Hiperpotassemia pela solução Euro-Collins na anestesia para transplante renal: relato de caso

Resumos

OBJETIVOS: Describir una anestesia para transplante renal que se complicó con la elevación brusca de potasio por la reperfusión del riñón con solución de Euro-Collins en el campo operatorio. También será relatado el diagnóstico y el tratamiento usados en esa complicación. CONCLUSIONES: El uso de soluciones de perfusión en el campo quirúrgico requiere cuidados en el monitoreo, como la electrocardioscopia, la dosificación de potasio sérico y la disponibilidad para el uso inmediato del gluconato de calcio, insulina y salbutamol. El reemplazo de la solución de Euro-Collins por suero fisiológico inmediatamente antes del implante, puede ser una opción útil en los pacientes con niveles de potasio consabidamente elevados.

COMPLICACIONES, Hiperpotasemia; CIRUGÍA, Transplante; Soluciones Hipertónicas

OBJECTIVE: To describe anesthesia for renal transplantation that progressed to a sharp potassium increase after kidney reperfusion with Euro-Collins' solution in the operative field. We will also report on diagnosis and treatment used. CONCLUSION: The use of infusion solutions in the surgical field requires careful monitoring, such as electrocardiography, measurement of serum potassium, and availability of calcium gluconate, insulin, and albuterol for immediate use. The replacement of Euro-Collins' solution for saline solution immediately before the implant may be a useful option in patients with high levels of potassium.

Hypertonic Solutions; Hyperkalemia; Kidney Transplantation

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Hiperpotassemia pela solução Euro-Collins na anestesia para transplante renal: relato de caso

Eunice Sizue Hirata^I; Rosa Inês Costa Pereira^I; Gentil Alves Filho^II; Angélica de Fátima Assunção Braga^II

^IDepartamento de Anestesiologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

^IIDepartamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

^{Autor para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Descrever uma anestesia para transplante renal que se complicou com a elevação brusca de potássio, pela reperfusão do rim com solução Euro-Collins no campo operatório. Também será relatado o diagnóstico e o tratamento empregados nessa complicação.

CONCLUSÃO: O uso de soluções de perfusão no campo cirúrgico requer cuidados na monitoração, como eletrocardioscopia e dosagem de potássio sérico, e disponibilidade para uso imediato de gluconato de cálcio, insulina e salbutamol. A substituição da solução Euro-Collins por soro fisiológico imediatamente antes do implante pode ser uma opção útil em pacientes com níveis de potássio sabidamente elevados.

Palavras-chave: CIRURGIA, Transplante; COMPLICAÇÕES, Hiperpotassemia; Soluções Hipertônicas/Euro-Collins;

Introdução

Hiperpotassemia na anestesia para transplante renal já foi uma complicação mais comum.¹ Succinilcolina administrada para intubação traqueal^2,3 e pacientes mal dialisados⁴ e/ou com diabetes insulino-dependente⁵ já foram responsáveis por acidentes graves em anestesia. Cuidados pré-operatórios mais rigorosos e o uso de relaxantes musculares adespolarizantes na indução da anestesia geral têm reduzido significativamente essa complicação. Entretanto, são poucas as recomendações quanto aos riscos de hiperpotassemia decorrentes do uso de soluções de perfusão nos órgãos transplantados.^6,7 As mais empregadas são as de Euro-Collins e a da University of Wisconsin (UW),⁸ que têm em comum uma alta concentração de potássio, semelhante à do líquido intracelular.⁹ Complicações como elevação rápida do potássio sérico⁷ e parada cardíaca⁶ imediatamente após a liberação das anastomoses vasculares em rins perfundidos com solução Euro-Collins já foram relatadas.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 32 anos, submetido a um segundo transplante renal com doador vivo relacionado. Apresentava história de uma anestesia geral para transplante renal havia nove anos, sem intercorrências. Estava em programa de diálise há 16 meses. Relatava hipertensão arterial havia quatro anos e infecção urinária tratada havia três meses.

