Política, gestão e participação em Saúde: reflexão ancorada na teoria da ação comunicativa de Habermas

Policy, management and participation in health: a reflection based on Habermas' theory of communicative action

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Política, gestão e participação em Saúde: reflexão ancorada na teoria da ação comunicativa de Habermas

Policy, management and participation in health: a reflection based on Habermas' theory of communicative action

Júlio Strubing Müller Neto^I; Elizabeth Artmann^II

^IUniversidade Federal de Mato Grosso, Reitoria. Av. Fernando Correa da Costa, Coxipó. 78068-000 Cuiaba MT. [e-mail]

^IIEscola Nacional de Saúde Publica, Fiocruz

RESUMO

O artigo discute a apropriação da teoria desenvolvida por Habermas para analisar políticas e gestão da saúde. São analisados conceitos fundamentais da teoria discursiva da democracia como política deliberativa, procedimentalismo democrático, esfera pública e sociedade civil. Procura-se demonstrar que os conceitos da política deliberativa estão ancorados nas categorias teóricas básicas da concepção habermasiana da linguagem, a teoria da ação comunicativa (TAC): mundo da vida e sistema; ação comunicativa e discurso; situação ideal de fala. Discute-se a possibilidade de traduzir as categorias apresentadas em categorias analíticas para as políticas e gestão de saúde, como por exemplo, nas experiências de participação social em fóruns deliberativos e seus resultados para a formulação e a implementação de políticas e gestão. Conclui-se que as categorias teóricas mostram grande potencial explicativo e constituem categorias analíticas importantes desde que mediadas e contextualizadas.

Palavras-chave: Democracia, Ação comunicativa, Políticas, Planejamento e administração em saúde, Participação cidadã, Conferência de saúde

ABSTRACT

The article discusses the appropriation of the theory developed by Habermas to analyze health policies and management. The fundamental concepts of the discursive theory of democracy as a deliberative policy, procedural democracy, the public sphere and civil society are analyzed. An attempt is made to demonstrate that the concepts of deliberative policies are grounded on basic theoretical categories of Habermas's conception of language, namely the theory of communicative action (TCA): lifeworld and system; communicative action and discourse; the ideal speech situation. The possibility of translating the categories presented in analytical categories, such as the experiences of social participation in deliberative forums and the results for the formulation and implementation of policies and health management is discussed. The conclusion drawn is that the theoretical categories reveal great explanatory potential and analytical categories are important provided that they are mediated and contextualized.

Key words: Democracy, Communicative action, Policy, Health planning and administration, Citizen participation, Health conference

Introdução

A obra de Jürgen Habermas tem sido apropriada por diversos autores do campo da saúde coletiva^1-8. A questão central que motiva este artigo é a reflexão sobre o referencial habermasiano e seu potencial explicativo para dar conta dos problemas teóricos colocados pela análise das experiências de participação social em fóruns deliberativos, do estatuto teórico da representação política dos atores sociais que participam e deliberam nesses espaços públicos e, ainda, de virtuais impactos desta participação na formulação, implementação e gestão das políticas de saúde. A abrangência e a profundidade com que são abordados estes temas por Habermas podem contribuir para o desenvolvimento de importantes vertentes analíticas nesse campo. Neste trabalho discutimos a construção de categorias analíticas para aplicação no campo das políticas de saúde, apoiadas na teoria habermasiana, apostando na premissa da potencialidade explicativa destas categorias que poderão contribuir inclusive para novas interpretações de estudos e pesquisas. Na primeira e segunda parte do artigo são apresentados e discutidos conceitos fundamentais da teoria discursiva da democracia como política deliberativa, procedimentalismo democrático, esfera pública, sociedade civil e racionalidade discursiva das decisões. Na terceira parte apontamos para a estreita articulação entre os conceitos da política deliberativa e as categorias teóricas básicas da teoria da ação comunicativa: mundo da vida e sistema; ação comunicativa e discurso. Na última parte do artigo fazemos uma reflexão sem o apoio, contudo, de uma experiência concreta, sobre as possibilidades do uso dos conceitos habermasianos no âmbito da análise das políticas de saúde e da participação da sociedade civil na formulação das mesmas.

