Experiência inicial da estimulação cardíaca artificial com marcapasso VDD de eletrodo único

Experiência inicial da estimulação cardíaca artificial com marcapasso VDD de eletrodo único

Leonardo Augusto D'Ávila GONÇALVES*, Fernando Antônio Roquete REIS FILHO*, Luiz Cláudio Moreira LIMA*, Maurício de Castro GOMES*, Ricardo Grossi MOTA*,Cláudia Madeira MIRANDA*, Juliana Amaral BRASIL*, André Von Sperling VASCONCELLOS*, Talulah Moreira FRANCO*, Raul Corrêa RABELO*, Rodrigo de Castro BERNARDES*

RBCCV 44205-419

Gonçalves L A A, Reis Filho F A R, Lima L C M, Gomes M C, Mota R G, Miranda C M, Brasil J A, Vasconcellos A S, Franco T M, Rabelo R C, Bernardes R C - Experiência inicial da estimulação cardíaca artificial com marcapasso VDD de eletrodo único. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 263-8.

RESUMO: Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar o desempenho do marcapasso VDD com eletrodo único Dromos-Biotronic.

Casuística e Métodos: Num período de 12 meses foram realizados 21 implantes de sistemas VDD com eletrodo único, no Instituto do Coração do Hospital Madre Teresa. Onze pacientes eram do sexo feminino, a média de idades foi de 59,8 anos (16 a 77). Todos os pacientes apresentavam bloqueio atrioventricular (BAV) avançado (BAV total e BAV segundo grau). A miocardiopatia chagásica foi a etiologia de maior prevalência (76,1%), seguido de pós-cirúrgico (14,3%), miocardioesclerose (4,7%) e de etiologia desconhecida (4,7%). Os pacientes utilizaram eletrodo SL 60-/13-UP Biotronic. A técnica de implante foi a tradicional para implantes VVI endocavitários, apenas com o cuidado de posicionar os anéis de "sensing" atrial em posição alta ou médio-alta no átrio e medir os potenciais desta cavidade. A avaliação pós-operatória foi realizada a nível ambulatorial, no terceiro mês de pós-operatório, constando de análise telemétrica, ecocardiográfica e teste de esforço em esteira, para avaliação da função ventricular, tolerância ao exercício e manutenção do sincronismo AV no repouso e durante movimento.

Resultados: A análise telemétrica demonstrou boa captura atrial no repouso em todos os pacientes (100%). O teste de limiar de sensibilidade atrial revelou onda "P" média de 1,27 mV, sendo que apenas um paciente tinha sensibilidade atrial reprogramada para 0,1 mV devido a perda de captura dependente de posição; os demais pacientes foram mantidos com programação à nominal deste parâmetro (0,2 mV). A ecocardiografia revelou melhora da fração de ejeção em 71,4% dos pacientes e 90,47% relataram melhora funcional (NYHA). Ao teste de esforço 95,23% dos pacientes mantiveram o sincronismo AV no pico do esforço.

Conclusão: A estimulação cardíaca artificial em VDD com eletrodo único demonstrou excelente alternativa à estimulação em DDD, porque manteve o sincronismo AV em repouso e no exercício, melhorou o desempenho hemodinâmico e, conseqüentemente, a classe funcional da maioria dos pacientes, sem a necessidade de se utilizar um segundo eletrodo, evitando, assim, as complicações de implante e seu acompanhamento deste. Desta forma, o sistema VDD com eletrodo único reúne as facilidades de implante dos sistemas VVI, com os benefícios hemodinâmicos dos sistemas DDD, devendo, pois, ser indicado em todos os pacientes que tenham estabilidade atrial e competência sinusal.

DESCRITORES: Marcapasso artificial. Estimulação cardíaca artificial. Bloqueio cardíaco, terapia.

INTRODUÇÃO

A estimulação cardíaca que sincroniza o átrio e o ventrículo é a melhor opção de tratamento para pacientes com bloqueios AV avançados e função sinusal normal. Este modo de estimulação é hemodinamicamente mais eficiente que os modos VVI e VVI-R, pois combina a sincronização AV com a possibilidade de aumento de freqüência durante o exercício.

