Impacto do teste rápido molecular GeneXpert^® MTB/RIF na detecção da tuberculose: tendências temporais e territórios vulneráveis^*

Resumos

Objective:

to assess the impact of the GeneXpert^® MTB/RIF rapid molecular test on tuberculosis detection, to analyze the temporal trend of the event and to identify vulnerable territories in a Brazilian municipality.

Method:

an ecological study carried out in Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, a municipality considered a priority in tuberculosis control due to the high number of cases. To classify the temporal trend, the Prais-Winsten method and the Interrupted Time Series were used to identify changes in the disease incidence. Kernel intensity analysis was applied to identify vulnerable areas.

Results:

the temporal trend of tuberculosis decreased by 18.1%/year and by 6.9%/year for children under 15 years old. The North District decreased by 6.67%/year and the East District increased by 17.5%/year in the incidence of tuberculosis. Resistant tuberculosis, after the implementation of the Rapid Molecular Test, increased by 0.6% per year. The South and West Districts showed a higher density of cases, with a range from 45 to 79 tuberculosis cases per square kilometer (km²).

Conclusion:

although resistant tuberculosis is not a problem in the scenario, the study showed an increase in its incidence, which puts it on alert. The use of spatial analysis enabled the identification of priority areas, putting them in evidence for health surveillance actions.

Descriptors:
Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Diagnosis; Incidence; Time Series Studies; Spatial Analysis

Objetivo:

evaluar el impacto de la prueba rápida molecular GeneXpert^® MTB/RIF en la detección de tuberculosis, analizar la tendencia temporal del evento e identificar territorios vulnerables en un municipio brasileño.

Método:

estudio ecológico realizado en Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, municipio considerado prioritario en el control de la tuberculosis por el elevado número de casos. Se utilizó el método de Prais-Winsten para clasificar la tendencia temporal y la técnica de Series de Tiempo Interrumpidas para identificar cambios en la incidencia de la enfermedad. Se aplicó un análisis de intensidad de Kernel para identificar áreas vulnerables.

Resultados:

la tendencia temporal de la tuberculosis disminuyó un 18,1%/año y un 6,9%/año en los menores de 15 años. La incidencia de tuberculosis disminuyó un 6,67%/año en el Distrito Norte y aumentó un 17,5%/año en el Distrito Este. La tuberculosis resistente, después de la implementación de la Prueba Molecular Rápida, aumentó un 0,6% anual. Los Distritos Sur y Oeste presentaron una mayor densidad de casos, con un rango de 45 a 79 casos de tuberculosis por kilómetros cuadrados (km²).

Conclusión:

aunque la tuberculosis resistente no representa un problema en el escenario, el estudio mostró un aumento en la incidencia, lo que genera una señal de alerta. El uso del análisis espacial permitió identificar áreas prioritarias, para que puedan llevarse a cabo acciones de vigilancia en salud.

Descriptores:
Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Diagnostico; Incidencia; Estudios de Series Temporales; Análisis Espacial

Introdução

A tuberculose (TB), doença transmissível, é uma das 10 principais causas de mortes em todo o mundo e o preponderante motivo de óbito por um único agente infeccioso. Estima-se que, aproximadamente, um terço da população mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis e em risco de desenvolver a doença¹.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2018 houve, aproximadamente, 10 milhões de casos novos no mundo, número que vem se mantendo nos últimos anos, sendo 57% desses casos homens, 32% mulheres e 11% menores de 15 anos. Nesse mesmo ano estima-se, ainda, que ocorreram 1,2 milhão de óbitos por tuberculose e 251 mil mortes por coinfecção de tuberculose e Human Immunodeficiency Virus (TB-HIV)¹.

O Brasil ocupa a 20ª posição entre os 30 países que concentram 90% da carga mundial de tuberculose. Em 2018, foram registrados mais de 73 mil casos novos no país, indicando um coeficiente de detecção de 35,0 casos/100 mil habitantes, 13.610 casos de retratamentos de tuberculose e pouco mais de 500 casos novos de droga resistência².

De modo geral, entre 2009, quando a incidência era de 38,3 casos/100 mil habitantes e o ano de 2018, foi possível observar uma queda média anual de cerca de 1%, na taxa de incidência de tuberculose no país; porém, é válido destacar que a incidência da doença sofreu um aumento entre os anos de 2017 e 2018, quando comparada aos anos de 2014 a 2016³. A taxa de mortalidade, no mesmo período, foi de 2,2 casos/100 mil habitantes³.

