Validação da versão brasileira do World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 em indivíduos HIV/AIDS

Resumo

O WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assesment Schedule) é um instrumento criado pela OMS (Organização Mundial da Saúde) para medida de funcionalidade e deficiência, fundamentado no modelo biopsicossocial e totalmente amparado no arcabouço teórico-conceitual da CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). O objetivo deste artigo é validar a versão brasileira do WHODAS 2.0 para o uso em pessoas com HIV/AIDS. Participaram 100 pessoas com diagnóstico de HIV/AIDS. Foram utilizados dois instrumentos de avaliação, o WHODAS 2.0 na versão de 36 itens e o WHOQoL-HIV-Bref (World Health Organization Quality of Life em pessoas com HIV, versão abreviada). As propriedades psicométricas testadas foram consistência interna e validade de critério. A consistência interna foi adequada para todos os domínios, com exceção do domínio Atividades de Vida (α = 0,69) e Autocuidado (α = 0,32). A validade de critério foi adequada, com correlações moderadas aos domínios do WHODAS 2.0 com os domínios do WHOQoL-HIV-Abreviado. Os resultados indicaram o instrumento WHODAS 2.0 como válido para avaliação da funcionalidade de pessoas com HIV/AIDS. O uso dos dados do domínio de Autocuidado deve ser cuidadosamente considerado.

Palavras-chave
Estudos de Validação; Avaliação da Deficiência; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

Abstract

The WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule) is an instrument developed by the WHO (World Health Organization) for functioning and disability assessment based on the biopsychosocial framework, fully supported by the theoretical-conceptual framework of the ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). To validate the Brazilian version of the WHODAS 2.0 for individuals with HIV/AIDS. 100 individuals with diagnosis of HIV/AIDS participated in the study. Two assessment instruments were used: the 36-item version of WHODAS 2.0 and the WHOQOL-HIV-BREF (World Health Organization Quality of Life assessment in persons infected with HIV, shorter version). The psychometric properties tested were internal consistency and criterion validity. Internal consistency was adequate for all domains, with the exception of Life Activities (α = 0.69) and Self-care (α = 0.32). Criterion validity was adequate, with moderate correlations between the WHODAS 2.0 and the WHOQOL-HIV-BREF domains. The results indicated the WHODAS 2.0 instrument as a valid tool for assessing functioning of individuals with HIV/AIDS. The use of data from the Self-care domain should be carefully considered.

Key words
Validation Studies; Disability Evaluation; Acquired Immunodeficiency Syndrome

Introdução

A avaliação da incapacidade nos permite obter uma visão minuciosa das implicações que uma condição de saúde tem no dia a dia de uma pessoa¹. Isso se torna particularmente relevante porque as diversas condições crônicas existentes geram impactos diferentes na funcionalidade, sendo assim necessária uma avaliação mais completa que verifique de que forma as doenças crônicas estão afetando as atividades de vida dos indivíduos².

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que segue o modelo biopsicossocial proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), define incapacidade como um termo genérico para deficiências, limitações de atividade e restrições de participação. Ele indica os aspectos negativos da interação entre um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais)³.

Amparado no modelo teórico-conceitual da CIF, a OMS desenvolveu o World Health Organization Disability Assessment Schedule - WHODAS 2.0, um instrumento de fácil aplicação que fornece um modelo padronizado de mensuração da saúde e deficiência, adaptado transculturalmente, que avalia a incapacidade percebida associada à condição de saúde nos 30 dias que antecedem sua aplicação⁴. O WHODAS 2.0 também possibilita traçar e monitorar o impacto de intervenções em saúde ou relacionadas à saúde⁵.

Dentre as inúmeras doenças crônicas que geram incapacidade e consequente alteração da funcionalidade, está a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)⁶. A infecção pelo HIV afigura-se como uma experiência com um profundo impacto biopsicossocial e que gera muitas mudanças no cotidiano do indivíduo⁷. No contexto psicossocial, a infecção pelo vírus traz repercussões desde que o indivíduo recebe o diagnóstico, gerando forte impacto psicossocial e comportamental, devido aos estigmas socialmente construídos em relação ao HIV, o que acarreta frequentemente em depressão, isolamento social, diminuição da autoestima, e da autopercepção, levando a uma alteração também nas suas atividades ocupacionais e integração social⁸. Já no aspecto biológico, a infecção pelo vírus pode gerar perturbações fisiológicas e interferir na locomoção e na destreza do indivíduo, acarretando alteração na mobilidade, no nível de independência física e na sua capacidade para o trabalho^7,9.