Teoria democrática, participação, deliberação e procedimentalismo social

Habermas aborda o procedimentalismo em nova perspectiva, ao interpretar procedimento como forma de vida e democracia como forma de aperfeiçoar a convivência humana, como uma gramática de organização da sociedade e sua relação com o Estado construída historicamente⁹. A dimensão social é incorporada ao argumento procedimentalista com o princípio de deliberação societária e a importância dos movimentos sociais e da diversidade cultural na construção do novo quadro institucional. A política, para ser plural, deve incorporar esses atores em processos racionais de deliberação e o procedimentalismo democrático vem a ser uma forma de exercício coletivo do poder cuja base é o processo livre de apresentação de razões entre iguais. Introduz-se, assim, a possibilidade de uma relação argumentativa crítica⁹ com a organização política.

A visão habermasiana da democracia^10-12 é uma contribuição relevante para o entendimento deste conceito. O desenvolvimento de sua concepção da política democrática é mais recente, mas apoia-se no conjunto de sua obra anterior, sobretudo na teoria do agir comunicativo. Situa a participação política no contexto da tensão entre democracia e capitalismo e no âmbito de uma teoria da relação entre Estado e sociedade. Seu enfoque da democracia e da política deliberativa, intitulado "teoria discursiva da democracia" é distinto do paradigma liberal, bem como do republicano. Seu objetivo é compatibilizar os procedimentos de um processo igualitário de deliberação com as formas realistas da tomada de decisão do sistema político das sociedades modernas. Sua leitura da política deliberativa pressupõe uma concepção distinta da sociedade. Tanto o modelo liberal quanto o republicano pressupõem uma visão da sociedade baseada no Estado, seja como guardião de uma sociedade de mercado, seja como a ... institucionalização autoconsciente de uma comunidade ética¹¹. Na perspectiva liberal o processo democrático dá-se exclusivamente sob a forma de compromissos entre interesses concorrentes e a garantia da equidade pretende-se assegurada pelo voto, pela composição representativa do legislativo e pelas leis, justificadas em termos de direitos liberais fundamentais. Em contrapartida, na interpretação republicana segundo o autor, a formação democrática da vontade dá-se sob a forma do discurso ético-político, tendo como pressuposto para a deliberação um consenso prévio, estabelecido culturalmente e compartilhado pelo conjunto dos cidadãos. A teoria do discurso apropria-se de elementos dessas duas tradições do pensamento político, integrando-os no conceito de procedimento ideal para deliberação e tomada de decisão. Do ponto de vista da teoria discursiva, a formação democrática da vontade legitima-se por meio dos pressupostos comunicativos que permitem aos melhores argumentos entrarem em ação em várias formas de deliberação, bem como dos procedimentos que asseguram processos justos de negociação. A razão prática afasta-se da noção dos direitos humanos universais, ou da substância ética concreta de uma comunidade específica, para adequar-se às regras do discurso e das formas de argumentação. Em última análise, o conteúdo normativo surge da própria estrutura das ações comunicativas. Para Habermas, a visão republicana da democracia é equivalente à auto-organização política da sociedade como um todo e dela decorre a polêmica compreensão da política voltada contra o Estado que se propõe revitalizar a esfera pública para que cidadãos virtuosos constituam autogovernos descentralizados. Na perspectiva liberal a separação entre Estado e sociedade não pode ser eliminada, mas apenas atenuada pelo processo democrático que é necessário para regular o poder e os interesses por meio das leis. O foco não é a elaboração racional da vontade política, mas a produção de resultados administrativos efetivos para garantir bens comuns apolíticos¹¹ e satisfazer preferências individuais. A teoria do discurso enfatiza mais os aspectos normativos que a tradição liberal e menos que a republicana; atribui grande importância à formação política da opinião e da vontade; considera os princípios do Estado constitucional como resposta consistente à questão de como podem ser institucionalizadas as formas comunicativas da formação da vontade e da opinião.

