório, o EG é importante por três motivos principais. Primeiro, porque as drogas administradas por via oral podem não ter o efeito esperado quando o EG está comprometido, já que a velocidade de absorção de uma substância no intestino é diretamente influenciada pela velocidade de EG. Segundo, pelo que ocorre com a eficácia terapêutica de um fármaco instável no suco gástrico; pode-se esperar que ela esteja diminuída, se o fármaco permanecer no estômago mais tempo do que o esperado ⁸. E terceiro porque um retardo no esvaziamento pode resultar em estase, aumentando o risco de náusea e vômito no período pós-operatório. Esta, embora considerada uma complicação menor sob o ponto de vista de morbidade, é freqüente, desagradável e representa uma causa importante de aumento de tempo de permanência hospitalar em pacientes cirúrgicos ⁹.

Uma das complicações mais temidas em anestesia é a síndrome de Mendelson, pneumonia química decorrente da aspiração pulmonar silenciosa do suco gástrico ¹⁰. Dentre os muitos fatores associados a essa síndrome estão as cirurgias de caráter emergencial, aquelas realizadas na região superior do abdome e naqueles pacientes com histórico sugestivo de retardo no EG, como úlcera péptica, gravidez, obesidade, diabete melito, estresse e dor ¹.

O estudo do EG em pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) tem importância particular em anestesia, porque não é incomum a necessidade de se realizar um procedimento anestésico-cirúrgico nesses pacientes. Neste aspecto, o transplante renal é a cirurgia que tem exigido do anestesiologista uma maior reflexão por causa da sua crescente aceitação como tratamento de escolha para o paciente portador de IRC terminal.

FISIOLOGIA DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

O EG é um processo fisiológico de controle complexo e aprimorado, adaptado às condições digestivas e absortivas do indivíduo, e que tem por finalidade a transferência do conteúdo alimentar do estômago para o duodeno ¹¹. Primordialmente, ele depende da função motora coordenada do estômago, do piloro e do duodeno ¹². Os mecanismos envolvidos ainda não estão bem definidos, principalmente em virtude da ausência de técnicas que permitam a avaliação simultânea de todos os eventos participantes do processo.

O estômago está longe de ser apenas um reservatório de alimentos. Após uma refeição, ele expande-se de acordo com a quantidade de alimentos ingerida, mistura, tritura e separa as partículas menores que serão esvaziadas no duodeno a uma velocidade compatível com a capacidade de digestão do pâncreas e absorção do intestino e, também, de acordo com o estado físico e emocional do indivíduo ¹³. Do ponto de vista funcional, ele é dividido em segmento proximal, que abrange o fundo e o terço proximal do corpo gástrico, e segmento distal, que compreende o restante do corpo gástrico e o antro ². Essa divisão se adapta melhor à atividade eletromecânica e muscular do órgão, mas também pode ser estendida em menor grau à atividade secretora ¹⁴.

O segmento proximal tem como função principal o armazenamento de quantidades variáveis de alimentos. Isso é possível graças a fenômenos de relaxamento receptivo e adaptativo, que permitem ao estômago receber grandes quantidades de alimentos, sem aumento significativo da pressão intragástrica ². Ele também participa do processo de esvaziamento gástrico por responder pelo controle do gradiente de pressão entre o estômago e o duodeno ¹⁵.

O segmento distal apresenta uma atividade cíclica e é responsável pela trituração e pelo esvaziamento do alimento no duodeno. Movimentos peristálticos, que se iniciam nas células musculares lisas da porção superior do corpo gástrico, na grande curvatura, realizam propulsão, fragmentação e retropulsão repetidas vezes, reduzindo o tamanho das partículas de alimento a dimensões suficientes para ultrapassar o piloro ^2,12.

Atualmente, está bem estabelecido que após uma refeição os nutrientes distribuem-se entre a região proximal e a região distal do estômago. Inicialmente em maior proporção na região proximal e, à medida que o esvaziamento progride, na região distal ¹⁶.