Diante das limitações dos testes convencionais para o diagnóstico, surgiu o Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) realizado pelo sistema GeneXpert^® MTB/RIF, utilizado para a detecção do Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina⁴. Esse sistema foi recomendado pela Organização Mundial da Saúde em 2010⁴, sendo incorporado por vários sistemas de saúde e pela maioria dos países latino-americanos para o diagnóstico da tuberculose. No Brasil, o teste foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - SUS (CONITEC-SUS) em 2013 e a incorporação no SUS ocorreu no mesmo ano, com a aquisição de 160 equipamentos distribuídos pelo território⁴.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, em amostras em que a sensibilidade da baciloscopia foi de 65%, o TRM-TB apresentou sensibilidade de 88%, aumentando a detecção de tuberculose em 23%. A Organização Mundial da Saúde recomenda a realização de pesquisas operacionais que objetivem avaliar as contribuições do TRM-TB aos sistemas de saúde como gastos, impacto para o paciente e sociedade^5-7; porém não foram encontrados estudos na literatura que buscaram avaliar o impacto do TRM-TB na detecção dos casos de tuberculose em circunstâncias normais, das atividades de serviços de saúde.

O estudo tem por objetivo avaliar o impacto do teste rápido molecular GeneXpert^® MTB/RIF na detecção da tuberculose, analisar a tendência temporal do evento e identificar territórios vulneráveis em município brasileiro.

Método

Estudo ecológico⁸ realizado em Ribeirão Preto, localizado a 314 quilômetros (km) da capital do Estado de São Paulo, Brasil, que possui área aproximada de 650 km² e densidade demográfica de 995,3 hab/km²⁹. Destaca-se que esta cidade foi selecionada como cenário para o estudo por ser considerada um dos municípios prioritários, devido ao elevado número de casos de tuberculose.

Referente à rede assistencial de atenção à saúde, Ribeirão Preto é dividida em cinco Distritais de Saúde de acordo com sua localização, sendo Norte, Sul, Leste, Oeste e Central, totalizando 49 estabelecimentos de Atenção Primária à Saúde (APS), que consistem em cinco Unidades Básicas Distritais de Saúde (UBDS), 18 Unidades Saúde da Família (USF) e 26 Unidades Básicas de Saúde (UBS)¹⁰.

Quanto à atenção ao doente de tuberculose no município, as UBS são responsáveis por realizar a busca ativa de sintomáticos respiratórios, realizar a coleta de baciloscopia e/ou solicitação de raio-x¹¹. O tratamento e o acompanhamento dos casos de tuberculose são realizados nos ambulatórios especializados de infectologia, não ocorrendo de maneira descentralizada no município¹¹.

A população do estudo foi constituída pelos casos de tuberculose notificados no Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose (TBWeb), que consiste em um sistema online no qual os gestores de saúde municipais realizam a notificação dos casos de tuberculose. A coleta de dados foi realizada mediante a aprovação da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, junto ao Programa Municipal de Controle da Tuberculose.

Como critérios de inclusão, foram considerados todos os casos de tuberculose confirmados e notificados entre os anos de 2006 a 2017, de pacientes residentes em Ribeirão Preto e, no caso de duplicidade nos registros, considerou-se apenas o mais atual. Também foram excluídas as pessoas cujos diagnósticos foram realizados em outro munícipio.

Os casos de tuberculose foram separados, com a finalidade de verificar o comportamento da série temporal em diferentes grupos, mas vale destacar que o mesmo caso pode estar inserido em mais de um grupo, de acordo com a característica apresentada: tuberculose geral no município (todos os casos), tuberculose pulmonar, tuberculose resistente, tuberculose em crianças (menores de 15 anos), tuberculose extrapulmonar e coinfecção TB-HIV.

Em relação ao plano de análise, vale destacar que séries temporais são caracterizadas como um conjunto de observações obtidas, de maneira sequencial, ao longo do tempo¹². Desse modo, primeiramente foi realizado o cálculo da taxa de incidência anual dos grupos de tuberculose e, também, dos casos notificados agrupados por regiões administrativas do município, considerando no numerador o número de casos, no denominador a população e o fator de multiplicação por 100.000 habitantes. Em seguida, as taxas foram logaritmizadas (log10) de modo a diminuir a amplitude dos dados, utilizando o Microsoft Office Professional Plus 2016, através do Excel¹².