As formas de comunicação anônimas constituem arenas onde ocorre a formação mais ou menos racional da vontade e da opinião. Segundo Habermas a formação informal da opinião pública gera a influência, transformada em poder comunicativo por meio dos canais das eleições políticas; este transforma-se em poder administrativo por meio da legislação¹¹. Os limites entre Estado e sociedade são respeitados, como na visão liberal, mas com uma diferença importante: a sociedade civil fornece a base social das esferas públicas autônomas, que mantêm suas identidades frente ao sistema econômico e ao poder administrativo, gerando um novo equilíbrio entre as três fontes integradoras das sociedades modernas, quais sejam, o dinheiro, o poder administrativo e a solidariedade^3,6. A força integradora da solidariedade deve ser fortalecida frente aos outros dois mecanismos de integração social através das esferas públicas ampliadas e diferenciadas, bem como por meio dos procedimentos de deliberação democrática e de tomada de decisão juridicamente institucionalizados.

Esfera Pública, Sociedade Civil e Legitimação

A concepção da esfera pública formulada por Habermas^12,13 é um conceito-chave para o entendimento da teoria discursiva da democracia. Para Cohen¹⁴, Habermas elucida o papel da mediação entre o particular e o geral, presente nesta categoria, exemplificando que nos públicos civis as pessoas discutem assuntos de interesse comum entre iguais e informam-se sobre acontecimentos, opiniões e interesses dos outros e que o debate em torno de valores, normas, leis e políticas gera uma opinião pública politicamente relevante. Através dos meios de comunicação de massa, incluindo a internet e as redes sociais, a esfera pública faz a mediação entre inúmeras miniaudiências, envolvendo os membros dos movimentos sociais, associações, organizações não-governamentais, entidades religiosas, clubes e outros. Em sociedades complexas, a esfera pública forma uma estrutura intermediária responsável pela mediação entre o sistema político e os setores privados do mundo da vida e sistemas de ação especializados em termos de funções.

A esfera pública constitui principalmente uma estrutura comunicacional referente ao espaço social gerado na ação comunicativa e, por essa razão, ...as metáforas mais usadas para caracterizá-la são arquitetônicas: foros, palcos, arenas¹². Estes estão ainda muito ligadas aos espaços concretos de um público presente onde os indivíduos podem problematizar publicamente uma condição de desigualdade da esfera privada. O questionamento de sua exclusão política dá-se por meio do princípio de deliberação democrática: apenas são válidas aquelas normas-ações que contam com o assentimento de todos os indivíduos participantes de um discurso racional. Este princípio, também denominado princípio do discurso, é o núcleo central da teoria moral habermasiana⁶.

A caracterização feita por Habermas¹² é minuciosa: na esfera pública, as manifestações são escolhidas de acordo com temas e tomadas de posição pró ou contra; as informações e os argumentos são elaborados na forma de opiniões focalizadas; uma opinião pública não é representativa no sentido estatístico e não pode ser confundida com resultados da pesquisa de opinião; na esfera pública luta-se por influência, porque ela se forma nessa esfera; a influência política que os atores obtêm sobre a comunicação pública tem que se apoiar, em última instância, no assentimento de um público de leigos que possui os mesmos direitos.

Também relevantes são as vinculações entre as esferas públicas e privadas por meio das redes de interação da família, das amizades e os contatos mais superficiais com vizinhos, colegas de trabalho, conhecidos, e outros, de tal modo que as estruturas espaciais de interações simples podem ser ampliadas e abstraídas. As conexões entre as estruturas comunicacionais da esfera pública e os domínios da vida privada permitem à sociedade civil uma sensibilidade maior para captação e identificação de novos problemas, antes mesmo que os centros decisórios do sistema político. O limite entre esfera pública e privada não é definido através de temas ou relações fixas, porém através de condições de comunicação modificadas, assegurando, no primeiro caso, a publicidade, e no segundo, a privacidade.

