Avaliação da aplicação do índice de tobin no desmame da ventilação mecânica após anestesia geral

Evaluación de la aplicación del índice de tobin en el destete de la ventilación mecánica después de la anestesia general

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The predictive index for discontinuing mechanical ventilation is a prognostic parameter. The objective of this study was to evaluate the use of the Tobin index before tracheal extubation in patients undergoing general anesthesia. METHODS: Eighty patients, 40 (50%) men and 40 (50%) women undergoing cholecystectomy under general anesthesia were analyzed. The mean age of the patients was 57.7 ± 12.4 (33 to 82 years) and mean body weight was 70.85 ± 11.07 (48 to 90 kg). Thirty-seven patients (46.2%) were smokers. The Tobin index was obtained through the relationship between respiratory rate and tidal volume in cycles/Liter/minute (c.L-1.min-1). Age, weight, smoking, anesthetic-surgical risk, duration of the procedure, expired tidal volume, and postoperative respiratory rate, length of time in the recovery room, intraoperative clinical intercurrences and severity of the clinical intercurrences after extubation were studied. Parametric and non-parametric statistical tests, and analysis of univariate and multiple logistic regression were used. RESULTS: Age (p = 0.019), body weight (p = 0.006), smoking (p = 0.014), anesthetic risk (p = 0.0001), tidal volume (p < 0.0001), respiratory rate (p < 0.0001), length of time in the recovery room (p < 0.0001), and post-extubation clinical intercurrences (p < 0.0001) had a significant influence in the Tobin index. The independent variables with risk of failure to wean included advanced age and elevated body weight (p = 0.023). CONCLUSIONS: Weaning patients off mechanical ventilation in the postoperative period with a Tobin Index > 80 c.L-1.min-1 and < 100 c.L-1.min-1 was associated with elevated risk of postoperative clinical intercurrences after extubation. Patients with a Tobin index > 80 c.L-1.min, advanced age and increased body weight were independent variables of risk of failure to discontinue mechanical ventilation.

COMPLICATIONS; VENTILATION; SURGERY, Abdominal

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação da aplicação do índice de tobin no desmame da ventilação mecânica após anestesia geral^*

Evaluación de la aplicación del índice de tobin en el destete de la ventilación mecánica después de la anestesia general

Nara de Cássia Mantovani^I; Lúcia Maria Martins Zuliani^II; Daniela Tiemi Sano^II; Daniel Reis Waisberg^III; Israel Ferreira da Silva, TSA^IV; Jaques Waisberg^V

^IFisioterapeuta; Encarregada do Serviço de Fisioterapia do Hospital Nossa Senhora de Fátima da Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Caetano do Sul

^IIGraduanda, Faculdade de Medicina do ABC

^IIIGraduando, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IVDiretor do Serviço de Anestesiologia e Co-Responsável pelo CET-SBA do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira

^VProfessor Assistente, Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO: O índice preditivo de descontinuação da ventilação mecânica é parâmetro de prognóstico de desmame. O objetivo deste estudo foi avaliar a aplicação do índice de Tobin antes da extubação traqueal em pacientes submetidos à anestesia geral.

MÉTODO: Foram analisados 80 pacientes, 40 (50%) homens e 40 (50%) mulheres submetidos a colecistectomia sob anestesia geral. A média de idade foi 57,7 ± 12,4 (33 a 82 anos) e a média do peso corpóreo foi 70,85 ± 11,07 (48 a 90 kg). Trinta e sete (46,2%) pacientes eram tabagistas. O índice de Tobin foi obtido pela relação entre freqüência respiratória e volume corrente em ciclos/litro/minuto (c.L^-1.min^-1). Foram estudadas as variáveis: idade, peso, tabagismo, risco anestésico-cirúrgico, duração do procedimento, volume corrente expirado e freqüência respiratória pós-operatória, tempo de permanência na recuperação pós-anestésica, ocorrências clínicas intra-operatórias e gravidade das ocorrências clínicas após extubação. Foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não-paramétricos, e análise de regressão logística univariada e múltipla.