No dia da visita pré-anestésica apresentava-se em bom estado geral e sem queixas. O paciente foi submetido à hemodiálise de manhã e apresentou uma hemofiltração estimada de 4 kg. Ao exame físico apresentava-se afebril, 79 quilos, altura de 1,71 metros. A pressão arterial era de 130/80 mm Hg e a frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto. Na ausculta cardíaca, apresentava um discreto sopro sistólico no foco mitral. Também foi observada a presença de fístula arteriovenosa no membro superior esquerdo (MSE) e um cateter central inserido na veia jugular interna à direita. Estava sendo medicado com azatioprina, prednisona e propranolol. Os exames pré-operatórios feitos foram: Hb = 9,93 gr%; Ht = 29,28%; INR = 1,02; R = 1,12; ureia = 80 mg%; creatinina = 5,75 mg%; Na+ = 134 mEq.L^-1; K+ = 5,10 mEq.L^-1. O eletrocardiograma (ECG) mostrava sobrecarga de ventrículo esquerdo e o RX de tórax, aumento da área cardíaca por sobrecarga de ventrículo esquerdo. O paciente foi considerado estado físico ASA 3. Como medicação pré-anestésica foi prescrito midazolam 7,5 mg por via intramuscular, 30 minutos antes da cirurgia, e a técnica anestésica indicada foi a anestesia geral.

A indução da anestesia foi feita com fentanil (0,5 mg), etomidato (16 mg) e cisatracúrio (12 mg) e a manutenção foi feita com isoflurano vaporizado em uma mistura de óxido nitroso e oxigênio a 50%. Quando necessário, foram administradas doses fracionadas de fentanil e cisatracúrio.

Cerca de uma hora e 45 minutos após o início da cirurgia iniciou-se o implante no receptor, com a anastomose da artéria renal do doador na artéria hipogástrica do receptor e da veia renal do doador na veia hipogástrica do receptor. A duração total das anastomoses vasculares foi de 30 minutos. Após cinco minutos de observação do órgão implantado, constatou-se que o rim apresentava-se pálido, isquêmico e sem sinais de perfusão ou de perfusão tecidual. Procedeu-se então a novo clampeamento da artéria hipogástrica e da veia ilíaca externa; foi desfeita a anastomose arterial e foi feita uma incisão na veia renal, próximo da anastomose. Imediatamente após iniciou-se a reperfusão do enxerto com a solução Euro-Collins, no próprio campo cirúrgico. Esse procedimento durou 15 minutos. Com os vasos desobstruídos, foram reiniciadas a anastomose arterial e a sutura da veia renal.

O diagnóstico de hiperpotassemia foi feito logo ao término das suturas vasculares, pela alteração da morfologia da onda T, que se apresentava alta, simétrica e pontiaguda. Uma gasometria arterial confirmou as suspeitas do quadro (tabela 1).

Foi imediatamente iniciada a administração rápida de solução polarizada, 1 U de insulina para cada 5 g de glicose. Nesse momento observou-se também o início da diurese, reforçada pela administração de furosemida 60 mg. Exames subsequentes para controle da potassemia mostraram os resultados expressos na tabela 2.

Durante todo o procedimento cirúrgico a pressão arterial sistólica oscilou entre 130 e 170 mm Hg; a frequência cardíaca entre 45 e 80 batimentos por minuto; a pressão venosa central entre 5 e 19 cm de água e a oximetria de pulso entre 97% e 99%. A hidratação foi mantida com soro fisiológico 0,9% - 3,5 litros e furosemida 60 mg e a diurese no fim da cirurgia foi de 1,5 litro. Com doses habituais de atropina e prostigmina, procedeu-se à reversão do bloqueio neuromuscular, à qual se seguiu à extubação traqueal. A duração total do procedimento foi de cinco horas.