O método de autorregressão Prais-Winsten foi realizado por meio do software STATA versão 14, para classificar a tendência temporal dos grupos e das regiões em crescente, decrescente ou estacionária, no período em estudo. Para os casos em que a tendência temporal foi classificada como crescente ou decrescente, foi calculada a porcentagem de variação anual (APC - Annual Percent Change) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95)¹².

A Série Temporal Interrompida (STI) é descrita como a mais efetiva técnica para avaliar o impacto de uma intervenção, sendo que dois parâmetros definem cada segmento da série: nível e tendência¹³. O nível é considerado como o valor inicial da série em cada segmento e a tendência é a mudança percentual dos valores ao longo do período compreendido pelo segmento^12-13.

O objetivo dessa técnica é avaliar se quando ocorre uma intervenção há impacto imediato (mudança de nível) e/ou impacto progressivo (mudança de tendência) nos valores da série^12-13. O software utilizado para essa análise também foi o STATA versão 14. As taxas de incidência foram calculadas mês a mês e foi denominado de “intervenção” o nível e de “pós-intervenção” o impacto progressivo da implementação do TRM-TB.

O diagnóstico da tuberculose em Ribeirão Preto era realizado por meio de baciloscopia de escarro e cultura. Em novembro de 2014, por recomendação do Ministério da Saúde, iniciou-se o diagnóstico da doença nos municípios prioritários através do TRM-TB realizado pelo sistema GeneXpert^® MTB/RIF¹⁴, que é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução nos laboratórios.

Portanto, o ano de 2014 foi o ponto de corte considerado no estudo, de modo a verificar se, após a implementação do diagnóstico de tuberculose por meio desse novo teste, houve alteração da incidência dessa doença no município estudado.

Na etapa de análise espacial do estudo, primeiramente com o objetivo de verificar a dependência espacial dos eventos analisados, foi realizado o Índice de Moran Global (IMG) utilizando o software ArcGis versão 10.5, baseado na estatística inferencial, cuja hipótese nula afirma que o evento está distribuído aleatoriamente no espaço, ou seja, não há dependência espacial. Se o resultado for estatisticamente significativo (p<0,05), aceita-se a hipótese alternativa que indica dependência espacial dos eventos analisados. Em termos numéricos, o IMG pode variar entre -1 a +1 sendo que os valores negativos indicam a existência de autocorrelação inversa e os positivos de correlação direta¹⁵.

Em seguida, as coordenadas geográficas (latitude e longitude) dos casos de tuberculose foram obtidas através da ferramenta Google Earth Pro e o georreferenciamento foi realizado por meio do software ArcGis versão 10.5, sendo utilizado o setor censitário do município como unidade de análise. O mesmo procedimento foi realizado para as 49 unidades de saúde da cidade.

Posteriormente, foi realizada a análise de densidade de pontos definida como estimador de intensidade de Kernel, que consiste em um método de interpolação exploratória baseado na definição de áreas circulares de influência, em torno de pontos de ocorrências de um fenômeno, gerando uma superfície de densidade para a identificação de áreas vulneráveis^16-18.

O estimador de Kernel tem como parâmetros básicos o raio de influência, que define a vizinhança do ponto a ser interpolado e controla o grau de alisamento da superfície gerada e uma função de estimação, com propriedades de suavização do fenômeno.

Dessa forma, o estimador de Kernel é muito útil para fornecer uma visão geral da distribuição dos pontos amostrais, assim como é um indicativo da ocorrência de clusters^17-18. Dessa maneira, os mapas temáticos da distribuição da densidade dos casos de tuberculose pulmonar, tuberculose resistente, tuberculose em crianças, tuberculose extrapulmonar, coinfecção TB-HIV e tuberculose geral no município, foram gerados no software ArcGIS 10.5.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, tendo o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 87696318.3.0000.5393 e nº de protocolo: 3.294.221.

Resultados

Entre os anos de 2006 e 2017 foram notificados 2259 casos de tuberculose em Ribeirão Preto, sendo 1760 (77,9%) do tipo pulmonar, 19 (0,8%) de tuberculose resistente, 98 (4,3%) de tuberculose em menores de 15 anos (crianças), 497 casos (22%) do tipo extrapulmonar e 510 (22,6%) de coinfecção TB-HIV.

