Indicadores de avaliação da Insegurança Alimentar e Nutricional e fatores associados: revisão sistemática

Evaluation indicators of Food and Nutritional Insecurity and associated factors: systematic review

Resumo

Objetivou-se investigar sistematicamente os indicadores utilizados na avaliação da insegurança alimentar e nutricional e os fatores associados, em estudos brasileiros. Após seleção nas bases de dados e busca reversa, utilizando os termos de busca, incluiu-se 89 artigos. A maioria destes avaliou a insegurança segundo indicador de percepção, utilizando Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (83,1%), Escala Americana (5,62%) e perguntas isoladas (2,25%). Os demais avaliaram pela presença de desnutrição em crianças (1,12%), gastos com alimentação (1,12%), consumo alimentar de adulto equivalente (1,12%), protocolos (2,25%) e modelos de predição (2,25%). A insegurança alimentar e nutricional, mensurada pelos distintos indicadores, associou-se a fatores socioeconômicos e demográficos, condições de saúde e estilo de vida, consumo alimentar e estado nutricional, tendo como unidade amostral famílias, grupos etários específicos, beneficiários de programas governamentais, entre outros. A maioria dos estudos avaliou apenas a dimensão alimentar da insegurança, reforçando a dificuldade de avaliação desta complexa situação.

Palavras-chave
Segurança alimentar e nutricional; Indicadores; Metodologias

Abstract

The scope of this paper was to systematically investigate the indicators used in the evaluation of food and nutritional insecurity and associated factors in Brazilian studies. After selection in the databases using search terms and reverse search, 89 articles were included. The majority of the articles evaluated food and nutritional insecurity according to the indicator of perception, using the Brazilian Scale of Food Insecurity (83.1%), the American Scale (5.62%) and isolated questions (2.25%). The other articles evaluated the presence of malnutrition among children (1.12%), expenditure on food (1.12%), adult-equivalent dietary intake (1.12%), protocols (2.25%), and prediction models (2.25%). Food and nutritional insecurity (measured by the different indicators) was associated with socioeconomic and demographic factors, health and lifestyle conditions, food consumption and nutritional status, based on families, specific age groups, beneficiaries of government programs, among others, as sample units. The majority of the studies merely evaluated the food dimension of the insecurity, thereby increasing the difficulty in evaluating this complex situation.

Key words
Food and nutritional security; Indicators; Methodologies

Introdução

A avaliação da Insegurança Alimentar e Nutricional (IAN) deve pautar-se na utilização de múltiplos indicadores, que abarquem as dimensões de acesso, disponibilidade, utilização biológica e estabilidade. Estes indicadores devem contemplar o amplo conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), adotado no país, de garantia de acesso a alimentos em qualidade e quantidade suficiente, sem comprometer as demais necessidades essenciais^1-3.

Dentre os indicadores de Insegurança Alimentar (IA) e/ou nutricional comumente adotados, tem-se as escalas de percepção de fome, a disponibilidade calórica, o consumo alimentar, o estado nutricional e os fatores socioeconômicos. Escalas de percepção, como a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), são indicadores diretos de avaliação da IA, porém não mensuram a dimensão nutricional^1,4.

Os demais indicadores são considerados indiretos. A disponibilidade calórica permite inferir sobre a IAN quando insuficiente para suprir as necessidades dos indivíduos, porém não retrata a qualidade das calorias disponíveis. Indicadores de consumo alimentar compreendem proxy da IAN quando o de grupos alimentares e/ou nutrientes não atende as recomendações. Distrofias nutricionais e fome oculta, dadas pela avaliação antropométrica e bioquímica, permitem inferir sobre esta situação. Indicadores socioeconômicos e demográficos, característicos de pobreza e de condições de habitação inadequadas, também estão relacionados à IAN. Ressalta-se que nenhum destes indicadores isolados permite avaliar a IAN uma vez que cada um abarca vertente específica. Assim, recomenda-se a utilização de indicadores complementares para avaliação, possibilitando um diagnóstico fidedigno desta situação^1,4-6.

