Estudo do esvaziamento gástrico por cintilografia em pacientes com insuficiência renal crônica

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O presente estudo teve como objetivo o esvaziamento gástrico (EG) nos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). MATERIAL E MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com IRC, 16 em tratamento clínico conservador (TCC) e 14 em hemodiálise (THD) há mais de seis meses. O grupo-controle (CTL) foi constituído por 18 voluntários assintomáticos. O método de estudo do esvaziamento gástrico (EG) foi a cintilografia. A refeição-teste padronizada foi uma omelete de três ovos de galinha preparada com enxofre coloidal marcado com 185 MBq de tecnécio-99 m. Foram estudados as curvas de retenção gástrica e, a partir delas, obtido o T½ do EG. Considerou-se normal o valor de T½ correspondente à média dos valores de T½ do grupo-controle mais duas vezes o desvio-padrão. Os testes estatísticos utilizados foram o de χ² e o de Kruskal Wallis. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às curvas de retenção gástrica total e ao T½ de EG, que foi semelhante nos três grupos estudados. Nove pacientes apresentaram T½ de EG elevado, acima de 125 minutos. Estes pacientes estavam igualmente distribuídos entre ambos os sexos e entre os grupos TCC e THD. CONCLUSÕES: Concluiu-se que a taxa de retenção gástrica e o T½ de EG em pacientes com IRC em TCC e THD não difere do grupo de pacientes sadios. A hemodiálise não parece diminuir o risco de retenção gástrica em pacientes com IRC

CIRURGIA; COMPLICAÇÕES; DROGAS; FARMACOLOGIA

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study had the purpose of studying gastric emptying in patients with chronic renal failure. MATERIAL AND METHOD: Thirty patients with chronic renal failure were studied, 16 in conservative clinical treatment and 14 in hemodialysis for over six months. The control group (CTL) was composed of 18 asymptomatic volunteers. The method of gastric emptying study was scintigraphy. The standardized test meal was an omelet of three chicken eggs prepared with colloidal sulfur marked with 185 MBq of 99 m technetium. Gastric retention curves were studied and T½ of gastric emptying was obtained from them. A T½ value corresponding to the average of T½ values of control group plus twice standard deviation was considered nornmal. Statistical tests used were χ2 and Kruskal-Wallis. RESULTS: There was no statistically significant difference with regard to total gastric retention curves and T½ of gastric emptying, which was similar in three studied groups. Nine patients had high T½ of gastric emptying, above 125 minutes. These patients were equally distributed among both genders and conservative clinical treatment and hemodialysis groups. CONCLUSIONS: We concluded that gastric retention rate and T½ of gastric emptying in patients with chronic renal failure in conservative clinical treatment and hemodialysis does not differ from the healthy patients group. Hemodialysis does not seem to reduce the risk of gastric retention in patients with chronic renal failure

Renal Insufficiency; Gastric Emptying; Radiopharmaceuticals; Fasting; Renal Dialysis; Perioperative Care

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La literatura indica factores de rutina con un impacto negativo sobre la calidad de vida de los anestesiólogos. Este trabajo pretende comparar la percepción de la calidad de vida de anestesiólogos y médicos no anestesiólogos. MÉTODO: Estudio transversal procedente de tres cuestionarios específicos (epidemiológico, WHOQOL-BREF y SF-12®) aplicados en anestesiólogos (Grupo A) y no anestesiólogos (Grupo NA), de un hospital general universitario y de un tercer grupo de anestesiólogos del interior del Estado (Grupo I). Los análisis de las variables epidemiológicas (programa SPSS) y los relacionadas con los dominios de calidad de vida del WHOQOL, fueron interpretados por medio del análisis multivariado. RESULTADOS: El número de respondedores del WHOQOL-BREF en el Grupo A = 67; Grupo NA = 69; Grupo I = 53. El grupo de anestesiólogos del interior (Grupo I) fue excluido del estudio por falta de un Nº adecuado para los análisis estadísticos. El total de respondedores para comprobar la puntuación SF-12® fue de 61 en el Grupo A y 68 en el NA. Para la herramienta WHOQOL-BREF, las puntuaciones del dominio físico fueron 72,97 ± 11,78 para A y 77,17 ± 10,85 para NA (p < 0,05), en el psicológico 66,44 ± 13,66 para A y 71,79 ± 11,48 para NA (p < 0,05), en el dominio de relacionamiento social 64,67 ± 19,08 para A y 73,36 ± 15,37 para NA (p < 0,01), y en el dominio medio ambiente 68,14 ± 11,56 para A y 72,37 ± 10,07 para NA (p < 0,05). En el SF-12® los componentes físico y mental no mostraron diferencias estadísticas. CONCLUSIONES: La percepción de la calidad de vida de los anestesiólogos fue consistentemente inferior a la de los médicos en general para la muestra estudiada

