Força muscular do assoalho pélvico em primíparas segundo o tipo de parto: estudo transversal¹

RESUMO

Objetivos:

comparar a força muscular do assoalho pélvico em primíparas no pós-parto normal e cesariana, relacionando-a às características sociodemográficas, estado nutricional, incontinência urinária, dispareunia, exercício perineal na gestação, condição perineal e peso do recém-nascido.

Método:

estudo transversal realizado entre 50 e 70 dias de pós-parto, com 24 primíparas submetidas à cesariana e 72 ao parto normal. Utilizou-se PeritronTM 9301 para análise da força muscular. Comparou-se as médias da força muscular entre os grupos pela Análise de Variância a dois fatores.

Resultados:

a força muscular do assoalho pélvico foi de 24,0 cmH₂O(±16,2) e 25,4 cmH₂O(±14,7) em primíparas pós-parto normal e cesariana, respectivamente, sem diferença significativa. A força muscular foi maior nas mulheres de pós-parto normal com ≥12 anos de estudo (42,0±26,3 versus 14,6±7,7 cmH₂O; p=0,036) e que realizaram exercício perineal (42,6±25,4 versus 11,8±4,9 cmH₂O; p=0,010), comparadas às de cesariana. Não houve diferença na força muscular segundo o tipo de parto quanto ao estado nutricional, incontinência urinária, dispareunia, condição perineal e peso do recém-nascido.

Conclusão:

a força muscular do assoalho pélvico não difere entre primíparas quanto ao tipo de parto. Mulheres pós-parto normal com maior escolaridade e que realizaram exercício perineal na gestação, tem maior força muscular.

Descritores:
Força Muscular; Períneo; Período Pós-Parto; Enfermagem Obstétrica

ABSTRACT

Objectives:

to compare the pelvic floor muscle strength in primiparous women after normal birth and cesarean section, related to the socio-demographic characteristics, nutritional status, dyspareunia, urinary incontinence, perineal exercise in pregnancy, perineal condition and weight of the newborn.

Methods:

this was a cross-sectional study conducted after 50 - 70 postpartum days, with 24 primiparous women who underwent cesarean delivery and 72 who had a normal birth. The 9301 PeritronTM was used for analysis of muscle strength. The mean muscle strength was compared between the groups by two-way analysis of variance.

Results:

the pelvic floor muscle strength was 24.0 cmH2O (±16.2) and 25.4 cmH2O (±14.7) in postpartum primiparous women after normal birth and cesarean section, respectively, with no significant difference. The muscular strength was greater in postpartum women with ≥ 12 years of study (42.0 ±26.3 versus 14.6 ±7.7 cmH2O; p= 0.036) and in those who performed perineal exercises (42.6±25.4 11.8±4.9 vs. cmH2O; p = 0.010), compared to caesarean. There was no difference in muscle strength according to delivery type regarding nutritional status, dyspareunia, urinary incontinence, perineal condition or newborn weight.

Conclusion:

pelvic floor muscle strength does not differ between primiparous women based on the type of delivery. Postpartum women with normal births, with higher education who performed perineal exercise during pregnancy showed greater muscle strength.

Descriptors:
Muscle Strength; Perineum; Postpartum Period; Obstetric Nursing

RESUMEN

Objetivos:

comparar la fuerza muscular del suelo pélvico en primíparas en el posparto normal y cesárea, relacionándola a las características sociodemográficas, estado nutricional, incontinencia urinaria, coito doloroso, ejercicio perineal en la gestación, condición perineal y peso del recién nacido.

Método:

estudio transversal realizado entre 50 y 70 días de posparto, con 24 primíparas sometidas a cesárea y 72 a parto normal. Se utilizó PeritronTM 9301 para analizar la fuerza muscular. Se compararon los promedios de la fuerza muscular entre los grupos por medio del Análisis de Variancia de dos factores.

Resultados:

la fuerza muscular del suelo pélvico fue de 24,0 cmH₂O(±16,2) y 25,4 cmH₂O(±14,7) en primíparas posparto normal y cesárea, respectivamente, sin diferencia significativa. La fuerza muscular fue mayor en las mujeres de posparto normal con ≥12 años de estudio (42,0±26,3 versus 14,6±7,7 cmH₂O; p=0,036) y que realizaron ejercicio perineal (42,6±25,4 versus 11,8±4,9 cmH₂O; p=0,010), comparadas con las de cesárea. No hubo diferencia en la fuerza muscular según el tipo de parto en lo que se refiere al estado nutricional, incontinencia urinaria, coito doloroso, condición perineal y peso del recién nacido.

