La distribución espacial de la tuberculosis en un municipio de Sao Paulo, 2008-2013¹

RESUMEN

Objetivo:

caracterizar el perfil epidemiológico clínico de tuberculosis y analizar la distribución espacial de casos en un municipio paulista.

Métodos:

Estudio descriptivo y ecológico de casos de tuberculosis registrados en un sistema de información. Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central (media) y aplicación de chi-cuadrado, con correlación de Yates o prueba exacta de Fisher según necesidad. Para el calcular la densidad en la ocurrencia de casos de tuberculosis, se aplicó la técnica uniforme Kernel utilizando una distancia de 1000 metros. El error de tipo I fue fijado en 5%.

Resultados:

Se identificaron 299 casos de tuberculosis, siendo geocodificados 290 (96.98%). La mayoría de los casos fueron de sexo masculino (n=212; 70,91%), con edad mediana de 40 años, siendo la forma pulmonar la más predominante (n=244; 81,60%). La distribución de casos fue forma no aleatoria, identificando áreas del municipio con mayor densidad de casos con esta patología.

Conclusión:

el perfil epidemiológico de casos de tuberculosis observado fue similar a lo observado en la literatura, aunque la distribución de estos no ocurre de manera aleatoria, identificando grupos específicos de la población los cuales requieren de mayores gestión y planificación en los servicios de salud para el control de la tuberculosis.

Descriptores:
Atención Primaria de Salud; Tuberculosis; Sistemas de Información Geográfica; Distribución Espacial de la Población; Incidencia; Sistemas de Información en Salud

ABSTRACT

Objective:

to describe the epidemiological clinical profile of tuberculosis and analyze the spatial distribution of cases in a municipality in the state of São Paulo.

Method:

descriptive and ecological study of cases of tuberculosis through the records in an information system. Descriptive statistics were used to calculate central tendency (mean) and chi-square test, with Yates correction or Fisher exact test, when necessary. The Kernel technique was also used to calculate the occurrence densities of tuberculosis cases, using a radius of 1000 meters. Type I error was set at 5%.

Results:

299 cases of tuberculosis were identified, with 290 (96.98%) being geocoded. The majority of these were male (n = 212; 70.91%), median age 40 years, and the pulmonary clinical form was predominant (n = 244, 81.60%). The distribution occurred in a non-random manner, observing important areas of the municipality with a higher density of cases of the disease.

Conclusion:

the study evidenced an epidemiological profile of tuberculosis cases similar to those in the literature; however, their distribution does not occur in a random manner, pointing to specific population groups that require greater management and planning of health services for the control of tuberculosis.

Descriptors:
Primary Health Care; Tuberculosis; Geographic Information Systems; Residence Characteristics; Incidence; Health Information Systems

RESUMO

Objetivo:

caracterizar o perfil clínico epidemiológico da tuberculose (TB) e analisar a distribuição espacial dos casos em município paulista.

Método:

estudo descritivo e ecológico dos casos de tuberculose registrados em um sistema de informação. Recorreu-se à estatística descritiva com cálculo de medidas de tendência central (média) e aplicação do teste qui-quadrado, com correção de Yates ou teste exato de Fisher, quando necessários. Aplicou-se ainda a técnica de Kernel para o cálculo das densidades de ocorrência dos casos da TB, utilizando um raio de 1000 metros. Fixou-se o erro tipo I em 5%.

Resultados:

identificou-se 299 casos de TB, sendo geocodificados 290 (96,98%). A maioria destes foi do sexo masculino (n=212; 70,91%), idade mediana 40 anos, sendo a forma clínica pulmonar predominante (n=244; 81,60%). A distribuição ocorreu de forma não aleatória, observando-se áreas importantes do município com maior densidade de casos da doença.

Conclusão:

o estudo evidenciou perfil epidemiológico dos casos de tuberculose semelhante ao da literatura, no entanto, a distribuição dos mesmos não ocorre de forma aleatória, apontando grupos específicos da população que necessitam de maior gestão e planejamento dos serviços de saúde para o controle da tuberculose.

Descritores:
Atenção Primária à Saúde; Tuberculose; Sistemas de Informação Geográfica; Distribuição Espacial da População; Incidência; Sistemas de Informação em Saúde

Introducción

La tuberculosis (TB) está presente en los seres humanos desde hace unos 8.000 años¹ siendo considerada como una enfermedad grave, pero curable. Se estima que en 2014 había en todo el mundo alrededor de 9,6 millones de casos de TB, con seis millones de casos nuevos y entre los 22 países que representan el 80% de la carga mundial de TB, Brasil ocupa la posición 16 de la incidencia, presentando incluso una tasa de mortalidad de 2,6 muertes por cada 100.000 habitantes, con exclusión de los casos positivos de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ².

