A atenção primária à saúde na coordenação das redes de atenção: uma revisão integrativa

Primary Health Care in the coordination of health care networks: an integrative review

Resumos

Os sistemas de saúde, organizados em Redes de Atenção e coordenados pela Atenção Primária à Saúde, podem contribuir para a qualidade clínica, com resultados sanitários de impacto positivo, na satisfação dos usuários (pela melhoria do acesso e resolubilidade) e na redução dos gastos dos sistemas locais de saúde. Dessa forma, propôs-se analisar a produção científica acerca das evidências, potencialidades, desafios e perspectivas da Atenção Primária à Saúde na coordenação das Redes de Atenção. Para atingir o objetivo, definiu-se como método a revisão integrativa, considerando o período temporal de 2000 a 2011. As bases de dados selecionadas foram Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online). Atenderam aos critérios de seleção 18 artigos. Pode-se observar que as potencialidades acerca dos serviços de Atenção Primária se sobressaíram às fragilidades. Contudo, destaca-se a necessidade de pesquisas com maior nível de classificação das evidências científicas sobre a atuação da Atenção Primária à Saúde na coordenação das Redes de Atenção.

Atenção primária à saúde; Ação intersetorial; Redes de atenção à saúde; Coordenação dos cuidados

Health systems organized in health care networks and coordinated by Primary Health Care can contribute to an improvement in clinical quality with a positive impact on health outcomes and user satisfaction (by improving access and resolubility) and a reduction in the costs of local health systems. Thus, the scope of this paper is to analyze the scientific output about the evidence, potential, challenges and prospects of Primary Health Care in the coordination of Health Care Networks. To achieve this, the integrative review method was selected covering the period between 2000 and 2011. The databases selected were Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System online), Lilacs (Latin American Literature in Health Sciences) and SciELO (Scientific Electronic Library Online). Eighteen articles fulfilled the selection criteria. It was seen that the potential impacts of primary care services supersede the inherent weaknesses. However, the results revealed the need for research with a higher level of classification of the scientific evidence about the role of Primary Healh Care in the coordination of Health Care Networks.

Primary health care; Intersectoral action; Health care networks; Coordination of care

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis constituem hoje o maior desafio para os sistemas de saúde por modificarem o padrão de necessidades da população, o que lhes impõe uma configuração sensível à produção da equidade e com capacidade de resolubilidade dos problemas, não mais na perspectiva de cura, mas do cuidado. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que as doenças crônicas não transmissíveis responderam em 2011 por 59% da mortalidade total do mundo, havendo uma estimativa sobressair os 78% já no ano de 2020¹. Assim, vem sendo vislumbradas novas formas de integração dos sistemas de saúde para o enfrentamento desta nova realidade social, sendo uma delas inspiradas na Atenção Primária à Saúde (APS)², especialmente por meio do fortalecimento do atributo coordenação. Desde a década de 1990 um movimento por reformas dos sistemas de saúde tem se dado em todo mundo, para que respondam de forma mais resolutiva, corresponsável e justa às demandas sociais^{3 , 4}.

Vale mencionar que o conceito de APS foi cunhado em 1920 pelo relatório Dawson, que os mencionava como o foco central do processo de regionalização no Reino Unido⁵. Todavia, a APS foi consagrada a partir da Conferência Internacional no ano de 1978, em Alma-Ata⁶ , definida na ocasião como a porta de entrada dos sistemas de saúde e o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção⁴.

A partir da conferência, as concepções e as práticas da APS se deram de forma diversificada em todo mundo, sendo que nos países periféricos foi ressonante um tom mais seletivo, passando a designar um pacote de intervenções de baixo custo para controle de determinados agravos, providas por pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência de nível de atenção de maior densidade tecnológica^{7 , 8}. Essa concepção foi fortemente fomentada pelos organismos internacionais, levando a APS a assumir um polo muito mais tecnocrático, com práticas racionalizadas, restrita à cesta de serviços, sendo colocada numa posição antagônica ao Estado de Direito.

Uma mobilização em âmbito nacional vem ocorrendo para que esta visão seja superada, colocando a APS como um eixo estruturante de um sistema, o que alguns autores definem como abrangente ou ampliada^{7 - 10}. Estudo mostra que esta concepção está assentada no modelo de proteção social à saúde adotado em cada país¹¹, e nestas localidades o eixo coordenação torna-se a insígnia dos sistemas de saúde inspirados na APS.