Conclusión:

la fuerza muscular del suelo pélvico no difiere entre las primíparas en lo que se refiere al tipo de parto. Las mujeres posparto normal con mayor escolaridad y que realizaron ejercicio perineal en la gestación, tienen mayor fuerza muscular.

Descriptores:
Fuerza Muscular; Perineo; Periodo Posparto; Enfermería Obstétrica

Introdução

A musculatura do assoalho pélvico tem uma importante função na sustentação dos órgãos pélvicos e abdominais e no controle da continência urinária e fecal, além de atuar na função sexual ¹. A gestação e o parto, entretanto, exercem influência sobre essa musculatura, podendo diminuir o seu tônus e levar a um conjunto de problemas denominados disfunções do assoalho pélvico (DAP), tais como, incontinência urinária (IU) e dispareunia, entre outros agravos que podem ser transitórios ou permanentes^2-3. Esses problemas podem afetar negativamente as atividades sexuais, físicas e profissionais da mulher.

A IU é a perda involuntária de urina, que tem impactos negativos na qualidade de vida das mulheres, sendo considerada um problema social e de higiene⁴. Em estudo de revisão sistemática, a prevalência combinada de qualquer IU pós-parto foi de 33% em todas as mulheres e fatores como a paridade, o tipo de parto e a realização de exercícios parecem influenciar a ocorrência desse problema, contudo os estudos ainda são controversos². A média da prevalência de IU em multíparas foi maior que em primíparas (36,6% vs 28,7%). Além disso, em primíparas, a média de prevalência de IU após o parto instrumental foi aproximadamente o dobro comparada à cesariana (32% vs 15%)². Outro estudo identificou correlação positiva entre parto normal e IU, mas não, para a cesariana, sendo essa atribuída como um fator de proteção para IU. Ao analisar a relação entre IU e o número de gestações e de partos normais, concluíram que quanto maior o número dessas duas variáveis maior a taxa de IU, mostrando que a gravidez e o parto normal também são fatores de risco para IU⁵.

Uma coorte realizada na Suécia com 5.236 mulheres constatou que ter parto vaginal, em comparação com a cesariana, aumentou o risco de IU em 275% para o período de 10 anos depois do parto e em 67%, para 20 anos após oparto. No entanto, os autores ao utilizarem o número necessário para tratar, concluíram ser necessário de 8 a 9 cesarianas para evitar um caso de IU⁶. Por outro lado, em outro estudo não houve diferença significativa entre a prevalência de IU dois anos após o parto normal, comparado à cesariana⁷.

Há evidência científica de que o fortalecimento pélvico por meio de exercícios deve ser usado no tratamento da IU e quando iniciado precocemente em primigestas, pode prevenir esse problema no final na gestação e no pós-parto⁸.

Um estudo de coorte realizado na Austrália com 1.244 nulíparas apontou que 24% delas relataram dispareunia aos 18 meses após o parto. Intervenções obstétricas como parto vaginal com extração a vácuo e cesariana de urgência ou eletiva foram associadas à persistência desse sintoma nessa população (OR= 2,28, p=0,005; OR= 2,41, p=0,001; OR= 1,71, p=0,087, respectivamente)⁹. Outro estudo de coorte com mulheres que referiram dispareunia ou não, identificou que não houve diferença significativa entre os grupos em relação à pressão vaginal em repouso, a força muscular perineal e a resistência vaginal, com 6 e 12 meses após o parto. Também não existiu diferença significativa entre os grupos quanto ao tipo de parto, episiotomia, lacerações perineais de terceiro e quarto graus e o peso do recém-nascido¹⁰.

A avaliação da força muscular do assoalho pélvico (FMAP) é importante para a prevenção, diagnóstico e tratamento das DAPs. A FMAP pode ser avaliada em repouso ou em atividade, através da resistência e da contração muscular, por meio de exame ginecológico, utilizando-se métodos como: palpação digital vaginal, perineometria, ultrassonografia, eletromiografia, manometria e cones vaginais¹¹

Em estudo que testou a confiabilidade do perineômetro Peritron^TM, a resistência e FMAP foram verificadas por meio de duas medidas no mesmo dia, com uma hora de intervalo entre elas, para avaliar a confiabilidade intra-dia. Após cinco dias, foi realizada uma terceira medida para verificar a confiabilidade entre-dias. Os autores encontraram elevado nível de concordância entre as medidas. A partir desses resultados, o Peritron^TM pode ser considerado um método confiável para medir a resistência e FMAP¹¹.