As características do EG para líquidos e sólidos são diferentes. Os alimentos sólidos são esvaziados de forma linear. Após uma fase quiescente inicial, em que não ocorre esvaziamento, os alimentos são triturados, alteram sua viscosidade e são redistribuídos do estômago proximal para o distal. Os alimentos líquidos deixam o estômago em jatos, devido ao movimento coordenado das contrações antro-piloro-duodenais. Nessas contrações, o líquido é varrido através do piloro em direção ao duodeno ¹³. O esvaziamento de líquidos ocorre de forma exponencial ⁴ e depende da diferença de pressão entre o estômago e o duodeno. Como a magnitude dessa diferença varia com a pressão intragástrica, que é determinada pelo tônus do estômago proximal, considera-se essa região a principal responsável pelo esvaziamento de líquidos ¹².

O controle do EG é exercido por uma complexa integração do sistema nervoso central, inervação intrínseca e extrínseca e peptídeos que agem como hormônios ou neurotransmissores. A inervação intrínseca é constituída pelo plexo mioentérico e apresenta um conteúdo de neurotransmissores e hormônios muito diversificados. A inervação extrínseca é representada pelo vago e pelo plexo celíaco e é evidente sua maior importância no controle da motilidade gástrica ^14,17.

A via aferente extrínseca é constituída de fibras vagais e esplâncnicas que recebem estímulos de receptores químicos e mecânicos existentes na mucosa gástrica. A via eferente é composta por fibras colinérgicas, adrenérgicas e não-adrenérgicas e não-colinérgicas. Toda a atividade excitatória motora gástrica é uma resposta à estimulação de fibras colinérgicas. Já a atividade inibitória é uma resposta à estimulação de fibras adrenérgicas e de fibras não-adrenérgicas e não-colinérgicas ¹⁸. Há evidências de que o óxido nítrico tenha participação na mediação da atividade inibitória das fibras não-adrenérgicas e não-colinérgicas ¹⁹.

O processo de EG inicia-se com a chegada do alimento ao estômago. A distensão do órgão ativa mecanorreceptores presentes na mucosa e musculatura gástricas ^2,12 que, por mecanismo vagal não-adrenérgico e não-colinérgico, produz relaxamento da porção proximal do estômago ²⁰. As contrações do estômago distal são controladas por sinais elétricos gerados no marca-passo situado na grande curvatura ²¹. A continuidade do processo depende da atividade muscular que passa a receber influências neuronais e hormonais de quimiorreceptores localizados no intestino delgado que, sensíveis aos constituintes da refeição, passam a controlar a taxa de esvaziamento, de acordo com a substância liberada ¹⁴.

São vários os peptídeos intestinais que têm ação sobre a atividade motora gástrica nos períodos digestivo e interdigestivo. A colecistocinina, a motilina, o peptídeo intestinal vasoativo, a substância P, entre outros, não têm um papel bem estabelecido no processo fisiológico do EG ¹⁷.

A velocidade de EG também é influenciada pelas características químicas e físicas da refeição, como pH ²², volume ²³, temperatura ^23,24 e osmolaridade ²⁵.

O EG tem sido objeto de muitas pesquisas clínicas e experimentais. É necessário ressaltar que muitos desses mecanismos são estudados de forma isolada e não de forma integrada como ocorre fisiologicamente. A ausência de um método que contemple de forma conjunta todos os aspectos que compõem o fenômeno do EG tem imposto limitações a uma compreensão mais adequada do processo. A variedade de técnicas existentes reflete, de certa forma, essa dificuldade ²⁶.

MÉTODOS DE ESTUDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO

Todos os métodos empregados para estudo do EG em seres humanos apresentam aspectos positivos e negativos. Intubação, aspiração e medida fracionada do conteúdo gástrico já foram muito utilizadas, sendo sua maior contribuição o fato de que, a partir delas, foi possível compreender melhor a fisiologia do EG em seres humanos. Hoje, é um método de pesquisa experimental importante, porque muito do que se conhece sobre as variações na taxa de EG produzidas por refeições de diferentes características físicas e componentes nutricionais, foi obtido a partir de estudos utilizando esse método de investigação ²⁶.