A tendência temporal da tuberculose no município foi classificada como decrescente, com decréscimo de 18,1% ao ano (IC95%= -1,14 a -32,23) e, também, decrescente para a tuberculose em crianças (menores de 15 anos), com decréscimo de 6,9% ao ano (IC95%= -0,45 a -10,87). Quanto às formas de tuberculose pulmonar, resistente, extrapulmonar e coinfecção TB-HIV tiveram as tendências temporais classificadas como estacionárias, conforme evidenciado na Tabela 1.

Tabela 1
Tendência temporal da incidência de tuberculose (n=2259). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2006-2017

Variáveis	Coeficiente (IC95%)*	Tendência	APC† (IC95%)*
Tuberculose geral	-0,087 (-0,169 ; -0,005)	Decrescente	-18,1% (-1,14 ; -32,23)
Tuberculose Pulmonar	0,001 (-0,005 ; 0,007)	Estacionário	-
Tuberculose resistente	0,024 (-0,034 ; 0,083)	Estacionário	-
Tuberculose em crianças	-0.029 (-0,055 ; -0,002)	Decrescente	-6,9% (-0,45 ; -10,87)
Tuberculose extrapulmonar	0.002 (-0,016 ; 0,021)	Estacionário	-
Coinfecção TB-HIV‡	-0,016 (-0,041 ; 0,008)	Estacionário	-

• ^*
  IC95% = Intervalo de Confiança de 95%;
• ^†
  APC = Annual Percent Change;
• ^‡
  Coinfecção TB-HIV = coinfecção tuberculose e Human Immunodeficiency Virus

No agrupamento por regiões administrativas, foram notificados no período em estudo 554 casos de tuberculose no Distrito Norte, 441 casos no Distrito Sul, 311 no Distrito Leste, 599 no Distrito Oeste e 354 no Distrito Central. A tendência temporal da incidência de tuberculose no Distrito Norte apresentou-se decrescente, com uma queda de -6,67% ao ano (IC95%: -2,27 a -10,66) e o Distrito Leste apresentou tendência crescente de 17,4% ao ano (IC95%: 6,90 a 28,82). Já os Distritos Sul, Oeste e Central apresentaram tendência estacionária.

A Tabela 3 apresenta os resultados obtidos pela técnica de Série Temporal Interrompida. Na análise não se observou mudança de nível com a implementação do TRM-TB no município, em relação à tuberculose geral, pulmonar, em crianças, extrapulmonar e coinfecção TB-HIV; todavia, uma mudança é observada na tendência temporal da tuberculose resistente, sendo classificada como crescente no período pós-intervenção, ou seja, após a implementação do TRM-TB pelo sistema GeneXpert^® MTB/RIF houve um aumento de 0.6% ao ano (IC95%= 0.230 a 1.157) na incidência dessa condição, no município.

Tabela 2
Tendência temporal da incidência de tuberculose (n=2259) segundo os Distritos Sanitários. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2006-2017

Variáveis	Coeficiente (IC95%)*	Tendência	APC† (IC95%)*
Norte	-0,03 (-0,01 a -0,04)	Decrescente	-6.67% (-2,27 a -10,66)
Sul	-0,01 (-0,03 a 0,03)	Estacionário	--
Leste	-0,07 (0,02 a 0,11)	Crescente	17,4% (6,90 a 28,82)
Oeste	-0,04 (-0,11 a 0,03)	Estacionário	--
Central	0,07 (-0,08 a 0,22)	Estacionário	--

• ^*
  IC95% = Intervalo de Confiança de 95%;
• ^†
  APC = Annual Percent Change

Tabela 3
Aplicação da série temporal interrompida para mensuração do impacto na detecção da TB sensível e resistente. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2006-2017

	INTERVENÇÃO			PÓS-INTERVENÇÃO*
Variáveis	Coeficiente (IC95%)*	Tendência	APC† (IC95%)*	Coeficiente (IC95%)†	Tendência	APCv (IC95)‡
Tuberculose geral	-0,018 (-0,133 ; 0,096)	Estacionário	-	0,001 (-0,003 ; 0,005)	Estacionário	-
Tuberculose Pulmonar	-0,026 (-0,149 ; 0,097)	Estacionário	-	0,003 (-0,001 ; 0,007)	Estacionário	-
Tuberculose em crianças	0,005 (-0,270 ; 0,281)	Estacionário	-	-0,004 (-0,015 ; 0,006)	Estacionário	-
Tuberculose extrapulmonar	0,108 (-0,093 ; 0,309)	Estacionário	-	-0,004 (-0,012 ; 0,003)	Estacionário	-
Co-infecção TB-HIV§	-0,027 (-0,221 ; 0,166)	Estacionário	-	-0,001 (-0,009 ; 0,005)	Estacionário	-
Tuberculose resistente	-0,040 (-0,090 ; 0,010)	Estacionário	-	0,003 (0,001 ; 0,005)	Crescente	0,6% (0,23 ; 1.15)

