Compromiso de retribución justa en los juramentos médicos

Statement of fair retribution in medical oaths

Medical oaths; Justice; Medical fees; Medical ethics

Juramentos Médicos; Justiça; Honorários Médicos; Ética Médica

ARTIGO ORIGINAL

Compromiso de retribución justa en los juramentos médicos

Statement of fair retribution in medical oaths

Marta L. Pérez^*; Ana M. Rancich; Ricardo J. Gelpi

RESUMO

OBJETIVO: Determinar se os Juramentos Médicos de diferentes épocas expressam o compromisso do médico de solicitar uma remuneração justa pelo atendimento e serviços prestados na recuperação da saúde de pacientes.

MÉTODOS: Foram analisados 50 Juramentos Médicos editados em artigos e publicações, segundo duas épocas diferentes, 12 juramentos da época antiga e medieval e 38 juramentos da época moderna e contemporânea.

RESULTADOS: Somente três textos de juramento, entre os 50 selecionados, contêm expressamente explícito o compromisso de remuneração justa dos honorários médicos. Dois deles são da época medieval e pertencem à Escola de Medicina de Montpellier, e apenas um da época moderna (Juramento de Amato Lusitano). Quatro fórmulas indicam votos com a atenção dos pobres e 11 assinalam indiretamente não obter ganhos de outras atividades ou relações.

CONCLUSÕES: Os Juramentos mais antigos são os que enfatizam a justa remuneração dos serviços médicos, a atenção médica sem discriminar o atendimento em função da possibilidade de pagamento do paciente e a obtenção de ganhos por meios honestos. Os textos de juramentos atuais não expressam estes aspectos, sendo poucos os que se referem somente a não exercer a profissão para proveito material. Apesar destas evidências, os médicos devem respeitar os limites de suas obrigações e estarem comprometidos no sentido de atender pacientes sem discriminar, especialmente sem levar em conta as possibilidades financeiras dos pacientes e, ao mesmo tempo, não exigir honorários que não estejam de acordo com os serviços prestados.

Unitermos: Juramentos Médicos. Justiça. Honorários Médicos. Ética Médica.

SUMMARY

BACKGROUND: to determine if Medical Oaths from different times include the statement of the physician to request from patients a fair retribution for his/her medical services.

METHODS: Fifty Medical Oaths found in articles and publications were analyzed. In accordance with their corresponding dates, the Oaths were grouped as ancient /medieval (12), and modern/contemporary (38).

RESULTS: Of the fifty, only three specifically included the statement of fair retribution. Two of the three were medieval and belonged to the School of Medicine of Montpellier. The other text was modern (Amato Lusitano's Oath). Four writings showed statements regarding medical assistance to the poor. Eleven pledges indirectly stated that no earnings from other activities and/or relations were obtained.

CONCLUSIONS: Ancient oaths emphasize fair retribution, no discrimination in medical assistance based on payment possibilities, and gain of honest earnings. Modern oaths generally do not include these topics and very few mention that the medical profession should not be exercised merely for material purposes. Despite the above, physicians should respect the limits of their obligations and should be committed to assist without discriminating, particularly without taking into consideration their patient's financial possibilities. Therefore their fees should not be excessive for the services rendered.

Key words: Medical oaths. Justice. Medical fees. Medical ethics.

INTRODUCCIÓN

Apolo, dios de la salud, se enamora de Coronis, con la que concibe un hijo. A su vez, su amada se casa con Ischys. Al descubrir Apolo la infidelidad hiere mortalmente a Coronis y antes de que muera le arrebata del vientre a su hijo, Asclepio. Se lo entrega al centauro Quirón para que le enseñe el arte de curar. Pronto el discípulo supera al maestro sanando a los enfermos y resucitando a los muertos, con la sangre de la Medusa legendaria que le da Atenea. Dominado por estos poderes y aunque algunos dicen también por amor al oro, se aventura demasiado y abusa de ellos. Hades, el rey de los Infiernos, se queja a Zeus porque Asclepio no mantiene el equilibrio de la población y no respeta los límites de sus obligaciones: no atiende a todos por igual (respeto del derecho a la salud y no discriminación) y además, se excede en su codicia (honorarios justos). Por ello, lo castiga aniquilándolo con un rayo¹. En definitiva, la causa de la muerte de Asclepio es consecuencia de no haber respetado el principio de justicia.

