Anestesia para cesariana em gestante com hipoplasia de aorta distal: relato de caso

Anestesia para cesárea en embarazada con hipoplasia de aorta distal: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Maternal vascular anomalies, potentially severe for the fetus, can jeopardize uterine perfusion, which demands more caution by the anesthesiology team. The objective of this report was to demonstrate the anesthetic conduct for a cesarean section on a pregnant woman with hipoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, with stenosis of the renal artery and absence of the iliac arteries. CASE REPORT: This is a 30-year old patient, weighing 54 kg, on her second pregnancy, with a history of an uncomplicated cesarean section. During the gestational echocardiography on the 12th week, it was observed an interruption of the distal aorta, just below the renal arteries. The patient was referred for coronary angiography, which demonstrated hypoplasia of the distal aorta, just below the renal arteries, and absence of the iliac arteries. During the clinical investigation, the patient remained asymptomatic, except for hypertension and claudication during great efforts. She underwent continuous epidural anesthesia and the dose of the anesthetic was titrated as needed for the cesarean section. Initially, 50 mg of 0.5% bupivacaine without vasoconstrictor and 10 µg of sufentanil were administered. After 15 minutes, anesthesia was complemented with 25 mg of 0.5% bupivacaine, which was enough to achieve an adequate level of blockade. The cesarean section was performed without intercurrences, and the fetus was born in good clinical conditions. CONCLUSION: The use of continuous epidural block in fractionated doses demonstrated to be a safe anesthetic technique for this procedure because it reduces the risks of maternal hypotension, inherent to the spinal block, and also minimized the placentary transference of drugs, which is the case with general anesthesia. Titration of drugs through the epidural catheter allowed reaching an adequate anesthetic level for this type of surgery.

ANALGESICS, Opioids; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DISEASE, Vascular; SURGERY, Obstetric

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para cesariana em gestante com hipoplasia de aorta distal. Relato de caso^*

Anestesia para cesárea en embarazada con hipoplasia de aorta distal. Relato de caso

Leonardo de Andrade Reis^I; Guilherme Frederico Ferreira dos Reis, TSA^II; Rodrigo Dias Colombano^III

^IInstrutor Convidado do CET Casa de Saúde Campinas

^IIResponsável pelo CET Casa de Saúde Campinas

^IIIEx-Residente do CET Casa de Saúde Campinas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anomalias vasculares maternas, potencialmente graves para o feto, podem colocar em risco a perfusão uterina, suscitando cuidados ainda maiores por parte da equipe anestésica. O objetivo deste relato foi mostrar a conduta anestésica para operação cesariana em uma gestante com hipoplasia de aorta distal, logo abaixo da emergência das artérias renais, com estenose da artéria renal e ausência de artérias ilíacas.

RELATO DO CASO: Paciente de 30 anos, 54 kg, na segunda gestação com uma cesariana anterior sem intercorrências. Durante a realização de ecografia gestacional na 12ª semana observou-se interrupção da aorta logo abaixo da saída das artérias renais. A paciente foi encaminhada para a realização de cineangiocoronariografia que mostrou hipoplasia da aorta distal abaixo das artérias renais, com ausência das artérias ilíacas. Durante a investigação clínica a paciente mostrou-se assintomática, com exceção de hipertensão arterial e claudicação aos grandes esforços. A paciente foi submetida à anestesia peridural contínua, com titulação da dose anestésica necessária à realização da cesariana. Inicialmente foram injetados 50 mg de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor e 10 µg de sufentanil. Quinze minutos após, a anestesia foi complementada com mais 25 mg de bupivacaína a 0,5%, o que foi suficiente para atingir adequado nível de bloqueio. A cesariana transcorreu sem intercorrências e a criança nasceu em boas condições clínicas.

CONCLUSÕES: O uso de anestesia peridural contínua com doses fracionadas demonstrou ser uma técnica anestésica segura para a realização desse procedimento por reduzir os riscos de hipotensão arterial materna inerente ao bloqueio espinal e também por minimizar a transferência placentária de fármacos, que ocorrem quando do emprego da anestesia geral. A titulação de fármacos através do cateter peridural possibilitou atingir nível anestésico adequado à realização do ato cirúrgico.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióide: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; DOENÇA, Vascular: hipoplasia de aorta distal; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anomalías vasculares maternas, potencialmente graves para el feto, pueden colocar en riesgo la perfusión uterina, suscitando cuidados mucho más puntuales por parte del equipo anestésico. El objetivo de este relato fue mostrar la conducta anestésica para operación en cesárea en una embarazada con hipoplasia de aorta distal, bien debajo de la emergencia de las arterias renales, con estenosis de la arteria renal y falta de arterias ilíacas.