• ^*
  Pós-Intervenção: Início do Teste Rápido Molecular para Tuberculose através do sistema GeneXpert® MTB/RIF em novembro de 2014;
• ^†
  IC95% = Intervalo de Confiança de 95%;
• ^‡
  APC = Annual Percent Change;
• ^§
  Coinfecção TB-HIV = Coinfecção tuberculose e Human Immunodeficiency Virus

Referente à etapa de análise espacial, para a tuberculose geral o IMG foi de 0,27 (p=<0,01); tuberculose pulmonar IMG=0,01 (p=<0,01); em crianças IMG=0,01 (p=<0,01); extrapulmonar IMG=0,12 (p=<0,01); coinfecção TB-HIV IMG=0,16 (p=<0,01) indicando dependência espacial dos eventos analisados. Apenas a tuberculose resistente não apresentou dependência espacial, com IMG=0,01 (p=0,39).

Do total de casos de tuberculose notificados no período em estudo, foi possível determinar a localização geográfica e georreferenciar 2094 (99,3%). Dentre as unidades de saúde do município, todas as 49 foram georreferenciadas.

Os distritos que apresentaram maior número de casos de tuberculose foram Oeste e Norte, que também são os que possuem maior número de unidades de saúde (20 unidades de saúde no Distrito Oeste e 11 unidades de saúde no Distrito Norte).

O estimador de intensidade de Kernel permitiu identificar as áreas que apresentaram maior densidade de casos de tuberculose no município, as quais estavam concentradas nos setores censitários referentes aos Distritos de Saúde Sul e Oeste, com uma variação de 45 a 79 casos de tuberculose por km², sendo classificadas como muito alta densidade e os Distritos de Saúde Sul, Oeste, Central e Norte apresentaram uma variação de 27 a 44 casos de tuberculose por km², classificadas como alta densidade (Figura 1).

Figura 1
Densidade de casos de tuberculose (n=2094) por km² e distribuição das Unidade de Saúde segundo a região. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2006-2017

Quanto aos grupos, a maior densidade de casos de tuberculose pulmonar foi identificada nos Distritos Sul e Oeste, variando entre 36 e 63,73 casos/km², assim como para a coinfecção TB-HIV, com variação entre 10,42 - 17,24 casos/km². Já referente à tuberculose extrapulmonar, os Distritos Sul, Oeste, Norte e Central tiveram variações de 9,39 - 14,95 casos/km², sendo classificados como muito alta densidade, assim como a tuberculose em crianças, com variação de 3,11 - 5,54 casos/km². Por fim, a tuberculose resistente apresentou maior densidade de casos nos Distritos Central, Oeste e Norte, com variação de 1,15 a 1,87 casos/km², conforme apresentado na Figura 2.

Figura 2
Distribuição da densidade de casos de tuberculose (n=2094). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2006-2017

Discussão

O estudo teve por objetivo avaliar o impacto do GeneXpert^® MTB/RIF na detecção da tuberculose, analisar a tendência temporal do evento e identificar territórios vulneráveis em Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, Brasil, cidade considerada prioritária no controle da doença.

A tendência temporal da tuberculose nesse município endêmico do interior de São Paulo, foi classificada como decrescente. Segundo a Organização Mundial da Saúde, globalmente, a incidência e as taxas de mortalidade por tuberculose estão caindo; no entanto, a doença continua sendo uma importante questão de saúde pública¹. Essa queda em suas taxas pode ser reflexo das estratégias lançadas que visam a eliminação da doença, como a End TB Strategy, que é baseada em três pilares: atenção e prevenção integradas, centradas no paciente; políticas arrojadas e sistemas de apoio, além da intensificação da pesquisa e inovação¹⁹.