Em razão da crescente proporção de cesarianas no Brasil(12) e o desejo das mulheres pela intervenção cirúrgica na tentativa de evitar as DAP(6), surgiu a indagação de avaliar a FMAP em relação ao tipo de parto para contribuir com indicadores que poderiam prevenir ou tratar essas morbidades. Diante disso, esse estudo teve como objetivos: analisar a FMAP em primíparas de pós-parto normal e cesariana; comparar a FMAP de primíparas pós-parto normal e cesariana relacionando-a às características sociodemográficas, estado nutricional, IU, dispareunia, exercício perineal na gestação, condição perineal e peso do recém-nascido.

Método

Estudo transversal sobre a FMAP em primíparas entre 50 e 70 dias após o parto, segundo o tipo de parto, realizado em uma maternidade e em unidades básicas de saúde (UBS) do município de Itapecerica da Serra, SP, Brasil.

A amostra foi composta por mulheres que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ter apenas um parto normal ou cesariana a termo (37 a 42 semanas); recém-nascido (RN) único e vivo com apresentação cefálica no parto normal; não ter sido submetida à cirurgia abdominal ou urogenital prévia; não ter doenças ou condições físicas que poderiam interferir na FMP (lesão pélvica ou da coluna vertebral, diabetes, prolapso de órgão pélvico, doenças neurológicas); não ter dificuldade de comunicação por diminuição da acuidade auditiva ou limitação da fala. Os critérios de exclusão foram: apresentar dificuldade à inserção do perineômetro na vagina e apresentar intercorrências no processo de cicatrização na região perineal decorrentes de traumatismo local. O tamanho da amostra foi calculado com base nas médias de FMAP em mulheres com parto normal e cesariana de um estudo prévio¹³. Ao comparar esses dados encontrou-se um tamanho de efeito de Cohen igual a 0,669 e assumindo um erro tipo I de 5% e poder de teste de 90%, seriam necessárias 96 primíparas.

Os dados dos partos registrados no livro de partos da maternidade, no período de 2011 e 2012, mostrou que para cada mulher submetida à cesariana ocorreram três partos normais. Considerando essa distribuição, foram necessárias 24 mulheres pós-cesariana e 72 pós-parto normal. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (CAAE:13545113.5.0000.5392) e a participação das mulheres foi voluntária, após orientação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Quanto ao aparelho utilizado nesse estudo, é importante esclarecer que não há nenhum tipo de vínculo entre as pesquisadoras e o fabricante. Os dados foram coletados em duas etapas entre janeiro e setembro de 2014. O formulário de coleta de dados foi adaptado de um estudo que também avaliou a FMAP¹⁴ e foi testado antes do início da coleta de dados. Participaram da coleta duas pesquisadoras previamente treinadas para utilização correta do perineômetro. A etapa 1 foi realizada na maternidade e constituiu do recrutamento, entrevista e coleta de dados do prontuário. Nessa ocasião, foi agendada a consulta de retorno da puérpera entre 50 e 70 dias após o parto, na UBS de origem ou na própria maternidade onde foram recrutadas. Entre um e dois dias prévios a consulta, realizou-se contato telefônico com a finalidade de confirmar a presença da puérpera na consulta agendada. Em caso de não comparecimento, a consulta foi agendada novamente por telefone. Na etapa 2, efetuou-se a segunda parte da entrevista e a avaliação da FMAP. Para mensurar a FMAP, optou-se pelo perineômetro eletrônico de pressão modelo Peritron^TM PRN09301 (Laborie, Canadá), que é constituído de uma sonda vaginal de silicone de 8 cm de comprimento e 3 cm de diâmetro que registra a contração muscular em um microprocessador portátil, numericamente, a partir de 0,1 centímetros de água (cmH₂O). O aparelho não faz diferenciação quanto às contrações da musculatura pélvica e do abdômen. Durante a avaliação da FMAP foram controlados a movimentação dos músculos acessórios e a manobra de Valsalva por meio da observação visual. O procedimento da mensuração da FMAP através da perineometria foi realizado por uma das pesquisadoras e seguiu a metodologia descrita no estudo sobre a mesma temática¹⁵. Os dados registrados no formulário foram duplamente digitados no Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0 para Mac. Após a validação do banco de dados e da importação para o aplicativo Excel, procedeu-se a análise estatística. Utilizou-se um modelo de análise de variância (ANOVA) para comparar as médias da FMAP entre parto normal e cesárea. Para avaliar a relação das características sociodemográficas, estado nutricional, IU, dispareunia, exercício perineal e peso do recém-nascido, empregou-se ANOVA de dois fatores. Para a associação da FMAP com dados do parto e condições do períneo, foi ajustado um modelo de ANOVA de um fator. O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes.