ANESTESIÓLOGO; ANESTESIA

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo do esvaziamento gástrico por cintilografia em pacientes com insuficiência renal crônica

Eunice Sizue Hirata, TSA^I; Maria Aparecida Mesquita^II; Gentil Alves Filho^III; Edwaldo Eduardo Camargo^IV

^IProfessora Assistente Doutora; Professora do Depto de Anestesiologia

^IIProfessora Associada, Gastroenterologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas (Unicamp)

^IIIProfessor Doutor, Disciplina de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp

^IVProfessor Titular, Departamento de Radiologia, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O presente estudo teve como objetivo o esvaziamento gástrico (EG) nos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC).

MATERIAL E MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com IRC, 16 em tratamento clínico conservador (TCC) e 14 em hemodiálise (THD) há mais de seis meses. O grupo-controle (CTL) foi constituído por 18 voluntários assintomáticos. O método de estudo do esvaziamento gástrico (EG) foi a cintilografia. A refeição-teste padronizada foi uma omelete de três ovos de galinha preparada com enxofre coloidal marcado com 185 MBq de tecnécio-99 m. Foram estudados as curvas de retenção gástrica e, a partir delas, obtido o T½ do EG. Considerou-se normal o valor de T½ correspondente à média dos valores de T½ do grupo-controle mais duas vezes o desvio-padrão. Os testes estatísticos utilizados foram o de χ² e o de Kruskal Wallis.

RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às curvas de retenção gástrica total e ao T½ de EG, que foi semelhante nos três grupos estudados. Nove pacientes apresentaram T½ de EG elevado, acima de 125 minutos. Estes pacientes estavam igualmente distribuídos entre ambos os sexos e entre os grupos TCC e THD.

CONCLUSÕES: Concluiu-se que a taxa de retenção gástrica e o T½ de EG em pacientes com IRC em TCC e THD não difere do grupo de pacientes sadios. A hemodiálise não parece diminuir o risco de retenção gástrica em pacientes com IRC.

Unitermos: CIRURGIA, Cuidados pré-operatórios; COMPLICAÇÕES, Insuficiência Renal Crônica; DROGAS; FARMACOLOGIA.

INTRODUÇÃO

Dificuldade de esvaziamento gástrico (EG) no paciente com insuficiência renal crônica (IRC) foi descrita pela primeira vez por Goldstein, em 1967 ¹. Os resultados dos trabalhos realizados a partir desta data são controversos ^2-4. Entre as possíveis razões para essas diferenças, incluem-se a diversidade de métodos utilizados para o estudo do EG, a falta de padronização de uma refeição-teste, as diferentes doenças renais de base, e o tipo de tratamento do paciente, se por diálise peritoneal, hemodiálise ou tratamento clínico conservador.

A possibilidade de haver retarde no EG na IRC é atraente e são várias as possíveis explicações para esta disfunção: a acidose metabólica ⁵ e a neuropatia urêmica ⁶, por exemplo, podem interferir no ritmo de esvaziamento. Esta alteração também permitiria explicar os sintomas dispépticos tão comuns nestes pacientes ⁷.

