Factores ambientales asociados con la cobertura de la vacuna contra el virus del papiloma humano en adolescentes: análisis de 2016 a 2020

Resumen

Objetivo:

analizar la asociación entre los factores del entorno social y las tasas de cobertura de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en los adolescentes del estado de Minas Gerais.

Método:

estudio epidemiológico, ecológico, con análisis de panel y de tendencia, en el período de 2016 a 2020. La población estaba compuesta por adolescentes de 9 a 13 años. Las variables ambientales fueron las tasas de cobertura; el índice de desarrollo humano municipal, la renta, la educación y la longevidad, y la tasa de violencia. Se utilizó el modelo autorregresivo de Prais-Winsten, el cálculo de la variación porcentual media anual y la regresión en panel.

Resultados:

las tasas de cobertura de la vacuna en todas las regiones analizadas están por debajo de los objetivos recomendados por el Ministerio de Salud. Además, estas tasas están asociadas a los factores relacionados con la aplicación de la primera dosis y a aspectos inherentes al entorno social, como la tasa de violencia.

Conclusión:

las evidencias encontradas demostraron que, aunque tenues, aspectos del entorno, además de las características individuales, proporcionan informaciones relevantes para comprensión de la ocurrencia de los resultados de salud, una vez que para esa vacuna tenemos la fuerte influencia del entorno y de la edad como factores asociados a la baja tasa de vacunación.

Descriptores:
Inmunización; Cobertura de Vacunación; Adolescentes; Papilomaviridae; Epidemiología; Análisis de Regresión

Abstract

Objective:

to analyze the association between the factors of the social environment and the coverage rates of the human papillomavirus (HPV) vaccine in adolescents, in the State of Minas Gerais, Brazil.

Method:

this is an epidemiological, ecological study, with panel and trend analysis from 2016 to 2020. The population consisted of adolescents aged 9 to 13 years. The environmental variables were coverage rates, the municipal index of human development, income, education, and longevity; and the rate of violence. The Prais-Winsten autoregression and the panel regression model were used, in addition to the estimate of the mean annual percentage variation.

Results:

the vaccination coverage rates are below the goals recommended by the Ministry of Health for all regions analyzed. Moreover, these rates are associated with factors related to the application of the first dose and to aspects inherent to the social environment, such as the rate of violence.

Conclusion:

our findings showed that, although tenuous, aspects of the environment, in addition to individual characteristics, provide relevant information to understand the occurrence of health outcomes, since this vaccination campaign presents a strong influence of the environment and age as factors associated with the low rates.

Descriptors:
Immunization; Vaccination Coverage; Adolescent; Papillomaviridae; Epidemiology; Regression Analysis

Resumo

Objetivo:

analisar a associação entre os fatores do ambiente social e as taxas de cobertura da vacina contra o papilomavírus humano (HPV) nos adolescentes do estado de Minas Gerais.

Método:

estudo epidemiológico, ecológico, com análise em painel e de tendência, no período de 2016 a 2020. A população foi composta por adolescentes de 9 a 13 anos. As variáveis ambientais foram as taxas de cobertura; o índice de desenvolvimento humano municipal, de renda, de educação e de longevidade; e a taxa de violência. Utilizou-se o modelo autorregressivo de Prais-Winsten, o cálculo da variação percentual média anual e a regressão em painel.

Resultados:

as taxas de cobertura da vacina em todas as regiões analisadas estão abaixo das metas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Ademais, tais taxas estão associadas aos fatores relacionados à aplicação da primeira dose e a aspectos inerentes ao ambiente social, como a taxa de violência.

Conclusão:

as evidências encontradas demonstraram que, embora tênues, aspectos do ambiente, além das características individuais, fornecem informações relevantes para compreensão da ocorrência dos desfechos de saúde, uma vez que para essa vacina temos a forte influência do ambiente e da idade como fatores associados à baixa taxa de vacinação.

Descritores:
Imunização; Cobertura Vacinal; Adolescentes; Papillomaviridae; Epidemiologia; Análise de Regressão

Destacados:

(1) La cobertura de la vacuna contra el virus del papiloma humano está por debajo de los objetivos en Minas Gerais.

(2) Las tarifas están asociadas con aspectos inherentes al entorno social, como la violencia.

(3) El entorno proporciona información relevante para comprender los resultados de salud.

Introducción

El virus del papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes en el mundo¹. El VPH es un virus capaz de infectar la piel y las mucosas del ser humano y, dependiendo de su subtipo y de la persistencia de la infección, se asocia a la aparición de verrugas anogenitales y cutáneas y de neoplasias del tracto anogenital, siendo la más frecuente la del cáncer cervical, también conocido como cáncer del cuello del útero^1-2.