Este modo de estimulação, entretanto, tem a limitação da necessidade de dois eletrodos, atrial e ventricular, o que determina maior dificuldade de implante.

Nos últimos anos, o interesse neste tipo de estimulação vem crescendo, com a possibilidade de utilizar apenas um eletrodo, para sentir o átrio e sentir e estimular o ventrículo.

O objetivo deste estudo é avaliar o desempenho do marcapasso Dromos-Biotronic VDD com eletrodo único.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Num período de 12 meses, 26 pacientes portadores de distúrbios da condução AV foram submetidos a implante de marcapasso Dromos-Biotronic. Destes, 21 completaram todas as etapas determinadas par o estudo e são, portanto, o objeto deste trabalho.

Dos 21 pacientes, 11 eram do sexo feminino, a média de idades foi de 59,8 anos, variando de 16 a 77 anos.

A principal indicação foi bloqueio atrioventricular (BAV) total (17 pacientes), seguida de BAV de segundo grau tipo Mobitz II (4 pacientes). A etiologia prevalente foi miocardiopatia chagásica crônica (16 pacientes), seguida de cirúrgicos (3 pacientes), miocardioesclerose (1 paciente) e de etiologia desconhecida (1 paciente).

Os pacientes foram selecionados para estimulação VDD após terem sido submetidos a provas de estabilidade e competência atrial (teste de esforço e/ou teste de atropina e/ou cardioestimulação transesofágica).

Todos foram submetidos a estudo ecocardiográfico, radiologia torácica e eletrocardiograma de repouso no pré-operatório.

Técnica Cirúrgica

Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia local, para dissecção da veia cefálica direita, no sulco delto-peitoral direito, ou punção de veia subclávia ou jugular externa direita. Inserção do eletrodo SL 60/13 UP Biotronic até a ponta do VD, tendo o cuidado de posicionar os anéis atriais na parte alta ou médio-alta do átrio direito. Medidos os parâmetros do eletrodo ventricular, como usualmente feito nos implantes VVI e, então, medida do potencial intracavitário atrial (onda P). Aceitamos como satisfatória uma onda P superior a 1,5 mV, onda R superior a 5 mV, limiar de estimulação ventricular inferior a 1,0 V e impedância ventricular entre 400 e 800 ohms. A análise foi realizada com analisador ERA 1000 Biotronic. Após completada a análise e fixado o eletrodo, este era conectado ao gerador de estímulos e posicionado em bolsa subcutânea infraclavicular direita.

Nas primeiras 12 horas de pós-operatório, o paciente foi monitorizado no Centro de Terapia Intensiva, para detecção de eventuais arritmias ou deslocamentos de eletrodo. Nenhum paciente necessitou intervenção para reposicionamento de eletrodo.

No 1º PO os pacientes foram submetidos a ECG de repouso e radiografia de tórax.

Os pacientes tiveram alta hospitalar no 3º PO, em média, e encaminhados para controle ambulatorial.

Todos os pacientes foram acompanhados a nível ambulatorial, com retornos em 7, 15, 30, 90 dias e, a seguir, a cada 6 meses.

A rotina de acompanhamento constou de exame clínico, análise telemétrica do marcapasso, provas de mio-inibição, teste de limiares ventriculares e atriais, reprogramações quando necessário.

Os pacientes tiveram em média 165 dias de acompanhamento (máximo de 352 e mínimo de 47 dias).

Após 30 dias de implante os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico e teste de esforço, para avaliar o desempenho hemodinâmico, a resposta cronotrópica e a sensibilidade do eletrodo atrial durante o exercício. O teste de esforço foi iniciado a 1 MPH com inclinação de 2% com acréscimos de 0,5 MPH e 1% de inclinação por estágio, tendo cada estágio a duração de 2 minutos. Os critérios de interrupção do exame foram: quando atingida a freqüência máxima para a idade, a ocorrência de sintomas, pressão arterial superior a 200 x 100 mmHg e/ou arritmia. O tempo médio de exame foi de 8 minutos. Os resultados dos testes de esforço estão discriminados na Tabela 1.