O teste da ingestão e absorção do paracetamol tem a vantagem de poder ser realizado no leito do paciente e não necessitar de equipamentos especiais. Foi muito utilizado no estudo do EG no período perioperatório e em pacientes grávidas, mas o aparecimento de técnicas mais acuradas têm levado ao seu abandono. Entretanto, ainda não existe um substituto adequado para ser empregado nesse período crítico, e possíveis alterações produzidas pelos agentes anestésicos e anestesia no EG permanecem desconhecidas ²⁶.

O estudo do EG utilizando os recursos oferecidos pelas técnicas de diagnóstico por imagem são, na atualidade, os meios mais empregados. O ultra-som permite não apenas o estudo da velocidade de esvaziamento, como também possibilita a visualização do conteúdo e das contrações da região antro-piloro-duodenal. Ela é útil na investigação da região antral e parece bem indicada no estudo do esvaziamento de líquidos ²⁶, mas exige, contudo, um equipamento dispendioso e um profissional habilidoso. A ressonância magnética talvez represente o futuro no estudo do EG, porque são grandes as evidências de que o exame permitirá a análise simultânea da motilidade e das secreções gástricas, oferecendo a possibilidade de se estudar a função gástrica de forma integrada e mais próxima da fisiologia normal ²⁷.

O estudo do esvaziamento pela cintilografia, com incorporação de um radioisótopo a um componente da refeição, é hoje o método mais simples de que se dispõe para medida do EG na prática clínica e na pesquisa ²⁶. A ingestão de alimento, com material radioativo, seguida da obtenção de imagens sucessivas do estômago, permite medir o EG e acompanhar a quantidade de alimento presente no estômago, no decorrer do tempo.

A utilização de refeições-teste adequadas, o aperfeiçoamento das técnicas de aquisição de imagens, a introdução de câmaras de cintilação de duplo cabeçote e a possibilidade de se empregar substâncias radiofarmacêuticas, não-absorvíveis, no trato gastrintestinal é que tornaram possível a ampla difusão do método. A cintilografia pode medir o tempo de esvaziamento de uma refeição líquida e sólida, a distribuição intragástrica de alimentos, além de ser possível determinar a quantidade de alimento que deixa o estômago em um determinado período de tempo ²⁶.

O parâmetro mais usado no estudo do esvaziamento para sólidos é o T1/2, que representa o tempo necessário para que 50% do conteúdo radioativo de uma refeição deixem o estômago ^3,16.

O estudo do esvaziamento pela cintilografia está sujeito a erros, que podem ser minimizados pelo refinamento da técnica e pela obtenção simultânea de imagens anteriores e posteriores. Mais recentemente, a cintilografia dinâmica gástrica, em que as imagens são adquiridas a cada segundo, tornou possível o estudo da contratilidade do antro, antes restrito às técnicas de manometria intragástrica ¹⁵.

A SÍNDROME DISPÉPTICA E A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Sintomas dispépticos são freqüentes, em pacientes sob tratamento clínico conservador, em diálise e mesmo após transplante renal. As queixas mais comuns são anorexia, náusea e vômito, seguidas de dor epigástrica e queimação. Esses problemas, associados aos distúrbios nutricionais e endócrinos, à osteodistrofia renal e à anemia são responsáveis pelo retardo no crescimento e desenvolvimento observados nas crianças com doenças renais ²⁸.

Igualmente freqüentes são as doenças do aparelho digestivo em pacientes portadores de IRC ^29,30. Alterações anatômicas do trato gastrintestinal em pacientes com IRC foram descritas inicialmente por Jaffé e Laing ³¹ em 1934, em 136 pacientes cuja causa da morte foi a uremia. Os autores descreveram lesões pseudomembranosas e hemorragias difusas na mucosa gastrintestinal. Com a introdução da diálise que aumentou a sobrevida dos doentes, e com o aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico, o padrão, a natureza e a distribuição das alterações gástricas associadas à IRC sofreram modificações. Gastrite e duodenite diagnosticadas por endoscopia digestiva são alterações mais freqüentes em pacientes mantidos em diálise ³⁰. A incidência de gastroduodenite atinge valores próximos de 50% em pacientes em diálise ou não, quando o diagnóstico é feito por exame histopatológico ²⁹.