Resultados

Das 236 primíparas elegíveis, 51 se recusaram a participar do estudo por residirem em outro município, 15 não foram abordadas por alta precoce e 1 não foi incluída por ter sido submetida à episotomia e também à cesariana. Portanto, 169 mulheres foram recrutadas, destas 73 não comparecerem à etapa 2 e foram consideradas como perda de seguimento. Assim, a amostra final constitui-se de 96 primíparas que concluíram as duas etapas do estudo. Em razão do elevado percentual de perdas (43,2%), realizou-se análise comparativa entre as perdas de seguimento e a amostra final e verificou-se que as perdas foram aleatórias e não exerceram influência sobre a amostra.

Participaram do estudo primíparas cuja média de idade foi de 21,7(±4,8) anos, mínimo de 13 anos e máximo de 37 anos e 36,5% tinham até 19 anos. A maioria das mulheres referiu ser de cor parda (56,3%), ter entre 9 e 11 anos de estudo, viver com o companheiro (78,1%) e não exercer atividade remunerada (61,5%).

A média da FMAP entre as mulheres com parto normal foi de 24 (dp=16,2) cmH₂O e naquelas submetidas à cesariana 25,4 (dp=14,7). Embora a FMAP após cesariana tenha sido 1,4 cmH₂O maior comparada à do parto normal, não houve diferença significativa da FMAP segundo o tipo de parto (p=0,697). Os valores médios da FMAP em relação às variáveis sociodemográficas apresentou diferença significativa apenas quando a mulher tinha 12 anos ou mais de estudo (Tabela 1). Nas categorias ≤ 8 e 9 a 11 anos de estudos, essa diferença não foi significativa, mostrando que ocorreu uma inversão significativa, representada na Figura 2. Em relação às queixas urinárias, encontraram-se valores menores da FMAP após o parto normal, sem significância, conforme a Tabela 1.

Figura 1
Fluxograma das participantes da pesquisa. Itapecerica da Serra, SP, Brasil, 2014

Figura 2
Interação entre a escolaridade e o tipo de parto na força muscular do assoalho pélvico (FMAP). Itapecerica da Serra, SP, Brasil, 2014

Tabela 1
Média da força muscular do assoalho pélvico de acordo com o tipo de parto, segundo características sociodemográficas, estado nutricional, IU, dispareunia, exercício perineal, condições do períneo e peso do recém-nascido. Itapecerica da Serra, SP, Brasil, 2014