No artigo, assume-se coordenação como a capacidade de garantir a continuidade da atenção, de um modo integrado com os diferentes pontos de atenção⁹ e compreendida nas dimensões vertical, entre a APS e os demais níveis do sistema; e horizontal, que envolveria a articulação entre a própria equipe de APS, serviços de saúde e equipamentos sociais⁴.

No entanto, são grandes os desafios para que a APS assuma o papel de coordenadora de uma Rede de Atenção à Saúde (RAS). Dentre os nós-críticos apontados pela literatura, destacam-se a falta de política institucional direcionada ao fortalecimento da APS, a representação social das comunidades sobre este ponto de atenção, a falta de legitimidade social, a visão restrita de gestores que tendem a compreendê-la, por vezes, como seletiva, além da insuficiência de recursos qualificados para um modus faciendi desta estratégia, o que resulta numa notável carência de dispositivos de apoio e logística que favoreçam a inovação das práticas, o acolhimento dos usuários e a vinculação dos mesmos na APS^{10 , 11}.

A coordenação das RAS pela APS implica que ela assuma papel central e estratégico de reordenamento do sistema de saúde, orientando o cuidado ao longo de todos os pontos de atenção e de toda a vida de uma comunidade¹². Entende-se por RAS, organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vinculadas entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente que permite ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população¹³.

Estudos evidenciam que a APS eleva sua capacidade de resolver os problemas de saúde por meio da coordenação das RAS, tornando os sistemas mais custo-efetivos, tanto em termos de organização interna, na alocação de seus recursos e na gestão clínica, como também pela sensibilidade de se ajustar de acordo com a conjuntura socioeconômica, demográfica e epidemiológica^{14 , 15}. No campo das políticas públicas, a organização do sistema em redes possibilita a construção de vínculos de solidariedade e cooperação entre trabalhadores, serviços e comunidade¹⁶.

Há evidências de que o desenvolvimento da RAS tem se firmado como estratégia para a organização e a reestruturação do sistema de saúde, resultando em qualidade e impacto na produção dos serviços prestados à população¹⁴. No entanto, apesar de defesas favoráveis à APS, questionam-se quais as evidências científicas da sua efetividade na coordenação das RAS, as suas potencialidades e os desafios para que se conformem como coordenadora de uma rede progressiva de cuidados.

Método

A revisão integrativa da literatura foi adotada como método de agrupamento dos dados e síntese do conhecimento acerca da temática proposta, de modo a responder a seguinte questão norteadora: Quais as evidências científicas acerca das fragilidades, potencialidades, desafios e perspectivas da atenção primária à saúde na coordenação das redes de atenção?

Concernentes às definições de Cooper¹⁷ foram cumpridas as seguintes etapas: formulação do problema, levantamento de dados, avaliação dos dados coletados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados.

Conforme recomendações de Ganong¹⁸ e Broome¹⁹ foram definidos os critérios de inclusão e exclusão adotados para a seleção dos manuscritos. Dessa forma, foram incluídos artigos que discorressem sobre a APS na coordenação das RAS, sendo excluídas dissertações, teses e notas editoriais. Optou-se por selecionar estudos publicados no período temporal de 2000 a 2011, escritos nos idiomas inglês, espanhol e português.

Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online) foram às bases de dados selecionadas para a realização da busca literária. Torna-se válido destacar que esta busca realizou-se de dezembro de 2011 a janeiro de 2012 de forma concomitante nas três.

Foram consideradas as seguintes palavras-chave (empregadas de forma livre numa busca simples): redes de atenção à saúde (health care networks) e coordenação dos cuidados (coordination of care). Realizou-se, ainda, o cruzamento dos descritores controlados "atenção primária à saúde" e "ação intersetorial", referenciados pelo Decs/Mesh. Os manuscritos foram selecionados pelo título e resumo, sendo, posteriormente, avaliados na íntegra para uma completa apreciação do material retido.

Os autores consideraram o instrumento proposto por Ursi²⁰, adaptado pelo Grupo de Investigação em Reabilitação e Qualidade de Vida (GIRQ) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, para a extração de dados dos artigos. A identificação do estudo, as características metodológicas, a avaliação do rigor metodológico, as intervenções mensuradas e os resultados encontrados são algumas das informações exigidas pelo instrumento.

Os estudos investigados foram classificados por meio dos conceitos apresentados por Polit et al.²¹. A análise da qualidade do nível de evidência dos artigos selecionados foi realizada com base na classificação hierárquica de evidências científicas, proposta por Dawson²² com referência a Sackett et al²³, estando os resultados apresentados de forma descritiva.