En el estado de São Paulo, en 2013, la tasa de incidencia fue de 38,26 por 100.000 habitantes y la mortalidad de 2,05 por 100.000 habitantes. En el mismo año, el municipio de São Carlos (municipio que este estudio se propuso analizar), la tasa de incidencia de la enfermedad fue 24,52 por cada 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad de 2,53 por 100.000 habitantes³.

Teniendo en cuenta la situación epidemiológica alarmante de la TB, en 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aludiendo a los Objetivos de Desarrollo Sostenible, estableció la estrategia End TB, cuyo objetivo es reducir el 95% de las muertes y el 90% de la incidencia de la TB para el año 2035, teniendo en cuenta los indicadores de 2015 y la eliminación de la enfermedad para el año 2050². Sin embargo, para lograr estos objetivos, hay un estancamiento en el acceso y uso de tecnologías que ayudan al diagnóstico y tratamiento de la TB, ya que en 2014, aproximadamente tres millones de personas no pudieron acceder a los servicios de salud en todo el mundo².

En este contexto, los estudios real sobre la distribución espacial de la TB izados en la India y Brasil, apuntan que además de las características clínicas del paciente, esta patología tiene asociación con diferentes factores socioeconómicos, tales como los ingresos, la educación, la calidad de la vivienda, que deben ser considerados en la definición de estrategias para la vigilancia y control de la TB⁴.

Por lo tanto, el conocimiento del espacio es de gran importancia para el análisis de relaciones con de la salud y medio ambiente, el apoyo a la gestión y los servicios para las acciones de control, lo que puede causar cambios significativos en las tasas de morbilidad y mortalidad en una sociedad⁵.

Una revisión de la literatura realizada utilizando los descriptores, Tuberculosis, Espacio y Ambiente, evidencio una laguna de conocimiento en relación a la utilización del geoprocesamiento para identificar las áreas prioritarias para el control y vigilancia de esta patología en un área de estudio. Teniendo en cuenta lo anterior, se propuso caracterizar el perfil clínico epidemiológico de la TB y analizar la distribución espacial de los casos en un municipio paulista.

Método

Estudio descriptivo y ecológico llevado a cabo en el municipio de São Carlos, ubicado en la región centro oeste del estado de Sao Paulo, el cual cuenta con una población estimada de 243.765 habitantes en 2016, caracterizada socio-demográficamente por presentar un Índice de Desarrollo Humano de 0,80 y un índice Gini de 0,41. A nivel administrativo, este municipio se presenta un área geográfica compuesta por cinco distritos denominados como "Administraciones Regionales de Salud" (ARES), los que se encuentran articulados en red en atención de salud⁶.

En este municipio, la atención de pacientes portadores de TB es brindada en un centro ambulatorio de infecciones crónicas , centro que realiza la atención y seguimiento de pacientes con VIH, TB, hepatitis y lepra.

La población del estudio estuvo representada por la totalidad de casos de TB residentes en el municipio y se registra en el sistema de información TB-WEB en el período 1 enero 2008 a 31 diciembre 2013. Los datos fueron recolectados a partir de octubre hasta diciembre de 2014. Los casos duplicados fueron excluidos, dirección no especificada, sin hogar dirección inexistente en TB-WEB , residentes fuera de las zonas urbanas y los casos en que el resultado fue el cambio en el diagnóstico.

Las variables seleccionadas del estudio fueron: perfil demográfico (edad, sexo y educación), perfil clínico-epidemiológico (intervalo en días desde la fecha de inicio de los síntomas y la fecha de diagnóstico de la enfermedad, el tipo de entrada, la forma clínica de la enfermedad, la coinfección por VIH, el examen de Derivado Proteico Purificado (PPD), casos cerrados, forma de tratamiento, vía de ingreso y Unidades de tratamiento directamente observado (DOTS).