Variável		FMAP* (cmH2O)					p-valor
		Parto normal			Cesariana
		n	Média (dp†)		n	Média (dp)
Idade (anos)							0,390‡
	≤ 19	28	26,0 (14,8)		7	21,2 (12,9)
	20 a 24	28	26,4 (18,3)		9	30,4 (16,1)
	25 a 29	11	21,1 (12,0)		6	23,0 (17,3)
	≥ 30	5	5,5 (8,4)		2	25,2 (3,1)
Cor da pele							0,406‡
	Parda	40	25,5 (15,9)		14	26,5 (15,2)
	Branca	23	20,1 (15,6)		7	25,8 (16,4)
	Preta	8	30,6 (17,4)		3	19,3 (10,4)
	Amarela	1	0,0 -		-	-
Escolaridade (anos)							0,036‡
	≤ 8	10	26,8 (20,7)		6	31,5 (10,8)
	9 a 11	57	21,9 (13,4)		15	25,1 (16,2)
	≥ 12	5	42,0 (26,3)		3	14,6(7,7)
Situação conjugal							0,339‡
	Vive com companheiro	55	23,1 (16,9)		20	26,8 (14,2)
	Não vive com companheiro	10	25,9 (14,0)		1	6,7 -
	Sem companheiro	7	27,7 (14,9)		3	22,3 (19,3)
Atividade remunerada							0,767‡
	Sim	41	24,9 (14,8)		18	24,8 (11,5)
	Não	31	23,3 (17,4)		6	25,6 (15,9)
Estado nutricional							0,584‡
	Baixo Peso	5	23,4 (18,1)		0	-
	Adequado	43	23,9 (14,8)		12	20,5 (10,0)
	Sobrepeso	20	23,1 (15,4)		7	25,6 (20,0)
	Obesidade	4	29,1 (34,6)		5	36,9 (11,6)
IU|| na gestação							0,296‡
	Sim	67	19,9 (20,1)		14	27,0 (14,9)
	Não	29	25,4 (14,5)		10	24,3 (15,0)
IU logo após o parto							0,894‡
	Sim	59	22,4 (20,8)		20	25,0 (14,4)
	Não	13	24,3 (15,2)		4	25,5 (15,1)
IU que persiste por 2 meses de pós-parto (n=17)							0,448‡
	Sim	6	12,2 (9,9)		3	21,9 -
	Não	7	34,4 (24,5)		1	26,0 (17,5)
Dispareunia (n=77)							0,361‡
	Sim	30	24,3 (17,3)		10	24,8 (14,6)
	Não	28	21,5 (13,1)		9	29,3 (14,6)
Exercício perineal na gestação							0,010‡
	Sim		42,6 (25,4)		2	11,8 (4,9)
	Não		22,6 (14,7)		22	26,7 (14,7)
Condição perineal							0,677§
	Integro	11	23,5 (16,2)
	Laceração de 1º grau	22	27,5(14,7)
	Laceração de 2º grau	11	21,0 (13,5)
	Laceração de 3º grau	1	8,8 -
	Episiotomia	27	23,0 (15,2)
Peso do recém-nascido							0,732‡
	≤ 3.500	57	23,7 (16,4)		14	26,2 (14,7)
	> 3.500	15	24,8 (16,0)		10	24,3 (15,5)

• *Força muscular do assoalho pélvico
• †Desvio padrão
• ‡ANOVA de dois fatores
• §ANOVA
• ||Incontinência urinária

Ao comparar as médias da FMAP com o exercício perineal durante a gestação, foi observada interação entre ter realizado exercício perineal com o tipo de parto (p=0,010). As primíparas que fizeram exercício perineal na gestação e tiveram parto normal apresentaram valores significativamente maiores de FMAP comparados às mulheres de cesariana, conforme representado na Figura 3.

Figura 3
Interação entre o exercício perineal na gestação e o tipo de parto na força muscular do assoalho pélvico (FMAP). Itapecerica da Serra, SP, Brasil, 2014

Em relação às condições do períneo, a média da FMAP entre as primíparas que tiveram períneo íntegro ou episiotomia foram similares. Não foram encontradas diferenças significativas entre as médias da FMAP e o peso do RN segundo o tipo de parto, descritos na Tabela 1.

Discussão

Essa investigação buscou comparar a FMAP em relação o tipo de parto, associando às características sociodemográficas e do parto, às DAPs e ao exercício perineal na gestação. Esses dados contribuem para traçar o perfil da FMAP e fornecer indicadores que poderiam subsidiar a opção de escolha das mulheres quanto ao tipo de parto.

O parto vaginal é visto como um fator que promove o enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico. Assim, a escolha da mulher pela cesariana está muitas vezes associada à prevenção das morbidades relacionadas à perda da FMAP. No entanto, o atual estudo mostrou que, entre 50 e 70 dias após o parto, não há influência do tipo de parto sobre a FMAP. Esse resultado difere daquele encontrado por uma pesquisa¹⁶ que comparou nulíparas com primíparas submetidas ao parto normal e à cesariana, no qual identificou-se diminuição da FMAP entre as primíparas com parto vaginal, comparadas àquelas com cesárea. O parto vaginal aumentou o risco de diminuir a FMAP em 2,58 vezes e 2,31 vezes com 4 e 6 meses de pós-parto, respectivamente. Enquanto que, para a cesariana o risco foi de 1,56 e 1,37 vezes (com 4 e 6 meses, respectivamente). Essa divergência de resultados pode-se justificar pelo emprego de diferentes aparelhos para mensurar a FMAP e pela variação no tempo em que a avaliação foi realizada.