El cáncer de cuello uterino es, en todo el mundo, una enfermedad prevenible, curable, con alta morbilidad y mortalidad. En Brasil, este cáncer ocupa el tercer lugar entre las neoplasias malignas en las mujeres y el cuarto en mortalidad². La principal estrategia para el control de esta neoplasia es la prevención primaria a través de la vacuna contra el VPH¹.

La introducción de la vacuna contra el VPH en el mundo ocurrió hace más de diez años; sin embargo, muchos países todavía encuentran obstáculos para mantener las tasas de cobertura de vacunación en los niveles recomendados a nivel mundial^1,3. Para Brasil, la meta estimada por el Ministerio de Salud (MS), en cada dosis, es de 80%^4-5. Estudios previos comprueban que la meta recomendada por el MS abarca gran parte de la población-objetivo, los adolescentes, pues esa vacuna debe ser preferentemente administrada antes del inicio de la vida sexual debido a la historia natural de la enfermedad. Además, este objetivo pretende conseguir una protección colectiva contra el VPH, previniendo así el cáncer de cuello uterino^1,3-6.

En 2020, La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una estrategia global para la eliminación de este cáncer, estableciendo el aumento de los objetivos para el año 2030³. Uno de estos objetivos es que los países alcancen un nivel de la tasa de vacunación contra el VPH del 90% para todo el público objetivo, es decir, niñas y niños de 9 a 15 años de edad³.

En Brasil, la implantación de la vacuna contra el VPH en el calendario del Programa Nacional de Inmunización (PNI) ocurrió en 2014 y, desde entonces, se establece una rutina de vacunación de forma gradual^4-5. Actualmente, esta vacuna se ofrece tanto a mujeres adolescentes como a hombres adolescentes, en los grupos de edad de 9 a 13 años y de 11 a 14 años, respectivamente, en el esquema de dos dosis, con un intervalo de seis meses entre ellas⁴. Para que ocurra el poder real de inmunogenicidad de la vacuna, debe realizarse en el esquema completo, es decir, en dos dosis, de acuerdo con el grupo de edad y los criterios establecidos^4-5.

Con respecto a las tasas de cobertura de la vacuna contra el VPH en Brasil, no son considerablemente diferentes de las coberturas de vacunación de otros países y son insuficientes para alcanzar el objetivo global para la erradicación del cáncer de cuello de útero^3,6-7. En 2014, poco después de su implantación, el 87% de los municipios brasileños alcanzaron el objetivo recomendado en la primera dosis, pero apenas el 32% de ellos alcanzaron el objetivo recomendado en la segunda dosis⁶. Actualmente, las tasas de cobertura de la segunda dosis son cada vez más bajas en todo el territorio brasileño.

Los análisis sobre la estrategia de vacunación de la primera y de la segunda dosis de esa vacuna muestran que la primera fue realizada a gran escala y con mucha divulgación por parte de los medios, siendo ampliamente divulgada y ofrecida en las escuelas municipales y estatales^6-8. Este aspecto puede justificar las tasas por encima de la media recomendada en casi todo el territorio nacional. Sin embargo, con respecto a la segunda dosis y los años siguientes, la vacuna contra el VPH comenzó a ofrecerse solo en los centros de salud, lo que puede ser una de las razones de las bajas tasas de cobertura de vacunación^6-8.

La búsqueda del aumento de las tasas de vacunación para los adolescentes plantea muchos desafíos. Entre ellos destaca: la decisión de vacunarse, tanto por los responsables como por la propia decisión de los adolescentes. Con respecto a la no aceptabilidad de esta vacuna, ocurre, en su mayoría, como resultado de las diversas noticias erróneas (fake news)⁸.

En general, la aceptabilidad de las vacunas es un proceso complejo que puede verse afectado por varios factores. En el entorno de la decisión de vacunarse en 2014, el grupo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) buscó comprender los factores determinantes de la vacunación⁹.

El grupo elaboró un modelo organizado en tres dominios principales: (1) influencias contextuales: factores históricos, socioculturales, ambientales, del sistema de salud/institucionales, económicos o políticos; (2) influencias individuales y grupales: derivadas de la percepción personal de la vacuna o influencias del entorno social, y (3) cuestiones específicas de la vacuna y directamente relacionadas con sus características o el proceso de vacunación⁹. Definió además el término “vacilación de vacunación” como el retraso en la aceptación o rechazo de la vacunación, a pesar de la disponibilidad de servicios para tal⁹.