A prevalência da úlcera péptica em pacientes em diálise já foi considerada mais elevada. Esses valores diminuíram quando esse diagnóstico passou a ser feito por endoscopia digestiva. A incidência de hemorragia digestiva não está bem estabelecida, porém a mortalidade associada a essa complicação é elevada ³².

O RETARDO NO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO E A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A possibilidade de também existir alteração do EG na insuficiência renal crônica é atraente. Causas que poderiam justificar essa disfunção não faltam ao paciente urêmico, pois a anemia, a acidose metabólica ²⁸, a neuropatia urêmica ³³, tão freqüentes nesses doentes, teoricamente podem interferir no ritmo de EG. Seria possível explicar os sinais e sintomas como náusea, vômito, plenitude gástrica, saciedade precoce e dor epigástrica, muito freqüentes entre os indivíduos urêmicos ^29,34,35.

A primeira referência de retardo no EG em pacientes urêmicos foi feita por Grodstein ³⁶ em 1979, que registrou um tempo de EG de 700 minutos. Somente a partir de 1984, novos estudos foram publicados contestando esses dados. Inicialmente por Wright e col. ³⁴ e depois por Soffer e col. ³⁵, que estudaram pacientes com IRC em tratamento hemodialítico com e sem sintomas de náusea e vômito. O resultado dos dois estudos foi muito semelhante. Não houve diferença entre o T1/2 de EG do grupo de pacientes com doença renal e de sujeitos-controle. Também não houve diferença entre doentes com sintomas de náusea e vômito e pacientes assintomáticos. Novas dúvidas surgiram com McNamee e col. ³⁷, que estudando pacientes em tratamento com hemodiálise e pacientes em tratamento clínico conservador, observaram que existiam diferenças no T1/2 e na curva de EG apenas entre os pacientes em tratamento clínico conservador e indivíduos sadios. Nos pacientes em hemodiálise o comportamento do EG foi semelhante aos controles. Freeman e col. ³⁸ não confirmaram as observações de McNamee e col., estudando dez pacientes em tratamento clínico e seis indivíduos sadios não encontraram diferença no EG de sólidos e líquidos entre os dois grupos.

Estudos mais recentes mostraram, entretanto, que alguns pacientes com IRC apresentaram EG mais lento. Ravelli e col. ³⁹, estudando o EG através de tomografia computadorizada em 12 crianças com IRC terminal, mostraram que cinco apresentavam retardo no EG para refeições líquidas padronizadas. Dumitrascu e col. ³³ estudaram um grupo de 15 pacientes com IRC submetidos a diferentes tipos de tratamento dialítico e conservador. A técnica empregada foi a ultra-sonografia e a refeição padronizada foi semi-sólida. Observaram retardo apenas naqueles pacientes em que havia simultaneamente comprometimento das funções autonômicas simpática e parassimpática. Finalmente, Kao e col. ⁴⁰ constataram alta incidência de pacientes com retardo no EG e uma baixa freqüência de sinais e sintomas de dispepsia em uma população de 40 chineses com IRC terminal. Não foi constatada nenhuma correlação entre retardo no EG e sinais e sintomas de dispepsia. O estudo foi realizado com a técnica de radionuclídeo acrescido à refeição sólida.

O estudo do EG em animais merece destaque, pela possibilidade de se produzir IRC no rato pela nefrectomia prévia. Rigatto ⁴¹ observou que o EG após refeições líquidas e sólidas em ratos com IRC moderada não diferiu do grupo-controle.

Apesar dessas considerações, os estudos sobre EG na IRC são escassos, e os resultados, controversos. São estudos com número reduzido de pacientes e entre grupos com poucas variáveis de controle, como tempo de evolução da insuficiência renal; tipo de tratamento – se por hemodiálise, diálise peritoneal ou tratamento clínico conservador – ; método de avaliação empregado para o estudo do EG; tipo de refeição-teste utilizada. Não são todos os estudos que excluem da casuística pacientes que evoluem para a insuficiência renal crônica por doença que também está associada ao retardo no esvaziamento – como o diabete melito e o lúpus eritematoso sistêmico. Esses tornam penosa qualquer tentativa de análise e comparação dos resultados já existentes. A maioria dos estudos realizados em pacientes com IRC utiliza como indicador da taxa de EG o T1/2. Não há referências de adoção de outros parâmetros empregados no estudo da motilidade gástrica, como a distribuição intragástrica de alimentos, um parâmetro importante uma vez que, em algumas situações clínicas, como na dispepsia funcional, o T1/2 de EG pode estar normal e a distribuição intragástrica de alimentos encontrar-se alterada ¹⁶.