A sociedade civil é outro conceito fundamental na acepção discursiva da democracia. Habermas a concebe como um ...núcleo institucional, formado de associações e organizações livres, não estatais e não econômicas que ancoram as estruturas de comunicação da esfera pública¹². Esse núcleo institucionaliza os discursos capazes de apontar e solucionar os problemas e os transforma em questões de interesse geral no âmbito da esfera pública. A autonomia da coletividade e do indivíduo e a diferenciação da sociedade civil em relação ao Estado e à economia, bem como sua institucionalização, são garantidas pela Constituição nos Estados democráticos. Assim, a institucionalização do Estado implicou a autolimitação da sociedade política frente a sociedade civil, protegendo essa última de desaparecer sufocada pela superpolitização. Por isso, um sistema judiciário imparcial é fundamental para compatibilizar os projetos particularistas de indivíduos associados e comunicativos da sociedade civil com os princípios universalistas das democracias modernas. O autor assegura que, nas democracias modernas, a sociedade civil tem sua estrutura social baseada em direitos fundamentais: a liberdade de opinião, de reunião e de organização define o espaço para associações livres que interferem na formação da opinião pública, tratam de temas de interesse geral, representam interesses e grupos, visam fins culturais, ambientais, humanitários e outros. A liberdade de imprensa sustenta a infraestrutura de mídia da comunicação pública, a qual deve ser aberta às opiniões concorrentes. A atividade dos partidos políticos – que exercem seu direito de contribuir à formação da vontade política do povo – e a atividade eleitoral dos cidadãos ligam o sistema político à esfera pública e à sociedade civil. As associações só podem manter sua autonomia e espontaneidade se apoiadas no pluralismo de formas de vida, subculturas e credos religiosos, assevera o autor. Também enfatiza a importância dos direitos de privacidade para a formação do juízo e da consciência autônoma. E assinala, ...o jogo que envolve uma esfera pública baseada na sociedade civil e a formação da opinião e da vontade institucionalizada no legislativo e no judiciário compõe um excelente cenário para a análise sociológica do conceito de política deliberativa¹². É importante lembrar o ponto de vista de Habermas sobre a necessidade de autolimitação da influência dos atores da sociedade civil em dois aspectos: a) não formalização das organizações da sociedade civil para não perderem a capacidade de catalisar as demandas e os processos espontâneos de formação da opinião e, burocratizadas, afastarem-se da base; b) os atores da sociedade civil não deveriam exercer poder administrativo, assumir funções que cabem ao Estado¹⁵. Esta é uma questão complexa, pois a ausência do Estado, muitas vezes, acaba por transferir à sociedade questões que lhe seriam próprias.

Cohen¹⁴ afirma que sociedade civil surge com o moderno Estado territorial e é composta de três parâmetros analiticamente distintos: pluralidade, publicidade e privacidade, sendo decorrência do Estado de direito e do desenvolvimento da soberania e do constitucionalismo jurídico. Esse âmbito da sociedade burguesa foi recuperado recentemente em outro contexto histórico e significado distinto da época de Hegel e Marx que incluía a economia, o trabalho e o mercado. A autora destaca a contribuição de Gramsci, Touraine e Habermas para o entendimento moderno do conceito de sociedade civil e seu novo significado. Gramsci¹⁶ enfatizou a dimensão cultural e simbólica da sociedade civil e seu papel na geração do consentimento (hegemonia). A formação dos valores, normas e identidades coletivas ocorre nesse espaço que também é campo de lutas e de contestação social, campo onde se expressam posições contra-hegemônicas de atores sociais. Touraine¹⁷ ressalta o aspecto dinâmico, criativo e contestador da sociedade civil, fonte para a tematização de novos problemas e formulação de novos projetos, novos valores e identidades coletivas, destacando-se a importância dos movimentos sociais. Seu enfoque permite que a sociedade civil seja vista na perspectiva de autonomia cívica institucionalizada. E, finalmente, Habermas¹² chamou a atenção para a importância do papel da esfera pública na mediação entre a sociedade civil e a sociedade política. A interação comunicativa é o grande mecanismo coordenador da sociedade civil cujo traço característico, a autonomia de comunicação, é responsável pelo seu potencial crítico. Cohen¹⁴ assinala ainda a existência de públicos políticos e civis diferenciados e institucionalizados, fracos e fortes. Um exemplo de público civil fraco, aberto a todo tipo de opinião e deliberação, é um grupo de conscientização dentro do movimento feminista; um júri é um exemplo de público civil forte, pois suas deliberações acarretam decisões politicamente vinculativas; um parlamento é um público político institucionalizado forte, pois legisla para toda a sociedade.