HIV/AIDS tem impacto direto na funcionalidade da população infectada. Desta forma, torna-se importante a validação e uso de uma ferramenta de aferição da funcionalidade nesta população. A validação do instrumento WHODAS para esta amostra de sujeitos permitirá a abordagem do constructo sob uma perspectiva biopsicossocial, permitindo aos pesquisadores e clínicos a quantificação, avaliação e comparação da funcionalidade de indivíduos com HIV/AIDS. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi validar a versão brasileira do WHODAS 2.0 para o seu uso na população com HIV/AIDS.

Métodos

Trata-se de um estudo de validação, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra do estudo foi obtida por conveniência, sendo que os participantes foram convidados a colaborar com a pesquisa enquanto aguardavam o atendimento no Ambulatório de Infectologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.

Para ser incluído na pesquisa o participante necessitava apresentar diagnóstico de HIV/AIDS, e realizar seu acompanhamento médico no Ambulatório de Infectologia. Foram excluídos da amostra aqueles participantes que apresentavam coexistência de qualquer doença ou distúrbio secundário ao HIV/AIDS, com potencialidade para interferir na sua funcionalidade, bem como os sujeitos que apresentaram dificuldade para compreensão dos instrumentos aplicados.

No total, foram 100 portadores de HIV/AIDS avaliados, o que permitiu a obtenção de um índice de confiança de 95% e um desvio padrão de ± 0,34¹⁰.

Instrumentos

WHODAS 2.0

O WHODAS 2.0 é um instrumento genérico de avaliação, desenvolvido pela OMS, para fornecer um método padronizado de medir a saúde e deficiência de forma intercultural¹¹. Já foi traduzido e validado para ser utilizado em diferentes línguas e em diferentes condições de saúde. Possui sete versões distintas, que diferem quanto ao número de itens (12; 36 ou o modo híbrido, chamado de 12+24) bem como em relação à modalidade de aplicação, que pode ser autoadministrada, aplicada por entrevista ou administrada a um respondente substituto (proxy). Este instrumento aborda a funcionalidade segundo os domínios: cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação¹¹.

No presente estudo, foi utilizada a versão mais completa, com 36 itens, aplicada por meio de entrevistas. Esse instrumento permite gerar pontuações para os seis domínios de funcionalidade e calcular uma pontuação de funcionalidade geral, que pode variar de 0 a 100, sendo que quanto maior for o escore pior é a funcionalidade. Para realizar o estudo, o entrevistador passou por um treinamento, para a aplicação conforme o recomendado pela OMS¹¹.

WHOQOL-HIV abreviado

Consiste em um instrumento de avaliação da Qualidade de Vida (QV) direcionado para portadores do HIV/AIDS desenvolvido pela OMS¹², que já está validado para o uso no Brasil¹³. O WHOQOL-HIV é composto dos mesmos domínios da versão ampliada WHOQOL-100 - físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade/religiosidade/crenças pessoais. Com o objetivo de encontrar uma forma de avaliação da QV menos demorada, mas igualmente válida, o Grupo de Qualidade de Vida da OMS desenvolveu uma versão reduzida do WHOQOL-HIV: o WHOQOL-HIV-Abreviado. Este instrumento é constituído por 31 perguntas, duas de âmbito mais geral (que avaliam a qualidade de vida geral e a percepção geral de saúde) e 29 representando facetas específicas. Sua pontuação é dada em forma de escala Likert de cinco pontos, e os resultados dos domínios e da faceta geral são transformados numa escala de 0 a 100, de acordo com as recomendações originais, sendo que os resultados mais elevados corresponderão a uma melhor QV¹².

Procedimentos

Dois entrevistadores treinados aplicaram os questionários acima citados, em um único momento e todas as entrevistas foram realizadas em salas específicas respeitando a privacidade do paciente. O primeiro procedimento realizado foi o preenchimento da ficha de dados pessoais, seguido da aplicação do WHODAS 2.0 e do WHOQOL-HIV-Abreviado.

Análise estatística

Para a determinação da consistência interna do WHODAS 2.0 usou-se o teste estatístico Alpha de Cronbach. Considerou-se os seguintes parâmetros de alpha: 0,70-0,90: adequado; e > 0,95: questões redundantes¹⁴. Em relação à validade de critério foi usado o Coeficiente de Correlação de Spearman (r). Para esse estudo, r de 0,10 a 0,39 - fraca/baixa associação; r de 0,40 a 0,69 - moderada; r a partir de 0,70 - forte/alta¹⁵.

Para avaliar a validade externa (convergente e divergente), utilizamos o coeficiente de correlação de Spearman. Como pressuposto, estabelecemos a hipótese relacional (convergente/divergente) entre o questionário WHODAS e os domínios do WHOQOL-HIV-Abreviado como mostrado na Tabela 1.

Tabela 1
Hipótese para as relações entre os domínios do WHODAS e os domínios do WHOQOL HIV Abreviado.