A cintilografia gástrica tem sido ao longo dos últimos 25 anos o método mais utilizado para a avaliação do EG em pacientes com disfunção da motilidade gástrica e para estudo da farmacodinâmica dos fármacos pró-cinéticos gástricos. Apresenta restrições quando se buscam informações mais detalhadas sobre fisiologia e fisiopatologia gástricas ¹⁵. Entretanto, tem a vantagem de ser um exame seguro se utilizado com marcador adequado, como o tecnécio-99m ². Exceto em grávidas, não apresenta restrições, sendo por isso considerado o método mais confiável e sensível para o estudo do EG ^42,43.

A maioria das pesquisas envolvendo a medida do EG em pacientes com IRC utiliza o T1/2 como parâmetro principal, porque poucas, à época de sua realização, puderam utilizar-se dos recursos técnicos que as recentes aquisições no campo da imagem têm oferecido para estudo das funções gástricas. Esses avanços permitiram que em algumas circunstâncias, como na dispepsia funcional e na gastroparesia diabética, fosse possível observar alterações na distribuição intragástrica de alimentos, que refletiriam distúrbios de acomodação dos alimentos no estômago proximal ou de contratilidade do estômago distal, em pacientes com T1/2 de EG normal.

Em estudo mais recente, Hirata e col. ⁴⁴ mediram o T1/2 de EG e introduziram o estudo da distribuição intragástrica proximal, distal e total de uma dieta sólida-padrão, em pacientes com IRC terminal em tratamento clínico conservador e em pacientes com IRC em hemodiálise. O método de estudo utilizado foi a cintilografia. As curvas de EG obtidas nos dois grupos foram semelhantes ao grupo de indivíduos sadios, não sendo encontrados dados que pudessem sugerir distúrbios parciais ou totais do EG. Mecanismos de compensação adquiridos durante a evolução da doença renal talvez expliquem os resultados encontrados, uma vez que já foi observado retardo no EG na insuficiência renal aguda, induzida por nefrectomia bilateral em ratos ⁴⁵. A possibilidade de se obter também a IRC em animais tem sido de grande valia no estudo do EG, uma vez que em pesquisas experimentais as variáveis, tão difíceis de serem limitadas em estudos clínicos, podem ser mais facilmente controladas ⁴¹.

É importante ressaltar que não é incomum observar-se na literatura T1/2 de EG mais elevados em pacientes com IRC ^35,38,40. Hirata e col. ⁴⁴ identificaram em nove dos 30 pacientes estudados; Alimchandani e Pai-dhungat ⁴⁶ observaram em 22 de 32 pacientes; e Strid e col. ⁴⁷ em 14 de 39 pacientes. Percebe-se em outros estudos essa mesma tendência: apresentar-se elevado em grupos isolados de pacientes portadores de IRC. Esses pacientes tendem a aumentar a média de T1/2 do grupo, mas não de forma suficiente para serem significativas nos testes estatísticos utilizados. Um estudo detalhado desses pacientes, dos pontos de vista nutricional, neuroendócrino e histopatológico, poderá ser esclarecedor, no sentido de identificar entre os urêmicos e não na uremia algum fator de risco que predisponha ao retardo no EG.

CONCLUSÕES

O EG é um processo fisiológico complexo de transferência do alimento do estômago para o duodeno, cujos mecanismos ainda não estão devidamente esclarecidos. A cintilografia, utilizando refeições acrescidas de radiofármacos, é o exame mais utilizado para o estudo do EG. Uma porcentagem expressiva de pacientes com IRC terminal apresenta retardo no EG. Possivelmente outros fatores, além da uremia envolvendo a função motora gástrica, estão envolvidos nessa disfunção.

Apresentado em 19 de maio de 2006

Aprovado para publicação em 27 de abril de 2007

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (FCM/UNICAMP), Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  27 Abr 2007
• Recebido
  19 Maio 2006