Este principio como se caracteriza en la actualidad en lo referente al derecho a la salud, a la no discriminación y a la distribución equitativa de recursos, no ha sido una norma dominante en tiempos de Hipócrates y quizás sea la razón de su ausencia en el Juramento Hipocrático^2,3. Si bien algunos autores consideran que este texto, al expresar "daños voluntarios y actos injustos" hace referencia a este principio^4,5. De esta forma lo entiende Edelstein que lo adjudica como propio de la Escuela Pitagórica⁴. En cambio, Veatch señala que algunas traducciones del texto griego, sobre todo al inglés, han trasladado el término adiki´é como justicia; siendo en realidad vocablos pertenecientes al principio de no maleficencia: "maldad y daño" y "daños voluntarios y actos perversos"².

A pesar de que el Juramento Hipocrático no contempla el principio de justicia, ha sido analizado desde otros puntos de vista, principalmente de los valores morales que sustentan la relación médico-paciente^6,7, así como también aquellos que se refieren a los aspectos pedagógicos^8,9. De la misma manera, resulta interesante destacar que en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Argentina se han realizado estudios con el objeto de determinar el uso de los diferentes Juramentos en las escuelas médicas. En estos trabajos también se analizan las distintas normas señaladas en las diferentes fórmulas. Dos aspectos referidos a esta temática se hallan mencionados: la no discriminación y los honorarios justos^3,10-16.

En la actualidad la mala distribución de recursos económicos, el notable aumento de la expectativa de vida y los servicios médicos basados en la alta tecnología agudizan la reflexión sobre la aplicación del principio de justicia en salud. Teniendo en cuenta este principio, el profesional debe comprometerse con el reconocimiento del derecho a la salud que tienen todos los individuos por igual, sin importarle su condición o sus posibilidades de pago (no discriminación), y por ello brindarle toda su habilidad para prevenir la enfermedad y cuando sea necesario ayudarlo a recobrar la salud (principio de beneficencia). Y a su vez, también los médicos son merecedores de un pago por los servicios prestados a los pacientes. Por ello, deben comprometerse a solicitar una retribución justa en total concordancia con las características de las actividades realizadas para el logro de la recuperación de la salud¹⁷.

A pesar de los estudios señalados anteriormente, no se han hallado trabajos que analicen estos aspectos de justicia en los Juramentos Médicos de las escuelas médicas europeas, americanas y orientales y de sociedades profesionales de diferentes épocas², salvo los que hemos efectuado sobre los aspectos pedagógicos⁸, los principios de beneficencia y no-maleficencia¹⁸ y la regla de confidencialidad¹⁹. Por ello, resultó de interés analizar la manifestación del compromiso de retribución justa en la relación médico-paciente en Juramentos Médicos de diferente época.

Teniendo en cuenta estos aspectos en el vínculo médico-paciente y dado que el derecho del ser humano a la salud lo analizamos en otro artículo en relación con el principio de beneficencia¹⁸, el objetivo del presente es determinar si los Juramentos Médicos de diferente época expresan el compromiso de solicitar una retribución justa por las tareas realizadas en la atención médica.

MÉTODOS

Para el análisis del compromiso de solicitar una retribución justa se estudiaron cincuenta Juramentos Médicos hallados en distintos artículos y publicaciones. Estos textos fueron seleccionados sólo teniendo en cuenta el contexto histórico en que fueron redactados. No se consideraron ni su práctica ni las consecuencias.

En cuanto a la época de formulación, los textos hallados se agruparon en doce antiguos y medievales y treinta y ocho modernos y contemporáneos.

En la tabla 1 se hallan los nombres y los períodos a los que pertenecen, como asimismo la referencia bibliográfica de donde fue extraído el texto.