Diante da complexidade de avaliação da IAN e das implicações negativas da mesma, classificando-a como problema de saúde pública^4,5, torna-se necessário averiguar os indicadores que têm sido utilizados para a mensuração desta situação. Ademais, este estudo é justificado pela necessidade de compreender quais indicadores são utilizados para mensurar as dimensões desta situação multifacetada, tendo em vista que o único indicador validado, a EBIA, abarca apenas a dimensão alimentar, não refletindo as demais vertentes da IAN^1,5.

Portanto, este estudo objetivou investigar sistematicamente os indicadores utilizados na avaliação da IAN e os fatores associados, em estudos nacionais.

Metodologia

Inclui-se nesta revisão sistemática artigos originais, realizados no Brasil. Não se impôs limites quanto ao ano de publicação e à unidade de estudo. Para a pesquisa dos documentos utilizou-se as bases de dados SciELO, Lilacs e Medline. Optou-se pelo filtro “país/região como assunto - Brasil”, nas bases Lilacs e Medline, para selecionar apenas estudos nacionais, visto que estas bases apresentam elevado número de publicações internacionais. Visando incluir artigos não identificados nas bases de dados selecionadas realizou-se busca reversa nas referências dos artigos selecionados após leitura na íntegra. A etapa de busca dos artigos ocorreu de maio a agosto de 2017.

Os termos de busca utilizados foram segurança alimentar ou segurança alimentar e nutricional combinados com antropometria, estado nutricional, disponibilidade, consumo de alimentos, percepção, escala, despesa, pobreza ou renda, bem como suas respectivas traduções em inglês e espanhol. Embora nem todos sejam descritores, optou-se por estes termos considerando os indicadores de IAN propostos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO) e os presentes em estudos sobre a temática. Assim, a pergunta norteadora desta revisão foi “Quais indicadores utilizados na avaliação da IAN no Brasil?”

O protocolo de identificação e seleção dos artigos baseou-se na leitura do título, depois do resumo e, por fim, do artigo na íntegra. A pesquisa inicial identificou 994 artigos, sendo 917 excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão ou serem repetidos. Com a busca reversa, incluiu-se 12 novas publicações. Assim, 89 artigos compuseram esta revisão (Figura 1).

Figura 1
Etapas da elaboração da revisão sistemática.

As etapas de identificação, seleção e inclusão desta revisão sistemática seguiram as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis)⁷, sendo realizada em pares de pesquisadores. A revisão dos artigos selecionados seguiu protocolo, elaborado pelas autoras, que direcionou a leitura visando identificar indicadores utilizados na avaliação da IAN, unidade amostral e a relação com fatores associados. Extraiu-se informações metodológicas e de resultados com o intuito de sistematização e classificação da qualidade destes manuscritos. A qualidade dos artigos elegíveis foi avaliada por protocolo Grading of Recomendations Assessment, Developing and Evaluation (GRADE), que fornece informações sobre as evidências dos artigos, considerando presença de viés, inconsistência e imprecisão de resultados, dentre outros fatores^8,9.

Resultados

Os 89 estudos incluídos nesta revisão foram publicados no período de 2005 a 2017 e apresentaram qualidade que variou de baixa a alta, segundo os critérios de análise adotados. Entre os artigos, 15,7% (n = 14) foram classificados como de qualidade alta, indicando que o efeito estimado reflete o real; 32,6% (n = 29) como de moderada, no qual o efeito estimado é próximo ao observado; e 51,7% (n = 46) como de baixa, sugerindo que o efeito apresentado nos estudos provavelmente é diferente do real. Todos os artigos iniciaram a avaliação com pontuação mínima por serem do tipo observacional, sendo um com desenho do tipo coorte¹⁰ e os demais transversais. Os quesitos que mais contribuíram para a pontuação foram: controle por variáveis de confusão e medidas de associação e magnitude maiores que dois.

A maioria (92,1%, n = 82) avaliou a IA por escalas e perguntas referentes à percepção, sendo que 83,1% (n = 74) utilizaram a EBIA, 5,62% (n = 5) a Escala Americana de Insegurança Alimentar^11-15, um a escala de IA validada para adolescentes¹⁶ e dois questões isoladas sobre a perda de quantidade e qualidade de alimentos^17,18. Tanto a EBIA quanto a Escala Americana foram utilizadas em diferentes versões, variando de 5 a 18 questões para o diagnóstico da IA (Figura 2).