Além disso, o EG tem importância fundamental na anestesia, que pode ser resumida em um de seus aspectos principais: o jejum pré-operatório. Um retardo pode causar estase gástrica, predispondo ao risco de vômito e à aspiração ⁸. A importância clínica pode ser entendida se nos detivermos ao grande enfoque que se tem dado, nas últimas décadas, aos transplantes renais, como principal forma de tratamento da insuficiência renal. Medidas especiais na indução e recuperação da anestesia são recomendadas com o intuito de evitar as graves complicações pulmonares que podem ocorrer nas situações de distúrbios do EG ⁹.

O presente estudo tem como objetivo avaliar o EG de uma refeição sólida em pacientes com IRC em tratamento clínico conservador ou em tratamento hemodialítico, utilizando-se a cintilografia gástrica.

MATERIAL E MÉTODO

Pacientes

Foram estudados 30 pacientes com IRC com clearance de creatinina menor do que 20 mL.min^-1, selecionados no serviço de hemodiálise e no ambulatório de uremia do Hospital das Clínicas da Unicamp. Destes pacientes, 16 estavam em tratamento clínico conservador (TCC) e 14 em tratamento hemodialítico há mais de seis meses (THD). Os critérios de exclusão para os pacientes do grupo TCC e THD foram: presença de diabetes mellitus, mieloma múltiplo, doenças do colágeno, úlcera péptica, cirurgia gástrica e gravidez. Nenhum deles estava em uso de medicações que pudessem afetar a motilidade gastrintestinal.

Grupo-controle

O grupo-controle foi constituído por 18 voluntários assintomáticos: nove do sexo masculino (idade média: 35 ± 9 anos) e nove do feminino (idade média: 41 ± 11 anos), recrutados entre funcionários e médicos do HC-Unicamp. Nenhum participante era obeso, tinha história de doença sistêmica, doença gastrintestinal, cirurgia prévia ou estava em uso de medicações que pudessem afetar a motilidade gastrintestinal. Nenhuma das mulheres estava na menopausa, sendo que todos os estudos foram realizados durante a primeira fase do ciclo menstrual.

Refeição-teste

A refeição-teste consistiu de uma omelete feita com três ovos de galinha tamanho médio, preparada com uma mistura de enxofre coloidal marcado com 185 MBq de tecnécio-99 m. A omelete foi cozida em forno de microondas por quatro minutos, até adquirir uma consistência firme.

Estudo do esvaziamento gástrico

Os exames foram realizados de acordo com a técnica já publicada anteriormente ^10,11. Os participantes foram estudados pela manhã, após jejum de pelo menos dez horas. A refeição-teste foi consumida em cinco minutos e foi seguida da ingestão de 25 mL de água. Imediatamente após a ingestão, o indivíduo era colocado sentado, entre os dois cabeçotes da câmara de cintilação, para a aquisição de imagens nas projeções anteriores e posteriores da região epigástrica, que foi colocada no centro do campo de visão dos dois cabeçotes.

Foram adquiridas imagens estáticas do estômago nas incidências anterior e posterior simultaneamente. A partir do instante zero, imediatamente após a ingestão da refeição e a cada dez minutos, obteve-se uma imagem de 60 segundos de duração, até se completar 120 minutos, em um total de 26 imagens, 13 na posição anterior e 13 na posição posterior. As imagens foram processadas através do programa SOPHY NXT do Serviço de Medicina Nuclear. Inicialmente foram determinadas 26 regiões de interesse de estudo nas projeções anteriores e posteriores. Após correção para o decaimento radioativo, foi determinada a média geométrica das contagens radioativas da região anterior e posterior. Obtiveram-se 13 valores de média geométrica, normatizadas pelo maior destes valores em uma escala de zero a um. Com estes dados, foram construídos os gráficos de retenção gástrica total, contendo na abscissa o tempo em minutos e na ordenada a contagem da radioatividade. A partir da curva de retenção gástrica, foi calculado o T½ do EG total, tempo que o estômago requer para esvaziar 50% da refeição-teste padronizada.