Resultados

Na primeira fase do estudo foram encontrados 1033 artigos, após a análise deste material, verificou-se que 18 manuscritos satisfaziam os critérios estabelecidos, conformando, portanto, a amostra final do estudo (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma relacionado ao processo de seleção dos artigos.

No Lilacs foram obtidos 405 artigos, dos quais 23 foram selecionados conforme o critério de inclusão e 382 excluídos. Já no Medline, foram obtidos 628 artigos na totalidade, dos quais 4 foram selecionados e 624 excluídos; e no SciELO não foi encontrado nenhum artigo. Na fase final, 27 artigos foram selecionados para a análise completa do conteúdo e 18 destes retidos e incluídos na revisão integrativa. O Quadro 1 apresenta um breve resumo destes 18 estudos.

Quadro 1
Resumo dos artigos analisados na revisão integrativa, 2012

Após análise do material bibliográfico, constatou-se que 89% (16) eram estudos realizados no Brasil, 5,5% (1) na Argentina e 5,5% (1) na região das Américas. Quanto à linguagem empregada nos trabalhos, 15 (83,4%) no idioma português, 11,1% (2) em espanhol e 5,5% (1) em inglês.

Da amostra, 94,5% (17) dos trabalhos foram publicados na área da saúde em geral e 5,5% (1) especificamente na área de Enfermagem. No que se refere ao ano de publicação, notou-se que 44,4% (8) dos estudos eram de 2011, 22,2% (4) de 2010, 11,1% (2) de 2009, 6,0% (1) de 2008, 11,1(2) de 2007 e 6,0% (1) de 2006. Não foi localizado estudo anterior a 2006.

No tocante ao delineamento metodológico, percebeu-se que 39,1% (7) dos estudos utilizaram a revisão de literatura, 16,6% (3) apresentaram abordagem qualitativa, 5,5% (1) abordagem quantitativa, 11,1% (2) abordagem mista (qualitativa e quantitativa), 16,6% (3) estudo de caso e 11,1% (2) relato de experiência. Os artigos com abordagem metodológica mista não mencionaram os testes estatístico realizados. Já o artigo quantitativo utilizou o teste estatístico qui-quadrado, com probabilidade do Erro tipo I menor ou igual a 0,05 (p < 0,05).

Quanto ao plano amostral definido para os estudos, 55,5% (10) consistia em amostragem por conveniência, 5,5% (1) não mencionava o plano amostral e os outros 39,0% (7) dos artigos não exigiam amostragem por constituírem estudos de revisão. No que concernem aos critérios considerados para composição da amostra, 50,0% (9) apresentam os critérios para arrolar os sujeitos na pesquisa, no entanto, 11,1% (2) não explicitam e em 38,9% (7) o planejamento amostral não se aplicava. Em relação às limitações e possíveis vieses, notou-se que 100% (18) dos manuscritos não apresentavam tais informações.

Quanto à classificação da hierarquia do nível de evidência científica dos manuscritos, 88,9% (16) foram classificados quanto ao nível de evidência 4, e 11,1% (2) dos artigos, pela natureza qualitativa , não foi possível a categorização, haja vista que o instrumento utilizado não previa este tipo de estudo.

No que tange às fragilidades, às potencialidades, aos desafios e às perspectivas da APS na coordenação das RAS, cujos resultados encontrados estão listados no Quadro 2, observou-se que alguns trabalhos trazem como desafios a realização de estudos voltados às APS e às RAS.

Quadro 2
Principais fragilidades, potencialidades, perspectivas/desafios, encontrados nos estudos, relacionados à Atenção Primária à Saúde como coordenadora das Redes de Atenção à Saúde

Discussão

Observou-se a relevância do objeto investigado para o cenário nacional e também para a ciência, haja vista o impacto destas investigações para o fortalecimento do SUS e por disparar novos horizontes e linhas investigativas. O número de artigos sobre o tema vem crescendo, o que reflete um investimento nacional no tocante à revisão dos sistemas de saúde, cujas expectativas estão devotadas à busca de soluções para as condições crônicas²⁴.

Os resultados demonstram que as condições crônicas exigem um sistema de atenção que responda de forma proativa, contínua e integrada, por meio do compromisso político com a APS, à implementação de um acolhimento qualificado e das práticas inovadoras no âmbito da política e da atenção²⁵. Contudo, a APS como eixo coordenador ainda encontra vários desafios, sobretudo pela fragilidade de se implantar uma rede que permita a integração entre os níveis de atenção na sua dimensão vertical e horizontal, bem como sistemas de apoio e logística para sustentar os fluxos de comunicação e os processos para a produção social em saúde.