RESULTADOS: A idade (p = 0,019), peso corpóreo (p = 0,006), tabagismo (p = 0,014), risco anestésico (p = 0,0001), volume corrente (p < 0,0001), freqüência respiratória (p < 0,0001), tempo de permanência na recuperação pós-anestésica (p < 0,0001) e ocorrências clínicas pós-extubação (p < 0,0001) influenciaram de forma significativa o índice de Tobin. As variáveis independentes com risco de insucesso do desmame ventilatório foram idade avançada e o peso corpóreo elevado (p = 0,023).

CONCLUSÕES: O desmame ventilatório pós-operatório com índice de Tobin > 80 c.L^-1.min^-1 e < 100 c.L^-1.min^-1 apresentou risco elevado de ocorrências clínicas pós-extubação traqueal. Nos pacientes com índice de Tobin > 80 c.L^-1.min^-1, a idade avançada e o peso corpóreo elevado constituíram variáveis independentes de risco para o insucesso do desmame da ventilação mecânica.

Unitermos: CIRURGIA, Abdominal: colecistectomia; COMPLICAÇÕES: extubação traqueal; VENTILAÇÃO: controlada mecânica.

RESUMEN

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: El índice de predicción de descontinuación de la ventilación mecánica es parámetro de pronóstico de destete. El objetivo de este estudio fue evaluar la aplicación del índice de Tobin antes de la extubación traqueal en pacientes sometidos a la anestesia general.

MÉTODO: Fueron analizados 80 pacientes, 40 (50%) hombres y 40 (50%) mujeres sometidos a colecistectomía bajo anestesia general. El promedio de edad fue 57,7 ± 12,4 (33 a 82 años) y la media del peso corporal fue 70,85 ± 11,07 (48 a 90 kg). Treinta y siete (46,2%) pacientes eran tabaquistas. El índice de Tobin se obtuvo por la relación entre frecuencia respiratoria y volumen corriente en ciclos/litro/minuto (c.L^-1.min^-1). Fueron estudiadas las variables edad, peso, tabaquismo, riesgo anestésico-quirúrgico, duración del procedimiento, volumen corriente expirado y frecuencia respiratoria postoperatoria, tiempo de permanencia en la recuperación post anestésica, incidencias clínicas intraoperatorias y gravedad de las incidencias clínicas después de la extubación. Fueron utilizados pruebas estadísticas paramétricos y no paramétricos, y análisis de regresión logística variada y múltiple.

RESULTADOS: La edad (p = 0,019), peso corpóreo (p = 0,006), tabaquismo (p = 0,014), riesgo anestésico (p = 0,0001), volumen corriente (p < 0,0001), frecuencia respiratoria (p < 0,0001), tiempo de permanencia en la recuperación post anestésica (p < 0,0001) e incidencias clínicas pos extubación (p < 0,0001) influyeron significativamente en el índice de Tobin. Las variables independientes con riesgo de fracaso del destete por ventilación fueron edad avanzada y el peso corpóreo elevado (p = 0,023).

CONCLUSIONES: El destete por ventilación postoperatorio con índice de Tobin > 80 c.L^-1.min^-1 y < 100 c.L^-1.min^-1 presentó riesgo elevado de incidencias clínicas después de la extubación traqueal. En los pacientes con índice de Tobin > 80 c.L^-1.min^-1, la edad avanzada y el peso corpóreo elevado constituyeron variables independientes de riesgo para el fracaso del destete de la ventilación mecánica.

INTRODUÇÃO

Na maioria dos pacientes, o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea pode ser realizado sem complicações importantes. Porém, nos pacientes que apresentam dificuldades na descontinuação da ventilação mecânica, esse processo pode se tornar desafiador ^1,2.

O sucesso do desmame ventilatório implicará índice menor de complicações decorrentes do tempo menor de permanência dos pacientes sob ventilação mecânica e abreviação do período de internação nas unidades de terapia intensiva, além de evitar as dificuldades de reintubação decorrentes das possíveis complicações da intubação naso- e traqueal ^3-5.

Tobin e col. ⁶ propuseram método prático, eficiente e não-invasivo para obtenção de indicador da previsão do sucesso ou insucesso no desmame do ventilador mecânico. Esse indicador foi denominado índice de respiração rápida e superficial (IRS ou índice de Tobin) e estabelece relação fisiológica entre a freqüência respiratória (f) e o volume corrente expirado (VCE) expresso em L.min^-1.