Inicialmente, con la ayuda del software Statistica 10.1^(r), se procedió al análisis de frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas continuas, la edad en días de intervalo entre la fecha de inicio de los síntomas y la fecha de diagnóstico de TB, se calcularon valores máximos media, mediana, mínimo, desviación estándar y amplitud. A continuación, hemos considerado la situación de cierre (cura, abandono o muerte) como la variable dependiente y las otras variables fueron consideradas independientes en el análisis univariado, utilizando la prueba de chi-cuadrado para proporciones, con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher, cuando según necesidad, fijando la probabilidad de error de tipo I en 5%. Es importante aclarar que los registros ignorados o no completados fueron excluidos de este paso.

En relación al análisis espacial, se utilizó la normalización y estandarización de las direcciones de los casos de TB en residentes del área urbana de este municipio, los nombres de calles StreetBase Basic(r) proporcionados por la base de datos e de la empresa Image(r), en archivo shape file en proyección WGS1984 - UTM - Zone 23S. Después, se inició la codificación geográfica de los casos a partir de los nombres de calles utilizando el software TerraView (versión 4.2.2), generando un mapa incrustado en un ambiente de Sistema de Información Geográfica . Por lo tanto, la geocodificación se obtuvo a partir de las direcciones completas de los eventos, incluyendo código postal y el nombre de la calle, siendo posible identificar los casos a partir de la estandarización de eventos en una base de calles.

Después, se realizó un análisis exploratorio del comportamiento espacial de los eventos por medio de la densidad de puntos Kernel, estimando la intensidad del proceso de punto en toda la región del estudio, lo que permitió identificar las áreas con mayor densidad de casos, es decir, una interpolación de superficie exploratoria, donde fue posible identificar las " áreas calientes", que indican la ocurrencia de aglomeraciones⁷. Teniendo en cuenta un radio de 1000m, el mapa temático de la distribución de los casos de TB según la dirección de residencia, fue generada en software ArcGis 10.2.

Este estudio fue aprobado con el número 483.596, por el Comité de Ética de la Universidad Federal de São Carlos.

Resultados

Entre los años 2008 y 2013 se registraron 315 casos de TB y 16 casos en el curso de la investigación no fueron considerados debido al cambio en el diagnóstico, por lo que el total de casos fue de 299. De ellos la mayoría fueron hombres (n=212; 70,90%) con un promedio de 41.69 años, mediana de 39 años, con edad mínima de 01 año y máxima de 90 años y desviación estándar de 17,60 años. En relación al perfil demográfico, 121 (40,46%) de los casos tenían la educación de cuatro a siete años de estudio.

Con respecto al perfil clínico-epidemiológico, el promedio del intervalo en días entre la fecha de los síntomas y la fecha del diagnóstico fue de 70.80 días, con una mediana de 31 días, con un tiempo mínimo un día y tiempo máximo de 1008 días, presentando una desviación estándar de 115,28 días. Tabla 1 muestra los datos en relación al perfil clínico de la enfermedad, de modo tal que la mayoría de los casos tenía un rango de uno a 30 días de diagnóstico (n=143; 47,82%), era caso nuevo (n=240; 80,27%) forma clínica pulmonar (n=244; 81,60%) y sin VIH (n=238; 79,60%).

Tabla 1
Características clínicas y epidemiológicas de los casos de tuberculosis. São Carlos, SP, Brasil (2008-2013)

Variable		N		%
Días entre la fecha de los síntomas y la fecha de diagnóstico
	1 a 30 días	143		47,83
	31 a 90 días	82		27,43
	91 a 180 días	49		16,39
	181 a 365 días	19		6,35
	Más de 365 días	6		2,00
Tipo de entrada
	Caso nuevo	240		80,27
	Recaída	35		11,70
	Re-entrada después del abandono	23		7,70
	Retratamiento casos de falla	1		0,33
Forma clínica
	Tuberculosis pulmonar	244		81,60
	Tuberculosis extra pulmonar	55		18,40
Coinfección VIH*
	Si	42		14,05
	No	238		79,60
	Ignorado	19		6,35
Realización examen de esputo
	Si	147		49,16
	No	81		27,10
	Ignorado	71		23,74
Realización de PPD†
	Si	17		5,69
	No	17		5,69
	Ignorado	265		88,62
Situación de exclusión
	Cura	232		77,60
	Abandono	37		12,38
	Muerte por tuberculosis	12		4,01
	Muerte no por tuberculosis	12		4,01
	Fracaso del tratamiento	2		0,67
	Transferencia	3		1,00
	Ignorado	1		0,33
Forma de tratamiento
	Supervisado	262		87,63
	Auto-administrado	34		11,37
	No iniciado	1		0,33
	Ignorado	2		0,67
Tipo de descubrimiento
	Demanda ambulatoria	195		65,22
	Urgencia/emergencia	31		10,37
	Diagnóstico de laboratorio en el hospital	63		21,07
	Investigación de contactos	1		0,33
	Búsqueda activa en las instituciones	2		0,67
	Búsqueda activa en la comunidad	1		0,33
	Descubierto después de la muerte	2		0,67
	Continuidad de tratamiento	2		0,67
	Ignorado	2		0,67
Unidad de tratamiento directamente observado
	Unidad hospitalaria	15		5,02
	Unidad Básica de Salud	65		21,74
	Unidad de Salud Familiar	27		9,03
	Programa de control de la tuberculosis	169		56,53
	Clínica particular	2		0,66
	Auto administrada	6		2,00
	Ignorado	14		4,69
	Otro municipio	1		0,33