Poucos pacientes realizaram Holter, razão pela qual não incluímos esta avaliação no estudo.

O marcapasso

Todos os pacientes utilizaram gerador de estímulos VDD Dromos SL Biotronic; as características do gerador estão especificadas no Quadro 1 (em negrito estão demonstrados os parâmetros nominais).

O eletrodo utilizado foi o SL 60/13 UP em todos os casos. A estimativa foi feita com base na radiografia de tórax em AP.

QUADRO 1

Modo de Estimulação: VDD, VVI, VOO, VDT, VVT, OFF, VDI Freqüência Básica: 30 a 140 bpm/60 bpm Histerese: OFF, 30 a 137 Freqüência Máxima: 80 a 160 bpm/160 bpm Amplitude de Pulso: 0,1 a 9,6 / 4,8 V Largura de Pulso: 0,25 a 1,0 / 0,5 ms Sensibilidade Atrial: 0,1 a 1,5 / 0,2 mV Sensibilidade Ventricular: 0,5 a 7,5 / 2,5 mV Atraso AV: 15 a 300; Dinâmico / Dinâmico Período Refratário Atrial: 200 a 775 / 400 ms Período Refratário Ventric: 250 a 400 / 300 ms Extensão do Per. Refrat. AT: 0 a 350 / 0 ms "Dual Demand": ON; OFF / OFF

RESULTADOS

Todos os pacientes utilizaram eletrodo com 13 cm de distância entre o polo ventricular e o atrial. Não houve necessidade de reposicionamento do eletrodo devido à perda de comando ventricular ou perda de captação do estímulo atrial nos pacientes envolvidos neste estudo.

As médias dos resultados obtidos na análise intra-operatória estão demonstradas na Tabela 2.

Todos os pacientes retornaram ao ambulatório nas datas previstas. Nenhum deles necessitou reprogramação ventricular e apenas 1 necessitou aumento da sensibilidade atrial para 0,1 mV devido à perda de captura atrial no repouso. Não ocorreu inibição por miopotenciais. A programação básica foi mantida na maioria dos pacientes. Alterações foram realizadas no sentido de optimizar a estimulação.

O teste de limiar de sensibilidade atrial demonstrou captura atrial satisfatória com onda P média de 1,27 (0,1 a 1,5) mV, em repouso, bem acima da sensibilidade programada (0,2 mV); apenas o paciente supracitado necessitou reprogramação, capturando com o valor mínimo de sensibilidade. O eletrocardiograma intracavitário, adquirido por telemetria, confirmou a sincronização AV (Figura 1).

Fig. 1

A análise ecocardiográfica demonstrou melhora do desempenho hemodinâmico na grande maioria dos pacientes. Consideramos, como critério de melhora, um aumento superior a 10% na fração de ejeção, o que ocorreu em 15 (71,4%) pacientes. Dezenove (90,47%) pacientes (90,47%) relataram melhora da classe funcional (NYHA) (Gráfico 1).

Gráfico 1
CLASSE FUNCIONAL (NYHA)

O teste de esforço demonstrou manutenção do sincronismo AV até o pico do esforço nos 20 (95,23%) pacientes (Figuras 2, 3 e 4), exceto naquele que teve sua sensibilidade alterada. Este paciente demonstrava boa captura atrial em repouso em posição supina, mas perda de captura em movimento. É importante relatar que aqueles pacientes que ultrapassaram a freqüência máxima programada tiveram o mecanismo de proteção acionado (BAV 2:1 ou Wenckenbach).

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

As vantagens hemodinâmicas da estimulação sincronizada AV (VDD, DDD) já foram exaustivamente documentadas ^(1-3), chegando a ser sugerida sua indicação rotineira, a não ser na presença de contra-indicações ⁽⁴⁾. Estes benefícios resultam da sincronização da contratilidade atrioventricular, assim como da possibilidade de aumento de freqüência promovido por este modo de estimulação. Este modo de estimulação ainda previne a ocorrência da síndrome do marcapasso e diminui a incidência da fibrilação atrial ⁽⁵⁾.