A lógica desse índice está no fato de que quanto melhor a complacência e maior a força inspiratória, associadas à adequada troca gasosa e menor freqüência respiratória, maior a probabilidade de sustentar a ventilação espontânea indefinidamente ^1,6. Esses mesmos autores demonstraram que os pacientes que falharam no desmame apresentavam padrão respiratório característico, observado logo após a desconexão da ventilação mecânica, e denominado índice de ventilação rápida (f maior que 30 respirações por minuto) e superficial (VCE menor que 0,3 L). Nos valores superiores a 100 ciclos.Litro^-1.minuto^-1 (c.L^-1.min^-1), havia associação com insucesso no desmame em 86% e sucesso em 10% dos pacientes ^7-10.

Demonstrou-se boa reprodutibilidade de parâmetros clássicos de desmame realizados com técnicas corretas à beira do leito, sobretudo quando foram avaliados os índices que estimam o padrão ventilatório com o VCE e a freqüência respiratória, como o índice de Tobin, apontado como um dos parâmetros com maior acurácia em predizer o prognóstico do desmame ventilatório ^11-13. Embora a precisão desse índice seja melhor do que os demais testes de extubação mais utilizados ^14-19 foram observados 20% de resultados falsos-positivos, isto é, a relação f/VCE prediz sucesso na extubação, porém o paciente não consegue manter autonomia ventilatória adequada, necessitando de reintubação, ou, então, apresenta complicações clínicas relacionadas com o processo de extubação ^20-24.

O objetivo deste estudo foi avaliar a aplicação do índice de Tobin com valores entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 ou menores que 80 c.L^-1.min^-1 antes da extubação traqueal em pacientes submetidos a anestesia geral.

MÉTODO

O projeto de pesquisa do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Nossa Senhora de Fátima da Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Caetano do Sul. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi adequadamente explicado e assinado pelos pacientes participantes deste estudo.

Neste estudo prospectivo, foram analisados 80 pacientes, 40 (50%) homens e 40 (50%) mulheres, internados para a realização de colecistectomia eletiva por via convencional para tratamento de colecistopatia calculosa não-complicada, sob anestesia geral, no período de julho de 2004 a janeiro de 2005. Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe de cirurgiões e anestesiologistas. Todos os pacientes operados foram submetidos à anestesia geral balanceada, precedida de 7,5 mg ou 15 mg de midazolam uma hora antes da indução anestésica. A técnica anestésica constou de propofol (2 mg.kg^-1), fentanila (5 a 10 µg.kg^-1) e atracúrio (0,4 mg.kg^-1), seguida de intubação traqueal e oferta de isoflurano em concentrações alveolares adequadas para a manutenção de plano anestésico satisfatório, em mistura de oxigênio e óxido nitroso de 50% a 70% da fração inspirada desse último. Doses adicionais de atracúrio (1/4 da dose inicial) foram ministradas para a manutenção de bloqueio neuromuscular e a reversão do mesmo foi realizada com atropina (1 mg) e neostigmina (2 mg) ao final do procedimento. A analgesia pós-operatória foi complementada com dipirona (30 mg.kg^-1) e cetoprofeno (100 mg) ministrados por via venosa, na presença de evidência de dor com escore maior ou igual a 5 pela Escala Analógica Visual. Os procedimentos e agentes utilizados na indução anestésica, manutenção da anestesia e na recuperação do paciente após a suspensão dos anestésicos foram os mesmos para todos os pacientes do estudo.

A incisão de laparotomia utilizada foi longitudinal mediana em todos os pacientes. Foi realizada colangiografia intra-operatória em 20 (25%) dos pacientes, que resultou normal em todos eles. Não foi utilizada drenagem percutânea da cavidade peritoneal.

Foram considerados critérios de inclusão: pacientes submetidos a operações eletivas com anestesia geral e intubação traqueal, supressão da sedação e do bloqueio neuromuscular no pós-operatório imediato, estabilidade hemodinâmica, ausência de sepse e temperatura axilar menor ou igual a 37°C. Foram considerados critérios de exclusão: índice de Tobin menor que 100 c.L^-1.min^-1, presença de acidente vascular encefálico, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), atelectasia pulmonar ou alteração dos campos pleuropulmonares na radiografia torácica nas incidências póstero-anterior e perfil, pacientes traqueostomizados, escala de coma de Glasgow menor ou igual a 7 e broncoespasmo no momento do desmame. A presença de DPOC foi constatada pelos resultados do exame clínico, prova de função pulmonar, radiografia torácica e gasometria arterial.