Porém, a tendência decrescente identificada deve ser olhada com cautela, pois, ao contrário de indicar que as políticas e estratégias para o combate à tuberculose estão obtendo êxito, podem indicar que novos casos não estão sendo diagnosticados e/ou notificados. Dessa maneira, levanta-se a questão se essa tendência decrescente é real ou reflexo de subdetecção e/ou subnotificação de casos, o que, nesse contexto, é um alerta para a vigilância epidemiológica municipal, para identificar situações em que os dados notificados possam se diferenciar do verdadeiro comportamento da doença²⁰.

A tendência temporal da tuberculose em menores de 15 anos também foi classificada como decrescente. É importante ressaltar que crianças só podem ser infectadas após o nascimento, pelo contato próximo com um adulto portador de tuberculose ainda em fase bacilífera e, portanto, o diagnóstico de tuberculose na infância é considerado um evento sentinela, que alerta para a presença de adultos doentes no convívio das crianças^21-23.

O grande desafio relacionado à tuberculose infantil é o seu diagnóstico^21-23, dificultado pela ausência de um exame que possa ser considerado padrão-ouro levantando-se, mais uma vez, o questionamento se os índices da doença estão realmente decrescendo.

De acordo com os resultados observados em outro estudo²⁴, a sensibilidade do TRM-TB em crianças foi de 80%, com escarro induzido quando comparado à cultura (padrão ouro); ainda se considerado o lavado gástrico, a sensibilidade chega a 90%, tendo a cultura como teste padrão. Diferentemente, a sensibilidade da baciloscopia em crianças é próxima ao zero quando comparada à cultura; se utilizado o lavado gástrico, a sensibilidade da baciloscopia aumenta um pouco, em torno de 20%.

Outra hipótese que se produz frente aos resultados obtidos é que, mesmo não apresentando resultado significativo na análise de Série Temporal Interrompida, poderia essa queda na incidência da tuberculose infantil estar relacionada à maior sensibilidade do TRM-TB, visto que as técnicas diagnósticas classicamente utilizadas em adultos apresentam baixa sensibilidade e especificidade em crianças e a confirmação pela identificação bacteriológica nem sempre é possível²¹, tendo a criança que iniciar o tratamento sem um diagnóstico preciso para a doença.

Portanto, sugere-se a realização de estudos futuros após decorrido mais tempo de uso dessa nova tecnologia diagnóstica, para averiguar a possível relação da queda da incidência de tuberculose em menores de 15 anos e a maior sensibilidade do TRM-TB, realizado pelo sistema GeneXpert^® MTB/Rif.

Ainda referente ao uso da técnica de Prais-Winsten para classificação da tendência temporal da incidência de tuberculose, foi identificado que o Distrito Leste do município apresenta tendência crescente e o Distrito Norte tendência decrescente. Em Ribeirão Preto, as unidades de saúde realizam a busca ativa dos sintomáticos respiratórios de acordo com sua área de abrangência¹¹.

Dessa maneira, considera-se a educação em saúde como uma das estratégias mais efetivas de qualificação dos trabalhadores da saúde, com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada para a comunidade e à detecção precoce de casos novos de tuberculose, além de contribuir para a organização, o planejamento e a implementação da assistência à população²⁵.

Em uma revisão da literatura²⁶ identificou-se a necessidade de capacitar os profissionais da saúde de modo que possam responder às demandas das pessoas com tuberculose e desenvolver ações de busca ativa na comunidade, possibilitando a identificação de sintomáticos respiratórios em áreas críticas e/ou vulneráveis, para assim acontecer o diagnóstico de maneira precoce. Além disso, durante ações de capacitação profissional, deve-se estimular ações de prevenção e educação em saúde, não somente com foco na pessoa com tuberculose, mas também na sua família e comunidade.

Por meio da técnica de Série Temporal Interrompida foi identificado que, após a implementação do TRM-TB, houve aumento no diagnóstico de tuberculose resistente no município (0,6% ao ano). Estudos^4-6 apontam que em amostras com baciloscopia negativa, a sensibilidade do TRM-TB para uma amostra de escarro é de 72,5% e para três amostras chega a quase 91%. A especificidade chega a 99%. O teste ainda detecta a resistência à rifampicina com 99,1% de sensibilidade e exclui a resistência com 100% de especificidade.