Discussão

As estratégias empregadas para a preservação de órgãos têm por objetivo diminuir os efeitos celulares adversos que se seguem à isquemia e à reperfusão. O resfriamento simples da superfície do rim não permite uma preservação adequada por períodos, às vezes, mais longos. A perfusão do rim com soluções eletrolíticas adequadas é uma das estratégias empregadas para preservação de órgãos porque permite períodos de isquemia fria superiores a 24 horas. É um tempo frequentemente necessário para o transporte do órgão, a feitura dos exames de histocompatibilidade e a preparação do receptor em transplantes com doadores falecidos.⁹ Uma das primeiras soluções de preservação usadas é a de Euro-Collins, que tem as características mostradas na tabela 3.⁶

Outras, mais recentes, como a solução de University of Wisconsin (UW), representam um avanço porque protegem órgãos muito suscetíveis à isquemia, como o fígado e o pâncreas, por períodos mais prolongados. É a solução de perfusão mais usada em transplantes de órgãos, mas tem em comum com a solução Euro-Collins elevadas concentrações de potássio, à semelhança do líquido intracelular.⁶

Desde a introdução dos líquidos de perfusão, têm sido descritos poucos casos que relacionem essas soluções com complicações como a hiperpotassemia. Casos graves de elevação de potássio sérico que evoluíram com inesperada parada cardíaca foram descritos com a solução Euro-Collins, alguns segundos após a liberação das anastomoses vasculares.^7,8 Em estudo subsequente, Hirshiman observou que, imediatamente após a liberação das anastomoses vasculares, a concentração de potássio no sangue retirado do átrio direito podia apresentar valores anormalmente elevados e que a liberação lenta e progressiva das pinças vasculares atenuava esse efeito.¹⁰

Os estudos que mostram as variações da potassemia provocadas pela passagem para a circulação sistêmica do líquido de perfusão não revelam alterações significativas. Existem, entretanto, recomendações em algumas situações especiais, como transplante de rim de adulto em crianças muito pequenas e transplante renal no qual a anastomose da artéria do receptor é feita na aorta e essa permanece clampeada durante todo o período das suturas vasculares.¹⁰

A solução Euro-Collins tem sido usada de rotina em nosso serviço para perfusão renal em transplantes de adultos e crianças de doadores vivos relacionados e de doadores falecidos. Também é empregada no próprio campo cirúrgico em situações em que não há perfusão renal adequada e há necessidade de se refazer a anastomose vascular.

Três possibilidades foram aventadas para explicar essa complicação:

1. Administração intravascular de 600 mL de solução Euro-Collins com altas concentrações de potássio, resultante da dupla perfusão do rim;

2. Absorção intravascular da solução Euro-Collins pelas áreas cruentas expostas na cirurgia por aspiração inadequada do líquido de irrigação;

3. Por instilação acidental do líquido de perfusão próximo do orifício da veia renal.

A reperfusão renal no campo cirúrgico com solução Euro-Collins, embora não seja uma prática comum, já foi feita em outras oportunidades em nosso serviço. Nunca observamos complicação semelhante que sugerisse cuidados especiais.

Nesse paciente em particular, acreditamos que os três fatores juntos, acrescidos à concentração de potássio no pré-operatório no limite superior da normalidade, tenham sido a causa dessa complicação.

Entretanto, nunca é demais lembrar que, na anestesia para transplante renal, existem outras causas de hiperpotassemia que podem se sobrepor à solução de perfusão: liberação de potássio induzida pela administração de succinilcolina^2,3 e transfusão rápida de sangue.¹¹

Um potássio acima de 7,5 mEq.L^-1 é considerado uma hiperpotassemia grave,¹² que pode ser acompanhada de distúrbios de ritmo cardíaco e ter uma evolução fatal.¹³ Entretanto, em muitos pacientes, ela é assintomática e é percebida apenas nos exames laboratoriais. Apesar de existirem estudos que mostram que aproximadamente metade dos pacientes com potássio sérico superior a 6,5 mEq.L^-1 não tem alterações eletrocardiográficas,¹⁴ o eletrocardiograma é o primeiro indicador de hiperpotassemia: ondas T altas, simétricas e pontiagudas, desaparecimento da onda P, alargamento de QRS, arritmias e parada cardíaca.¹⁵