Dos pacientes desse estudo, 43 (53,8%) não eram tabagistas e 37 (46,2%) faziam uso habitual do cigarro. Os que eram tabagistas foram orientados a suspender o fumo no momento da constatação da necessidade do tratamento cirúrgico.

Os pacientes foram classificados de acordo com o risco operatório em risco baixo ou elevado. Os com risco baixo eram os que apresentam pontuação I ou II da classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA), ao passo que os com risco elevado exibiam pontuação III ou IV da classificação da ASA.

Os critérios observados pelo anestesiologista momentos antes de realizar a retirada da cânula traqueal após o término do procedimento cirúrgico foram: capacidade de respirar espontaneamente, presença de reflexos protetores de vias aéreas, capacidade de obedecer a ordens simples, estabilidade hemodinâmica, saturação de oxigênio maior que 90% com fração inspirada de oxigênio de 0,21, ausência de manifestações de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo periférico, força inspiratória máxima menor que -25 cm de água, VCE menor que 7 mL.kg^-1, capacidade vital menor que 10 mL.kg^-1, índice de Tobin menor que 100 c.L^-1.min^-1, relação PaO₂/FiO₂ maior que 200 e PaCO₂ menor que 40 mmHg. A presença de bloqueio neuromuscular residual foi indicada pela presença de diplopia ou disfagia, a incapacidade de protruir a língua e manter o aperto de mão ou a elevação da cabeça por, pelo menos, cinco segundos ^25,26.

Desmame foi definido como o processo de afastamento gradual do paciente do suporte ventilatório ^18,19. Ao término da intervenção cirúrgica e com o paciente despertando ao comando ou completamente acordado, o desmame era iniciado ainda na sala de operação. O paciente era posicionado em decúbito dorsal horizontal com o dorso elevado em 15°, com oferta de oxigênio a 100% para manutenção do nível de saturação de oxigênio (SatO₂) maior ou igual a 95%. Realizou-se a mudança do modo básico controlado da ventilação mecânica para o modo básico da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e seguido do modo de ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Alguns pacientes eram conduzidos do modo básico controlado da ventilação mecânica diretamente para CPAP, sem passar pelo modo SIMV. O paciente permanecia nessas condições até apresentar incursões respiratórias espontâneas com freqüência de 12 a 16 respirações por minuto para permitir a extubação. Após esse período, o ventilômetro (Wright Respirometer, modelo Ferrais Mark 8), era conectado à cânula do paciente ou à válvula expiratória do ventilador do aparelho de anestesia durante um minuto, sendo excluídas as mensurações após esforços significativos, como durante a aspiração traqueal e a tosse, verificando-se, assim, o VCE expirado em litros e a f em respirações por minuto (rpm) indicada pelo capnógrafo. A partir desses valores foi aplicada a fórmula f/VCE (L.min^-1) obtendo-se o índice de Tobin. Esse índice foi considerado satisfatório para o início dos procedimentos do desmame ventilatório, quando menor que 100 c.L^-1.min^-1. Os valores maiores que 100 c.L^-1.min^-1 apontavam para a extubação com resultados insatisfatórios.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo I, com índice de Tobin menor que 80 c.L^-1.min^-1 (índice de Tobin baixo) e Grupo II, com índice de Tobin igual ou superior a 80 c.L^-1.min^-1 e menor que 100 c.L^-1.min^-1 (índice de Tobin elevado).

Além do parâmetro obtido pelo índice de Tobin, foram observados e considerados os seguintes critérios para que a extubação não se realizasse: freqüência respiratória menor que 35 rpm, saturação de oxigênio inferior a 95%, freqüência cardíaca superior a 140 batimentos por minuto (bpm), pressão arterial sistólica superior a 180 mmHg ou inferior a 90 mmHg e presença de sudorese intensa ou dor. Na presença de um desses critérios, o paciente retornava ao ventilador mecânico no modo básico.

Após a extubação, o paciente permanecia na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) por período variável, onde era instalada máscara aberta de oxigênio, com fluxo de 3 L.min^-1, recebendo alta da SRPA após atingir o escore 10 na escala de Aldrete-Kroulik.