Figura 2
Indicadores de (in) segurança alimentar e nutricional utilizados em estudos brasileiros.

SAN: Segurança Alimentar e Nutricional; CONSEA: Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional.

Os sete demais estudos utilizaram outros indicadores para verificar a IAN. Um avaliou em nível municipal, utilizando 20 indicadores disponíveis em bases de dados, contemplando as dimensões de disponibilidade, acesso e consumo de alimentos, além da utilização biológica dos nutrientes¹⁹. Dois utilizaram modelo estatístico para predição de IA^20,21, segundo dados socioeconômicos e demográficos, disponíveis da Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD) de 2004 e Censo Demográfico de 2010. Um estudo avaliou a IAN por meio de seis das sete dimensões desta situação propostas pelo Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA)²², sendo elas de produção de alimentos; renda, acesso e gastos com alimentos; alimentação adequada; saúde e acesso a serviços de saúde; educação e políticas públicas que promovem a SAN, a partir de dados secundários disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Ministérios da Saúde e do Desenvolvimento Social. A IAN também foi avaliada pela presença de desnutrição em crianças²³, ingestão insuficiente de calorias por adulto equivalente²⁴ e por despesa com alimentação superior a 70% da renda familiar²⁵ (Figura 2).

A maioria dos estudos apresentou como unidade amostral famílias com presença de determinado grupo etário (crianças, adolescentes ou idosos) ou com característica específica (indígenas, quilombolas ou beneficiários do Programa Bolsa Família). Entre os estudos, 19,1% (n = 17) avaliaram o domicílio sem estabelecer presença de integrante específico^10,11,24-37. Apenas dois dos estudos avaliaram a IA no município^19,20 e um na macrorregião Centro Oeste²² (Quadro 1).

Quadro 1
Indicadores e segurança alimentar e nutricional utilizados, segundo unidade amostral, em estudos brasileiros.

Indicador de insegurança alimentar e nutricional	Unidade amostral
Escalas e questões sobre Percepção	Famílias com determinada característica	Chefiadas por idosos47, Com idosos48, Com crianças13,15,17,43,45,46,53,56,61,65,66,82,84,85, Com crianças e adolescentes50,51,92, Com adolescentes16,62, Com adolescentes e adultos83
		Beneficiárias do Programa Bolsa Família57,58,60,68,76,81,93; Indígenas49, Quilombolas54,78
		Cobertas pela Estratégia de Saúde da Família75 ou Núcleo de Apoio à Saúde da Família69, Acompanhadas pela Pastoral da Criança90
		De catadores14 e ex-catadores72
		Zona rural52, assentados rurais3,91, acampados e/ou boia-fria18
	Domicílios10,11,27-30,33-37
	Crianças26,31,38,40,41,44,60,63,70,74,80,86,87,94,95, Adolescentes39,59,79, Crianças e adolescentes77,89, Crianças, adolescentes e mulheres42, Mulheres em idade reprodutível6,55, Gestantes que frequentam Unidade Básica de Saúde80
	Frequentadores64,67,71 e trabalhadores de restaurante popular73; Portadores de HIV/AIDS atendidos no serviço público12
Antropometria	Famílias de trabalhadores rurais sem-terra23
Consumo alimentar	Domicílios24
Gastos com alimentação	Domicílios25
Protocolo de indicadores	Município19
Modelos estatísticos	Município20, Domicílios21
Dimensões de SAN	Macrorregião22

• IMC: índice de massa corporal; SAN: segurança alimentar e nutricional

Entre as publicações, 19,1% (n = 17) utilizaram banco de dados de inquéritos nacionais como a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde - PNDS (2006)^{13,14,29,38-46}, PNAD (2004)^26,30,31,47 e Pesquisa de Orçamento Familiar - POF (1995-1996, 2002-2003, 2008-2009)^24,25.