Otros factores que contribuyen a la baja adherencia de los adolescentes a las vacunas son: la vulnerabilidad social, económica y las cuestiones vinculadas a las dificultades de acceso de ese público a los servicios de salud, muchas veces por no buscar atención y, cuando lo buscan, encuentran pocas orientaciones (en algunos casos, correctas) por parte de los profesionales de salud^1,8,10-12. En este sentido, se observa la gran importancia del enfermero insertado en ese escenario. Ese profesional es el responsable por la gestión de los servicios de atención primaria a la salud en gran parte de Brasil y está al frente de las campañas de vacunación, desempeñando un papel de extrema relevancia política para la buena adhesión de los adolescentes, además de ser referencia del equipo de salud^7-8,10-12.

Ante este contexto y la escasez de literatura nacional acerca del tema de la vacunación y el entorno específico para el público de adolescentes, se busca comprender los factores relacionados con la baja cobertura de vacunación contra el VPH entre los adolescentes, especialmente en la perspectiva del entorno social. Desde el punto de vista de los factores individuales, la literatura científica muestra que el bajo nivel educativo, bajos ingresos, la dificultad de acceso a los servicios de salud; el lugar de residencia, los dogmas interpuestos por los medios y las creencias religiosas, además del bajo conocimiento e información sobre la epidemiología del VPH, del cáncer y de la vacuna, son predictores de la baja cobertura de vacunación en este público^6-7,9-13.

Así, este estudio tuvo como objetivo analizar la asociación entre los factores del entorno social y las tasas de cobertura de la vacuna contra el virus del papiloma humano en los adolescentes del estado de Minas Gerais (MG), Brasil.

Método

Diseño del estudio

Se trata de un estudio epidemiológico, ecológico, en el que se procedió con el análisis en panel y de tendencia.

Local

El estudio tuvo como escenario el estado de Minas Gerais, Brasil.

Período

El estudio utilizó el marco temporal entre los años 2016 y 2020.

Población de estudio

La población del estudio estaba compuesta por adolescentes del sexo femenino y masculino, en el grupo de edad de 9 a 13 años, que tomaron la vacuna contra el VPH.

Dicho período, así como el grupo de edad utilizado, se justifica por ser el público objetivo de la vacuna en cuestión y por la integridad/consolidación de los datos en el sistema en línea a partir de 2016.

El estado de Minas Gerais está constituido por 853 municipios, divididos en 19 Superintendencias Regionales de Salud (SRS) y nueve Gerencias Regionales de Salud (GRS). Los municipios están delimitados a partir de las identidades culturales, económicas y sociales y de redes de comunicación e infraestructura de transportes compartidas, con la finalidad de integrar la organización y la planificación de acciones y servicios de salud¹⁴.

Son ellos: Alfenas; Barbacena; Belo Horizonte; Coronel Fabriciano; Diamantina; Divinópolis; Governador Valadares; Itabira; Ituiutaba; Januária; Juiz De Fora; Leopoldina; Manhuaçu; Montes Claros; Passos; Patos De Minas; Pedra Azul; Pirapora; Ponte Nova; Pouso Alegre; São João Del Rei; Sete Lagoas; Teófilo Otoni; Ubá; Uberaba; Uberlândia; Unaí y Varginha.

Variables del estudio

Todos los datos de este estudio fueron extraídos por medio de bases de datos secundarias, disponibles en sitios web gubernamentales.

Los datos de la vacuna contra el VPH se extrajeron del Sistema de Información del Programa Nacional de Inmunizaciones (SI-PNI), disponible en el dominio público (http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf).

Los datos demográficos fueron extraídos de la plataforma Atlas de Desarrollo Humano en Brasil (http://atlasbrasil.org.br/consulta/planilha) y los datos referentes a las características sociales fueron obtenidos por la Secretaría de Estado de Justicia y Seguridad Pública (SEJUSP) (disponibles en http://www.seguranca.mg.gov.br/2018-08-22-13-39-06/dados-abertos).

En este estudio, la variable de interés (dependiente) fue la tasa de cobertura de la vacuna contra el VPH referente a la segunda dosis (D2) debido a los estudios referentes a su inmunogenicidad, eficacia y efectividad^4-5. De esta manera, los sujetos deben haber tomado la primera dosis (D1) y luego la D2.

Con respecto a las variables independientes, se seleccionaron mediante revisión de literatura. Se consideraron aquellas que demostraron una posible asociación con la variable de interés^1,6-8,10-13. Estos incluyen: las tasas de cobertura de la D1 de la vacuna contra el VPH; el índice de desarrollo humano municipal (IDHM); índice de desarrollo humano municipal de ingresos (IDHM de ingresos); el índice de desarrollo humano municipal educación (IDHM educación); el Índice de Desarrollo Humano Municipal longevidad (IDHM longevidad) y la tasa de violencia por 100 000 para cada SRS/GRS.