A grande variabilidade nos períodos de avaliação da FMAP dificulta a comparação entre os resultados do atual estudo com os de pesquisas prévias, uma vez que, a literatura sugere que a média da FMAP varia ao longo do período puerperal, com tendência ao aumento no decorrer do tempo, independente da via de nascimento¹⁷. Essa variação pode ser observada em pesquisas realizadas também com primíparas aos 45 dias de pós-parto, que identificou FMAP de 8,3 cmH₂O e 13,7 cmH₂O (pós-parto normal e cesariana, respectivamente)¹⁸⁾ e ainda, medidas mais elevadas com 98 dias e aos 12 meses de pós-parto, 54,1 cmH₂O e 59,9 cmH₂O , respectivamente¹⁷. Mesmo em estudos que utilizaram aparelhos com diferentes unidades de medidas, pode-se observar essa variação ^(13-14.

Considerando as características sociodemográficas, nesse estudo, assim como em outros^14-15) , a idade materna, a situação conjugal, a cor da pele e a atividade remunerada, não influenciaram a FMAP. Embora alguns autores sugiram que a idade e a cor da pele estejam relacionadas à diminuição da FMAP após o parto¹⁹, na atual pesquisa, foi observado diferença significativa da FMAP somente em relação à escolaridade. Primíparas acima de 12 anos de estudo e parto normal apresentaram valor de FMAP significativamente maior. No entanto, esses dados devem ser observados com cautela, pois o tamanho da amostra foi pequeno nessa categoria.

Não foram encontrados na literatura estudos que investigaram a relação da FMAP com a escolaridade. No entanto, autores sugerem que o nível de escolaridade pode estar associado a outros fatores como a condição socioeconômica, ou seja, maior escolaridade, em geral, está relacionada ao aumento da condição socioeconômica que por sua vez possibilita acesso a melhor nutrição, atividade física, maior acesso à assistência à saúde entre outros¹⁹. Contudo, a condição socioeconômica não foi abordada na atual pesquisa, impossibilitando mais comparações.

Quanto ao estado nutricional, apesar de não existir parâmetros próprios do IMC para o período puerperal, tomando como base a classificação de Atalah²⁰⁾ para o período gestacional, a maioria das mulheres nesse estudo apresentou estado nutricional adequado no momento da avaliação da FMAP e não foram encontradas diferenças significativas na FMAP em relação ao estado nutricional de acordo com o tipo de parto. Porém, estudo¹⁸ que comparou a FMAP de nulíparas e primíparas, sugere que o sobrepeso influenciou no resultado..

Nesta investigação a IU teve maior prevalência na gestação comparada ao pós-parto e a maioria das mulheres com queixa de IU aos dois meses de pós-parto iniciou a perda de urina ainda na gestação. Embora as mudanças gravídicas possam contribuir para a IU após o parto²¹, alguns autores apresentam evidências de que, quando presente na gravidez, essa queixa torna-se um fator de risco para sua ocorrência também no pós-parto^7,21-22_.

Quanto à FMAP, apesar dos resultados mostrarem valores menores em mulheres com IU após o parto normal comparada à cesariana, essa diferença não foi significativa. Os resultados de um estudo prospectivo²² se assemelha aos achados da presente investigação . Os autores concluíram que a FMAP não interferiu nos sintomas de IU, independente do tipo de parto.

Poucas puérperas referiram fazer algum tipo de exercício de fortalecimento pélvico durante a gestação e após o parto, sendo os mais citados os exercícios de Kegel e segurar o jato urinário. Observou-se que aquelas que tiveram parto normal e fizeram exercício perineal na gestação, apresentaram valores significativamente maiores da FMAP comparada às mulheres pós-cesariana, contudo merece salientar que não foi questionado se o exercício foi realizado regularmente ou se as mulheres receberam orientação de como fazê-lo, todavia é possível afirmar que a realização de exercício perineal pode trazer benefícios para aquelas que o fazem. Resultados que reforçam essa afirmação foram demonstrados por estudos que avaliaram os exercícios tanto na gravidez como no puerpério, indicando que o fortalecimento da musculatura pélvica contribui para a melhora dos sintomas da IU⁸ e da função sexual²³. Assim, a inclusão de um programa de exercícios durante o pré-natal poderia ter efeitos benéficos para o fortalecimento dessa musculatura e prevenção da IU.

