Prezado Editor,
Apresentamos o caso de um homem de 77 anos internado no departamento de emergência com dor abdominal aguda. Ele apresentou um histórico médico de síndrome metabólica, diabetes mellitus, aterosclerose generalizada, doença renal crônica estágio 2 (TFGe CKD-EPI 61 mL/min/1,73 m22 Delaney MP, Stevens PE, Al Hasani M, Stowe HJ, Judge C, Lamb EJ. Relationship of serum cystatin C to peritoneal and renal clearance measures in peritoneal dialysis: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):278-84. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
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, Cr 1,4 mg/dL), e um histórico médico anterior de carcinoma urotelial papilífero não invasivo de alto grau, submetido a ressecção transuretral há dois anos e quimioterapia local com mitomicina C. Ele estava em observação com cistoscopias regulares sem evidência de recidiva. O mesmo apresentava bexiga com capacidade normal e áreas focais de fibrose.
Quatro dias antes, ele sofreu uma dor aguda no abdômen inferior sem evento precipitante. Desde então, vinha se sentindo mal e reclamando de diminuição do débito urinário. Na admissão, ele apresentou desconforto no abdômen inferior, sem outros sinais ou sintomas, incluindo evidência de doença hepática ou cardíaca. Seu exame físico foi normal, apesar de um ligeiro aumento da circunferência abdominal com desconforto difuso, mas sem evidência de irritação peritoneal. O resultado do laboratório foi positivo para creatinina sérica elevada de 7,8 mg/dL e ureia sérica de 165 mg/dL. Surpreendentemente, ele apresentou cistatina C sérica de 1,41 mg/dL, potássio de 5,2 mEq/L, e bicarbonato HCO3 de 22 mM. Seu perfil hepático e nível de pro-BNP estavam normais. A ultrassonografia abdominal e a TC sem contraste (Figura 1) mostraram uma quantidade moderada de ascite livre e nenhuma evidência de anormalidades hepáticas. A ultrassonografia renal excluiu hidronefrose. Sua bexiga estava moderadamente cheia. Foi realizada paracentese e um fluido transparente amarelo claro com creatinina elevada (razão ascite/soro de 2:1) e valores de potássio (razão ascite/soro de 4:1) foram diagnósticos de urinoma (Tabela 1 – exame analítico e evolução).
Urinomas são coleções urinárias, geralmente relacionadas a traumas ou complicações cirúrgicas. Pacientes com fragilidade vesical também correm maior risco. A fisiopatologia por trás das alterações analíticas neste caso está relacionada à capacidade peritoneal de absorção de creatinina e ureia e de metabolização da cistatina C pelos túbulos renais (o que explica por que foram observados níveis aumentados de creatinina sérica e níveis normais de cistatina C). A cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular produzida por todas as células nucleadas e, filtrada mas não reabsorvida, pelo glomérulo. No entanto, ela é metabolizada nos túbulos. É geralmente utilizada como um marcador alternativo da função renal, uma vez que se acredita que tenha uma taxa de produção relativamente constante e não seja afetada por alterações na dieta, sexo, idade ou massa muscular11 Schreuder MF, Swinkels DW, Kortmann BB, Cornelissen EA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C as a clue to urine leakage after renal transplantation. Transplantation. 2009 Aug;88(4):596-7. DOI: https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181b15c84
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2 Delaney MP, Stevens PE, Al Hasani M, Stowe HJ, Judge C, Lamb EJ. Relationship of serum cystatin C to peritoneal and renal clearance measures in peritoneal dialysis: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):278-84. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
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3 Van Roij KG, Van der Horst HJ, Hubeek I, Van Wijk JA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C in a urological patient. Clin Chem. 2017 Apr;63(4):812-4. DOI: https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.261925
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4 Saro-Nunez L, Aufderheide A, Baskharoun S, Perlman A. Utility of cystatin C in the setting of urinoma. Ann Clin Lab Sci. 2018 Jul;48(4):496-500.-55 Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, Zeeuw D, Curhan GC, et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int. 2004 Apr;65(4):1416-21. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00517.x