A leitura habermasiana da política deliberativa e da democracia tem implicações para a compreensão da legitimação e da soberania popular^11,18. No modelo liberal a formação democrática da vontade tem a função exclusiva de legitimar o exercício do poder enquanto no republicano ela tem função relevante de constituir a sociedade como comunidade política. Os procedimentos e pressupostos comunicativos da formação democrática da opinião e da vontade funcionam como as comportas mais importantes para a ... racionalização discursiva das decisões¹¹ – conceito mais forte que legitimação, do ponto de vista da teoria do discurso – de uma administração legalmente regulada e com o monopólio da ação. O autor¹¹ define a administração como subsistema especializado em decisões coletivamente obrigatórias, o sistema político como mais um subsistema – não é o centro, nem o ápice – e assinala que a opinião pública transformada por meio de procedimentos democráticos em poder comunicativo não pode "dominar", mas orientar o Estado onde intervir. Os problemas não são levantados por iniciativa do aparelho de Estado ou pelos sistemas funcionais da sociedade, mas na esfera pública, pela sociedade civil e, às vezes, ... é necessário o apoio de ações como protestos de massa, longas campanhas para que os temas consigam atingir o núcleo do sistema político, superando os programas cautelosos dos 'velhos partidos'¹². O conceito moderno de soberania popular, cunhado por Rousseau¹⁹, assinala que o poder está na vontade geral do povo – a lei só pode ser elaborada pelos cidadãos livres e iguais – e permaneceu vinculado à noção de povo reunido e presente fisicamente. Na visão republicana, a soberania não pode ser delegada, o povo não pode ter outros que o representem enquanto na visão liberal ela pode ser delegada por meio das eleições e do voto e pelos órgãos legislativo, judiciário e executivo. A teoria do discurso da democracia interpreta a soberania popular em termos intersubjetivos decorrente das interações entre a formação da vontade institucionalizada juridicamente e os públicos mobilizados culturalmente, com base em uma sociedade civil separada do Estado e do poder econômico. A política deliberativa somente será possível pelo princípio representativo, isto é, pela formação discursiva da vontade dentro do parlamento e do judiciário, mas ancorada nas correntes de comunicação, próprias da esfera pública.

Teoria democrática e agir comunicativo

O entendimento da teoria discursiva da democracia implica conhecer os conceitos básicos da concepção habermasiana e o contexto em que ela é formulada. O conjunto global do pensamento do autor é orientado pelo conceito da emancipação do homem através do esclarecimento e da solidariedade e a construção racional da identidade dos sujeitos e das coletividades. Destaca-se em sua teoria o papel assumido pela linguagem como articuladora da ação em geral e geradora da solidariedade, base da vida social²⁰. Um conceito que se destaca é mundo da vida, definido como o conjunto de conhecimentos implícitos, pré-teóricos, compartilhados pelos falantes como cenário de fundo que garante significados comuns a todos e que possibilita aos sujeitos cooperar entre si e coordenar a realização das ações coletiva. É o mundo da vida que permite o estabelecimento de relações intersubjetivas mediadas pela linguagem e, por conter conhecimentos implícitos, não está à disposição da consciência e da vontade dos falantes, podendo ser problematizados apenas componentes parciais. É constituído pela cultura, pela sociedade e pela personalidade, articuladas pela linguagem que também o integra^3,6,20,21. Para Habermas há uma relação dialética entre o mundo da vida, mediado pela linguagem e pela cultura e representado pela razão comunicativa, e o sistema, mediado pelo poder e pelo dinheiro e representado pela razão instrumental. A reprodução material da sociedade é desempenhada pelo sistema, onde as ações são orientadas para o êxito e este é resultante da diferenciação, dentro do mundo da vida, dos subsistemas de ação especializados, sistema econômico e sistema administrativo. Eles têm por finalidade a própria sobrevivência, tornam-se autônomos, mas permanecem ancorados no mundo da vida para poder garantir sua continuidade. O autor denomina colonização do mundo da vida pelo sistema a substituição da ação comunicativa pelos mecanismos sistêmicos de controle, dinheiro e poder²¹.