Análise estatística

Os resultados são apresentados como média ± DP. O tratamento estatístico constou do teste do Qui-quadrado (χ²) para comparação de variáveis qualitativas, do teste de Mann-Whitney para a comparação de duas variáveis numéricas e do teste de Kruskal-Wallis para comparar três ou mais con-juntos de informações numéricas de amostras independentes. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p < 0,05.

Para a análise individual dos resultados, o limite superior de normalidade para os valores de T½ foi considerado como a média dos valores do T½ do grupo-controle mais duas vezes o desvio-padrão.

Aspectos éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, considerando que a utilização de uma refeição agregada a um radiofármaco para o estudo do EG apóia-se em dados da literatura internacional. Ao mesmo tempo, assegurou-se a confidencialidade das informações e a utilização dos resultados obtidos unicamente para fins científicos. O termo de consentimento foi assinado na entrevista, quando o paciente era convidado a participar da pesquisa, após esclarecimentos sobre o estudo.

RESULTADOS

A análise dos dados confirmou a homogeneidade dos grupos para idade e sexo (Tabela I).

O clearance da creatinina e o tempo de tratamento hemodialítico ficaram dentro dos valores estabelecidos previamente no estudo (14,3 ± 4,4) mL.min^-1 e (32,9 ± 40,2) meses respectivamente.

Na Figura 1 estão representadas as curvas de retenção gástrica total nos grupos TCC, THD e CTL. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em nenhum dos tempos estudados.

Os valores de T½de EG podem ser vistos na Tabela II. Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores do T½ nos três grupos estudados. Entretanto, na análise individual, identificamos nove pacientes (30%) que apresentaram retarde no EG, isto é, T½ superior a 125 minutos.

Na Tabela III pode-se observar que cinco deles eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino. A proporção de pacientes com EG lento nos grupos TCC e THD também foi semelhante.

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstraram que as curvas de retenção gástrica total e os valores do T½ do EG em pacientes com IRC em tratamento clínico conservador ou em tratamento hemodialítico não diferiram estatisticamente dos resultados observados nos indivíduos do grupo-controle, sem sinais ou sintomas de doença gastrointestinal e/ou disfunção renal. Entretanto, na análise individual, identificamos nove pacientes (30%) com EG lento, distribuídos igualmente entre os grupos TCC e THD.

Desde o primeiro registro de retarde no EG em urêmicos, observa-se que as publicações a respeito são geralmente com casuísticas pequenas e resultados contraditórios ^2-6. Nos estudos clínicos falta uma padronização não apenas na metodologia empregada para estudo do EG como também na classificação do grau de disfunção renal e no tipo de tratamento a que o paciente está sendo submetido, havendo poucas referências quanto à exclusão de doenças gástricas e sistêmicas concomitantes. Estas variáveis já seriam suficientes para justificar os resultados paradoxais encontrados em trabalhos que tentam correlacionar a uremia com dificuldades no EG.

Em nosso estudo procuramos definir as variáveis que poderiam influenciar na medida do EG. O padrão de normalidade adotado foi obtido a partir de uma refeição-teste estudada em um grupo de indivíduos sadios dos dois sexos. No grupo formado por pacientes, procuramos controlar as variáveis já citadas na literatura. Embora existam controvérsias, parece que o EG na mulher é mais lento que no homem ^11,12, porque os hormônios sexuais femininos desempenham um papel inibidor na motilidade gástrica ¹³. Com a menopausa este efeito desaparece e as taxas de EG em ambos os sexos tendem a se igualar ¹⁴. São poucos os estudos sobre o efeito da idade no EG, e os resultados são contraditórios. Em uma população de chineses já se observou que o EG para líquidos estava comprometido em indivíduos acima de 60 anos ¹⁵. Em nosso estudo ficou estabelecido que a idade deveria estar compreendida entre 18 e 60 anos e cuidou-se para que a distribuição por sexo fosse semelhante nos três grupos.