Os estudos que avaliaram a IA, segundo a EBIA, encontraram associação com fatores socioeconômicos e demográficos, consumo alimentar, estado nutricional, condições de saúde, estilo de vida, dentre outros. As associações mais presentes foram com as variáveis socioeconômicas e demográficas, principalmente renda; escolaridade, sexo e cor/raça do morador de referência; número de moradores; esgotamento sanitário; participação em programa de transferência condicionada de renda; e material de construção do domicílio. Observou-se também associações com consumo de vegetais, frutas e carnes; estado nutricional, principalmente o índice estatura/idade, presença de baixo peso e excesso de peso; e fome oculta, avaliada pelos baixos níveis de hemoglobina e retinol sanguíneos (Figura 3).

Figura 3
Fatores associados a insegurança alimentar, segundo Escala Brasileira de Insegurança Alimentar, em estudos brasileiros.

A IA, avaliada pelos demais indicadores de percepção (Escala Americana de Insegurança Alimentar, Escala validada para adolescentes e questões isoladas) associou-se a escolaridade do morador de referência; número de moradores; renda familiar; presença de doenças; consumo de frutas e hortaliças regionais e disponibilidade de alimentos^{11-13,15,16,18} (Figura 4).

Figura 4
Fatores associados a insegurança alimentar e nutricional, segundo diferentes indicadores, em estudos brasileiros.

A desnutrição em crianças, como indicativo de insegurança nutricional, associou-se a características do domicílio, peso ao nascer, produção para autoconsumo e aleitamento materno²³. A IA avaliada pela despesa com alimentação associou-se a escolaridade morador de referência, renda, presença de menor de 18 anos, local do domicílio e produção de alimentos²⁵. A ingestão calórica, por adulto equivalente, como proxy de IAN, associou-se à renda, escolaridade, sexo do morador de referência, presença de eletrodomésticos, localização (macrorregião) e situação (urbano e rural) do domicílio, presença de crianças, adolescentes e idosos, despesa com alimentação e número de moradores/cômodo²⁴. E a IAN avaliada por modelo estatístico de predição associou-se à renda per capita, escolaridade, sexo e raça/cor do morador de referência, abastecimento de água, localização e situação do domicílio²¹ (Figura 4).

A IAN não se associou a fatores socioeconômicos e demográficos, de consumo alimentar, estado nutricional, condições de saúde, estilo de vida ou a outros indicadores em 16,9% (n = 15) dos estudos^{6,17,19,20,22,37,41,69,90-96}.

Entre os artigos classificados como de alta qualidade^{3,21,31,36,43,45,50,61,62,66,67,73,75,78}, após ajuste estatístico, observou-se maior associação e magnitude entre IA, medida pela EBIA, e modelo estatístico, e variáveis relacionadas ao chefe da família ou ao morador de referência (menor escolaridade, raça negra ou mulata, cor não branca, sexo feminino, desemprego, trabalho informal, menor variedade da dieta); mãe (cor parda, mestiça ou preta; menor escolaridade); morador específico (cor preta, insatisfeitos com a composição e a regularidade da alimentação). A IA também esteve relacionada a variáveis da família ou domicílio, como menor renda, recebimento de benefício governamental, maior densidade de moradores, maior número de crianças e adolescentes, material de construção do domicílio não de alvenaria, não abastecimento de água pela rede pública, domicílio localizado nas macrorregiões Norte, Nordeste ou Centro Oeste, e com menor qualidade e diversidade da dieta, entre outros (Figuras 3 e 4).

Segundo os indicadores utilizados, 96,6% (n = 86) dos estudos avaliaram apenas a dimensão alimentar da insegurança enquanto um a nutricional²³. Apenas dois dos artigos abarcaram as vertentes alimentar e nutricional da insegurança, por protocolo de indicadores referentes às dimensões de disponibilidade e acesso aos alimentos e utilização biológica dos nutrientes¹⁹ e pela avaliação das dimensões de IAN, proposta pelo CONSEA²².

Discussão

Os indicadores utilizados na avaliação da IAN refletem os determinantes desta situação, como o acesso aos alimentos, calculado pelas escalas e questões de percepção, ingestão calórica e gastos com a alimentação, avaliando as consequências da mesma, como a presença de desnutrição em crianças e consumo alimentar inadequado^1,97,98. Ressalta-se que nenhum dos estudos avaliou a IA pela disponibilidade calórica per capita, que quando menor que o somatório das necessidades energéticas de todos os integrantes da família ou menor que 2.500 calorias per capita indicam IAN. A avaliação da disponibilidade calórica é um método recomendado pela FAO e utilizado na avaliação e no monitoramento dos países^1,4,99.