RELATO DEL CASO: Paciente de 30 años, 54 kg, en el 2° embarazo con una cesárea anterior sin intercurrencias. Durante la realización de ecografía de gestación en la 12ª semana se observó una interrupción de la aorta bien debajo de la salida de las arterias renales. A la paciente se le realizó cineangiocoronariografía que mostró hipoplasia de la aorta distal por debajo de las arterias renales, con ausencia de las arterias ilíacas. Durante la investigación clínica la paciente se mostró asintomática, con excepción de hipertensión arterial y claudicación a los grandes esfuerzos. La paciente fue sometida a la anestesia peridural continua, con titulación de la dosis anestésica necesaria para la realización de la cesárea. Inicialmente se inyectaron 50 mg de bupivacaína a 0,5% sin vasoconstrictor y 10 µg de sufentanil. Quince minutos después, la anestesia fue complementada con 25 mg más de bupivacaína a 0,5%, lo que fue suficiente para alcanzar un adecuado nivel de bloqueo. La cesárea transcurrió sin intercurrencias y el niño nació en buenas condiciones clínicas.

CONCLUSIONES: El uso de anestesia peridural continua con dosis fraccionadas demostró ser una técnica anestésica segura para la realización de este procedimiento por reducir los riesgos de hipotensión arterial materna inherente al bloqueo espinal y también por minimizar la transferencia placentaria de fármacos que ocurren cuando se usa la anestesia general. La titulación de fármacos a través del catéter peridural posibilitó alcanzar un nivel anestésico adecuado para la realización de la operación.

INTRODUÇÃO

A anestesia em obstetrícia deve ser realizada com especial atenção pelo anestesista, que será responsável pela segurança e bem-estar de duas vidas. As técnicas anestésicas empregadas devem, inicialmente, levar em consideração a segurança e, por isso, as anestesias condutivas são preferenciais à anestesia geral por causa da menor transferência placentária de fármacos ¹ e menor risco materno de aspiração de conteúdo gástrico ². Porém, bloqueios do neuroeixo estão associados à ocorrência de hipotensão arterial materna, que por sua vez pode ser responsável pela diminuição do fluxo sangüíneo útero-placentário, com conseqüente sofrimento fetal.

Algumas medidas são preconizadas para prevenir ou minimizar a ocorrência de hipotensão arterial, como deslocamento do útero para a esquerda, hidratação prévia e, em alguns casos, injeção titulada do anestésico local no espaço peridural ².

Todas as medidas têm como base alguns fatores e, dentre eles, a relação anatômica dos vasos sangüíneos abdominais com o útero grávido. No entanto, anomalias vasculares podem tornar infrutíferas algumas manobras como o deslocamento do útero.

No caso aqui apresentado, a anomalia circulatória materna, com circulação placentária imprevisível e possibilidade de grande comprometimento do aporte sangüíneo uterino, torna de fundamental importância os cuidados para prevenir o hipofluxo uterino.

O objetivo deste relato foi mostrar a conduta anestésica para operação cesariana em uma gestante com hipoplasia da aorta distal, logo abaixo da emergência das artérias renais, com estenose da artéria renal e ausência de artérias ilíacas.

RELATO DO CASO

Paciente de 30 anos, 54 kg, 1,60 m, na segunda gravidez com 28 semanas de gestação na consulta pré-anestésica. Referia antecedente de cesariana sob bloqueio espinal sem intercorrências. Sob o aspecto clínico apresentava hipertensão arterial (provavelmente de origem renovascular) controlada com alfametildopa, pressão arterial de 150 ´ 80 mmHg, freqüência cardíaca de 90 batimentos por minuto (bpm), claudicação aos moderados esforços, sopro sistólico intenso no foco aórtico, ausência de pulsos pediosos, com perfusão diminuída nos membros inferiores. Os exames mostravam: hemoglobina 12,3 g.dL^-1, hematócrito 35,7% , glicemia 65 mg.dL^-1 e urina 1 normal. Ao ecocardiograma apresentava hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 0,8.

Durante a realização do ultra-som obstétrico, de rotina, na atual gestação observou-se que paciente era portadora de uma anomalia da artéria aorta e, através de uma cineangiocoronariografia, diagnosticou-se hipoplasia de aorta distal logo abaixo da emergência das artérias renais, com estenose de artéria renal esquerda e ausência de artérias ilíacas (Figura 1).

A anestesia de escolha para a realização do procedimento programado de forma eletiva foi a peridural contínua, com injeção fracionada de anestésico local pelo cateter até atingir nível anestésico adequado. A ocorrência de hipotensão arterial deveria ser evitada, mas se necessário o vasopressor de escolha seria a efedrina.