Dentre os trabalhos contemplados na revisão, notou-se que eles foram publicados por diferentes áreas da saúde, demonstrando a característica multidisciplinar da temática. Desses estudos, observou-se que nenhum foi anterior ao ano de 2006, o que pode estar relacionado às políticas de saúde voltadas ao fortalecimento e indução da APS, à expansão da ESF e aos incentivos financeiros federais^{26 - 28}.

Não foi possível observar a categoria profissional que mais publicou sobre a APS na coordenação de redes, possivelmente porque se trata de um tema de investigação inerente às profissões, de caráter universal.

Outro aspecto analisado se refere ao nível de evidência científica, em que a maioria dos artigos foi classificada como fraca, pois seu delineamento metodológico pautou-se em revisões e estudos de caso. Embora, os achados desses estudos não pudessem ser generalizados para outras realidades e contextos, trazem lições importantes acerca do fortalecimento dos sistemas de saúde no tocante ao modelo de proteção social inspirado na APS.

Parece haver, nos estudos, um consenso sobre a necessidade de novas investigações com nível significativo na escala hierárquica de classificação das evidências científicas, através de revisões sistemáticas.

Cabe ressaltar, que a consistência epistemológica e o rigor metodológico são considerados requisitos de qualidade e impacto das pesquisas. Na presente investigação, a ênfase emerge, em sua maioria, no procedimento de coleta de dados, em que apenas metade dos estudos incluídos na pesquisa, descrevia os critérios de inclusão. Outro achado importante é que, em muitos dos manuscritos, o plano amostral considerado não estava apropriado à natureza do estudo.

Quanto à questão norteadora, pôde-se observar que fragilidades, potencialidades e perspectivas/desafios relacionados à APS como coordenadora das RAS são abordados de forma convergente nos estudos. Sobre as fragilidades, verificou-se como nó crítico a coordenação das redes pela APS circunstancial à carência de mecanismos e estratégias de integração e comunicação, de regulação do acesso pelos diferentes níveis, e a ausência de sistemas informatizados que possibilitem a gestão destes processos e fluxos^{3 , 29}.

A integração em sistemas de serviços de saúde depende da qualidade dos processos de coordenação e estes, por sua vez, dependem da eficácia da comunicação instituída entre as pessoas no interior do sistema. Estudos apontam que as falhas na coordenação de serviços organizados em forma de redes podem ser decorrentes das deficiências dos processos comunicacionais e, portanto, novas práticas baseadas no agir comunicativo são de grande valia. O agir comunicativo apresenta um caminho para a transformação da prática cotidiana, no qual se evoluiria de uma perspectiva autoritária, fragmentada e individualista para uma visão democrática, integrada, baseada no trabalho coletivo, na solidariedade e na comunicação³⁰.

Experiências de três municípios brasileiros em relação à Estratégia Saúde da Família (ESF) e à atenção ao idoso revelaram o desconhecimento dos profissionais da APS acerca dos vários pontos de atenção da rede, o que além de comprometer a resolubilidade da atenção primária, produz desgastes neles, que solitariamente por vezes se incumbem de contornar os problemas de um sistema de saúde fragmentado²⁹.

Para que a APS seja considerada coordenadora das redes de atenção à saúde tornam-se necessários investimentos em tecnologias nas unidades de saúde, adequação da infraestrutura física, introdução de sistemas logísticos e de apoio e também a construção de novas unidades de saúde, dentre outros³¹.

Na revisão, pôde-se constatar que as potencialidades da APS se sobrepõem às fragilidades, destacando-se os avanços na integração da ESF à rede assistencial, o aumento da oferta desta modalidade de APS, a institucionalização de novas práticas na atenção voltada para a integração assistencial (programas de educação permanente), a implantação de protocolos clínicos, dentre outros. Em algumas localidades, onde fica patente o compromisso político com a APS, tem-se transgredido da posição de porta de entrada para a de coordenadora, instaurando-se a corresponsabilidade pela saúde dos usuários. Os resultados nestes cenários se mostram bem significativos pela resolubilidade, integralidade e equidade³².

As experiências mencionadas em Florianópolis, Belo Horizonte e Vitória revelam mecanismos para a integração da APS aos outros pontos de atenção, como instituição da Política de formação de recursos humanos, centrais de regulação informatizadas agregadas à APS e estabelecimento de diretrizes de fluxos e introdução dos protocolos clínicos. Ademais, há que mencionar que a expansão da cobertura da ESF atrelada a uma política permanente de formação de recursos humanos tem garantido a articulação/integração para um trabalho em rede^{3 , 33}.

