Sintomas ansiosos e depressivos e sua correlação com intensidade da dor em pacientes com neuropatia periférica

Resumos

INTRODUCTION: Peripheral neuropathies include sensory-motor dysfunctions and chronic pain that may trigger psychiatric disorders such as anxiety and depression. The objective of the present study was to estimate the frequency of anxious and depressive symptoms among patients with peripheral neuropathies, correlating them with pain severity. METHODS: Cross-sectional study conducted in an outpatient neurology clinic between April 2006 and March 2007. The Hospital Anxiety and Depression Scale and the Pain Visual Analogue Scale were used to evaluate pain. The sample included 54 patients. RESULTS: We found a frequency of 68.5% (n = 37) of anxious symptoms and 51.9% (n = 28) of depressive symptoms. Severe pain was reported by 57.4% of the patients. There was a positive correlation between pain severity and anxious and depressive symptoms (p ≤ 0.05). Headache, trauma and family history of psychiatric disease were also associated with anxious and depressive symptoms. CONCLUSIONS: Our findings demonstrate a high frequency of anxious and depressive symptoms in patients with peripheral neuropathies. Such symptoms are positively correlated with pain severity.

Anxiety; depression; pain; pain measurement; peripheral nervous system

ARTIGO ORIGINAL

Sintomas ansiosos e depressivos e sua correlação com intensidade da dor em pacientes com neuropatia periférica^*

Israel Soares Pompeu de Sousa Brasil^I; Milena Pereira Pondé^II

^IAcadêmico de Medicina. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.

^IIProfessora adjunta, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: As neuropatias periféricas incluem disfunções sensitivo-motoras e quadros de dor crônica que podem propiciar a eclosão de transtornos psiquiátricos, como a ansiedade e a depressão. Este estudo visa estimar a frequência de sintomas ansiosos e depressivos entre pacientes com neuropatia periférica, correlacionando-os com a intensidade da dor.

MÉTODO: Estudo de corte transversal realizado em ambulatório docente assistencial de neurologia entre abril de 2006 e março de 2007. Foram utilizados como instrumentos de avaliação a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão e a Escala Analógica Visual de Dor para avaliação da dor. A amostra foi composta por 54 pacientes.

RESULTADOS: Constatou-se uma frequência de 68,5% (n = 37) de sintomas ansiosos e 51,9% (n = 28) de sintomas depressivos. Dor intensa foi relatada por 57,4% dos pacientes. Houve correlação positiva entre a intensidade da dor e a de sintomas ansiosos e depressivos (p ≤ 0,05). Presença de cefaleia, trauma e história familiar de doença psiquiátrica também estava associada positivamente aos sintomas ansiosos e depressivos.

CONCLUSÕES: Os resultados demonstram uma elevada frequência de sintomas ansiosos e depressivos em pacientes com neuropatia periférica, havendo uma correlação positiva com a gravidade da dor.

Descritores: Ansiedade, depressão, dor, medição da dor, doenças do sistema nervoso periférico.

Introdução

A associação entre transtornos mentais e doenças físicas se deve tanto a fatores psicossociais quanto biológicos. Dentre os primeiros, ressaltam-se a frustração na realização de desejos e necessidades, agravamento de conflitos intrapsíquicos, inadequação dos mecanismos de defesa, perda do sentimento de autoestima, alteração da imagem corporal e isolamento social¹. A ruptura do ciclo sono-vigília e o uso de medicamentos e de procedimentos que afetam o sistema nervoso central figuram entre os fatores biológicos¹. O transtorno mental pode estar associado a problemas físicos, assim como alterações orgânicas podem resultar em disfunções psíquicas. A depressão e a ansiedade fóbica, por exemplo, podem estar associadas a um maior risco de infarto do miocárdio². Além disso, reações de ajustamento são comuns em pacientes internados³, e depressão e labilidade emocional ocorrem com frequência em pessoas com afecções vasculares cerebrais⁴.