Para su análisis, los Juramentos Médicos estudiados se dividieron en los que hacen referencia al compromiso de solicitar una retribución justa por servicios prestados al paciente y en aquéllos, que no lo expresan, teniendo en cuenta las siguientes características:

Compromiso de solicitar retribución u honorarios justos: se refiere al pago acorde con las tareas realizadas por el médico en la recuperación de la salud⁴⁵.

RESULTADOS

De los cincuenta Juramentos Médicos analizados, sólo tres (6%) expresan específicamente el compromiso de solicitud de honorarios justos. Los restantes cuarenta y siete (94%) no lo manifiestan (Tabla 1).

Dos de estos tres Juramentos que indican esta obligación son medievales y pertenecen a la Escuela de Medicina de Montpellier, uno usado al finalizar la Licenciatura y otro, al concluir el Doctorado. Es digno de destacar que esta última fórmula manifiesta en forma precisa el compromiso de honorarios justos. Así expresa^20,21:

"... y no exigiré jamás un salario que no esté en relación con mi trabajo..."

En cambio, el texto del Juramento de la Licenciatura indica que no exigirá recompensa excesiva. Cabe destacar que ambas señalan que atenderán a los pobres en forma gratuita^20-21.

El otro texto que señala este compromiso es el de Amato Lusitano. Esta fórmula más que un Juramento ha sido caracterizado por ser un testimonio de vida²¹. Lusitano fue un médico hebreo-portugués que escribió manuales de medicina, ejerció en Salónica y, acumuló gran experiencia que la sintetizó en este Juramento. Si bien no habla de retribución justa, señala su moderación en solicitar honorarios²¹:

"...habiendo tratado a mucha gente con mediana recompensa y mucha otra gratuitamente, muchas veces rechacé firmemente grandes salarios..."

Al igual que los anteriores también destaca la atención gratuita. De la misma forma, es importante señalar que concluye estos conceptos indicando que nunca pretendió²¹:

"...volverse rico por su liberalidad o por sus dineros..."

Si bien los restantes cuarenta y siete Juramentos Médicos no manifiestan el compromiso de solicitud de retribución justa, cuatro (8%) del total indican algo similar a lo expresado por los Juramentos de Montpellier en cuanto a la atención de los pobres. Estas fórmulas son de Asaf²¹, de las Escuelas Médicas medievales de Salerno²¹ y de París²⁰ y el Compromiso que promueve el bien del paciente³⁶.

En cuanto al texto de París se caracteriza por manifestar compromisos relacionados con la actividad del alumno en la Escuela. Por consiguiente, el estudiante se compromete a²⁰:

"...concurrir a las consultas que tienen lugar el mismo día a favor de los enfermos pobres...".

El Compromiso que promueve el bien del paciente expresa que no ejercerá discriminación en la atención aunque los pacientes sean pobres o no puedan pagar. Lo expresa de la siguiente forma³⁶:

"...cuidar a todos los que necesiten mi ayuda con igual interés y dedicación, independientemente de la posibilidad de pagar..."

Aunque son pocos los textos que hablan sobre este compromiso de retribución justa en forma explícita, hay otros que manifiestan, promesas de no buscar otras formas de pago que no sea por su trabajo específico. Así, tres Juramentos (6%) de los cincuenta hablan de las ganancias, contribuciones o relaciones deshonestas con boticarios (Juramentos del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia²⁴, de Salerno²¹ y Doctoral de Basilea²⁶).

Otros dos textos (4%) expresan también no obtener ganancias dando o vendiendo tóxicos o deshonrando sangre inocente para provecho material (Juramentos de Asaf²¹ y del Estatuto de la Medicina y de la Especialización de Venecia²⁴).

El Juramento para Doctores en Medicina de la Universidad de Berna²⁸ contempla que al ejercer el arte no considerará recompensa alguna. Esta expresión es muy amplia dado que no hace referencia específicamente a una retribución por parte del paciente.

Asimismo, la Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático²⁵ señala que:

"...devolverá la salud al enfermo, no con esperanza de pago..."

Algo similar expresa con otras palabras el Solemne Juramento de la Universidad de Moscú³¹, pero pidiendo como recompensa:

"...el amor y respeto del pueblo entero..."