A comunicação voltada para o consenso é diferente daquela voltada para o sucesso. O entendimento não pode ser induzido externamente, necessita ser aceito pelos próprios participantes. A dimensão instrumental/teleológica, ou estratégica, da ação corresponde às formas de intervenção sobre o mundo objetivo, onde o critério de validade da ação é representado pela verdade ou pela eficácia da intervenção. Habermas formula um conceito tríplice de mundo e o conceito de racionalidade da ação compreende quatro tipos de ações, associadas a diferentes mundos: estratégica, ao mundo objetivo; normativa, ao mundo social; expressiva, ao mundo subjetivo; e comunicativa, capaz de integrar os três mundos³. Uma ação comunicativa é uma forma de ação social em que os participantes se envolvem em igualdade de condições para expressar ou para produzir opiniões pessoais, sem coerção, e decidir, pelo princípio do melhor argumento, ações que visam determinar a sua vida social. Corresponde a uma relação intersubjetiva, mediada linguisticamente, onde os enunciados com pretensões de validade devem ser aceitos (ou não) pelos interlocutores. Somente a ação comunicativa pressupõe o uso da linguagem em todas suas dimensões, estando referida aos três mundos, articulada pelo mundo da vida, ou o saber prévio. Toda ação pressupõe um saber prévio na precedência da linguagem e por isso a ação comunicativa está na base de todas as outras formas. A linguagem é uma forma de ação: seu componente performativo constitui-se numa maneira de relacionar-se intersubjetivamente com o mundo^3,6.

É necessário distinguir a ação comunicativa, quando os participantes aceitam sem questionar os enunciados e o consenso, do discurso, quando os participantes interrompem a ação comunicativa fluida para procurar argumentos capazes de fundamentar pretensões de validade (porque se tornaram problemáticas). Habermas propõe uma passagem regulada de um tipo de discurso para outro e não aceita a rígida separação entre o mundo objetivo e o das normas. Ao romper com o paradigma do sujeito e da consciência e criar o paradigma da ação comunicativa, defende o mesmo tratamento no discurso para fatos e normas, no sentido que podem ser fundamentados. O princípio do discurso estabelece que as normas sejam válidas apenas quando tenham o consentimento de todos os participantes de um discurso prático e constitui o núcleo central de sua teoria da moral.

O princípio da democracia enquanto teoria normativa é configurado então como a institucionalização dos processos discursivos de formação política da opinião e da vontade. Melo⁶ afirma que a conexão entre o princípio da democracia e o Direito determina um processo circular em que o principio da democracia legitima o direito e por ele é institucionalizado.

Outra noção importante é a situação de fala ideal, nunca alcançada na prática, que supõe a não existência de qualquer coerção na ação comunicativa a não ser a força do melhor argumento³. Toda interação realizada por meio da linguagem pressupõe os universais pragmáticos: igualdade de chance na utilização do discurso teórico – toda opinião pode ser tematizada e criticada; emprego simétrico dos atos de fala regulativos – pode impedir normas coercitivas; chances iguais no uso de atos de fala representativos – garantem a reciprocidade nas falas subjetivas.

Desse modo, os conceitos básicos habermasianos articulam-se com seu enfoque de política deliberativa e da teoria democrática, tendo a linguagem, a ação comunicativa, como categoria central.

Reflexões sobre a aplicação do referencial habermasiano ao processo de construção da política de saúde: as conferências e os conselhos de saúde

As categorias mundo da vida e sistema podem ser consideradas importantes ferramentas teóricas quando se pretende analisar a formulação, a implementação e os resultados das políticas de saúde. A interpretação que os atores sociais dão às ações de saúde está ancorada no contexto cultural em que estão inseridos, o mundo da vida, e o pesquisador ou técnico, só terá acesso a eles por meio da interação intersubjetiva mediada pela linguagem. As práticas correntes hegemônicas de formulação e implementação de políticas de saúde no SUS partem do universo cultural dos gestores e técnicos de saúde em direção ao universo cultural dos grupos demandantes, sem considerar que quando grupos pertencentes a diferentes mundos da vida interagem, a decisão não pode ser tomada a partir dos valores e normas de um só grupo. Os atores sociais devem ser reconhecidos como sujeitos com valores, direitos e capacidades para agir comunicativamente²². A competência técnica, atributo que gestores, planejadores e técnicos pretendem exclusivo, também deve passar pela prova da argumentação e ter questionada sua pretensão de validade, do mesmo modo que as crenças, normas e valores de todos os participantes do debate público. O reconhecimento mútuo da validade dos argumentos sobre a situação de saúde e as ações necessárias para modificá-la é condição obrigatória para legitimar e garantir a eficácia das políticas e a dos planos de saúde^11,14.