Dois transtornos psiquiátricos se destacam ao se abordar a relação estabelecida entre os fatores orgânicos e psíquicos. A ansiedade, que frequentemente se associa a situações novas e desconhecidas, como é o caso do adoecimento, tem prevalência elevada em serviços de atenção primária: 13,8% na Espanha; 19,2% no Canadá e 21,8% nos EUA⁵. A depressão pode ser confundida com a doença orgânica de base, uma vez que o sofrimento e a incapacidade funcional favorecem o surgimento de sintomas como insônia, fadiga e perda da libido, mesmo quando não se estabelece o diagnóstico de depressão⁶. Os sintomas mais comuns da depressão em pacientes com doenças físicas são perda do interesse nas pessoas, pessimismo, indecisão, irritabilidade, anedonia, insônia, baixa autoestima e desesperança^7-9.

O acometimento dos nervos periféricos se insere nesse contexto por envolver uma ampla variedade de sintomas, incluindo dor crônica e disfunções sensitivo-motoras. Em estudo com pacientes portadores de neuropatia diabética, foi observado que 60,4% apresentava ansiedade e 50,6% depressão, sendo os sintomas proporcionais à intensidade da dor sofrida¹⁰. Sintomas depressivos, medidos pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, puderam ser associados à neuropatia¹¹. A dor neuropática, presente em grande parte das neuropatias periféricas, pode ser fator causador ou agravante de sintomas psiquiátricos. A presença de dor aguda também pode desencadear uma reação ansiosa, levando a rebaixamento do limiar de dor¹². A comorbidade de transtornos psiquiátricos com queixas de dor crônica é alta. Algum tipo de transtorno de humor foi identificado em 21,7% de uma amostra com pacientes apresentando dor crônica¹³. As prevalências de dor em coortes de depressão e de depressão em coortes de dor são mais altas do que naquelas em que tais condições são avaliadas isoladamente¹⁴. Sítios múltiplos de dor também se mostraram associados a transtornos de humor e de ansiedade¹⁵. Outro fator de risco são as comorbidades como diabetes melito, doença cardíaca e câncer, que demonstraram ter um papel importante na incapacidade proporcionada pelas condições dolorosas crônicas¹⁶, potencializando, assim, a sintomatologia depressiva e ansiosa. Não há definições na literatura quanto a qual transtorno insere maior risco, apesar de os transtornos de ansiedade parecerem estar mais fortemente associados a queixas de dor do que os transtornos de humor¹⁷.

Com base nessas informações, este estudo busca identificar a frequência de sintomas ansiosos e depressivos em pacientes de baixa renda portadores de neuropatia periférica, além de correlacionar a intensidade da dor sentida pelo paciente com a intensidade dos sintomas psiquiátricos.

Método

Foi feito um estudo de corte transversal, realizado entre abril de 2006 e março de 2007 em pacientes com neuropatia periférica atendidos no ambulatório de neuropatias periféricas da Fundação de Neurologia e Neurocirurgia Instituto do Cérebro (Salvador, BA). Trata-se de um serviço docente assistencial que atende gratuitamente pessoas de baixa renda. Foram incluídos todos os pacientes que compareceram ao serviço durante o período da coleta de dados, com idade ≥ a 18 anos, que assinaram o consentimento informado e que apresentavam funções cognitivas preservadas para responder ao questionário. Foram excluídos os pacientes que não apresentavam quadro suspeito de neuropatia periférica, menores de 18 anos e que se recusassem a participar da pesquisa.