Por último, dos Juramentos, uno de la Universidad de Berlín²⁷ y otro de la Asociación Médica Británica³⁹ destacan que:

"...no ejercerán la medicina solamente para su propio provecho..."

En definitiva, si bien son sólo tres (6%) de los cincuenta Juramentos Médicos que expresan explícitamente el compromiso de retribución justa, otros once (22%) señalan indirectamente de una u otra manera, no obtener ganancias o beneficio material de otras actividades o relaciones que no hacen a un justo honorario por servicios prestados para la recuperación de la salud de los pacientes.

DISCUSIÓN

En este estudio hemos analizado en los Juramentos Médicos la manifestación del compromiso que hace el propio profesional de requerir una compensación justa, acorde con los beneficios prestados sin exigir más de lo necesario y sin lograr un provecho material más allá de las limitaciones lógicas de su real tarea.

El Juramento Hipocrático, primer documento ético, no hace referencia al principio de justicia en ninguno de sus aspectos, pero Edelstein considera el término "actos injustos" como referido a esta norma⁴, aunque por el contrario, Veatch señala, en realidad, que el original griego expresa "actos dañinos o perjudiciales"² (problemas de traducción). A pesar de ello, Edelstein arroga esta característica del Juramento, junto con otras, como perteneciente a la Escuela Pitagórica⁴. A pesar que no está especificado en el Juramento, Hipócrates señala no ejercer discriminación por la posibilidad de pago del paciente en el libro de los Preceptos. Al respecto expresa²³:

"... ser amable, pero considerar cuidadosamente los medios del paciente... y algunas veces dar sus servicios por nada, apelando a una previa donación o a una satisfacción presente. Y si hay oportunidad de servir a alguien extranjero, estrecho de finanzas, dar plenamente asistencia a tal. Donde hay amor al hombre, hay amor al arte ..."

Los tres Juramentos que mencionan el compromiso de solicitud de retribución justa y también de atención gratuita a los pobres son dos medievales y uno, moderno. De los otros tres textos que señalan la asistencia a los indigentes, también dos pertenecen a escuelas médicas medievales y sólo uno es una fórmula contemporánea redactada por una personalidad estudiosa de estos temas éticos. El predominio de este aspecto en los Juramentos medievales puede ser debido a una mayor influencia religiosa, sobre todo cristiana en las escuelas médicas donde han hecho primar el concepto de filantropía⁴⁶. Además, los tres textos medievales hebreos (de Asaf, de Amato Lusitano y Paráfrasis Hebrea del Hipocrático), destacan la atención al pobre y no ejercer con esperanza de ganancias. Esto puede haber sido como lo señalan Kotter, Leibowitz y Richler, una respuesta a las críticas contra los médicos judíos de esos tiempos, por su avaricia. Además, este profesional al igual que el rabino, en la ley hebrea no debían aceptar una recompensa por sus servicios, sólo una compensación por el tiempo perdido, aunque comúnmente se aceptaba el pago de los pacientes²⁴.

En cuanto a la prohibición de obtener ganancias por otros medios, también son los textos medievales y modernos los que la expresan. En cambio, sólo dos fórmulas contemporáneas se refieren a no practicar la medicina para su beneficio material. En síntesis, son los Juramentos más antiguos los que enfatizan este compromiso de retribución justa, a la atención sin discriminar por la posibilidad de pago y a la obtención de ganancias por medios honestos, mientras que los textos actuales prácticamente no expresan estos aspectos, siendo muy pocos los que se refieren solamente a no ejercer la profesión para provecho material.