WHODAS 2.0	WHOQOL HIV Abreviado	Relação esperada
Mobilidade	Nível de independência	Convergente
Relações interpessoais	Social	Divergente
Mobilidade	Físico	Convergente
Autocuidado	Psicológico	Convergente
Autocuidado	Meio ambiente	Divergente
Participação	Físico	Convergente
Participação	Social	Convergente
Total	Total	Convergente

Todas as modalidades envolvidas no processo de validação implicam em uma única aplicação de cada instrumento a ser comparado, e para todas as análises foi adotado um nível de significância estatística de 5% e não foram encontrados valores ausentes nas análises realizadas.

Resultados

Caracterização da amostra

Participaram do estudo 100 pessoas, com idade média de 42,3 (± 12,04) anos, sendo 58% do sexo masculino. A maioria dos participantes era solteiro (48%) seguido por pessoas atualmente casadas (16%), separadas (20%), divorciados (4%), em união estável (5%), e viúvos (7%). No aspecto relacionado à profissão, 32% dos participantes são aposentados, 25% exercem trabalho remunerado, 16% são autônomos, 1% estudante e 26% se enquadram na opção “outro” que envolve pensionistas, do lar, entre outras. Quanto à classificação do estágio do HIV, 54% se enquadram como assintomáticos, 37% sintomáticos e 9% como AIDS.

A Tabela 2 mostra as médias e desvios padrão para os domínios e totais dos instrumentos WHODAS e WHOQOL-HIV-Abreviado.

Tabela 2
Distribuição das médias e desvios-padrão segundo domínios do WHODAS e WHOQOL - HIV.

Instrumento/Domínios	Média	Desvio-padrão
WHODAS 2.0
Cognição	22,85	19,94
Mobilidade	14,06	17,68
Autocuidado	3,4	7,94
Relações Interpessoais	13,33	18,34
Atividades de Vida	4,47	6,27
Participação	29,20	23,07
Total	16,61	11,81
WHOQOL - HIV Abreviado
Físico	11,3	2,13
Psicológico	14,58	3,09
Nível de independência	14,66	2,65
Social	14,46	3,53
Meio ambiente	13,38	2,41
Espiritualidade/Religiosidade	10,74	3,64
Qualidade de vida geral	14,86	3,14
Total	13,19	1,50

Propriedades psicométricas

Os dados dos 36 itens foram verificados estatisticamente em cada um de seus domínios e organizados em tabelas.

A Tabela 3 evidencia os resultados para a consistência interna, que variou de 0,32 a 0,87.

Tabela 3
α de Cronbach segundo domínios do WHODAS 2.0.

Domínios do WHODAS 2.0	α de Cronbach
Cognição	0,74
Mobilidade	0,74
Autocuidado	0,32
Relações Interpessoais	0,76
Atividades de Vida	0,69
Participação	0,81
Total	0,87

A Tabela 4 apresenta os dados para a validade de critério, onde foi realizada a correlação dos domínios do WHODAS 2.0 com os domínios do WHOQoL-HIV-Abreviado, mostrando que de modo geral os questionários apresentaram uma correlação moderada.

Tabela 4
Correlação WHODAS 2.0 com WHOQoL HIV Bref.

Instrumento/Domínios	Domínios do WHODAS
	Cognição	Mobilidade	Autocuidado	Relações interpessoais	Atividades domésticas	Participação	Total
WHOQoL HIV Abrev. Domínios
Físico	-0.0170	0.1711	0.1096	-0.0615	0.0567	0.0741	0.0309
Psicológico	-0.5482*	-0.2896*	-0.3338*	-0.2174*	-0.2288*	-0.2482*	-0.5574*
Nível de independência	-0.3851*	-0.4027*	-0.1765	-0.2581*	-0.3036*	-0.3591*	-0.4740*
Social	-0.3119*	-0.3079*	-0.1947	-0.3072*	-0.1196	-0.1750	-0.4884*
Meio ambiente	-0.4773*	-0.2942*	-0.2021*	-0.1926	-0.2201*	-0.2580*	-0.5247*
Espiritualidade/Religiosidade	0.2835*	0.4209*	0.0825	0.2327*	0.2959*	0.3341*	0.4118*
Qualidade de vida geral	-0.3724*	-0.3274*	-0.2186*	-0.2375*	-0.2017*	-0.2290*	-0.5361*
Total	-0.4729*	-0.2852*	-0.2375*	-0.2369*	-0.1880	-0.2253*	-0.5522*

• ^*
  p < 0.05 (teste de correlação de Spearman); em negrito (correlação moderada/significativa).

Discussão

Pode-se constatar que o WHODAS 2.0 tem adequada consistência interna para a maioria dos fins de investigação, coerente com trabalhos publicados com os mesmos objetivos em outros países^16-19.