• *Virus de Inmunodeficiencia Humana positivo
• †Prueba Tuberculínica Derivado Proteico Purificado

En el análisis univariado, de acuerdo con la Tabla 2, las variables edad (p=0,0017) y la educación (p=0,0043) se asociaron significativamente con el resultado del tratamiento.

Tabla 2
Situación de cierre y asociación de las variables independientes. São Carlos, SP, Brasil (2008-2013)

	Variables	Cura f(%)	Abandono f(%)	Muerte f(%)	p valor
Edad (n=281)					0,0017
	1 - 4	1 (0,36)	0 (0,00)	0 (0,00)
	5 - 14 años	2 (0,71)	0 (0,00)	1 (0,36)
	15 - 39 años	111(39,50)	28 (9,96)	1 (0,36)
	40 - 59 años	84 (29,89)	7 (2,49)	6 (2,14)
	60 años y más	34 (12,10)	2 (0,71)	4 (1,42)
Sexo (n=281)					0,6947
	Masculino	161(57,30)	28 (9,96)	9 (3,20)
	Femenino	71 (25,27)	9 (3,20)	3 (1,07)
Días entre la fecha de los síntomas y la fecha de diagnóstico (n=204)			0,3497
	1 - 30 días	46 (22,55)	8 (3,92)	2 (0,98)
	31 - 60 días	41 (20,10)	7 (3,43)	2 (0,98)
	61 - 180 días	65 (31,86)	7 (3,43)	2 (0,98)
	181 - 365 días	11 (5,39)	5 (2,45)	2 (0,98)
	Más de 365 días	6 (2,94)	0 (0,00)	0 (0,00)
Educación (n= 261)			0,0043
	Ninguna	15 (5,75)	1 (0,38)	2 (0,77)
	1 - 3 años	32 (12,26)	4 (1,53)	1 (0,38)
	4 - 7 años	79 (30,27)	24 (9,20)	5 (1,92)
	8 - 11 años	75 (28,74)	4 (1,53)	0 (0,00)
	12 - 14 años	13 (4,98)	0 (0,00)	0 (0,00)
	Más de 15 años	6 (2,30)	0 (0,00)	0 (0,00)
Tipo de entrada (n= 261)			0,7432
	Caso Nuevo	188 72,03)	26 (9,96)	9 (3,45)
	Recaída	30 (11,49)	3 (1,15)	2 (0,77)
	Re-entrada después del abandono	2 (0,77)	1 (0,38)	0 (0,00)
Forma Clínica (n=261)			0,9770
	Pulmonar	189(72,41)	33 (12,64)	9 (3,45)
	Extra pulmonar	25 (9,58)	4 (1,53)	1 (0,38)
Coinfección HIV+ (n= 264)			0,2827
	Si	27 (10,23)	6 (2,27)	0 (0,00)
	No	198(75,00)	25 (9,47)	8 (3,03)
Examen de desgarro positivo (n= 216)			0,4425
	Si	115(53,24)	20 (9,26)	4 (1,85)
	No	61 (28,24)	11 (5,09)	5 (2,31)
PPD* realizado (n= 31)			0,3852
	Si	13 (41,94)	1 (3,23)	0 (0,00)
	No	14 (45,16)	3 (9,68)	0 (0,00)
Forma de tratamiento (n=279)			0,0548
	Tratamiento Directamente Observado	201(72,04)	37 (13,26)	9 (3,23)
	Auto-administrado	30 (10,75)	0 (0,00)	2 (0,72)
Unidad de TDO† (n=268)			0,7592
	Unidad hospitalaria	11 (4,10)	0 (0,00)	1 (0,37)
	Unidad básica de salud	51 (19,03)	7 (2,61)	2 (0,75)
	Unidad salud de la familia	24 (8,96)	3 (1,12)	0 (0,00)
	Ambulatorio de infecciones crónicas	127(47,39)	25 (9,33)	8 (2,99)
	Clínica particular	2 (0,75)	0 (0,00)	0 (0,00)
	Auto-administrado	5 (1,87)	0 (0,00)	1 (0,37)
	Otro municipio	1 (0,37)	0 (0,00)	0 (0,00)