Sociedade civil e esfera pública são categorias fundamentais na perspectiva habermasiana. A esfera pública não se constitui apenas de ações comunicativas, voltadas ao entendimento, mas é também um espaço de conflito, pois nela também há comunicações estratégicas, geradas pelo sistema político e pelo mercado, veiculadas, sobretudo pelos meios de comunicação em busca da lealdade política ou da preferência de consumo. Quem alimenta a esfera pública com ações comunicativas é a sociedade civil, e sua capacidade de influenciar e de estabelecer a agenda política precisa ser avaliada caso a caso, empiricamente.

Nos últimos vinte anos no Brasil assegurou-se o funcionamento das instituições democráticas como também se buscou institucionalizar os procedimentos necessários à livre expressão da sociedade civil, ampliando-se a esfera e os espaços públicos de deliberação. A luta da sociedade civil pela ampliação da sua influência e do seu poder comunicativo sobre a sociedade política e a sociedade econômica fortaleceu e ampliou o processo democrático no país. No campo das políticas de saúde, a democratização, um dos pilares da proposta da reforma sanitária^23,24, tomou a forma hegemônica, mas não exclusiva, do controle social por meio da construção de espaços deliberativos, das conferências e dos conselhos de saúde^24-26. Também foram implementadas ações democratizantes nos processos de gestão da política de saúde, sobretudo na esfera dos governos locais, buscando tornar o poder administrativo mais poroso às demandas da sociedade. Conferências e conselhos podem ser compreendidos como públicos políticos, espaços públicos contínuos que permitem à sociedade civil e aos movimentos sociais influenciarem a agenda pública, incluindo novos temas e novas demandas como as necessidades das populações locais, práticas alternativas, saúde da população negra e indígena, dos trabalhadores rurais, entre outras. É uma proposta criativa da construção do sistema de saúde brasileiro (SUS) e espaço de deliberação democrática onde sociedade civil e representantes governamentais poderiam estabelecer relações em condições mais igualitárias.

O controle social como processo permanente permite algum tipo de representação política, na definição de Urbinati²⁷, no âmbito dos espaços deliberativos públicos das políticas de saúde, conselhos e conferências. O processo de construção da política de saúde seria um continuum²⁷ quando se estabelece a relação entre as demandas sociais dos movimentos populares e o governo. A persistência de temas relevantes para a sociedade civil na agenda das conferências, como as questões referentes ao direito à saúde de segmentos sociais excluídos ou às políticas intersetoriais, pode significar seu não atendimento ou um processo de construção comunicativa. A proposta da política deliberativa se coaduna com a ideia de que a esfera pública possa ser o espaço do controle social e contribua para dar transparência ao processo decisório das políticas públicas, em uma perspectiva de accountability diferente do eleitoral, tradicional. É importante ainda pensar os fóruns deliberativos das políticas de saúde, conferências e conselhos, como espaço institucionalizado, regulamentado pelo poder administrativo, onde a sociedade civil e os sistemas político e econômico possam encontrar-se e estabelecer processos decisórios apoiados no princípio do discurso^11,12,15. Nas conferências municipais de saúde os atores da sociedade civil buscam o entendimento por meio da razão comunicativa, mas também se contrapõem aos atores sistêmicos, representantes dos governos ou empresários de saúde, tornando possível questionar a pretensão de validade dos argumentos, sejam fáticos, sejam normativos e buscar novos consensos fundamentados. O desafio é superar as barreiras à ação comunicativa frequentes na cultura brasileira^28-30 e latinoamericana³¹, como o autoritarismo, o populismo, o clientelismo, a cooptação, o corporativismo, o que torna sempre presente a possibilidade de colonização do espaço público.

As conferencias de saúde podem ser classificadas ainda como público político fraco¹⁴, pois suas decisões não são vinculativas, ou seja, não são automaticamente incorporadas às políticas de saúde³², pois dependem de outras circunstâncias para que possam influenciar a agenda de prioridades do gestor e da gestão de saúde. Entre estas relacionam-se o projeto político de governo; o valor atribuído às deliberações da conferência pelo gestor; o peso político dos atores sociais demandantes; a vida associativa; a debilidade dos mecanismos de controle e prestação de contas da gestão municipal, como também do próprio conselho de saúde; o conflito de interesses; a governabilidade sobre o problema por parte da gestão municipal da saúde, entre outros^25,32-39.