Apesar de resultados importantes para a instituição de uma política em prol da APS, ainda há desafios, com destaque para o comprometimento político com a APS e o estabelecimento de fluxos para acesso aos serviços de saúde, como apontam estudos de avaliação da atenção aos idosos e à saúde mental^{34 - 36}. Em pesquisa desenvolvida por Silva³⁷, com objetivo de analisar os desafios do SUS na promoção de uma efetiva integração entre os serviços de saúde e de conformá-los em redes de atenção, constatou-se que a coordenação pela APS depende de um projeto político amplo e ofensivo, que englobe todos setores de um sistema de proteção social e a própria sociedade civil.

Outro desafio importante refere-se à ruptura paradigmática, da superação do modelo voltado às condições agudas e de busca por cuidados face à agudização de uma condição crônica²⁴, por um modelo de cuidados mais dialógico com produção de sentidos para quem cuida e também para quem é cuidado. A ampliação da clínica do profissional da APS é um dispositivo importante para suscitar reflexões e novos arranjos para uma APS com efeito de coordenar. Na Alemanha e em outros países europeus, há um grande investimento no médico generalista para a clínica e, assim, para a continuidade dos cuidados. Em sete dos 15 países da União Europeia (Dinamarca, Itália, Portugal, Espanha, Reino Unido, Irlanda e Holanda), o generalista exerce a função de "gatekeeper", ou seja, este tem poder sobre os outros níveis de atenção^{31 , 38 , 39}.

Do exposto, os desafios a serem vencidos para garantir a APS como coordenadora das RAS são diversos. Todavia, os trabalhos realizados indicam as potencialidades a serem implementadas em uma perspectiva abrangente de APS, condicionada às adaptações do modelo de saúde vigente e à ampliação dos recursos profissionais, assistenciais, tecnológicos e de infraestrutura.

As limitações encontradas para a realização da presente revisão se referiram ao uso das palavras-chave e descritores no SciELO para localização dos artigos na respectiva base de dados eletrônica, o que pode incorrer na ausência de algum estudo que tenha sido publicado abordando a temática investigada. Observou-se uma variedade de métodos empregados para a avaliação da APS na conformação das redes, o que impede uma análise comparativa mais refinada dos resultados alcançados. Mesmo nos estudos transversais selecionados, a amostragem foi por conveniência, agregando assim outros vieses, além de memória e de causalidade reversa. Como toda pesquisa, a revisão apresenta vantagens e limitações potenciais na sua aplicação, merecendo o cuidado necessário, especialmente no que concerne às conclusões dos achados e, assim, na prevenção de prováveis equívocos subjetivos. Sobre a potencialidade do trabalho, os autores destacam a metodologia lançada, que foi validada por importantes expertises na cátedra de revisão.

Conclusão

Os resultados indicam que a organização dos sistemas de saúde em redes de atenção à saúde coordenadas pela APS pode desempenhar um impacto significativo na saúde da comunidade, com custos suportáveis, estando engendrada no arcabouço jurídico e político do SUS.

A partir desta revisão pode-se concluir sobre a necessidade de delineamentos metodológicos mais robustos, com consistência interna e validade externa, com vistas à apresentação à comunidade científica e geral das evidências científicas da capacidade da APS coordenar uma RAS.

Dos trabalhos selecionados, nenhum estudo se conformou com forte evidência científica, todavia trouxeram reflexões acerca dos dilemas locais para a instituição de um sistema coordenado pela APS. Nas referidas localidades vem ocorrendo reformas institucionais e políticas importantes para o fortalecimento da APS.

Vale considerar que o objeto pleiteado nesta revisão é relativamente novo e que muitos dos estudos realizados, os estudos de caso e qualitativos, vêm cumprindo o seu papel de descrever novas realidades e difundir boas práticas de gestão no SUS no que se refere à coordenação dos cuidados e conformação de redes. Esta opção epistemológica é justificada no próprio interesse do trabalho de buscar situações singulares e particulares da APS, que apesar de apresentarem infirma evidência, eles, como os estudos controlados, são igualmente relevantes para a saúde coletiva.

Espera-se que as indagações erigidas no presente estudo possam fomentar novas investigações, com substantiva validade e possibilidades de generalizações, subsidiando desta forma as políticas de saúde vigente e a organização dos sistemas de saúde em redes, coordenado por uma APS ampliada.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Fev 2014

Histórico

• Recebido
  08 Ago 2012
• Aceito
  27 Set 2012
• Revisado
  01 Out 2012