No processo de desmame ventilatório, os dados referentes ao diagnóstico, quadro clínico, parâmetros do ventilador mecânico e o valor do índice de Tobin foram anotados em ficha de avaliação. Com a obtenção desses dados, foi aplicada a relação f/VCE, sendo considerado satisfatório valor inferior a 100 c.L^-1.min^-1 .

A extubação foi considerada bem-sucedida quando o paciente apresentava, no período pós-extubação imediato, ausência de ocorrências clínicas representadas por sudorese, desconforto respiratório com ou sem alteração gasométrica e alteração cardiovascular com ou sem repercussão hemodinâmica. Caso o paciente apresentasse alguma dessas ocorrências clínicas, a extubação não era considerada bem-sucedida.

Foram estudadas as seguintes variáveis: idade, peso corpóreo, tabagismo, risco anestésico-cirúrgico pré-operatório pela classificação da ASA, duração do procedimento anestésico-cirúrgico, volume corrente e freqüência respiratória após o término da operação, índice de Tobin, tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica, ocorrências clínicas intra-operatórias e ocorrências clínicas e sua gravidade no período pós-extubação.

Foram considerados como ocorrências clínicas leves os distúrbios respiratórios pouco expressivos; ocorrências moderadas foram caracterizadas como alterações cardiovasculares sem repercussão hemodinâmica ou os distúrbios respiratórios com modificações gasométricas. Foram classificadas como graves as ocorrências clínicas respiratórias com desconforto intenso ou eventos cardiovasculares com repercussão hemodinâmica.

As variáveis qualitativas foram apresentadas com seus valores relativos e absolutos e as variáveis quantitativas, com seus valores de tendência central e de dispersão. Para verificar a associação entre índice de Tobin e as variáveis qualitativas utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Para as variáveis quantitativas, a homogeneidade das variâncias foi verificada pelo teste de Levene e a normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para as variáveis que apresentaram homogeneidade e normalidade adequadas foram utilizados teste paramétrico (teste t) para a comparação dos grupos estudo e controle. Na ausência de normalidade e homogeneidade foi utilizado teste não-paramétrico (teste U de Mann-Whitney). As variáveis que exibiram significância pela regressão logística univariada foram submetidas à análise pela regressão logística múltipla. No modelo de regressão logística foram utilizadas como variáveis dependentes os valores do índice de Tobin abaixo de 80 c.L^-1.min^-1 ou igual ou superior a 80 c.L^-1.min^-1 e menor que 100 c.L^-1.min^-1, e como variáveis independentes, aquelas que se mostraram significativas na análise pela regressão logística univariada. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

A média de idade foi de 57,7 ± 12,4 anos (33 a 82 anos). A média do peso corpóreo foi de 70,85 ± 11,07 kg (48 a 90 kg). No Grupo I, a média de idade foi de 54,50 ± 11,65 anos (33 a 82 anos) e o peso médio foi de 67,48 kg ± 11,03 (48 a 90 kg). No Grupo II, a média de idade foi de 60,97 ± 12,44 anos (33 a 82 anos), e o peso médio foi de 74,23 ± 10,15 kg (52 a 90 kg).

O Grupo I, com índice de Tobin inferior a 80 c.L^-1.min^-1 (índice de Tobin baixo), e o Grupo II, com índice de Tobin igual ou superior a 80 c.L^-1.min^-1 e menor que 100 c.L^-1.min^-1 (índice de Tobin elevado), apresentaram diferença significativa em relação às seguintes variáveis: idade, peso corpóreo, tabagismo, risco anestésico (ASA), volume corrente, freqüência respiratória, índice de Tobin, tempo de permanência na SRPA e ocorrências clínicas no período pós-extubação. As variáveis que não apresentaram diferenças significativas foram a duração do procedimento anestésico, as ocorrências clínicas intra-operatórias e a gravidade das ocorrências clínicas pós-extubação (Tabela I).

Durante o período intra-operatório observou-se nove (11,25%) pacientes com broncoespasmo controlado satisfatoriamente com medicação, sendo quatro (10%) no Grupo I e cinco (12,5%) no Grupo II. Essa diferença não apresentou significância estatística (p = 0,72).