Neste estudo, a maioria das primíparas retornou à atividade sexual entre 50 e 70 dias após o parto e cerca de metade delas referiu dispareunia, porém, assim como em outros estudos^10,15, não houve diferença na FMAP em relação ao tipo de parto quanto à essa queixa.

Assim como em investigação prévia¹³, a FMAP não se associou à condição perineal no parto normal. Mas, essa variável parece estar relacionada à disfunção sexual. Um estudo, do tipo prospectivo com objetivo de identificar a extensão da disfunção sexual com três meses de pós-parto vaginal, encontrou associação entre traumas perineais e aumento da taxa de dispareunia e diminuição dos níveis de libido, orgasmo e satisfação sexual²⁴. Assim, considera-se importante prevenir os traumas perineais, pois mesmo que não exista influência desta variável sobre a FMAP, ela pode ser um determinante para a retomada da função sexual após o parto.

A FMAP também não se associou ao peso do RN, independente do tipo de parto. Não foram encontrados estudos que avaliassem a relação entre essas duas variáveis. Contudo, a literatura mostra que o peso fetal maior que 4kg é um preditor para as incontinências urinária e anal, sugerindo que, para prevenir tais problemas, deve-se evitar o parto vaginal de bebês macrossômicos²⁵.

A falta de métodos padronizados na avaliação da FMAP entre as pesquisas dificulta a comparação dos valores dessa variável. Nesse sentido, o atual estudo utilizou um método previamente empregado nos estudos mais atuais^15,26, na tentativa de uniformizar essas medidas e servir de base para outros estudos, facilitando a comparação dos resultados, da mesma maneira que , auxiliando na avaliação da tonicidade da musculatura pélvica após o parto.

Nossos resultados também oferecem subsídios para que o profissional possa orientar a gestante quanto aos fatores que interferem na FMAP, fornecendo mais um elemento para embasar a tomada de decisão da mulher quanto à via de parto. Ademais, os resultados indicam que atenção especial deve ser voltada, especialmente, para gestantes com menor escolaridade e com IU na gestação objetivando melhorar o cuidado perineal. Dessa forma, o direcionamento para a prática ou a inclusão de um programa de exercícios para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, no pré-natal, pode ter impacto positivo na FMAP após o parto normal.

Limitações

Nesse estudo houve perda de seguimento de cerca de 40% relacionada ao não retorno das mulheres à consulta puerperal. Desse modo, essas participantes foram repostas e a amostra atingiu, ao final da pesquisa, o número previamente estabelecido no cálculo da amostra. Além disso, a análise comparativa entre as perdas e a amostra do estudo retratou que elas diferiram em apenas 3 dias na idade gestacional. Essa perda pode ser atribuída à distribuição geográfica entre as UBSs e a residência das participantes.

Outra limitação desse estudo poder estar relacionada a uma única avaliação da FMAP após o parto, não sendo possível determinar se a longo prazo há influência do tipo parto nesta variável.

Conclusão

Não existe diferença na FMAP de primíparas de pós-parto normal e pós-cesariana. Primíparas após o parto normal, com 12 ou mais anos de estudo apresentam maior FMAP. A realização de exercícios perineais na gravidez está associada a maior FMAP em primíparas pós-parto normal.