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. Se o paciente tivesse se apresentado ao departamento de emergência no primeiro dia de sintomas, as razões ascite/creatinina sérica e potássio sérico teriam sido muito mais elevadas (efeito diluidor). Se o paciente realmente apresentasse lesão renal aguda grave com oligúria durante quatro dias, seriam esperadas alterações no ácido-base e nos eletrólitos séricos. Neste caso, os rins estavam funcionando adequadamente, mas a urina estava sendo desviada para o abdômen. O risco associado à formação de urinoma é o desenvolvimento de peritonite química. O diagnóstico definitivo é estabelecido por TC da bexiga (com contraste uretral), cistoscopia ou avaliação intraoperatória. As prioridades iniciais incluem a remoção da obstrução renal/da bexiga (se presente), profilaxia antibiótica e interrupção do vazamento de urina. A abordagem para reparar uma lesão na bexiga depende do local, tipo e extensão da lesão66 Corriere Junior JN, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. 1986 Sep;26(9):830-3. DOI: https://doi.org/10.1097/00005373-198609000-00009
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. Embora raros, casos semelhantes têm sido relatados11 Schreuder MF, Swinkels DW, Kortmann BB, Cornelissen EA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C as a clue to urine leakage after renal transplantation. Transplantation. 2009 Aug;88(4):596-7. DOI: https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181b15c84
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2 Delaney MP, Stevens PE, Al Hasani M, Stowe HJ, Judge C, Lamb EJ. Relationship of serum cystatin C to peritoneal and renal clearance measures in peritoneal dialysis: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):278-84. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
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3 Van Roij KG, Van der Horst HJ, Hubeek I, Van Wijk JA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C in a urological patient. Clin Chem. 2017 Apr;63(4):812-4. DOI: https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.261925
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-44 Saro-Nunez L, Aufderheide A, Baskharoun S, Perlman A. Utility of cystatin C in the setting of urinoma. Ann Clin Lab Sci. 2018 Jul;48(4):496-500..
O paciente apresentou uma melhora gradual da função renal com manejo conservador e recebeu alta com um cateter urinário (Tabela 1).
Exame analítico e evolução no início, admissão, evolução de 1 semana, e pós-nefrectomia, excisão de ureter e parcial da bexiga
Na consulta, a citologia urinária revelou-se normal, e a cistoscopia não detectou fístula vesical. Uma TC com contraste sistêmico identificou um nódulo no rim esquerdo com captação de contraste sugestivo de câncer urotelial avançado. Ele foi submetido a nefrectomia laparoscópica, uretrectomia e excisão parcial da bexiga. Naquele momento, uma fístula vesical foi identificada e corrigida. O paciente apresentava uma bexiga com alterações fibróticas (cicatrizes) e perda focal de elasticidade, secundária ao câncer de bexiga e respectivo tratamento. Acreditamos que esta tenha sido a causa do urinoma.
References
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1Schreuder MF, Swinkels DW, Kortmann BB, Cornelissen EA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C as a clue to urine leakage after renal transplantation. Transplantation. 2009 Aug;88(4):596-7. DOI: https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181b15c84
» https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181b15c84 -
2Delaney MP, Stevens PE, Al Hasani M, Stowe HJ, Judge C, Lamb EJ. Relationship of serum cystatin C to peritoneal and renal clearance measures in peritoneal dialysis: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):278-84. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018
» https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.08.018 -
3Van Roij KG, Van der Horst HJ, Hubeek I, Van Wijk JA, Bökenkamp A. Discrepant results of serum creatinine and cystatin C in a urological patient. Clin Chem. 2017 Apr;63(4):812-4. DOI: https://doi.org/10.1373/clinchem.2016.261925
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4Saro-Nunez L, Aufderheide A, Baskharoun S, Perlman A. Utility of cystatin C in the setting of urinoma. Ann Clin Lab Sci. 2018 Jul;48(4):496-500.
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5Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, Zeeuw D, Curhan GC, et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int. 2004 Apr;65(4):1416-21. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00517.x
» https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00517.x -
6Corriere Junior JN, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. 1986 Sep;26(9):830-3. DOI: https://doi.org/10.1097/00005373-198609000-00009
» https://doi.org/10.1097/00005373-198609000-00009
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
27 Jun 2022 -
Data do Fascículo
Jan-Mar 2023
Histórico
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Recebido
22 Jan 2022 -
Aceito
02 Fev 2022