• * Prueba Tuberculínica Derivado Proteico Purificado
• †Tratamiento Directamente Observado

En el análisis espacial de los 299 casos reportados, 290 (96,98%) fueron geocodificados. Las pérdidas se deben a fallas en la toma de las direcciones, direcciones incorrectas y/o asentamientos subnormales (barrios marginales). Por medio de la aplicación de la técnica de Kernel, se observó una distribución no aleatoria de la enfermedad (Figura 1), y se verificó que las áreas con las mayores concentraciones de casos en el municipio ocurrieron en el Sur y Sudeste de la ciudad.

Figura 1
Mapa de la densidad de distribución de los casos de tuberculosis en la ciudad de São Carlos, SP, Brasil (2008-2013)

Discusión

El objetivo del estudio fue caracterizar el perfil clínico epidemiológico de la TB y analizar la distribución espacial de los casos en una ciudad paulista. Hubo un predominio del sexo masculino, en las personas con edades compatibles para ejercer actividad laboral, con educación inferior a ocho años. Estos resultados corroboran con otros estudios en otros escenarios de Brasil^8-9. Del mismo modo, el estudio es coherente con la literatura en relación con la forma clínica, predominante en la TB pulmonar fue el más prevalente^2,7-8.

A pesar del predominio de casos de TB en adultos jóvenes, llama la atención los casos identificados en la infancia (niño de un año de edad con diagnóstico de TB y una muerte de tuberculosis en niño de 06 años). Destaca que los signos y síntomas de la enfermedad en la infancia no son específicos, haciendo difícil el diagnóstico, en este sentido, la enfermedad puede ser asintomática o manifestar situaciones clínicas graves, observando una pérdida de peso significativa, evolucionando con complicaciones hasta la muerte¹⁰. En estos casos, la literatura sugiere que los niños con TB, adquirieron probablemente la enfermedad debido al contacto frecuente o a largo plazo con un adulto infectado Micobacterium tuberculosis¹⁰.

En esta situación, existe una necesidad de ejercer una cuidadosa vigilancia tanto de la cicatriz de la vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guérin) como del esquema de las vacunas, durante los controles de salud ejecutados al sexto mes de vida, así como de la capacitación de los profesionales de la salud, promoviendo el conocimiento de los signos y síntomas clínicos de la tuberculosis en niños¹¹. Estos resultados sustentan la discusión de la importancia de las acciones de promoción, prevención y control de enfermedades, tales como la búsqueda activa de un diagnóstico precoz, tratamiento, control de personas que faltan y el control de las personas que abandonan el tratamiento y de sus contactos.

Aunque la mayoría de los casos se diagnostican por la demanda espontánea en las consultas externas (incluyendo la atención primaria de salud), hubo una cantidad significativa en los que el diagnóstico correcto se hizo sólo después de la hospitalización (21,07%), debido a que probablemente el servicio de atención primaria de salud (APS) no realizó el diagnóstico temprano, y no realizar el diagnóstico a pesar de que el paciente se encontrase tratamiento bajo observación directa (TDO) en el medio hospitalario, a pesar de la evidencia de la relación costo-efectividad de APS en el manejo clínico de los pacientes con TB¹².

La OMS ha recomendado a la APS implantada por los sistemas universales, integrales y hay evidencia de que son capaces de cubrir el 85% de las demandas o necesidades de un territorio¹³. Los sistemas universales públicos financiados por impuestos, que se encuentran organizados a partir de un territorio donde la APS interactúa con otros puntos de atención de salud mediante un trabajo multidisciplinario, presentaron resultados más eficaces a un costo menor para la mejora de los indicadores de salud de comunidades¹³.

Los resultados también muestran que los nuevos casos, 77,60% se curaron (por debajo del 85% recomendado por la OMS) y 12,38% abandonaron tratamiento (más del 5% que es la meta tolerada por la OMS)². Otra deficiencia se identificó, ya que 6,35% de los casos no hicieron una prueba para determinar la infección por VIH.