A EBIA é validada para a população brasileira e deve ser preferencialmente utilizada em relação às escalas internacionais ou adaptadas, podendo ser aplicada em populações urbanas, rurais e específicas, como indígenas e quilombolas. Entretanto, observou-se que a Escala Americana de Insegurança Alimentar continua sendo utilizada em estudos brasileiros. Além disso, verificou-se a utilização de escala de IA validada para adolescentes brasileiros. Em relação às adaptações, a EBIA foi adaptada, em termos de linguagem, para famílias indígenas⁴⁹, com a justificativa da peculiaridade desta população; e aplicada na forma original em famílias quilombolas⁷⁸. A utilização de diferentes instrumentos dificulta a comparação dos resultados encontrados, porém, em alguns casos, faz-se necessárias adaptações em função da população de estudo, a fim de compreender as especificidades e contribuir com a caracterização mais próxima da situação de IAN vivenciada.

Foram utilizadas diferentes versões da EBIA, variando de 14 a 16 itens. Ressalta-se a recomendação, desde 2014, de aplicação da EBIA contendo 14 questões, visando aprimorar a escala para a realidade de transição nutricional vivenciada no país¹⁰⁰.

A utilização de questões isoladas sobre a percepção da quantidade dos alimentos é pouco relatada na literatura. Porém, questões que abordam a redução da quantidade de alimentos consumida retratam seu menor acesso, presente nas escalas nacional e internacionais, podendo remeter a um proxy de IA. A utilização de versões reduzidas de escalas de percepção tem sido apresentada como alternativa de mensuração da situação de IA, visando menores custos de aplicação, principalmente em estudos populacionais¹⁰¹. Indagar sobre a perda de quantidade dos alimentos é uma situação muito específica da IAN, pois vai além da preocupação com a privação do alimento, presente nas escalas de IA.

O protocolo de indicadores de IAN mostrou-se instrumento útil para avaliar esta situação, em nível municipal. Como principal vantagem tem-se a utilização conjunta de indicadores de distintas dimensões, permitindo visão mais ampla da situação e utilização de bases de dados disponíveis. Destaca-se que este protocolo permitiu classificar o município em IAN leve, moderada ou grave, segundo as dimensões de disponibilidade e acesso, consumo alimentar e utilização biológica de nutrientes, respectivamente¹⁹.

Os modelos estatísticos de predição também são considerados relevantes na avaliação da IAN por permitirem utilização de múltiplos indicadores. Porém, os apresentados nesta revisão, abarcaram apenas a dimensão alimentar da insegurança em função dos indicadores utilizados.

A IAN, avaliada pela proposta do CONSEA, engloba: dimensões de disponibilidade, acesso, utilização e estabilidade por meio dos indicadores de produção e consumo de alimentos; despesa com alimentação; renda per capita; distribuição de macronutrientes; IA, segundo a EBIA; estado nutricional de crianças menores de cinco anos, adolescentes e adultos; baixo peso ao nascer; taxa de mortalidade infantil; aleitamento materno exclusivo; acesso ao pré-natal; alimentos contaminados por agrotóxicos; abastecimento de água, serviço de coleta de lixo e esgotamento sanitário. Embora a avaliação acima contemple todas as dimensões da IAN, esta é realizada isoladamente por dimensão, de forma descritiva, sem análise conjunta dos múltiplos indicadores e dimensões.

A avaliação antropométrica tem sido utilizada como medida proxy de IAN, na dimensão de utilização biológica. O indicador de IAN pela presença de desnutrição em crianças permite detecta-la no seu nível mais grave, ou seja, quando a perda de qualidade e quantidade de alimentos na família já atingiu as crianças²³. Além disso, reflete a redução dos alimentos em quantidade e qualidade. Por não ser um indicador sensível, e também por sofrer influência de outros determinantes que não só a IA, deve ser utilizado com cautela, sendo complementado por outros indicadores^4,5.