O tratamento da hiperpotassemia severa deve atender a três etapas fundamentais. A primeira é a estabilização do miocárdio, que diminuiu a susceptibilidade às arritmias cardíacas, obtida com gluconato de cálcio por via venosa. Podem-se administrar 10 mL a 10% em três a cinco minutos e com controle eletrocardiográfico. Os efeitos podem ser observados quando se inicia a infusão e a duração da ação é de 30 a 60 minutos. A segunda etapa consiste em desviar o potássio para o intracelular, com a administração de insulina 10 U em 25 gramas de glicose, β₂ agonistas como o salbutamol por nebulização, 10 a 20 mg em 4 mL de solução salina e bicarbonato de sódio, se o paciente estiver em acidose metabólica. A administração de insulina/glicose produz uma redução no potássio plasmático em 15 a 30 minutos após o início da infusão e a duração da ação é de duas horas. O salbutamol é o β₂ agonista mais usado para tratamento da hiperpotassemia. É administrado por nebulização, tem um rápido início de ação e os efeitos podem ser observados 30 minutos após o início da administração. O salbutamol também pode ser administrado por via venosa, na dose de 0,5 a 2,5 mg. Os efeitos das diferentes vias de administração na potassemia ainda não estão bem definidos; entretanto, as complicações como taquicardia, aumento da pressão arterial e palpitações são mais comuns com a administração venosa. O salbutamol pode ser usado concomitantemente à insulina, cujos efeitos potencializa. O efeito do bicarbonato de sódio na correção da hiperpotassemia é inferior ao da insulina e dos β₂ adrenérgicos e parece ocorrer somente na vigência de acidose metabólica.^16,17 Dessa forma, o uso sistemático do bicarbonato de sódio no tratamento da hiperpotassemia é controvertido e não é recomendado.¹⁸

A terceira etapa teria por objetivo a retirada do potássio do organismo, que pode ser obtida com o uso de diuréticos, das resinas trocadoras de cátions e da diálise, que é o tratamento mais eficaz para remoção de potássio sérico.¹⁹ A furosemida age na luz tubular da porção espessa da alça de Henle e inibe o cotransporte de sódio e potássio através da membrana apical. É um diurético potente. Assim, pode ser usado no tratamento da hiperpotassemia, desde que haja alguma função residual. A dose empregada é de 40 a 80 mg por via venosa. As resinas trocadoras de íons são administradas por via oral ou enemas e removem o potássio do líquido extracelular em troca por cátions como o sódio ou o cálcio, através da parede intestinal. O efeito pode levar até seis horas para ser obtido, daí seu uso limitado em situações de urgência. O tratamento definitivo da hiperpotassemia é a diálise em suas várias modalidades. A mais eficaz é a hemodiálise, que pode ser adaptada para retiradas rápidas de potássio, com a diminuição da concentração de potássio e ou aumento da concentração de bicarbonato no líquido de diálise ou com o aumento da velocidade do fluxo de sangue na máquina de diálise.²⁰

Em nosso caso o tratamento consistiu na administração de solução polarizada e furosemida. Não foi usado salbutamol porque não tínhamos disponível no centro cirúrgico. Não foi feito gluconato de cálcio porque a resposta ao tratamento estabelecido foi imediata e efetiva, provavelmente pelo início concomitante da diurese.

Embora rara, a hiperpotassemia associada ao uso de soluções de perfusão é uma complicação que não pode ser ignorada. Assim, recomendamos que, havendo perfusão do rim com essas soluções dentro do campo cirúrgico, a monitorização eletrocardiográfica seja efetiva e que uma dosagem de potássio possa ser rapidamente feita para diagnóstico dessa complicação. Ter disponível gluconato de cálcio, insulina e salbutamol para uso imediato é uma prática que deve ser difundida. Usar soluções eletrolíticas, como o soro fisiológico, no lugar da solução Euro-Collins é uma opção útil em pacientes com níveis de potássio sabidamente elevados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 28 de novembro de 2011; aceito em 20 de agosto de 2012

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  28 Nov 2011
• Aceito
  20 Ago 2012