Determinada por estudo prévio⁴, o TRM-TB tem elevada especificidade na detecção de resistência à rifampicina (98%). Outra investigação realizada²⁷ mostrou o elevado valor preditivo positivo para resistência à rifampicina (90,2%) em países onde a prevalência de tuberculose é baixa. Além disso demonstrou, também, que 82% dos casos de resistência à rifampicina diagnosticados por meio do TRM-TB foram confirmados, posteriormente, como casos de tuberculose resistente aos medicamentos.

Partindo-se do pressuposto de que pode haver subdetecção de casos, as geotecnologias podem ser ferramentas úteis para auxiliar na identificação de áreas prioritárias e, dessa maneira, melhorar a eficácia das medidas de controle e, também, diminuir custos operacionais²⁸.

O IMG comprovou dependência espacial dos casos de tuberculose geral, pulmonar, em crianças, extrapulmonar e coinfecção TB-HIV, corroborando com os achados de outros estudos^29-30. A tuberculose é uma doença fortemente associada aos Determinantes Sociais da Saúde, que abarcam fatores como renda, escolaridade, classe social, raça/cor, condições de moradia, trabalho e alimentação. Portanto, as ações em saúde com vistas ao seu controle devem ser de maior alcance e amplo espectro, sob a lógica da intersetorialidade, com mobilização e participação de todos os setores e da sociedade³¹, sob pena da não reversão da realidade constatada no estudo.

Utilizando a técnica de densidade de pontos de Kernel, foi possível observar que os aglomerados não se formam de maneira aleatória no espaço, verificando-se que os casos de tuberculose são distribuídos, desigualmente, no município. Assim, foram identificadas áreas com muito alta densidade de casos da doença no Distrito Central, que tem como principal característica o alto índice de pessoas em situação de rua, no Sul, que possui o maior aglomerado subnormal em número de moradores do município e nos Distritos Norte e Oeste, que possuem áreas com alta densidade populacional, alta concentração de pobreza e condições intermediárias de vida³².

Os Distritos Oeste e Norte foram os que apresentaram o maior número de casos de tuberculose e, também, o maior número de unidades de saúde. É válido destacar que a proximidade do doente com as unidades de saúde não garante o acesso ao diagnóstico da doença e, consequentemente, o tratamento eficaz, visto que o acesso a esses serviços, muitas vezes, pode ser comprometido por diversos motivos de caráter profissional e/ou pessoal³³.

Ressalta-se que a tuberculose é considerada uma doença negligenciada por estar relacionada, principalmente, às condições de pobreza e aglomerados populacionais, de modo a perpetuar um ciclo de iniquidades e estigma. Pesquisas sugerem que o principal efeito do estigma associado à tuberculose é o isolamento social do acometido pela doença e o medo do diagnóstico, o que pode ser observado através de casos que se deslocam para o atendimento em unidades de saúde, distantes de sua residência ou bairro de moradia^33-34.

Atualmente, estudos que buscam identificar a relação entre doenças e espaço geográfico vêm demonstrando sua importância no meio científico, com aplicações práticas, por meio dos gestores dos serviços de saúde, embora o uso de geotecnologias e técnicas de análise espacial ainda seja pouco frequente³⁵. Dessa maneira, é de grande importância compreender a dinâmica da doença no espaço, de modo a possibilitar o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde bem como estratégias de controle, visando o diagnóstico precoce e o tratamento correto e, assim, possibilitar a quebra da cadeia de sua transmissão.

Referente às limitações do estudo, vale ressaltar a utilização de fontes de dados secundários, o que pode levar aos dados incompletos ou aos erros de digitação; além disso, destaca-se o pouco tempo decorrido de implementação do diagnóstico de tuberculose por meio do TRM-TB.

O TRM-TB realizado pelo sistema GeneXpert^® MTB/RIF, como já destacado anteriormente, é o método atualmente preconizado pelo Ministério da Saúde para o diagnóstico da tuberculose e sua principal vantagem é o diagnóstico mais rápido e preciso, quando comparado aos outros métodos diagnósticos clássicos, como a baciloscopia e a cultura^2-3.

Uma questão importante que deve ser trazida ao estudo é que nem todos os municípios brasileiros contam com essa tecnologia (apenas 450 contemplados em 2014), fazendo ainda a baciloscopia de escarro uma das únicas opções e, nesse sentido, esse estudo serve como uma importante base de evidência para mudança dessa realidade. Notadamente, sobre a baciloscopia, apesar de ser um teste pouco exigente em termos de infraestrutura e ter custo reduzido, sua sensibilidade é de 60 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar^3-5, o que aumenta as chances de subnotificação, principalmente entre os paucibacilares, como pessoas que convivem com HIV e crianças.