Os instrumentos de avaliação utilizados foram: ficha para coleta de dados sociodemográficos, informações sobre a doença de base e antecedentes médicos, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão e Escala Analógica Visual de Dor. A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão foi escolhida por ser um instrumento que não envolve sintomas somáticos, que poderiam confundir o diagnóstico de transtorno de humor ou de ansiedade¹⁸. A versão em português foi validada para pacientes ambulatoriais, resultando em sensibilidade de 74,2% e especificidade de 74% para a subescala de ansiedade e sensibilidade de 85,7% e especificidade de 72,4% para a subescala de depressão¹⁹. O ponto de corte para ambas as escalas foi 8, sendo o mesmo utilizado no presente trabalho. Os questionários foram aplicados oralmente para toda a amostra, em função de terem sido incluídos pacientes não-alfabetizados. Para avaliar a intensidade da dor foi aplicada a Escala Analógica Visual de Dor, sendo 0 (zero) indicador de ausência de dor e 10 de dor insuportável. Trata-se de um método simples e de fácil aferição da intensidade da dor, compatível com o grau de instrução da população abordada. Classificou-se a pontuação em três categorias, como foi feito em estudo de Tölle et al.²⁰: de 1 a 3, dor leve; de 4 a 7, dor moderada; e de 8 a 10, dor intensa. O paciente foi abordado pelo investigador, um acadêmico de medicina treinado para tal.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências, através do protocolo nº 25/2006, e teve o financiamento provido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB). Todos os pacientes incluídos receberam e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para a análise dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 12.0. Para análise descritiva, foram utilizados os parâmetros da estatística descritiva, adotando-se as medidas usuais de tendência central (média, mediana e moda) e de dispersão (amplitude, variância, desvio padrão e coeficiente de variação) e cálculos de frequências simples e relativas. Para as variáveis contínuas com distribuição normal, foi utilizado o teste t de Student; para as frequências das variáveis categóricas, o teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher. Análise por regressão linear foi feita para correlacionar a intensidade dos sintomas de ansiedade e depressão com a intensidade da dor referida. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

Foram abordados, para a composição da amostra, 68 pacientes, sendo que 54 atenderam aos critérios de inclusão. Dentre os 14 pacientes excluídos, dois eram menores de 18 anos, sete não portavam doenças classificadas como neuropatia periférica (três com miopatia, três com mielopatia e um com neuralgia do trigêmeo de possível causa central), um tinha doença de base topográfica ainda a esclarecer, um tinha doença de Alzheimer em estágio avançado e três se recusaram a participar do estudo.

A Tabela 1 resume os dados sociodemográficos e clínicos. A idade média do grupo foi de 44,5±10,4 anos, sendo que 74% tinham até 50 anos de idade. A maior parte (90,7%) tinha renda mensal de, no máximo, três salários mínimos (salário mínimo de R$ 350,00 à época da coleta), sendo que a maioria (85,2%) não exercia o emprego (desempregados, dispensados ou aposentados). Em relação aos dados clínicos, as neuropatias periféricas mais frequentemente observadas foram as radiculopatias (41,5%) e a síndrome do túnel do carpo (30,2%). A maior parte da amostra foi composta de doentes crônicos: a duração média de doença foi de 5,2±4,3 anos, sendo que 38,9% eram portadores da enfermidade há mais de 5 anos. A presença de comorbidades foi observada em 83,3% dos pacientes: cefaleia foi referida por 29,6% da amostra; hipertensão arterial sistêmica (HAS), por 24%; e 22,2% afirmaram ser tabagistas. Acompanhamento psiquiátrico era feito por 20,4% dos pacientes, dos quais 63,6% referiram depressão como razão para o acompanhamento. O uso de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina) era feito por 68,5% dos pacientes; 19% usavam anti-inflamatórios não-esteroides; 17,1% complexos vitamínicos; 13,3% relaxantes musculares e 13,3% anticonvulsivantes. A polifarmácia foi observada em 70,3% dos pacientes, sendo o número médio de medicamentos utilizados pelos pacientes de 2,4±1,2.

A pontuação ≥ 8 pela subescala de sintomas de ansiedade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD-A) foi atingida por 68,5% da amostra, com pontuação média de 9,4±4,6. Os sintomas ansiosos foram mais comuns entre os pacientes que se encontravam na faixa etária de 31 a 50 anos; os que portavam lesões provenientes de trauma; os que referiam cefaleia; os que tinham antecedentes familiares de doença psiquiátrica; os que sofriam de dor intensa; e os que apresentavam sintomas depressivos (p ≤ 0,05) (Tabela 2). Já 51,9% dos pacientes tiveram escores ≥ 8 pela subescala de depressão (HAD-D), tendo uma pontuação média de 8,2±4,3. Os sintomas de depressão foram mais frequentes entre os mesmos grupos de pacientes associados aos sintomas de ansiedade (31-50 anos; trauma; cefaleia; antecedentes familiares de doença psiquiátrica; dor intensa), além daqueles que atingiram pontuação para sintomas ansiosos (p ≤ 0,05) (Tabela 2).