No dia da intervenção cirúrgica a paciente apresentava-se na 40ª semana de gestação, com pressão arterial de 180 x 90 mmHg e freqüência cardíaca de 100 batimentos por minuto. Com a paciente devidamente monitorada, o acesso venoso foi estabelecido e iniciou-se a infusão de 500 mL de solução de Ringer com lactato antes e durante a punção. Com a paciente na posição sentada realizou-se a punção peridural ao nível de L₃-L₄, com injeção de 50 mg de bupivacaína a 0,5% sem vasopressor e 10 µg de sufentanil. A seguir, o cateter peridural foi inserido e a paciente colocada em decúbito lateral esquerdo. Os batimentos cardíacos fetais foram monitorados de forma contínua pela obstetra com auxílio de um Doppler portátil. Quinze minutos após a injeção da solução anestésica o nível anestésico ainda estava abaixo de T₈, com pressão arterial de 180 ´ 80 mmHg e freqüência cardíaca de 105 bpm. Complementou-se a anestesia com mais 25 mg de bupivacaína a 0,5%. Atingindo-se o nível sensitivo T₆, com pressão arterial de 150 ´ 80 mmHg, a paciente foi colocada em decúbito dorsal com deslocamento lateral do útero para a esquerda. A cesariana transcorreu sem intercorrências e o feto nasceu em boas condições, apresentando índice de Apgar 9 e 10 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Após o nascimento a cesariana teve curso habitual, com perda sangüínea compatível com o procedimento e não houve necessidade de suplementação anestésica. A hidratação total foi de 1.000 mL de solução cristalóide, não houve necessidade do uso de vasopressores. Ocitocina (10 UI) foi administrada para prover contração uterina, não havendo diminuição significativa da pressão arterial.

A paciente teve alta da recuperação pós-anestésica uma hora após o final do procedimento, com PA de 140 ´ 80 mmHg, freqüência cardíaca de 90 bpm, lúcida, corada e com reversão do bloqueio anestésico.

DISCUSSÃO

A artéria uterina é ramo da divisão anterior da artéria ilíaca interna. Na paciente em questão, devido à hipoplasia da aorta distal logo abaixo da emergência das artérias renais, não houve formação das artérias ilíacas. Assim, a provável fonte da circulação uterina deveria ser derivada das artérias ovarianas, que saem diretamente da aorta logo abaixo da emergência das artérias renais, e que em geral já apresentam extensas anastomoses com as artérias uterinas ³.

Em decorrência do antecedente obstétrico de uma gestação levada a termo sem intercorrências e da gestação atual aparentemente sem comprometimento fetal, pode-se inferir que a demanda circulatória basal fora atendida, apesar do aumento de 20% a 30% no consumo de oxigênio ⁴ que ocorre na gestação para atender às necessidades maternas e fetais. Porém como se comportaria o fluxo sangüíneo uterino em caso de hipotensão arterial materna?

A paciente estar em outra gestação e a anomalia circulatória ter sido descoberta apenas no ultra-som obstétrico são fatos que limitam a capacidade de investigação do caso.

A manutenção da homeostase materna está relacionada com melhores condições fetais, com valores mais altos no pH de artéria umbilical ⁵. Evidências clínicas mostraram que a efedrina causa maior acidose fetal ⁶ que a fenilefrina, com maior incidência de taquicardia fetal e redução na variabilidade da freqüência cardíaca do feto ⁷. Por causa da dessensibilização materna de simpaticomiméticos e menor responsividade das artérias uterinas aos vasoconstritores em modelos animais, a fenilefrina tende a causar constrição das artérias periféricas, previamente dilatadas em decorrência do bloqueio simpático, preservando a circulação uterina ⁸. Tal fato permite o uso de doses de fenilefrina suficientemente altas para a manutenção da pressão arterial materna nos valores basais sem efeitos colaterais para o feto ^6,9. Porém, como a circulação uterina na paciente derivava de colaterais de artérias de menor calibre, o efeito de vasoconstritores seria imprevisível e poderia causar diminuição no fluxo sangüíneo nessas artérias. Assim sendo, foi escolhida a efedrina como vasoconstritor com apoio na longa experiência clínica de seu uso e na sua limitada atividade alfa-adrenérgica. De fato, a efedrina corrige a hipotensão arterial causada pelo bloqueio espinhal muito mais pelo aumento na freqüência cardíaca por ação nos receptores b1-adrenérgicos do que pela ação na vasculatura periférica ^10,11. O uso de doses excessivas de efedrina está relacionado com efeitos adversos para o feto como aumento no metabolismo e na freqüência cardíaca fetal, e diminuição no pH de artéria umbilical ^5-7,10. Apesar de o metaraminol apresentar vantagens com relação à efedrina de forma semelhante ao que ocorre com o uso da fenilefrina ¹², também poderia causar vasoconstrição na circulação colateral que supria o útero.