References

• ¹
  Bø K, Hilde G, Stær-Jensen J, Siafarikas F, Tennfjord MK, Engh ME. Postpartum pelvic floor muscle training and pelvic organ prolapse: a randomized trial of primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(1):38.e1-7.
• ²
  Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1511-22.
• ³
  Yeniel AO, Petri E. Pregnancy, childbirth, and sexual function: perceptions a and facts. Int Urogynecol J. 2014;25(1):5-14.
• ⁴
  Lopes DBM, Praça NS. Self-reported urinary incontinence ine the postpartum period: clinical characteristics. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):559-64.
• ⁵
  Findik RB, Unluer AN, Sahin E, Bozkurt ÖF, Karakaya J , Ünsal A. Urinary incontinence in women and its relation with pregnancy, mode of delivery, connective tissue disease and other factors. Adv Clin Exp Med. 2012;21(2):207-13.
• ⁶
  Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: A national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2012;120(2):144-51.
• ⁷
  Barbosa AMP, Marini G, Piculo F, Rudge CVC, Calderon IMP, Rudge MVC. Prevalência de incontinência urinária e disfunção muscular do assoalho pélvico em primíparas dois anos após parto cesárea: Estudo transversal. São Paulo Med J. 2013;131(2):95-9.
• ⁸
  Dumoulin C, Hay-Smith EJC, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5:CD005654.
• ⁹
  McDonald EA, Gartland D, Small R, Brown SJ. Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015;122(5):672-9.
• ¹⁰
  Tennfjord MK, Hilde G, Stær-Jensen J, Ellström Engh M, Bø K. Dyspareunia and pelvic floor muscle function before and during pregnancy and after childbirth. Int Urogynecol J. 2014;25:1227-35.
• ¹¹
  Rahmani N, Mohseni-Bandpei MA. Application of perineometer in the assessment of pelvic floor muscle strength and endurance: a reliability study. J Bodyw Mov Ther. 2011;15(2):209-14.
• ¹²
  Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d'Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. Cad Saúde Pública. 2014;30 Suppl:101-16.
• ¹³
  Menta SS, Schirmer J. Relação entre a pressão muscular perineal no puerpério e o tipo de parto. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(9):523-9.
• ¹⁴
  Caroci AS, Riesco MLG, Sousa WS, Cotrim AC, Sena EM, Rocha NL, et al. Analysis of pelvic floor musculature function during pregnancy and postpartum: A cohort study. J Clin Nurs. 2010;10:2424-33.
• ¹⁵
  Caroci AS, Riesco MLG, Rocha BMC, Ventura LJ, Oliveira SG. Evaluation of perineal muscle strength in the first trimester of pregnancy. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(6):893-901.
• ¹⁶
  Barbosa AMP, Carvalho LR, Martins AMVC, Calderon IMP, Rudge MVC. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(18):677-82.
• ¹⁷
  Elenskaia K, Thakar R, Sultan AH, Scheer I, Beggs A. The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function. Int Uroginecol J. 2011;22(11):1421-7.
• ¹⁸
  Gameiro MO, Sousa VO, Gameiro LF, Muchailh RC, Padovani CR, Amaro JL. Comparison of pelvic floor muscle strength evaluations in nulliparous and primiparous women: a prospective study. Clinics. 2011;66(8):1389-93.
• ¹⁹
  Batista EM, Conde DM, Do Amaral WN, Martinez EZ. Comparison of pelvic floor muscle strength between women undergoing vaginal delivery, cesarean section, and nulliparae using a perineometer and digital palpation. Gynecol Endocrinol. 2011;27(11):910-4.
• ²⁰
  Atalah SE, Castillo CL, Castro RS. Propuesta de um nuevo estandar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile. 1997; 125:1429-36.
• ²¹
  Svare JA, Hansen BB, Lose G. Risk factors for urinary incontinence 1 year after the first vaginal delivery in a cohort of primiparous Danish women. Int Urogynecol J. 2014;25:47-51.
• ²²
  Valeton CT, Amaral VF. Evaluation of urinary incontinence in pregnancy and postpartum in Curitiba Mothers Program: a prospective study. Int Urologynecol J. 2011;22(7):813-8
• ²³
  Martinez CS, Ferreira FV, Castro AA, Gomide LB. Women with greater pelvic floor muscle strength have better sexual function. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(5):497-502.
• ²⁴
  Rathfisch G, Dikencik BK, Beji NK, Comert N, Tekirdag AI, Kadioglu A. Effects of perineal trauma on postpartum sexual function. J Adv Nurs. 2010;66:2640-9.
• ²⁵
  Obioha KC, Ugwu EO, Obi SN, Dim CC, Oguanuo TC. Prevalence and predictors of urinary/anal incontinence after vaginal delivery: prospective study of Nigerian women. Int Urogynecol J. 2015;26(9):1347-54.
• ²⁶
  Riesco MLG, Fernandes-Trevisan K, Leister N, Cruz CS, Caroci AS, Zanetti MRD. Incontinência urinária relacionada à força muscular perineal no primeiro trimestre da gestação: estudo transversal. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(Esp):3.

• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Força muscular perineal de primíparas segundo o tipo de parto: estudo transversal", apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, processo nº 2013/01336-2.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  13 Maio 2015
• Aceito
  19 Jan 2016