La tasa de violencia comprende los datos consolidados sobre crímenes violentos: suma de los registros de violación consumada; violación de persona vulnerable consumada; violación de persona vulnerable en grado de tentativa; violación en grado de tentativa; extorsión consumada; extorsión en grado de tentativa; extorsión mediante secuestro consumada; homicidio en grado de tentativa; robo consumado; robo en grado de tentativa; secuestro y cautiverio privado consumado; secuestro y cautiverio privado en grado de tentativa, y homicidio consumado. Se resalta que para llegar hasta esas variables seleccionadas se hicieron pruebas preanálisis para la consistencia del estudio.

Tratamiento y análisis de los datos

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistical Software for Professional (Stata), versión 16.0. Los objetivos de cobertura de vacunación para la D2 de la vacuna contra el VPH se calcularon por año y SRS y GRS.

Para el análisis de tendencia, fue empleado el modelo autorregresivo de Prais-Winsten, adoptando como variables dependientes las coberturas de vacunación (por año y por SRS y GRS) y las variables independientes fueron los años del estudio (2016 a 2020).

Para eso, fue necesario transformar la cobertura de vacunación por año y por SRS y GRS para la escala logarítmica, con el objetivo de reducir la heterogeneidad de la varianza de los residuos oriundos del análisis de regresión de series temporales^15-16.

Después del procedimiento analítico del análisis de tendencia, se realizó el cálculo de la variación porcentual media anual (Annual Percent Change - APC) para la variable dependiente analizada. Se utilizó la siguiente fórmula: APC=(−1 + 10 [b1]*100%), donde b1 se refiere al coeficiente angular de la regresión de Prais-Winsten. Para todo el procedimiento analítico se adoptó el nivel de significación del 5%. Resalta que para el cálculo del intervalo de confianza del 95% (IC95%) de las medidas de APC, fueron utilizadas las siguientes fórmulas: IC95% mínimo=(−1+10 [b1−t*e]*100%); y IC95% máximo=(−1+10 [b1+t*e ]*100%), en las cuales los valores del coeficiente b1 (error estándar) fueron generados por el programa de análisis estadístico; la t se refiere al percentil 95% de prueba de la distribución T-Student y corresponde a 4 grados de libertad (2,776), que se refiere a los cinco años de análisis.

También se realizó un análisis de panel, ya que este tipo de análisis permite identificar cambios estructurales en la relación entre la variable dependiente y las variables independientes, porque acompaña una muestra determinada de individuos (regiones) en el tiempo. Se evaluaron las 28 GRS/SRS de Minas Gerais, siendo que todas presentaron datos completos en todas las variables, constituyendo así un análisis en Panel de forma balanceada por GRS/SRS y Año de análisis. Fue adoptado el modelo de efecto aleatorio, pues las variaciones regionales son identificadas por oscilaciones aleatorias alrededor de un valor medio constante, siendo así más eficiente y con menor variabilidad. La regresión del panel se demuestra mediante la siguiente fórmula:

$y_{it}={\beta }_0+{\beta }_1{X}_{1it}+{\beta }_2{X}_{2it}+\dots +{\epsilon }_{it}$

En la fórmula, Y representa la variable dependiente, β representa la variación observada en Y cuando la variable independiente, X, aumenta en una unidad e ε indica la naturaleza estocástica del modelo. El suscrito i indica que las observaciones están indexadas por caso. Los suscritos i y t informan que las observaciones están indexadas, respectivamente, por GRS y tiempo. El modelo se vuelve más potente, pues acumulamos informaciones sobre la relación entre las condiciones sociodemográficas y socioambientales para todas las GRS y años.

Finalmente, se realizó la prueba de Hausman para verificar la consistencia del modelo.

Aspectos éticos

Debido a la naturaleza de este estudio, por utilizar datos de libre acceso, no fue necesario someter el proyecto al Comité de Ética en Investigación, conforme resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud¹⁷.

Resultados

Este análisis dio lugar a 140 observaciones anuales referentes a las tasas de vacunación contra el VPH en el período de 2016 a 2020, relacionadas con las 19 SRS y a las ocho GRS en el estado de Minas Gerais.

La Tabla 1 presenta las tasas de cobertura de la vacuna contra el VPH por grupo de edad, año y tendencia. Se observó que las variaciones de las tasas de cobertura tuvieron mayor proporción en el grupo de edad de 9 años, siendo que en el año de 2017, en la D1, ocurrió la mayor tasa. Ya la menor tasa ocurrió para las edades más avanzadas, siendo el grupo de 13 años el que más se destacó en relación con las demás. Con relación a los análisis de tendencia, se verificó que apenas el grupo de edad de 9 años mostraba un aumento y, en todas las demás edades, fueron decrecientes.