A IAN avaliada pela ingestão insuficiente de calorias, por adulto equivalente, retrata a suficiência quantitativa dos alimentos, sem considerar a qualidade dos mesmos, implicando na necessidade de outros métodos em conjunto. Apresenta como vantagem a ponderação do consumo dentro do domicílio, considerando a presença de crianças, e não apenas a informação de um único integrante da família^24,99.

Já o indicador de despesas com a alimentação, quando há alto gasto com estas pela família, demonstra o comprometimento das outras necessidades essenciais, prejudicando a SAN^1,25. Porém, este método não considera doações e trocas de alimentos, e se há produção de alimentos para autoconsumo⁹⁹.

Observou-se, entre as unidades de estudo, a utilização do termo ‘família’ quando avaliaram algum integrante ou característica específica e de ‘domicílio’ quando analisaram características do morador de referência e do próprio domicílio. Estes termos são próximos, mas não são considerados sinônimos, uma vez que a família é compreendida como conjunto de pessoas ligadas por laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência, que compartilham o mesmo domicílio. Já domicílio é o local de moradia de uma pessoa ou de um grupo, com laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência¹⁰².

Entre os estudos incluídos, verificou-se a utilização do indicador de IAN para o domicílio ou para um ou mais integrantes da família, principalmente o morador de referência, também chamado de chefe da família. Nenhum artigo avaliou todos os membros da família, porém uma das publicações utilizou a metodologia de adulto equivalente que pondera o consumo de calorias para os demais integrantes da família^24,99.

Ainda em relação à unidade amostral, verificou-se que quatro estudos utilizaram banco de dados da PNAD edição 2004, o qual contém bloco exclusivo de avaliação de segurança alimentar pela EBIA. Este inquérito apresenta variáveis socioeconômicas e demográficas que podem ser relacionadas à IA, mas não contêm informações sobre a dimensão nutricional desta situação. Ressalta-se que nenhum dos estudos utilizou as versões mais recentes da PNAD, realizadas em 2009 e em 2013.

A PNDS, realizada em 2006, foi a pesquisa mais utilizada, entre os artigos avaliados, sendo a IA detectada pela EBIA. Esta pesquisa permite relacionar a IA com variáveis de estado nutricional, consumo alimentar, fatores socioeconômicos e demográficos e de saúde de mulheres de 15 a 49 anos e crianças até cinco anos, mas não contem informações sobre os demais integrantes do domicílio. Os bancos de dados da POF também foram utilizados para avaliação da IA, tendo sido empregadas as metodologias de ingestão calórica por adulto equivalente e a de despesa da família com a alimentação.

Ressalta-se que embora a POF não apresente bloco específico sobre IAN, a utilização da mesma na avaliação deste fenômeno é de grande valia, pois apresenta informações sobre indicadores socioeconômicos e demográficos, disponibilidade alimentar, antropometria e consumo alimentar de maiores de 10 anos, que podem complementar esta análise. A POF realizada em 2008-2009 é a única pesquisa de representatividade nacional que apresenta banco de dados capaz de contemplar as distintas dimensões da IAN. Destaca-se que há previsão de inclusão da EBIA a partir da próxima POF, cuja coleta foi iniciada em 2017, fato este que ampliará a discussão sobre a temática.

A utilização de inquéritos nacionais para a avaliação da IAN é relevante, pois são representativos da população brasileira, permitindo estratificar os resultados segundo localização e situação do domicílio, condições socioeconômicas, entre outras características de interesse¹⁰³. Além disso, a POF apresenta bloco sobre condições de vida, com questão relativa à percepção do informante sobre a suficiência da quantidade de alimento consumida¹⁰², que pode ser utilizada como proxy de IA, desde que complementada com outros indicadores presentes na pesquisa. Ampliar a utilização dos inquéritos para a avaliação da situação de IAN expandirá os achados deste fenômeno.