Diabetes mellitus e outras doenças como o mieloma múltiplo e algumas colagenoses podem cursar com retarde no EG. A gastroparesia diabética é uma complicação associada ao diabetes insulino-dependente de longa duração, com disfunção autonômica e neuropatia periférica. Em geral, o esvaziamento de sólidos e de líquidos estão comprometidos ^16,17. Já no caso das colagenoses, as que são mais frequentemente associadas a alterações no EG são a esclerose sistêmica progressiva e o lúpus eritematoso sistêmico ¹⁸. Optamos por excluir pacientes portadores destas doenças. A escolha pela cintilografia gástrica, para nosso trabalho, encontra respaldo na literatura: é considerado o melhor método de estudo do EG ^19,20. Outros métodos utilizados são o do paracetamol, a ultrassonografia e a retenção de marcadores radiopacos ^3,4,21. A maioria dos trabalhos utiliza o T½ e a curva de retenção gástrica como parâmetros principais.

Selecionamos para o estudo um grupo de pacientes renais crônicos pré-dialíticos e outro grupo já em diálise há no mínimo seis meses. Segundo dados da literatura, alterações anatômicas gastrintestinais são menos frequentes em urêmicos em diálise, assim como alguns sintomas dispépticos como a náusea e o vômito ²¹, sugerindo que a diálise diminuiria a ocorrência de alguns sinais e ou sintomas da uremia. Assim, se o retardo no esvaziamento observado em alguns trabalhos fosse relacionado à uremia ou a algum fator urêmico, seria plausível supor que ele seria mais frequente em pacientes que ainda não estivessem em tratamento dialítico. Em nosso trabalho, não pudemos confirmar essa suposição porque em todos os pontos da curva, inclusive no T½, não houve diferença entre os três grupos estudados. A hipótese foi recentemente investigada em dois outros estudos, que apresentaram resultados discordantes. Schoenmakere e col. ²² identificaram EG lento nos pacientes em hemodiálise, enquanto que Adachi e col. ²³ sugerem que o tratamento com hemodiálise resulta em melhora da motilidade gástrica e diminuição dos sintomas gastrintestinais.

Novamente, diferenças na metodologia empregada poderiam explicar estas contradições. No trabalho de Schoenmakere, os pacientes estudados eram mais idosos, acima de 60 anos, apresentavam-se em tratamento dialítico há mais de 3,5 anos e receberam uma refeição-teste diferente da utilizada em nosso estudo. No trabalho de Adashi, além da diferença no método de estudo do esvaziamento gástrico, a refeiçãoteste empregada foi semissólida.

Nossos achados de que existe uma porcentagem de pacientes urêmicos que apresenta retardo no EG são concordantes com outros estudos ²⁴. Em nossa pesquisa, foram identificados nove pacientes (30%) que apresentavam um valor de T½ superior à média do grupo-controle, mais duas vezes o desvio-padrão. Analisando-se estes pacientes, observa-se que eles estão igualmente distribuídos nos grupos TCC e HDL e que não houve uma associação com o gênero. Estes pacientes tendem a aumentar a média do T½ do grupo, mas não de forma suficiente para ser estatisticamente significativa. Possivelmente um estudo mais detalhado da motilidade gástrica, como a distribuição proximal e distal de alimentos, poderá ser esclarecedor, no sentido de identificar entre os urêmicos e não na uremia algum fator de risco que predisponha ao retardo no EG.

CONCLUSÃO

O estudo do EG em pacientes com IRC, em tratamento dialítico e em tratamento conservador, não mostrou diferença estatisticamente significativa na curva de retenção gástrica e no T½ de EG, quando comparado com um grupo de sujeitos sadios.

A hemodiálise não parece diminuir o risco de retenção gástrica em pacientes com IRC.

Submetido em 25 de abril de 2011.

Aprovado para publicação em 25 de julho de 2011.

Recebido da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (Unicamp), Brasil.