A opção pela anestesia peridural contínua levou em consideração a possibilidade de titulação da dose de anestésico local a ser utilizada, bem como da lenta instalação do bloqueio anestésico, evitando-se, assim, a ocorrência de hipotensão arterial e a necessidade do uso de vasopressores. A raquianestesia, apesar de apresentar insignificante transferência placentária de fármacos, está relacionada com maior incidência de hipotensão arterial materna e maior necessidade de uso de fármacos para correção desta complicação. Além disso, na raquianestesia não é possível fazer uma lenta titulação das doses de anestésico.

Considerou-se também, na escolha da técnica anestésica, o fato de a paciente já haver sido submetida a um bloqueio espinhal por ocasião da realização da cesariana anterior, tendo o procedimento transcorrido sem intercorrências e com o feto nascido em boas condições.

No presente relato, o uso de anestesia peridural contínua com doses fracionadas de anestésico local demonstrou ser técnica segura para a realização desse procedimento por reduzir os riscos de hipotensão arterial materna, inerentes ao bloqueio espinal, por minimizar a transferência placentária de fármacos e diminuir o risco de aspiração de conteúdo gástrico, complicações estas relacionadas com anestesia geral. A titulação de anestésico local através do cateter peridural possibilitou atingir nível anestésico adequado à realização do ato cirúrgico, conferindo estabilidade hemodinâmica à paciente e preservando o fluxo sangüíneo uterino.

Durante a revisão bibliográfica desse caso não se encontrou descrição de nenhuma anomalia de aorta. Dentre os casos descritos com mais freqüência na literatura o que mais se aproxima ao aqui descrito é a coarctação de aorta, porém nessa situação ocorre importante redução no fluxo sangüíneo na aorta proximal, com aumento significativo na pós-carga ventricular ¹³. Porém, no caso clínico aqui apresentado, a anomalia ocorreu na aorta distal e apesar de sua magnitude, pode-se inferir que o fluxo sangüíneo abaixo da lesão era adequado, uma vez que a paciente apresentava claudicação aos moderados esforços e possuía antecedente obstétrico favorável. Foi possível inferir, então, que a circulação colateral desenvolvida ao longo de toda a vida da paciente, fornecia fluxo sangüíneo adequado para a extremidade inferior e pelve. Provavelmente também contribuíram o aumento fisiológico da volemia e do débito cardíaco de 30% a 50% ⁴ e da hemodiluição materna, que favorecem o fluxo sangüíneo na microcirculação.

Apresentado em 1 de fevereiro de 2007

Aceito para publicação em 29 de outubro de 2007

• 01. Issy AM, Rodrigues RC Fisiologia e Farmacologia da Placenta, em: Yamashita AM, Gozzani JL Anestesia em Obstetrícia, 2Ş Ed, São Paulo, Atheneu, 2007;17-36.
• 02. Yassuda H, Yamashita AM Complicações em Anestesia Obstétrica, em Yamashita AM, Gozzani JL Anestesia em Obstetrícia, 2Ş Ed, São Paulo, Atheneu, 2007;117-138.
• 03. Gardner E, Gray DJ, Rahilly RO Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano, 4Ş Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1988;474.
• 04. Lapinsky SE Cardiopulmonary complications of pregnancy. Crit Care Med, 2005;33:1616-1622.
• 05. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF Comparision of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Cesarean section. Br J Anaesth, 2004;92:469-474.
• 06. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology, 2002;97:1582-90.
• 07. Wright RG, Shnider SM, Levinson G et al. The effect of maternal administration of ephedrine on fetal heart rate and variability. Obstet Gynecol, 1981;57:734-738.
• 08. Tong C, Eisenach JC The vascular mechanism of ephedrine's beneficial effect on uterine perfusion during pregnancy. Anesthesiology, 1992;76:792-798.
• 09. Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL et al. Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology, 2001;95:668-674.
• 10. Warwick D, Kee N, Khaw KS Vasopressor in obstetrics: what should be using? Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:238-243.
• 11. James FM, Greiss FC Jr, Kemp RA An evaluation of vasopressor therapy for maternal hypotension during spinal anesthesia. Anesthesiology, 1970;33:25-34.
• 12. Ngan Kee WD, Lau TK, Khaw KS et al. Comparison of metaraminol and ephedrine infusion for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology, 2001;95:307-313.
• 13. Osibamiro-Sedun A, Johnson C Cardiac considerations for the obstetric patients. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2003; 7:167-173.

*

Recebido do CET Casa de Saúde Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Recebido
  02 Jan 2007
• Aceito
  29 Out 2007