Quarenta e um (51,2%) pacientes apresentaram ocorrências clínicas no período pós-extubação assim distribuídas: taquipnéia, 26 (63,4%); insuficiência respiratória, seis (14,6%); disritmia cardíaca, cinco (12,2%); e bradipnéia, quatro (9,8%). Trinta e nove (48,8%) pacientes não tiveram esses eventos. Observou-se que no Grupo I, 30 pacientes (75%) não apresentaram intercorrências clínicas pós-extubação, ao passo que dez (25%) as exibiram. No Grupo II, verificou-se que 31 pacientes (77,5%) tiveram ocorrências clínicas pós-extubação e nove (22,5%) não as tiveram. O número de intercorrências clínicas pós-extubação dos pacientes do Grupo II foi significativamente maior do que as do Grupo I (p < 0,0001). Não houve necessidade de reintubação em nenhum dos pacientes que apresentaram ocorrências clínicas no período pós-extubação.

Trinta (37,5%) pacientes apresentaram ocorrências clínicas pós-extubação classificadas como leves, cinco (6,3%) pacientes como moderadas e seis (7,5%) pacientes como graves. No Grupo I, dez (25%) pacientes apresentaram intercorrências clínicas ao passo que no Grupo II, 32 (80%) as tiveram. No Grupo I houve dez intercorrências pós-extubação, todas classificadas como leves. No Grupo II, observaram-se 20 (64,5%) pacientes com intercorrências leves, cinco (16,1%) pacientes com intercorrências moderadas e seis (19,4%) pacientes apresentaram intercorrências graves. Essa diferença apresentou tendência à significância (p = 0,08).

A média do índice de Tobin foi de 62,0 ± 26,7 c.L^-1.min^-1 (16 a 100 c.L^-1.min^-1). No Grupo I, a média do índice de Tobin foi de 37,66 ± 14,30 (16 a 69,3 c.L^-1.min^-1) e no Grupo II, foi de 86,31 ± 4,95 c.L^-1.min^-1 (80 a 100 c.L^-1.min^-1). Esses valores apresentaram diferença estatística significativa (p < 0,001).

A análise da regressão logística univariada mostrou significância e risco de apresentar insucesso de desmame ventilatório para idade, peso corpóreo e tabagismo. Concernente às demais variáveis, a análise pela regressão logística univariada não mostrou significância (Tabela II).

A análise conjunta pela regressão logística múltipla da idade e peso corpóreo foi significativa para a ocorrência de insucesso do desmame ventilatório. Em relação à associação da idade, do peso corpóreo e do tabagismo, ou da associação da idade, do peso e da freqüência respiratória, a análise pela regressão logística múltipla não foi significativa para insucesso no desmame ventilatório (Tabela II).

DISCUSSÃO

Enquanto na prática médica a maioria dos pacientes submetidos a operações sob anestesia geral balanceada é facilmente extubada, parcela deles permanece em desmame ventilatório prolongado ^20,21.

Nenhum dos critérios atuais de extubação é considerado preditor absoluto e, sim, diretrizes para a extubação segura, alertando para a probabilidade de sucesso ou fracasso no desmame ventilatório ^22-24.

A atenção tem se voltado para o padrão respiratório (freqüência e volume corrente) como guia para o curso e o prognóstico do desmame. A principal vantagem dessas medidas é que elas podem ser estimadas à beira do leito com aparelhagem simples (ventilômetro), de baixo custo operacional e serem facilmente reprodutíveis. A falha do desmame da ventilação mecânica é atribuída ao resultado do desequilíbrio entre a capacidade dos músculos respiratórios e a demanda respiratória. A relação entre freqüência respiratória e volume corrente (índice de respiração superficial) durante respiração espontânea aumenta quando há esse desequilíbrio, podendo essa relação predizer o sucesso ou falha do desmame da ventilação mecânica ^6-9.

O cálculo do índice de Tobin pode ser facilmente realizado pelo anestesiologista, enfermeira ou terapeuta respiratório em torno de dez minutos e não necessita de nenhuma determinação laboratorial. Esse índice pode ser útil na diminuição da tentativa de desmame prematuro e na eliminação do atraso em desmamar pacientes que potencialmente são capazes de prescindir do apoio ventilatório. Mais importante, os componentes para o cálculo do índice de Tobin podem servir para indicar à equipe médica problemas nos cuidados ao paciente que precisem ser corrigidos para facilitar o processo de desmame.