A utilização mais rotineira destes sistemas esbarra nas dificuldades de implante e acompanhamento, que necessitam do implante de dois eletrodos, sendo o eletrodo atrial um problema, pois, além da dificuldade de se encontrar uma boa área elétrica para o implante, ainda se encontram as dificuldades para fixação e a perda da captura do estímulo atrial, promovido pela fibrose a longo prazo. O acompanhamento ambulatorial também é mais trabalhoso, visto que estes sistemas têm uma ampla possibilidade de programação, assim como grande variedade de problemas.

Um grande interesse tem ressurgido sobre a estimulação VDD nos últimos anos ^(6-10), desde que o desenvolvimento do sistema VDD com um único eletrodo "flutuante" se demonstrou confiável na captura dos sinais atriais ^(11-13). Este sistema reúne as facilidades de implante dos sistemas VVI com as possibilidades hemodinâmicas dos sistemas DDD/VDD.

Nosso estudo demonstrou que o sistema VDD com eletrodo único flutuante é eficaz e confiável. Dos 21 pacientes, 20 (95,23%) tiveram o sincronismo AV mantido durante o repouso e o esforço, 19 (90,47%) relataram melhora clínica e 15 (71,42%) tiveram melhora hemodinâmica objetiva. Um paciente necessitou reprogramação para manter o sincronismo AV em repouso, não mantendo este sincronismo no exercício. Mesmo assim, devemos considerar como efetiva esta estimulação, neste paciente, visto que o sincronismo AV, mesmo que em repouso, é preferível à estimulação VVI.

Concluímos que o sistema VDD com eletrodo único flutuante pode ser um marco na mudança de comportamento do médico, aumentando significativamente os implantes de sistemas que mantêm o sincronismo AV, hoje tão relegados. A melhora clínica e hemodinâmica demonstrada neste estudo impõe a indicação deste tipo de estimulação em todos os pacientes com estabilidade e competência atrial.

RBCCV 44205-419

Gonçalves L A A, Reis Filho F A R, Lima L C M, Gomes M C, Mota G G, Miranda C M, Brasil J A, Vasconcellos A S, Franco T M, Rabelo R C, Bernardes R C - Initial experience of a single lead VDD pacing system. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 263-8.

ABSTRACT: The authors present an evaluation of the first results in the use of artificial cardiac stimulation, with a VDD single electrode pacemaker, (Dromos Biotronic). In 1995 26 VDD single electrode pacemaker implants were done. Twenty one patients were female, average age 59.8 years (range 01-77 years). A total AVB due to myocardiopathy secondary to Chagas disease was the first indication. All the patients used an SL 60/13 up electrode. A standard implant technique using intracavity pacers, always observing if the atrial sensors were in good position inside the atrial cavity getting good values of sensibility. The post-op was on an out patient basis and the pacemaker was analysed routinely. Echocardiograms and stress tests for evaluation of left ventricular function, exercise tolerance and the mantainace of the atrial sensibility in movament were done. All cases kept adequate atrial sensibility, with limits below 1.0 mv, kept synchronism of AV, and in consequence improvement of symptoms. Echocardiograms demonstrated an increase of ejection fraction with VDD model and stress test showed a better resistance to stress and AV synchronism in all patients. Artificial VDD cardiac stimulation with single electrode resulted to be an excellent alternative to the DDD stimulation, since it mantained the AV synchronism improved hemodinamic performance and consequently the functional class, without need of a second electrode and all the problems related to its management.

DESCRIPTORS: Pacemaker, artificial. Cardiac pacing, artificial. Heart block, therapy.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Recebido para publicação em março de 1998.

* Do Instituto do Coração do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte.

Endereço para correspondência: Leonardo A. D'Ávila Gonçalves. Av. Magalhães Penido, 429, Apto. 104. Jaraguá. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 31270-700. Tel.: [phone]. Fax: [phone].

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Mar 1999
• Data do Fascículo
  Jul 1998

Histórico

• Recebido
  Mar 1998