Quase metade dos pacientes (46,3%) apresentava concomitantemente sintomas de ansiedade e depressão. A pontuação média de sintomas ansiosos entre esses pacientes foi de 13,1±3, sendo significativamente maior quando comparada com a dos pacientes com sintomas ansiosos isoladamente (p < 0,001). A pontuação média de sintomas depressivos foi de 11,38±2,2, sem diferença significativa em relação à pontuação média dos pacientes apenas com sintomas de depressão.

Com relação à intensidade da dor medida pela Escala Analógica Visual de Dor, 5,6% da amostra relatavam ausência de dor; 9,3% dor leve (1 a 3 na Escala Analógica Visual de Dor); 27,8% dor moderada (4 a 6 na Escala Analógica Visual de Dor) e 57,4% relatavam dor intensa (7 a 10). A dor intensa, em relação à dor ausente/leve/moderada, foi mais frequentemente referida pelos pacientes que tinham sintomas ansiosos, depressivos e entre os que tinham ao mesmo tempo os sintomas referidos (p ≤ 0,05) (Tabela 3).

A análise por regressão linear simples, tendo a pontuação de dor como variável dependente, indicou que a intensidade da dor é alterada em 0,25 para cada ponto de ansiedade aumentado ou diminuído e em 0,27 para cada ponto de depressão nas mesmas condições. O coeficiente de determinação (r² = 0,19) foi semelhante tanto para a ansiedade como para a depressão (p ≤ 0,05). O impacto da dor sobre a presença de sintomas ansiosos (Figura 1) e depressivos (Figura 2) pode ser demonstrado pela pontuação média crescente de cada uma, observada nas diferentes categorias de intensidade da dor. A curva é ascendente para as duas condições (p ≤ 0,05).

Discussão

Os pacientes portadores de neuropatia periférica podem sofrer tanto pela incapacitação funcional quanto pela dor trazida pela doença. A presença de ansiedade e/ou depressão pode modificar negativamente a história natural dessa enfermidade. No presente estudo, estimou-se uma frequência de 68,5% de sintomas de ansiedade e 51,9% de sintomas de depressão entre os pacientes portadores de neuropatia periférica, achado que é superior aos encontrados em estudos com pacientes clínicos de forma geral^6,13,21,22. Comparados com estudos que abordaram neuropatias específicas, tais valores permanecem maiores^12,23. Um estudo avaliando pacientes portadores de neuropatia diabética, com um desenho semelhante ao deste trabalho, estimou prevalências muito semelhantes: 60,4% para ansiedade e 50,6% para depressão¹⁰. Deve-se considerar que a mostra investigada no atual estudo envolveu uma população de baixa renda, a maioria com renda mensal familiar de, no máximo, 3 salários mínimos, afastada do emprego e apresentando comorbidades, muitas vezes, significativas.

Quase a metade dos pacientes do estudo apresenta tanto sintomas depressivos quanto ansiosos. A associação entre ansiedade e depressão é bastante conhecida e comum, sobretudo nos pacientes depressivos que procuram serviços médicos. Saber reconhecer um transtorno de ansiedade em um paciente depressivo é de extrema importância para uma conduta terapêutica mais eficaz²⁴. A mesma cautela quanto ao diagnóstico e tratamento deve ser implementada para os transtornos bipolares, que podem se associar a transtornos de ansiedade em muitos casos. Preconiza-se, nesses casos, um controle prévio com estabilizadores de humor antes do uso de antidepressivos para tratar os sintomas de ansiedade para que se evite o quadro maníaco induzido pelos últimos²⁵.

História familiar de doença psiquiátrica associou-se positivamente com a presença de sintomas ansiosos e depressivos. Tem-se estudado fatores genéticos que possam explicar a sucessão de casos de ansiedade e/ou depressão em famílias, assim como a presença de sintomas ansiosos associados aos depressivos em um mesmo paciente. Estudos em gêmeos sugerem uma possível etiologia genética para a associação. Deve-se lembrar de que fatores ambientais específicos podem favorecer a eclosão de ambas as sintomatologias em determinados contextos familiares²⁶.