En cuanto a la asociación de las variables con el tipo de cierre, se encontró que los abandonos ocurrieron en personas de edades comprendidas entre 15 y 39 años, a diferencia de los casos de muertes en esa edad era de entre 40 y 59 años. En cuanto a la educación, tanto los casos de abandonos como los de muerte presentaron años de estudios inferiores en comparación a os pacientes que se curaron. Los resultados para la relación TB y los determinantes sociales, mostraron que los grupos socialmente más desfavorecidos tienden a abandonar más frecuentemente el tratamiento, así mismo, son más vulnerables al desarrollo de multidroga- resistencia y muerte^14-15.

En relación al análisis espacial, hubo un patrón de distribución no aleatorio en el municipio investigado, evidenciando grupos de casos en áreas supuestamente de riesgo de transmisibilidad de la enfermedad o la infección. Es importante destacar el mayor aglomerado (zona oscura) en la región Sur, clasificada como zona urbana de alta vulnerabilidad social urbana según los criterios de clasificación de la Fundación Sistema Estatal de Análisis de Datos¹⁶.

Bajo esta perspectiva de la distribución espacial, la investigación integró los datos de salud disponibles en los sistemas de información de salud a los datos ambientales, lo que permitió identificar la cadena de distribución y la dinámica de la TB en el municipio.

En el mapa de la distribución de los casos de TB en cuestión, es evidente la mayor densidad de casos en las regiones Sur y Sudeste, que son las más pobladas y que presenta una variación extrema en las características de la población, concentrando todos los tipos de asentamiento urbano. A pesar del constante crecimiento económico de la región, se puede observar que estas poblaciones se encuentran en vulnerabilidad social, así como lo demuestra Ferreira et al (2012)¹⁷, las áreas referidas presentan condiciones precarias de educación, trabajo y otros servicios a la comunidad.

Las áreas con fuertes dificultades en relación a una vivienda digna y saneamiento básico también tienden a tener servicios de salud con baja resolutividad y con limitaciones en términos de oferta y variedad de servicios⁷. Aunque la Red de Atención de Salud en las referidas áreas no haya sido investigada, existen razones por las cuales los autores suponen que existe relación entre la aparición de la TB, en las áreas donde las personas residen y los sistemas y servicios de salud presentes.

Al realizar el análisis espacial de la TB, se puede visualizar efectivamente las áreas geográficas en las cuales ocurrieron casos de TB y que necesitan por lo tanto de mayor atención, ya sea preventiva, curativa, con el propósito la reorganización de los servicios de salud para satisfacer las necesidades de salud de la población⁷.

El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en el municipio de estudio están centralizados, lo que puede conducir a acciones más estructuradas (protocolos, insumos para el diagnóstico y medicamentos) con respecto al manejo y el seguimiento de estos casos hasta su cura, sin embargo una pregunta que surge es la propia accesibilidad de estas poblaciones a los servicios de salud.

La gestión clínica de la APS podría contribuir a la mejora de la calidad del diagnóstico y el tratamiento, en la reducción de las hospitalizaciones para la proximidad y fortalecimiento del vínculo y la confianza de la comunidad con el usuario y el servicio de salud, esto debido a que la APS funciona sobre la base de sus atributos esenciales que conforman la longitudinalidad, la integridad, con foco en la familia, la coordinación y orientación a la comunidad¹⁸.

Perrechi y Ribeiro¹⁹ señalan la importancia del fortalecimiento y la reestructuración de las acciones de control de la TB en la APS, dando prioridad a la búsqueda de síntomas respiratorios, control y seguimiento de la enfermedad, así como el registro adecuado y riguroso de los Sistemas de Información en Salud.

Este estudio refuerza la necesidad de organización de la atención de la TB en las áreas más afectadas por la enfermedad y tiene como hipótesis que la organización y el fortalecimiento de la APS en estas áreas pueden promover el diagnóstico precoz, disminuir el riesgo de transmisión de la enfermedad y la calidad de vida de las familias inscritas en ellas, debido a que la APS está geográficamente cerca del paciente, su familia y la comunidad pudiendo intervenir con mayor rapidez para romper la cadena de transmisión.