• 1. Goldstein H, Murphy D, Sokol A et al. - Gastric acid secretion in patients undergoing chronic dialysis. Arch Intern Med, 1967;120:645-653.
• 2. Brown-Cartwright D, Smith HJ, Feldman M - Gastric emptying of an indigestible solid in patients with end-stage renal disease on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Gastroenterology, 1988;95:49-51.
• 3. Strid H, Simrén M, Stotzer PO, et al. - Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure. Scand J Gastroenterol 2004;39:516-520.
• 4. Dimitrascu DL, Barnet J, Kirschner T et al. - Astral emptying of semisolid meal measured by real-time ultrasonography in chronic renal failure. Dig Dis Sci, 1995;40:636-644.
• 5. Ravelli AM - Gastrointestinal function in chronic renal failure. Pediatr Nephrol, 1995;9:756-762.
• 6. Dimitrascu DL, Barnet J, Kirchner T et al. - Delayed gastric emptying in non-diabetic chronic renal failure (CRF): evidence of «uremic gastroparesis». Gastroenterology, 1993;104(4)part 2:A500.
• 7. Margolis DM, Saylor JL, Geisse D et al. - Upper gastrointestinal disease in chronic renal failure: a prospective evaluation. Arch Inter Med, 1978;138:1214-1217.
• 8. Kallar SK, Everett LL - Potencial risks and preventive measures for pulmonary aspiration: new concepts in preoperative measures for pulmonary aspiration: new concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth. Analg. 1993;77;171-182.
• 9. Hadjiyannakis EJ, Evans DB, Smellie WAB et al. - Gastrointestinal complication following renal transplantation. Lancet, 1971;2: ,781-785.
• 10. Vantrappen G - Methods to study gastric emptying. Dig Dis Sci, 1994; 39(Suppl):91S-94S.
• 11. Lorena SLS, Tinois E, Hirata ES, et al. - Estudo do esvaziamento gástrico e da distribuição intragástrica de uma dieta sólida através da cintilografia: diferença entre sexos. Arq Gastroenterol, 2000;37(2):102-106.
• 12. Knight LC, Parkman HP, Brown KL et al. - Delayed gastric emptying and decreased antral contractility in normal premenopausal women compared with men. Am J Gastroenterol, 1997;92:968-975.
• 13. Kumar D - In vitro inhibitory effect of progesterone on extrauterine human smooth muscle. Am J Obstet Gynecol, 1962;84:1300-1304.
• 14. Hutson WR, Roehrkasse RL, Wald A - Influence of gender and menopause on gastric emptying and motility. Gastroenterology, 1989;96:11-17.
• 15. Kao CH, Lai TL, Wang SJ et al. - Influence of age on gastric emptying in healthy chinese. Clin Nucl Med, 1994;19:401-404.
• 16. Urbain JLC, Vekemans MC, Bouillon R et al. - Characterization of gastric antral motility disturbances in diabetes using a scintigraphic technique. J Nucl Med, 1993;4:578-581.
• 17. Kong, M F, Horowitz M - Diabetic gastroparesis. Diabet Med, 2005;22:3-18.
• 18. Minami H, McCallum RW - The physiology and pathophysiology of gastric emptying in humans. Gastroenterology, 1984;86:1592-1610.
• 19. Urbain JLC, Charkes ND - Recent advances in gastric emptying scintigraphy. Seminars Nucl Med 1995;25:318-325.
• 20. Fried M - Methods to study gastric emptying. Dig Dis Sci 1994;39(suppl):114S-115S.
• 21. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C - Assessment of the upper gastrointestinal tract in hemodialisys patients awaiting renal transplantation. Am J Gastroenterol, 1983:78: 328-331.
• 22. de Schoenmakere G, Vanholder R, Rottey S et al. - Relationship between gastric emptying and clinical and biochemical factors in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 2001;16:1850-1855.
• 23. Adachi H, Kamiya T, Hirako M et al. - Improvement of gastric motility by hemodialysis in patients with chronic renal failure. J Smooth Muscle Res, 2007;43:179-189.
• 24. Kao CH, Hsu Y, Wang SJ - Delayed gastric emptying and Helicobacter pylori infection in patients with chronic renal failure. Eur J Nucl Med, 1995;22;1282-1291.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  25 Abr 2011
• Aceito
  25 Jul 2011