Tabla 1
Análisis de la cobertura de la vacuna contra el VPH en el estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016-2020

Grupo de edad (años)	2016		2017		2018		2019		2020		APC* (IC† 95%)		Tendencia
	Cobertura		Cobertura		Cobertura		Cobertura		Cobertura
	D1‡	D2§	D1‡	D2§	D1‡	D2§	D1‡	D2§	D1‡	D2§	D1‡		D2§
9	53,47	21,14	60,82	31,49	57,5	30,15	55,08	27,64	52,28	25,69	−1,29 (−3,79; 1,28)|	Creciente	4,11 (−0,02; 8,41)	Creciente
10	9,75	17,41	13,65	27,6	8,31	20,58	8,77	19,79	8,01	18,47	−8,82 (−12,70; −4,77)	Decreciente	−3,83 (−7,08; −0,46)	Decreciente
11	3,42	11,51	5,58	9,17	3,83	8,19	3,48	7,21	4,1	8,18	−22,45 (−28,60; −15,76)	Decreciente	−20,84 (−24,84; 16,62)	Decreciente
12	2,63	9	5,41	6,99	1,78	3,92	1,38	3,42	1,57	3,66	−22,45 (−28,60; −15,76)	Decreciente	−20,84 (−24,84; −16,62)	Decreciente
13	1,25	3,43	4,2	6,38	1,21	2,62	0,77	1,68	0,83	1,83	−24,21 (−70,25; 93,07)	Decreciente	−23,43 (−28,20; −18,34)	Decreciente
Total	13,33	12,22	17,12	15,87	13,73	12,63	13,13	11,51	12,63	11,16

• *APC = Annual Percent Change; ^†IC = Intervalo de Confianza; ^‡D1 = Primera dosis; ^§D2 = Segunda dosis

En la Tabla 2, se presenta la tasa de cobertura de la vacuna contra el VPH relacionada con D2 por SRG/GRS por año. Se observó que todas las regiones presentaron tasas por debajo de lo esperado para la cobertura de la D2, siendo que esas tasas demuestran una tendencia estacionaria con el paso de los años. La SRS Alfenas exhibió la mayor tasa de D2 en el año de 2017 (42,16) y la menor tasa fue obtenida en la SRS de Patos De Minas, en el año de 2016 (11,2).

Tabla 2
Tasa de cobertura del D2 de la vacuna contra el VPH en el grupo de edad de 9 años, por SRG/GRS, en el estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016-2020

Regional	Cobertura de vacunación D2* (9 años)					APC† (IC‡ 95%)	Tendencia
	Año
	2016	2017	2018	2019	2020
SRS§ Alfenas	32,83	42,16	38,2	34,51	33,19	1,19 (−1,38; 3,83)	Estacionaria
SRS§ Barbacena	27,94	35,87	36,52	31,83	29,86	1,57 (0,56; 2,60)	Estacionaria
SRS§ Belo Horizonte	22,09	31,18	30,82	28,11	25,98	0,98 (−1,31; 3,31)	Estacionaria
SRS§ Coronel Fabriciano	20,35	27,35	28,49	30,12	26,9	0,89 (−5,86; 8,12)	Estacionaria
SRS§ Diamantina	17,62	26,68	21,88	24,89	23,95	0,67 (−1,59; 0,26)	Estacionaria
SRS§ Divinópolis	20,51	33,91	30,73	31,56	30,04	3,53 (0,08; 7,10)	Estacionaria
SRS§ Governador Valadares	18,75	27,26	26,34	24,03	25,61	0,26 (−3,66; 4,35)	Estacionaria
GRS|| Itabira	27,43	37,56	37,91	35,53	29,86	1,25 (−5,32; 8,26)	Estacionaria
GRS|| Ituiutaba	20	36,39	28,27	29,8	26,35	1,26 (−1,27; 3,86)	Estacionaria
GRS Januária	20,15	28,23	29,84	24,31	22,94	3,20 (−0,07; 6,58)	Estacionaria
SRS§ Juiz de Fora	21,44	27,94	23,1	14,07	15,98	1,21 (−2,21; 4,74)	Estacionaria
GRS|| Leopoldina	16,41	26,25	28,05	29,54	24,58	3,08 (−1,22; 7,57)	Estacionaria
SRS§ Manhumirim	17,82	27,49	28,63	30,21	23,11	4,20 (−0,99; 9,66)	Estacionaria
SRS§ Montes Claros	21,53	31,24	25,23	23,39	23,25	6,40 (−23,80; 14,98)	Estacionaria
SRS§ Passos	19,76	31,82	27,08	24,05	22,68	0,80 (−1,09; −0,51)	Decreciente
SRS§ Patos de Minas	11,2	29,78	28,42	24,1	25,82	3,11 (−0,29; 6,62)	Estacionaria
GRS|| Pedra Azul	16,77	26,16	24,9	23,09	19,8	4,51 (−0,95; 10,27)	Estacionaria
GRS|| Pirapora	15,85	23,22	19,81	20,92	20,6	6,19 (−2,53; 15,69)	Estacionaria
SRS§ Ponte Nova	21,17	37,68	36,17	29,77	29,45	6,87 (4,51; 9,28)	Creciente
SRS§ Pouso Alegre	22,81	33,82	32,59	31,01	27,87	2,29 (−0,06; 4,70)	Estacionaria
GRS|| São João Del Rei	26,54	36,46	37,45	34,48	27,25	6,18 (−1,02; 13,91)	Estacionaria
SRS§ Sete Lagoas	21,27	37,75	32,04	28,69	27,63	3,80 (−3,63; 11,81)	Estacionaria
SRS§ Teófilo Otoni	20,35	29,12	30,15	24,07	25,58	1,78 (−1,14; 4,79)	Estacionaria
GRS|| Ubá	18,99	32,43	29,16	29,45	28,36	2,92 (1,31; 4,56)	Creciente
SRS§ Uberaba	19,91	33,05	28,99	30,17	24,74	1,16 (−2,38; 4,83)	Estacionaria
SRS§ Uberlândia	19,3	31,59	40	29,19	23,44	1,26 (−3,08; 0,59)	Estacionaria
GRS|| Unaí	16,57	27,65	26,09	21,33	18,35	6,25 (−1,01; 14,05)	Estacionaria
SRS§ Varginha	22,73	36,75	32,86	30,93	28,32	2,22 (−0,12; 4,63)	Estacionaria