Por otra parte, cabe mencionar que para lograr los objetivos establecidos por la OMS², la eliminación de la TB no se debe únicamente al Programa de Control de la Tuberculosis, dada la necesidad de una acción conjunta, integrada, descentralizada e intersectorial, ya que la detección temprana, el tratamiento, el seguimiento y la cura de la TB no son responsabilidad de una sola categoría, sino de todos los profesionales de la salud y trabajadores en el contexto de las redes de atención en salud.

El estudio también llama la atención sobre la calidad de los registros para un sistema de salud de vigilancia eficaz y por lo tanto una toma de decisiones más informada. Durante el levantamiento de la información en el sistema de información sobre la TB-WEB, el formulario de notificación obligatoria presentó varios ítems en blanco o ignorados, este hecho hace que el sistema deja de ser fiable y no alcanza su objetivo de dotar a los equipos de salud para la oferta y organización de los servicios de salud. Un estudio hizo hincapié en que las estrategias de vigilancia utilizadas en el control de la tuberculosis deben incluir sistemas de información confiables y métodos eficientes para la localización de casos con baciloscopia positiva⁹.

A pesar que la evidencia asocia determinantes sociales a la TB¹⁵, el sistema de información TB-WEB no incluye datos relativos a las condiciones de vivienda, ingresos mensuales, fuente de ingresos, el apoyo o recursos sociales utilizados como la asignación familiar, lo que sería importante para medir el grado de vulnerabilidad social de estos pacientes con TB, sus familias y sus fuerzas en la cadena de progresión de la enfermedad.

Con respecto a las limitaciones del estudio, cabe mencionar aquellas relacionadas a los sesgos característicos de los estudios ecológicos, donde los resultados de esta investigación no pueden ser inferidos de forma causal para el individuo, siendo solamente representativos de las poblaciones. Además, la adquisición de información a través de los datos secundarios puede conllevar a errores inherentes a la notificación o digitación de datos y los posibles sesgos en la investigación. Por último, los individuos que contrajeron la enfermedad pueden haber sido infectados en lugares diferentes a su residencia.

En general, los resultados evidenciaron la problemática de la TB en un municipio endémico del interior de São Paulo, que hasta entonces no había utilizado los recursos de geoproecasamiento como una herramienta para identificar las áreas prioritarias para el control y vigilancia de la enfermedad. Además, el estudio señala la dificultad de este escenario para progresar hacia la meta End TB , reforzando la necesidad de una política social que favorezca la reducción de las inequidades sociales en salud, y el fortaleciendo la APS como un articulador de las Redes de Atención en Salud¹³.

Conclusión

El estudio evidenció, en relación al perfil clínico-epidemiológico de TB, una mayor proporción de casos diagnosticados en la forma clínica pulmonar para el sexo masculino con menos de ocho años de educación y con un tiempo estimado para el diagnóstico después de la aparición de los síntomas entre 1-30 días. Entre los nuevos casos, la tasa de cura y el porcentaje de abandono del tratamiento no alcanzaron las metas establecidas por la OMS. A pesar que el municipio no puede considerar como prioridad el control de la enfermedad, la TB reveló ser un problema endémico, centrándose en el Sur y Sudeste y por lo tanto, un patrón no aleatorio, lo que sugiere la dependencia espacial de la enfermedad a las áreas que están privadas de vivienda de calidad, de educación e ingresos. Nuevas investigaciones serán necesarias con el fin de confirmar esta hipótesis.