Outro aspecto importante a ser considerado na análise da participação social na formulação das políticas de saúde refere-se à importância atribuída por Habermas à necessidade de autolimitação da influência dos atores da sociedade civil^12,14,15. Para ele, estes não podem assumir funções de gestão, que cabem ao governo, nem suas organizações serem dominadas pelas regras burocráticas do sistema, pois perderiam a capacidade de vocalizar as demandas sociais. Não cabe à conferência, por exemplo, elaborar o plano de saúde (municipal) nem fazer propostas acabadas, mas tematizar e assinalar problemas importantes ou apontar possibilidades de soluções. A conferência pode exercer seu poder comunicativo para alterar os parâmetros legais da formação da vontade política e pressionar as instituições responsáveis a incluir determinadas demandas em sua agenda de prioridades, ou vetá-las, como foram os temas do aborto e das fundações estatais na XIII Conferencia Nacional de Saúde, em 2007. O outro lado da moeda é que gestores, gerentes e técnicos municipais de saúde precisam ser "receptivos" à influência da sociedade civil sob pena de perder legitimidade ou a racionalização discursiva da decisão^11,18. A sistematização das deliberações e demandas das conferências para incluí-las na agenda governamental é atribuição do corpo técnico dos governos e suas organizações, sobretudo da área de planejamento. Isso exige capacidade comunicativa (e de escuta) com relação às organizações da sociedade civil e seus fóruns deliberativos. A transformação das queixas e demandas pontuais e fragmentadas - comuns nesses espaços deliberativos – em problemas e operações destinadas a enfrentá-los requer vontade política e capacidade de governo⁴⁰.

A postura excludente, democracia representativa versus democracia direta, representação versus participação, cedeu lugar, nessa nova leitura, a uma postura procedimentalista que busca democratizar a representação e estabelecer os procedimentos de consenso para a participação. Nessa perspectiva, a existência da liberdade de pensamento, de opinião e de organização, os chamados direitos políticos básicos, garantidos pelo sistema político democrático no âmbito do Estado Nacional, é condição indispensável para o exercício da participação social dos atores da sociedade civil e para o desenvolvimento da vida associativa. A eleição continua sendo o procedimento democrático preferencial de escolha e autorização e necessária como fonte primária de legitimação das demais formas. Propostas para a representação formal dos atores da sociedade civil, para ter pretensão de validade, devem resolver as questões procedimentais. É fundamental que nas estruturas comunicativas do espaço público e nas entidades da sociedade civil todos possam participar de uma interação intersubjetiva em igualdade de condições. Desse modo, a deliberação, a aprovação e o cumprimento das regras e procedimentos no espaço das conferências e conselhos assumem relevância especial se são ou não democráticas, se garantem ou não a igualdade de acesso à participação no debate, a igualdade de emprego dos atos de fala, a pluralidade e a publicidade^11,12,14,15.

É importante ressaltar que no Brasil o poder comunicativo da sociedade civil, por meio da esfera pública, levou os subsistemas político e administrativo a reconhecer a representação e a participação dos atores sociais. Foram criadas normas e regras democráticas na legislação para garantir a institucionalização e a legitimação dos conselhos e conferências de saúde – e outros conselhos de políticas e espaços de participação da sociedade –, na interface entre a sociedade civil, a política e o poder administrativo. As leis promulgadas por legislativos eleitos regulamentam as atribuições, a composição e as regras para funcionamento desses fóruns, inclusive das modalidades de representação dos atores da sociedade e do governo. De outro lado, o fortalecimento das práticas participativas ampliou o peso da sociedade civil nas decisões sobre temas relevantes das políticas de saúde e contribui para sua legitimação^25,32,34,36. A discussão sobre a representatividade da participação da sociedade civil seguramente contribui para o aprofundamento do debate teórico.

Em síntese, as categorias teóricas desenvolvidas por Habermas aqui trabalhadas mostram seu potencial explicativo para a política e a gestão da saúde no Brasil, constituindo-se em categorias analíticas importantes desde que mediadas e contextualizadas.

Colaboradores

JS Müller Neto e E Artmann participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

Artigo apresentado em 18/05/2011

Aprovado em 01/06/2011

Versão final apresentada em 21/07/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2011
• Aceito
  21 Jul 2011