• *D2 = Segunda dosis; ^†APC = Annual Percent Change; ‡ IC = Intervalo de Confianza; ^§SRS = Secretaria Regional de Salud; ^||GRS = Gerencia Regional de Salud

Las regionales Ponte Nova y Ubá presentaron una tendencia creciente a lo largo de los años. Ya en Passos, ocurrió lo contrario (decreciente).

La Tabla 3 presenta los datos referentes al entorno a lo largo de los años. Para las variables relacionadas con el índice de desarrollo humano (IDH), se presentaron datos solo para el año 2016, pues esa variable no sufrió cambios con el paso de los años, debido al hecho de que su estimación fue realizada por el censo demográfico de 2010.

Tabla 3
Datos ambientales del estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016-2020

Variables ambientales	2016	2017	2018	2019	2020
	Mediana(IQ*)	Mediana(IQ*)	Mediana(IQ*)	Mediana(IQ*)	Mediana(IQ*)
IDHM†	0,674(0,643-0,700)
IDHM† ingresos	0,661(0,635;0,693)
IDHM† longevidad	0,825(0,8136-0,8430)
IDHM† educación	0,570(0,539-0591)
Tasa de Violencia	375,7 (218,66-624,64)	311,105 (240,35-535,91)	242,77 (172,905-341,34)	176,585 (130,605-266,13)	127,08 (103,395-189,57)

• *IQ = Intervalo intercuartil; ^†IDHM = Índice de desarrollo humano

Finalmente, se presenta el modelo final del estudio mediante el análisis del panel (Tabla 4) equilibrado por GRS/SRS y el año de análisis, para el grupo de edad de 9 años, debido a su poder de importancia.

Tabla 4
Modelo final para el grupo de edad de 9 años en el estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016-2020

Tasa de cobertura - D2*
Variables	Coeficiente B	Error estándar	P-valor
Tasa de cobertura D1†	0,5795297	0,497363	0,000
IDHM‡ longevidad	−588,4987	645,1112	0,364
Tasa de Violencia	−0,0082914	0,0019624	0,000

• *D2 = Segunda dosis; ^†D1 = Primera dosis; ^‡IDHM = Índice de desarrollo humano; Tasa de explicación del modelo: 93,2%

Las variables independientes tasa de cobertura de D1, IDH longevidad y tasa de violencia interfirieron significativamente en las tasas de cobertura de D2, presentándose con un p-valor <0,005, siendo ese modelo explicado con un poder de 93,2% de significancia estadística.

Con relación a la consistencia del modelo, el p-valor fue de 0,0025 por la prueba de Hausman, lo que justifica el uso del modelo de efectos fijos ser más el significativo para este estudio.

Discusión

Los resultados de este estudio demostraron que las tasas de cobertura de la vacuna contra el VPH en el estado de Minas Gerais están muy por debajo de los objetivos esperados para todas las SRS/GRS y grupo de edad, siendo que la mayoría de las regiones presentó una tendencia estacionaria y decreciente. En cuanto a los factores contextuales asociados con la tasa de cobertura de la vacuna contra el VPH, se observó que las variables de la tasa de cobertura de D1, IDHM longevidad y tasa de violencia influyeron en las tasas de cobertura de D2.