Já a cultura, exame laboratorial considerada padrão-ouro para diagnóstico de tuberculose, pode aumentar em 30% o diagnóstico da doença nos casos que tiveram resultado negativo na baciloscopia. Porém, a cultura é pouco utilizada para o diagnóstico, visto que o Mycobacterium tuberculosis reproduz-se, lentamente, em torno de 4 a 8 semanas^3-5 e, dessa maneira, visando o início rápido de tratamento para minimizar o tempo do doente na fase bacilífera, aguardar o resultado da cultura para início de terapia medicamentosa acaba se tornando inviável.

As principais vantagens do TRM-TB realizado pelo sistema GeneXpert^® MTB/RIF são fornecer resultados com agilidade, principalmente nas Unidades de Pronto Atendimento e, concomitantemente com o resultado positivo ou negativo para a tuberculose, já identificar se o bacilo é resistente à rifampicina, principal medicamento utilizado no tratamento da doença^3-5. Além disso, pode ser operado no mesmo espaço físico onde é realizada a baciloscopia e não exige condições especiais de biossegurança^3-5.

Em relação aos custos dessa nova tecnologia diagnóstica, a despesa média com o GeneXpert^® MTB/RIF foi de R$ 35,57 - US$ 6,89 (Mínimo R$ 33,70 - US$ 6,53; Máximo R$ 39,40 - US$ 7,63) com principais gastos relacionados aos insumos e reagentes (62%). Já o custo médio da baciloscopia de escarro foi de R$ 14,16 - US$ 2,74 (Mínimo R$ 11,30- US$ 2,19; Máximo R$ 21,00 - US$ 4,07) com principais gastos relacionados aos recursos humanos (58%)³⁶.

São recomendadas duas baciloscopias pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, para se atingir uma sensibilidade de 70% e, portanto, representa 80% do valor de um teste realizado pelo sistema Xpert^® MTB/RIF que possui 88% de sensibilidade. Portanto, o sistema Xpert^® MTB/RIF é considerado uma tecnologia com resultado acurado, custo-efetivo no diagnóstico e mais rápido que os testes convencionais³⁶.

O presente estudo avança no conhecimento na medida que apresenta o impacto do TRM-TB na rotina do serviço de saúde, de modo a classificar a tendência temporal da tuberculose, tuberculose pulmonar, tuberculose resistente, extrapulmonar, coinfecção TB-HIV e tuberculose em crianças, na qual se levanta um alerta sobre a tendência decrescente encontrada. Além disso, demonstrou eficácia do TRM-TB na detecção da tuberculose resistente, sendo um grave problema de saúde pública; porém, ressalta-se a importância da realização de estudos futuros, após decorrido mais tempo de uso dessa nova tecnologia.

Vale ressaltar que, com o uso de ferramentas de análise espacial, é possível definir áreas prioritárias para as ações de controle no território e permitir o diagnóstico precoce da doença, visto que a tuberculose ainda persiste como principal causa de óbito por doença infecciosa no mundo, sendo que políticas sociais direcionadas aos grupos mais desfavorecidos, aliadas às ações multisetoriais e interdisciplinares, são indispensáveis para o controle da doença.

Conclusão

Não foi possível identificar alteração na incidência da tuberculose sensível após a implementação do TRM-TB no município. Ainda que 3 anos seja um tempo relativamente curto para indicar o impacto dessa nova tecnologia, as evidências apontam para o efeito do sistema GeneXpert^® MTB/RIF na detecção da tuberculose resistente que, a princípio, parecia não ser uma problemática no cenário. Entretanto, o presente estudo indicou crescimento nas taxas desse agravo após o início do diagnóstico por meio do TRM-TB que detecta, automaticamente, a resistência do bacilo à rifampicina.

Com o uso de ferramentas de análise espacial, foi possível identificar áreas que devem ser consideradas prioritárias no município, de modo que os gestores têm de antepor essas regiões em ações de combate à tuberculose, com busca ativa de sintomáticos respiratórios visando a quebra da cadeia de transmissão do bacilo e o controle da doença.

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  Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Processo 2018/03700-7, Brasil.

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Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia do Carmo Cruz Robazzi

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  14 Abr 2020
• Aceito
  27 Set 2020