References

• ¹
  Goosby E. New UN envoy joins campaign to end TB. Bull WHO. 2015;93(3):140-1. [Access Dec 12, 2015]. Available from: http://www.who.int/bulletin/volumes/93/3/15-030315.pdf
  » http://www.who.int/bulletin/volumes/93/3/15-030315.pdf
• ²
  World Health Organization. Global tuberculosis report, 2015 [Internet]. Geneva: WHO; 2015 [Access Dec 12, 2016]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.
  » http://www.who.int/tb/publications/global_report/en
• ³
  Ministério da Saúde (BR), Secretaria Executiva, Departamento de Informática do SUS. Brasília; 2016 [Acesso 10 jan 2016]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br
  » http://datasus.saude.gov.br
• ⁴
  Dhanaraj B, Papanna MK, Adinarayanan S, Vedachalam C, Sundaram V, Shanmugam S, et al. Prevalence and risk factors for adult pulmonary tuberculosis in a metropolitan city of South India. PLOS ONE. 2015;10(4):1-15. [Access Dec 12, 2015 ]. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0124260
  » http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0124260
• ⁵
  Yamamura M, Santos-Neto M, Santos RAN, Garcia MCC, Nogueira JÁ, Arcêncio RA. Epidemiological characteristics of cases of death from tuberculosis and vulnerable territories. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2015;23(5):910-8. [Access Jan 12, 2016]. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.0450.2631
  » http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.0450.2631
• ⁶
  Secretaria Municipal de Saúde (São Carlos). Organograma do Município de São Carlos-SP. São Carlos; 2015. [Acesso 12 jan 2016]. Disponível em: http://www.saocarlos.sp.gov.br/index.php/secretarias-municipais/115263-secretaria-municipal-de-saude.html
  » http://www.saocarlos.sp.gov.br/index.php/secretarias-municipais/115263-secretaria-municipal-de-saude.html
• ⁷
  Santos-Neto M, Yamamura M, Garcia MCC, Popolin MP, Silveira TRS, Arcêncio RA. Análise espacial dos óbitos por tuberculose pulmonar em São Luís, Maranhão. J Bras Pneumol. 2014;40(5): 543-551. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4263336/
  » http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4263336
• ⁸
  Ferrer GCN, Silva RM, Ferrer KT, Traebert J. A carga de doença por tuberculose no estado de Santa Catarina. J Bras Pneumol. 2014;40(1):61-8. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000100009
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000100009
• ⁹
  Daronco A, Borges TS, Sonda EC, Lutz B, Rauber A, Battisti F, et al. Distribuição espacial de casos de tuberculose em Santa Cruz do Sul, município prioritário do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2010. Epidemiol Serv Saúde. 2012;21:645-54. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742012000400014
  » http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742012000400014
• ¹⁰
  Sant'Anna CC. Diagnóstico da Tuberculose na Infância e na Adolescência. Pulmão RJ. 2012;21(1):60-4. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://sopterj.com.br/profissionais/_revista/2012/n_01/14.pdf
  » http://sopterj.com.br/profissionais/_revista/2012/n_01/14.pdf
• ¹¹
  Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in Children. N Engl J Med. 2012;367:348-61. [Access Jan 15, 2016]. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1008049
  » http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1008049
• ¹²
  Augusto CJ, Carvalho WS, Gonçalves AD, Ceccato MGB, Miranda SS. Characteristics of tuberculosis in the state of Minas Gerais, Brazil: 2002-2009. J Bras Pneumol. 2013;39(3):357. [Access Jan 15, 2016]. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132013000300357&lng=en&nrm=iso&tlng=en
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132013000300357&lng=en&nrm=iso&tlng=en
• ¹³
  Boerma T, Eozenou T, Evans D, Evans T, Kieny MP, Wagstaff A. Monitoring Progress towards Universal Health Coverage at Country and Global Levels. PLOS Medicine. 2014;11(9):1-8. [Access Jan 15, 2016]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf
  » http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf
• ¹⁴
  Fiorati RC, Arcêncio RA, Souza LB. Social inequalities and access to health: challenges for society and the nursing field. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016;24:e2687. [Access Jun 2, 2016]. Available from: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/114950/112666
  » http://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/114950/112666
• ¹⁵
  Hargreaves JR, Boccia D, Evans CA, Adato M, Petticrew M, Porter JDH. The Social Determinants of Tuberculosis: From Evidence to Action. Am J Public Health. 2011;101(4): 654-62. [Access Jun 15, 2016]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3052350/
  » http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3052350
• ¹⁶
  Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. Informações dos municípios paulistas - IMP [Internet]. [Acesso 30 maio 2016]. Disponível em: http://produtos. seade.gov.br/produtos/imp/
  » http://produtos. seade.gov.br/produtos/imp
• ¹⁷
  Ferreira RA, Ferriani MGC, Mello DF, Pinto IC, Cano MA, Oliveira LA. Análise espacial da vulnerabilidade social da gravidez na adolescência. Cad Saúde Pública. 2012;28(2):313-323. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200010
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200010
• ¹⁸
  Lavras C. Atenção primária à saúde e a organização de redes regionais de atenção à saúde no Brasil. Saúde Soc. 2011;20(4):867-74. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902011000400005
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902011000400005
• ¹⁹
  Perrechi MCT, Ribeiro SA. Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo. J Bras Pneumol. 2011;37(6):783-90. [Acesso 15 jan 2016]. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132011000600012
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132011000600012

• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría "Distribuição espacial da tuberculose em um município do interior do Estado de São Paulo, 2008-2013", presentada en la Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  14 Jul 2015
• Acepto
  21 Feb 2017