Entre los años del estudio, el año 2017 tuvo una pequeña diferencia en las tasas de cobertura de D2 con relación al año anterior, resultado justificado por el hecho de que en el territorio brasileño la introducción de la vacuna contra el VPH para la población de adolescentes del sexo masculino ocurrió ese año. Sin embargo, estas tasas no tuvieron un valor tan creciente como se esperaba y cómo se obtuvo en otros países¹⁸.

Australia, país pionero en la introducción de la vacuna contra el VPH en su programa nacional de vacunación para niñas y niños, actualmente muestra buenos resultados en la reducción de la incidencia del cáncer de cuello uterino gracias a la tasa de cobertura de vacunación, que varía del 70% al 80% en todo su territorio^18-19.

Brasil fue el primer país de Sudamérica y el séptimo del mundo en ofrecer la vacuna contra el VPH a los niños en programas nacionales de inmunización. La disponibilidad de inmunobiológicos para los niños proporciona, también, proporciona una protección cruzada para las niñas, además de proteger contra los cánceres de pene, garganta y ano, enfermedades que están directamente relacionadas con el VPH^1,5,18. Sin embargo, para que esto suceda, es necesario mantener las tasas de cobertura para ese público en los objetivos establecidos^5-6,18.

Otro hallazgo de este estudio se refiere al hecho de que el año 2020 presentó las tasas de cobertura más bajas (0,83 para D1 y 1,83 para D2). Este hecho es muy relevante y preocupante, ya que probablemente se relaciona con el año de inicio de la pandemia de coronavirus (covid-19).

Los estudios demuestran que la pandemia de covid-19 tuvo un impacto importante en la salud colectiva y que la cobertura de la vacuna contra el VPH también se vio afectada²⁰. Sin embargo, esto no es una realidad exclusiva de esta vacuna, sino también de todas las demás vacunas de rutina^20-23.

En la comparación entre cohortes, la cobertura alcanzada con la primera y segunda dosis indicó que las cohortes más jóvenes presentaron mayor probabilidad de vacunarse tanto por SRS/GRS como por año, presentándose con una tendencia creciente. Este es un factor de extrema relevancia en el contexto de la vacunación contra el VPH, ya que la población en este grupo de edad es la que más se beneficia de este inmunobiológico; porque las personas aún no han estado expuestas a los subtipos virales del VPH - lo que hace que la vacuna tenga un mayor poder de eficacia e inmunogenicidad contra los subtipos de la vacuna^8,18,23.

Sin embargo, se observa que este grupo de edad del público objetivo de la vacuna contra el VPH es un factor importante y relevante para la salud colectiva; ya que históricamente la mayoría de los programas de inmunización se han centrado en la vacunación infantil y, por lo tanto, los servicios de salud pueden tener menos experiencia en el acceso y la vacunación de los adolescentes^3,7-8. Este hecho puede ser probado por las bajas tasas de cobertura de vacunación encontradas en este estudio, así como en otros países, pues muchos presentan una experiencia limitada en la prestación y continuidad de la atención de salud a los adolescentes, además de las creencias/barreras impuestas en el contexto de este inmunobiológico^6-8,10.

En este trabajo, se verificó también cierta similitud en las tasas de cobertura de vacunación entre las regiones de Minas Gerais (SRS/GRS), lo que puede estar asociado a las políticas públicas regionales e incluso estatales.

Para mejorar las tasas de cobertura de la vacuna contra el VPH, algunos países de ingresos bajos y medianos, como India, Perú, Uganda y Vietnam, han adoptado estrategias de vacunación en la comunidad y las escuelas. Refuerzan que para aumentar la aceptabilidad de esta vacuna, se necesitan otras intervenciones, como la educación sexual, los conocimientos y las buenas prácticas de salud. Muchas de estas acciones las realiza el profesional de enfermería^{8,18-19,22-23}.

Con respecto a las características del entorno social, el análisis presentado sugiere una asociación entre la baja cobertura de vacunación y las altas tasas de delincuencia por región. Los autores demuestran que las regiones con mayor valor de este indicador pueden representar tanto áreas más rurales como áreas urbanas de bajo nivel económico, lo que ocasiona fuertes consecuencias para el desarrollo económico, social y de salud^23-25.

Las barreras geográficas pueden influir incluso en la reducción del acceso a los servicios de vacunación²⁴. El grupo SAGE relacionó, por ejemplo, las barreras geográficas con la vacilación en vacunarse. Ocurrió cuando la población estaba motivada para recibir una vacuna, pero dudó debido a que el centro de salud estaba distante o su acceso era difícil⁹ − puede ser esta dificultad impuesta por la inseguridad de ir al servicio de salud²⁴ debido a las tasas de violencia de cada región.