No presente estudo observou-se que o índice de Tobin, como parâmetro de retirada de ventilação mecânica, pode ser medido pelo método utilizado que foi seguro, bem aceito pelos pacientes e não apresentou complicações associadas.

Os anestésicos habitualmente influenciam o índice de Tobin devido à ação depressora respiratória, podendo alterar a freqüência respiratória e o volume corrente ^26-30. Neste estudo, não houve influência dos agentes anestésicos no índice de Tobin, porque, no momento da sua mensuração, os medicamentos anestésicos estavam em níveis residuais no organismo, e após a administração de antagonista do bloqueio neuromuscular, o desmame foi prosseguido em situação na qual os anestésicos tinham níveis plasmáticos mínimos de atuação. Nesse cenário, minimizou-se a eventual influência dessas substâncias na freqüência respiratória e no volume corrente. Desde que não haja doença de base, como doenças neurológicas ou neuromusculares primárias, anormalidades estruturais do arcabouço torácico, hiperinsuflação ^26,27,31-33 ou ainda alterações metabólicas que possam alterar a mecânica respiratória, o índice de Tobin, nas condições do presente estudo, não foi influenciado pelos agentes anestésicos no momento adotado para sua medição, isto é, ao término da intervenção cirúrgica, quando a oferta de oxigênio foi de 100% para manutenção do nível de saturação de oxigênio (SatO₂) igual ou maior que 95%, e com o paciente apresentando incursões respiratórias espontâneas, com freqüência de 12 a 16 respirações por minuto.

O índice de Tobin abaixo de 100 c.L^-1.min^-1 é considerado um dos parâmetros para a realização da extubação de pacientes submetidos à anestesia geral. No presente estudo, procurou-se avaliar as intercorrências clínicas pós-extubação relacionadas com os valores do índice de Tobin situados entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 e abaixo de 80 c.L^-1.min^-1.

Emmerich e col.¹⁹ observaram que a eficácia do índice de Tobin foi abaixo da esperada, revelando ser tão ou mais insensível e/ou inespecífico que os outros índices preditivos. Porém, esses autores estudaram pacientes com insuficiência respiratória aguda e submetidos à ventilação mecânica prolongada em terapia intensiva. Destarte, tais pacientes, pela própria natureza da sua condição, apresentavam morbidades graves que os conduziram à insuficiência respiratória. Por outro lado, os pacientes da presente casuística não tinham insuficiência respiratória prévia ou outras afecções graves e foram submetidos à ventilação mecânica por terem sido operados sob anestesia geral por doença não-complicada. Nessas circunstâncias, observou-se que o índice de Tobin foi considerado eficaz na predição de complicações clínicas após a extubação.

No presente estudo, o risco anestésico da ASA foi significativamente menor no grupo de pacientes com índice de Tobin abaixo de 80 c.L^-1.min^-1 em relação aos que apresentavam índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1. Esse resultado provavelmente refletiu a presença de comorbidades associadas nos pacientes com índice de Tobin elevado. É possível que tais afecções tenham se tornado fatores limitadores mais consistentes no processo de extubação, elevando a freqüência respiratória e/ou diminuindo o volume corrente. Além disso, a idade mais avançada e o peso corpóreo maior constituíram, no presente estudo, fatores de risco independentes para o surgimento de ocorrências clínicas do período pós-extubação.

Em relação à duração do procedimento anestésico, o atual estudo apontou que embora esse período tenha sido menor no grupo com índice de Tobin inferior a 80 c.L^-1.min^-1, ele não foi significativamente diferente do grupo com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de não ter havido dificuldades técnicas intra-operatórias nos dois grupos de pacientes.

O valor médio do volume corrente foi maior nos pacientes com índice de Tobin menor quando comparado com os pacientes com índice de Tobin mais elevado. O fato de haver predominância significativa de pacientes tabagistas no grupo com índice de Tobin elevado e o fato de que o hábito de fumar provoca diminuição da elasticidade do tecido pulmonar provavelmente concorreram para esses resultados. Além disso, o estudo apontou que a média do peso corpóreo pré-operatório foi muito maior nos pacientes com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1, contribuindo para a redução do volume corrente nesse grupo.

Os pacientes com índice de Tobin mais elevado apresentaram freqüência respiratória maior do que aqueles com índice de Tobin mais baixo. Esse resultado pode indicar reserva ventilatória menor no grupo de pacientes com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1. Além disso, nesse mesmo grupo, o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica foi significativamente maior, indicando maior dificuldade no retorno das condições fisiológicas da respiração.