A queixa de cefaleia como comorbidade se associou positivamente com a presença de sintomas depressivos e ansiosos – achado que coincide com outros estudos^18,27. Propõe-se que a proximidade entre a cefaleia (especificamente a do tipo tensional) e a depressão se origine de uma disfunção das vias serotoninérgicas, presente nas duas condições. Deve-se considerar ainda o fator ansiogênico próprio do receio, referido por muitos pacientes que apresentam cefaleia importante, de que possam estar portando uma patologia mais grave (tumor cerebral, doença cerebrovascular)²⁷.

A relação entre a ansiedade e a depressão com a dor neuropática já é conhecida, sendo mais frequente na literatura a avaliação do quadro depressivo^10-12,28-30. Neste estudo, observou-se uma correlação positiva entre intensidade de dor e sintomas de ansiedade e depressão, sugerindo que, em pacientes com dores mais intensas, a intervenção terapêutica para os sintomas de ansiedade e depressão pode ser ainda mais necessária. Sabe-se que tanto a ansiedade quanto a depressão podem atuar em nível central como facilitadores das aferências dolorosas, participando da patogênese da dor²⁴. O estudo da fisiopatologia depressiva associada à dor já determina uma aproximação estreita entre a regulação do humor e a percepção dolorosa. Atribui-se um papel importante aos distúrbios da neurotransmissão serotoninérgica e noradrenérgica, assim como a neuropeptídeos como opioides e substância P. Estruturas cerebrais, como a amígdala, o córtex cingulado anterior e o córtex pré-frontal, têm significado nesse processo. A ação dos antidepressivos duais em tais quadros deriva dessa patogênese³¹.

A presença de neuropatias pós-traumáticas também se associou positivamente com a presença de sintomas de ansiedade e depressão. A perda ou deficiência súbita da função de um membro decorrente do trauma pode estar implicada nesse fenômeno, o que é agravado se o paciente é jovem, repercutindo em perda da atividade laboral. A presença de ansiedade e depressão ou a intensidade da dor não se correlacionaram significativamente com idade, sexo, estado civil, grau de escolaridade, religião, renda mensal familiar, duração da doença e presença de HAS, alcoolismo ou tabagismo no presente estudo.

Algumas limitações deste trabalho devem ser ressaltadas. O desenho transversal não permite definir relações causais entre a presença de dor e sintomas de ansiedade e depressão. O tamanho pequeno da amostra impossibilitou a análise multivariada, de forma que não foi possível avaliar o comportamento das variáveis do estudo entre as diferentes neuropatias periféricas. Uma avaliação mais pormenorizada do quadro psiquiátrico e de outras variáveis clínicas (como o índice de qualidade de vida e do sono) não pôde ser feita nesse estudo. A leitura oral do questionário pelo pesquisador pode ter gerado um viés de resposta, uma vez que se perde a espontaneidade e a autenticidade, mais observadas quando o indivíduo responde isoladamente.

A despeito das limitações, os resultados sugerem que as neuropatias periféricas estão associadas a uma elevada prevalência de sintomas ansiosos e depressivos e que a intensidade da dor neuropática pode influenciar na intensidade dos sintomas psiquiátricos. A abordagem desses pacientes deve ser diferenciada, atentando-se para dados clínicos específicos, como presença de cefaleia, antecedentes familiares de doença psiquiátrica, envolvimento ou não de trauma e intensidade da dor. A psico e farmacoterapia precisam ser melhor estudadas e indicadas para tais pacientes. Há poucos trabalhos envolvendo a psicoterapia no tratamento dos transtornos da ansiedade e depressão em pacientes com dores crônicas. Médicos generalistas e especialistas precisam saber reconhecer tais transtornos e definir um tratamento específico ou encaminhar o paciente para um serviço especializado. Espera-se que os dados obtidos por novos estudos possam ajudar a estabelecer rotinas para o exame e tratamento adequados do paciente portador de neuropatia periférica, reduzindo o risco de complicações e aumentando a eficácia terapêutica.

Recebido em 19/09/2008.

Aceito em 18/12/2008.

Não há conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Bolsa de Iniciação Científica da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) - protocolo nº 0452/2006.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Ago 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  18 Dez 2008
• Recebido
  19 Set 2008