Así, la delincuencia puede interferir directamente en el desempeño de la asistencia a la salud debido a las limitaciones en el acceso a los servicios, haciendo que la población no asista a la unidad de salud^25-27. Nuevamente, se resalta que, a nuestro conocimiento, son pocos los estudios nacionales que abordan el impacto del índice de delincuencia, especialmente en la salud de los adolescentes.

Las características territoriales, como las desigualdades regionales y las características peculiares de cada estado/región, como las políticas de seguridad pública, la infraestructura económica, de salud, educación y la estructura demográfica, son factores extremadamente importantes para el desarrollo de estrategias de salud pública^18-19,23. Se resalta que, al elaborar estrategias para la concientización de la importancia de la vacuna contra el VPH, es necesario adecuarlas de acuerdo con las características socioeconómicas y socioambientales del lugar. En este caso, el profesional de enfermería puede contribuir a ese proceso por medio del análisis situacional de la población y con el uso de herramientas, como el diagnóstico situacional^7,27.

Además, los enfermeros insertados en los centros de salud desarrollan las acciones de prevención de enfermedades y promoción de la salud, lo que engloba una de las medidas de diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino - la realización del examen Papanicolaou. Así, el enfermero es capaz, por ejemplo, de analizar las tasas de exámenes alterados, así como las tasas de cobertura de la vacuna contra VPH, y elaborar estrategias que involucren a los adolescentes para el incentivo a la vacunación. Las estrategias a adoptar para el público adolescente y la vacuna contra el VPH son muy recientes en nuestro medio, principalmente debido al tabú que rodea a esta vacuna^7,27.

Por último, este trabajo presenta algunas limitaciones, como el hecho de que la investigación fue desarrollada con base en datos de bancos secundarios, limitándose a informaciones específicas (como la ausencia de datos segregados por género); además de un modelo ajustado apenas para el grupo de edad de 9 años, debido al hecho de que los demás presentan tasas de cobertura de vacunación muy bajas.

A pesar de las posibles limitaciones, se señala que el objetivo de cobertura de la vacuna contra el VPH para el año 2030 está en línea con los objetivos de cobertura establecidos del 90% al 95% para las vacunas infantiles, como las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) y el sarampión²¹. A pesar de todos los desafíos, incluidos los relacionados con el entorno social (como los índices de delincuencia), para que el estado de MG se convierta en una referencia en relación con la vacunación de adolescentes y alcance las metas recomendadas para la vacuna contra el VPH, es necesario intensificar las políticas públicas dirigidas a la educación en salud, así como la sensibilización del público objetivo de la vacuna y de los gestores y profesionales de la salud, especialmente de enfermería, sobre este tema tan importante. El profesional de enfermería, sin duda, tiene un papel fundamental en la implementación de tales acciones y estrategias de vacunación de los adolescentes, considerando todas sus especificidades asistenciales.

Conclusión

Las evidencias encontradas en este estudio pueden contribuir para mejorar la comprensión de la compleja relación entre los determinantes ambientales e individuales y la vacunación; los cuales pueden desempeñar un papel importante en los aumentos de estrategias y políticas de salud pública, con el objetivo de contribuir para el aumento de las tasas de cobertura de vacunación en el público adolescente más allá de Minas Gerais, incluyendo todo el país.

El análisis de datos de panel, del entorno social y de vacunación es reciente en el campo de la salud colectiva, pero es de suma importancia. Este estudio confirma que, aunque de forma tenue, los aspectos del entorno, además de las características individuales, proporcionan informaciones relevantes para la comprensión de la ocurrencia de los resultados de salud: el impacto de las tasas de la vacuna contra el VPH en términos de salud pública se dará por el alcance del 90% de cobertura de vacunación en adolescentes. El funcionamiento efectivo para el logro de este objetivo es extremadamente relevante y necesaria para la erradicación de la neoplasia del cáncer de cuello uterino y de las otras enfermedades/neoplasias asociadas al VPH.

Agradecimientos

Agradecemos al grupo de investigación Núcleo de Estudios e Investigación en vacunación (Nupesv) por el incentivo durante la realización de este estudio.

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  Este artículo hace referencia a la convocatoria “La salud del adolescente y el papel de la(o) enfermera(o)”. Editado por la Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. La publicación de este suplemento contó con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Los artículos se han sometido al proceso estándar de revisión por pares de la revista para suplementos. Las opiniones expresadas en este suplemento son exclusivas de los autores y no representan las opiniones de la OPS/OMS.

Editado por

Editor Asociado: Ricardo Alexandre Arcêncio

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  25 Nov 2022
• Fecha del número
  2022

Histórico

• Recibido
  19 Mayo 2022
• Acepto
  15 Ago 2022