A única ocorrência clínica intra-operatória observada nos pacientes desse estudo foi o broncoespasmo, que acometeu nove (11,25%) pacientes. Esse evento foi controlado de forma adequada com tratamento medicamentoso. Como não houve diferença significativa na incidência do broncoespasmo entre os grupos, o aparecimento dessa complicação provavelmente está desvinculado da condição ventilatória do paciente.

Por outro lado, as ocorrências clínicas no período pós-extubação foram significativamente menores no grupo com índice de Tobin inferior a 80 c.L^-1.min^-1 em relação aos com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1. Esse resultado aponta que, no presente estudo, o índice de Tobin pode ser considerado preditor de ocorrências clínicas após a extubação. Tobin e col. sustentaram que pacientes com índices abaixo de 100 c.L^-1.min^-1, porém acima de 80 c.L^-1.min^-1 apresentariam índices baixos de complicações pós-extubação. É possível que a diferença nos resultados do presente trabalho e os de outros autores ^7-9 seja atribuída ao fato de que esses últimos estudaram pacientes sob ventilação mecânica prolongada e, na sua maioria, portadores de DPOC. Por outro lado, os pacientes estudados na presente casuística não eram portadores de DPOC e a ventilação mecânica não foi considerada prolongada, uma vez que a média de sua duração foi de 53,4 ± 12,3 minutos.

No tocante à gravidade dos eventos clínicos, os pacientes com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 (Grupo II) tiveram complicações pós-extubação graves com mais freqüência do que aqueles com índice de Tobin abaixo de 80 c.L^-1.min^-1. Esse resultado pode refletir as diferentes condições biodemográficas (idade e peso corpóreo) e/ou hábitos (tabagismo) entre os dois grupos de pacientes. Esse evento apresentou tendência à significância e é possível que com maior número de pacientes nos grupos tal diferença alcançasse expressão estatística.

A regressão logística univariada identificou três variáveis de risco de ocorrências de desmame ventilatório: idade, peso corpóreo e tabagismo. Na análise pela regressão logística múltipla, foram identificadas duas variáveis de risco independentes: a idade e o peso corpóreo.

Nos pacientes com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1, o tabagismo foi muito maior do que naqueles com índice de Tobin menor que 80 c.L^-1.min^-1. Provavelmente, a presença de tabagismo causa diminuição da capacidade pulmonar devido ao desenvolvimento da fibrose pulmonar por ele induzida e, assim, dificultando o retorno às condições ventilatórias prévias.

Os pacientes com índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 apresentaram peso corpóreo significativamente maior em relação aos com índice de Tobin menor. O peso corpóreo mais elevado prejudica a incursão respiratória por causa da maior quantidade de gordura visceral no abdome, elevando a freqüência respiratória e reduzindo o volume corrente e, dessa forma, elevando o índice de Tobin.

Da mesma maneira, a idade mais avançada, em decorrência da diminuição da freqüência respiratória e do volume corrente conseqüentes ao aumento da fibrose pulmonar ²⁴, pode ter contribuído para a incidência de valores do índice de Tobin entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 nos pacientes do presente estudo.

Este estudo permitiu sugerir que o índice de Tobin com valores situados entre 80 e 100 c.L^-1.min^-1 pode ser preditivo de ocorrências clínicas no período pós-extubação em pacientes submetidos a anestesia geral. Valores do índice de Tobin inferiores a 80 c.L^-1.min^-1 devem ser alcançados para que o risco de ocorrências clínicas após a extubação seja minimizado, sobretudo nos pacientes idosos, obesos e tabagistas.

Os resultados deste estudo podem ser utilizados para realização de outras investigações e para conhecimento por parte dos profissionais envolvidos no processo de interrupção da ventilação mecânica, da importância da análise de índices preditivos, como o índice de Tobin, para o sucesso da descontinuação da ventilação mecânica e do processo de extubação do paciente.

Apresentado em 12 de dezembro de 2006

Aceito para publicação em 21 de agosto de 2007

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Estudo realizado no Hospital Nossa Senhora de Fátima da Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Caetano do Sul, SP e no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  21 Ago 2007
• Recebido
  12 Dez 2006