Embora já estabelecida, a necessidade de utilização complementar de indicadores para avaliação da IAN faz com que a maioria dos pesquisadores utilize apenas um para diagnóstico, o associando com outros, representantes de outras dimensões. Este fato pode ser explicado pela ausência, até o momento, de metodologia específica que permita esta avaliação conjunta. Ressalta-se que a FAO recomenda a criação de protocolo padrão de indicadores da IAN, desde 1996, com o intuito de contemplar as distintas vertentes desta situação e ser utilizado na avaliação em todos os níveis (micro, meso e macro)^2,5,104.

No Brasil, a EBIA é o único instrumento validado para a avaliação da IA, porém não contempla as demais vertentes, além do acesso aos alimentos. Visando melhor compreensão da IAN, em suas diferentes dimensões, alguns autores propõem protocolos ou modelos estatísticos de predição, porém estes têm sido utilizados de forma pontual. Um dos estudos incluídos³², embora tenha avaliado a IA pela EBIA, analisou a situação por meio de modelo de equações estruturais, contendo indicadores socioeconômicos, antropométricos, de consumo alimentar, de produção para autoconsumo e de recebimento de Bolsa Família. Esta análise permite verificar os fatores mais relacionados com a IA, por meio de cargas fatoriais, possibilitando a avaliação da situação de forma mais abrangente.

Para os estudos que apresentam variáveis socioeconômicas, de estado nutricional, de consumo e de disponibilidade alimentar, tem-se a possibilidade de fazer inferências sobre a situação de IAN a partir destes indicadores, como situação de pobreza, distrofia nutricional, inadequação no consumo e na disponibilidade. Estes não são considerados medidas diretas de IAN, mas o podem ser como proxy da mesma, sendo utilizados de forma complementar na avaliação desta situação.

Fazer inferências sobre a situação de IAN, utilizando indicadores das dimensões alimentar e nutricional, é uma decisão complexa em função dos vários fatores relacionados a esta situação, que vão desde a renda insuficiente até o reflexo destas privações no estado nutricional e na instauração da fome oculta¹⁸. Mesmo diante da complexidade, deve-se investir em metodologias capazes de avaliar de forma ampla e sensível a IAN^2,5.

Embora cerca da metade dos estudos incluídos nesta revisão não sejam classificados como de qualidade moderada à alta, os fatores socioeconômicos, demográficos, de consumo alimentar e de distrofia nutricional também foram observados nos estudos considerados de maior confiabilidade. Ressalta-se que existem outros protocolos de avaliação da qualidade e que os artigos poderiam receber classificações diferentes da apresentada, caso fosse utilizado um outro. Em função da ausência de consenso para avaliação da qualidade dos manuscritos publicados, optou-se por não excluir desta revisão os não classificados como de alta qualidade, visando contemplar todos os artigos que respondam à questão central desta revisão, sobre quais indicadores são utilizados na avaliação da IA.

A qualidade desta revisão foi avaliada pelo critério Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR)¹⁰⁵, sendo que esta não contemplou o quesito relacionado à inclusão de literatura cinzenta (dissertações, teses, livros e relatórios) na busca sistemática. Esta limitação foi atenuada pela inclusão de alguns materiais com estas características na discussão do manuscrito.

Conclusão

Apenas um dos estudos incluídos nesta revisão avaliou a insegurança pelas dimensões alimentar e nutricional, utilizando protocolo com indicadores que contemplam estas vertentes. Os demais avaliaram a dimensão alimentar ou nutricional, segundo indicadores isolados ou agrupados em modelos estatísticos e verificaram fatores associados à situação de insegurança, mas sem utiliza-los de forma complementar.

A qualidade de cerca da metade dos estudos incluídos foi considerada de moderada à alta, permitindo estabelecer relação entre a IAN e fatores socioeconômicos, demográficos, de consumo alimentar e de estado nutricional. Os estudos que apresentaram maior qualidade utilizaram a EBIA e modelo estatístico de predição na avaliação da IA.

É necessário maior aprofundamento metodológico para a elaboração de instrumento de avaliação de IAN, por meio de indicadores complementares das múltiplas facetas da insegurança, que contemple as dimensões de disponibilidade, acesso, utilização e estabilidade, no Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Jul 2020

Histórico

• Recebido
  09 Nov 2017
• Aceito
  26 Nov 2018
• Publicado
  28 Nov 2018