Se han realizado trabajos que estudian el uso de los Juramentos en las escuelas médicas de los Estados Unidos, Canadá y Argentina^3,10-16 y han efectuado, a su vez, un análisis del contenido de los mismos. Sólo cinco de estos hacen referencia a ítems que se relacionan al principio de justicia. Irish y McMurray en un estudio de los Juramentos de las escuelas médicas de Estados Unidos y Canadá indican únicamente la no discriminación por "condición racial, social, etc.", en el 23% de las fórmulas analizadas¹¹. Al hacer un estudio similar Friendlander se refiere a "no interesarse por los honorarios u honores", con un 19% de manifestación¹⁴. En una investigación realizada por Dickstein, Erlen y Erlen sobre los principios de beneficencia, no-maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente, y las reglas de veracidad y confidencialidad, encuentran casi un 50% de los textos de escuelas médicas de Estados Unidos que señalan el principio de justicia, destacando algunas promesas con respecto a la no discriminación y a la atención al pobre³. Otro trabajo similar es realizado por Orr, Pang, Pellegrino y Siegler con los Juramentos de las escuelas médicas de Estados Unidos y Canadá. Estos autores analizan las fórmulas teniendo en cuenta un estudio del Juramento Hipocrático realizado por Kass⁴⁷. Un aspecto analizado es el referido a justicia, pero expresado en la siguiente forma: "estar libre de toda injusticia voluntaria". El 71% de los textos de las escuelas médicas lo manifiestan¹⁵. Cabe destacar una vez más, que esta expresión se puede considerar como "actos perjudiciales", como lo señala Veatch². En un estudio similar al de Dickstein, Erlen y Erlen que realizamos con los Juramentos Médicos de las facultades de medicina de la Argentina, encontramos que el 40% de los textos analizados mencionan el principio de justicia referido al aspecto de la no discriminación¹⁶.

Comparando los resultados de estos trabajos con los del presente, concluimos que el porcentaje de manifestación es muy inferior, pero, en primer lugar, debemos reconocer que sólo analizamos el compromiso de retribución justa y en segundo lugar, esta investigación estudia los Juramentos pertenecientes a distintas épocas, a diferencia de los otros que analizan textos de un mismo momento y lugar¹⁴.

CONCLUSIONES

En definitiva, podemos concluir que el compromiso de retribución justa, prácticamente no es tenido en cuenta en los Juramentos Médicos actuales, demostrado por este trabajo y los otros analizados. Al respecto, cabe preguntarse por qué este compromiso ha desaparecido de los Juramentos, por qué no se señala más como promesa la atención gratuita a los que carecen de recursos y por qué son muy pocos los textos contemporáneos que expresan no ejercer la Medicina para el beneficio personal. Quizás como señala Smith parece que los Juramentos han tenido una declinación general como respuesta a los variados cambios que ha sufrido la profesión⁴⁸.

Asimismo, es válido también considerar que este aspecto de retribución justa al médico, no sólo debe ser una exigencia por parte del profesional, sino que la sociedad a través de las distintas instituciones prestadoras deben realmente pagar acorde con los servicios prestados. Esto fue manifestado oportunamente en 1919, por John Round del Battersa Hospital de Londres, al sugerir que el Juramento Hipocrático debía ser actualizado en varios aspectos. Dado que si bien su profesión constituía una gran vocación, no siempre era respetada en términos monetarios. Ejemplificaba este hecho señalando que por las regulaciones de la Policía de Londres pagaban el triple a un veterinario cirujano por curar a un animal herido que un médico por atender a una persona. Indica que la razón de esto es que⁴⁹:

"...el veterinario cirujano es considerado como un hombre que se gana su vida mientras el médico se supone que existe para el bien público"

En definitiva, a pesar de todo esto, los médicos deben respetar los límites de sus obligaciones y comprometerse a atender sin discriminar, especialmente sin tener en cuenta las posibilidades de retribución de los pacientes y no exigir honorarios que no estén acordes con los servicios prestados.

En conclusión, si los médicos piden como Asclepio a Atenea la sangre de la Medusa para curar aquellos pacientes que pueden retribuir mejor las atenciones recibidas, obligarán a los dioses, por el castigo pedido en la imprecación de los Juramentos Médicos, a que envíen rayos a través de los cielos...

AGRADECIMENTOS

Los autores agradecen a Néstor Alberto Rancich (h) por la traducción del resumen en portugués.

Conflicto de interés: no hay.

28. Facultad de la Universidad de Berna. Protocolo. I, S 24 F, 1836.

Artigo recebido: 05/02/2003

Aceito para publicação: 28/11/2003

Trabajo realizado en la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata y Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  21 Oct 2004
• Fecha del número
  Set 2004

Histórico

• Acepto
  28 Nov 2003
• Recibido
  05 Feb 2003