Em relação ao domínio Autocuidado, que apresentou um coeficiente Alpha abaixo do esperado, indicando baixa consistência interna, recomenda-se cuidado no uso das informações obtidas a partir desse domínio, pois podem não apresentar fidedignidade ao aferir o constructo.

Em relação à consistência interna do domínio Atividades de vida, a mesma pode ter sido baixa devido ao perfil da população estudada, e devido a não aplicabilidade de respostas no domínio 5, em “atividades escolares ou de trabalho”, pois os participantes em sua maioria eram aposentados, assim, os itens relacionados ao trabalho tiveram suas informações prejudicadas. Desta forma, sugerimos o uso da versão de 32 itens, que foi utilizada em 6 estudos encontrados na literatura^19-24.

No presente estudo foram encontrados valores de coeficientes de correlação negativos na maioria das associações, isso ocorreu, pois, o WHODAS 2.0 e o WHOQoL-HIV-Abreviado possuem pontuação inversa. E no que se refere à intensidade da relação dos coeficientes, não houve correlação forte entre os instrumentos, sendo encontradas em sua maioria correlações moderadas entre os domínios. Salienta-se diante destes resultados que os instrumentos se correlacionam e são complementares, sendo utilizados com objetivos diferentes - enquanto o WHODAS avalia medidas de funcionalidade, o WHOQoL-HIV avalia medidas subjetivas de bem-estar - além do que, os domínios de cada um dos instrumentos são similares, mas não idênticos.

No caso da validade convergente, podemos observar que o domínio Cognição do WHODAS 2.0 apresentou moderada correlação significativa com o domínio Psicológico, Meio Ambiente e Total do WHOQoL-HIV-Abreviado. Do mesmo modo, o domínio Mobilidade apresentou correlação moderada e significativa com o domínio Nível de Independência. O domínio Total do WHODAS mostrou correlação com o domínio Total do WHOQoL-HIV-Abreviado. Desta forma, os resultados mostrados acima suportam a validade convergente do WHODAS.

Para verificar a validade divergente alguns domínios não relacionados foram escolhidos para ilustrar esta propriedade psicométrica. Não houve correlação significativa entre os domínios Cognitivo e Mobilidade do WHODAS 2.0 com o domínio Físico do WHOQoL-HIV-Abreviado; entre o domínio Autocuidado do WHODAS 2.0 com os domínios Social e Religiosidade do WHOQoL-HIV-Abreviado; e entre o domínio Relações Interpessoais do WHODAS 2.0 com os domínios Físico e Meio Ambiente do WHOQoL-HIV-Abreviado.

Do mesmo modo que outros estudos encontrados na literatura que aplicaram a versão de 36 itens, a validação da versão brasileira do WHODAS 2.0 de uma forma geral mostrou propriedades psicométricas satisfatórias, permitindo seu uso para avaliar a funcionalidade em pacientes com HIV/AIDS^{16,18,20,25,26}.

Como pontos positivos salienta-se que o mesmo trouxe grande contribuição para a literatura científica, visto que, até o momento não existem ferramentas traduzidas para o português brasileiro que avaliem a funcionalidade da população HIV/AIDS, de modo abrangente e de acordo com as recomendações da OMS. Mais importante que isso, este estudo oportuniza a possibilidade do uso da funcionalidade como indicador de saúde para essa população. Esse constructo não podia ser aferido até agora, pois não existiam ferramentas que fizessem a abordagem segundo o modelo biopsicossocial. Os dois indicadores de saúde mais clássicos, mortalidade e morbidade, acompanhados da funcionalidade seriam mais adequados para a elaboração de estratégias de intervenção em saúde²⁷. Saber como as pessoas vivem é mais importante do que saber porque elas morrem. A adoção da funcionalidade como um dos principais indicadores de saúde permitirá essa perspectiva em saúde favorecendo um melhor planejamento do serviço²⁸, cuidado e políticas de saúde para as pessoas com HIV/AIDS. O aumento progressivo na sobrevida de pessoas com o HIV/AIDS reforça essa proposição⁸. Dessa forma, ao apresentar as propriedades psicométricas do WHODAS aplicado a pessoas com essa condição de saúde, disponibiliza-se uma ferramenta para viabilizar o uso da funcionalidade como indicador para a gestão em saúde.

Concluindo, a versão brasileira do WHODAS 2.0, com 36 itens mostrou que as propriedades psicométricas consistência interna, validade convergente e divergente são confiáveis e válidas para a avaliação da funcionalidade na população com HIV/AIDS. Ressalta-se a possibildalide de uso uma versão reduzida, com 32 itens, devido a não aplicabilidade de algumas perguntas, além do cuidado na utilização das perguntas do domínio Autocuidado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2020
• Data do Fascículo
  Mar 2020

Histórico

• Recebido
  08 Abr 2018
• Aceito
  30 Jul 2018
• Publicado
  02 Ago 2018