Prevalência de ansiedade em profissionais da saúde em tempos de COVID-19: revisão sistemática com metanálise

Prevalence of anxiety among health professionals in times of COVID-19: a systematic review with meta-analysis

Resumo

O objetivo deste estudo é identificar a prevalência de ansiedade em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19. Trata-se de revisão sistemática de estudos publicados em qualquer idioma em 2020. Foi realizada busca nas bases de dados Embase, LILACS e PubMed utilizando os descritores anxiety, COVID-19, health workers, e sinônimos. A estimativa da prevalência geral de ansiedade com intervalo de confiança de 95% foi calculada utilizando o modelo de efeitos aleatórios. Dos 861 registros identificados, 36 artigos foram incluídos na revisão sistemática e 35 na metanálise. A prevalência geral de ansiedade foi de 35% (IC95%: 29-40). Foi identificado maior risco de ansiedade nas mulheres em relação aos homens (Odds Ratio: 1.64 [IC95%: 1,47-1,84]), e nos enfermeiros, na comparação com médicos (Odds Ratio: 1.19 [IC95%: 1,07-1,33]). Atuar na linha de frente no combate a COVID-19, estar infectado com coronavírus e apresentar doenças crônicas também foram fatores associados com maior risco de ansiedade. Observa-se alta prevalência de ansiedade entre profissionais de saúde, com maior risco entre mulheres e enfermeiros. Há necessidade de medidas que visem sua prevenção, bem como o fornecimento de tratamento precoce e adequado aos com ansiedade moderada e grave.

Palavras-chave:
Ansiedade; Pandemia; COVID-19; Profissionais de saúde; Revisão sistemática

Abstract

This study sets out to identify the prevalence of anxiety among health professionals during the COVID-19 pandemic. It involves a systematic review and meta-analysis of studies published in any language in 2020. A search was conducted in the Embase, LILACS and PubMed databases using the keywords anxiety, COVID-19, health workers, and synonyms. The estimated overall prevalence of anxiety with a 95% confidence interval was calculated using the random effects model. Of the 861 records identified, 36 articles were included in the systematic review and 35 in the meta-analysis. The overall prevalence of anxiety was 35% (95%CI: 29-40). A higher risk of anxiety was identified among women compared to men (Odds Ratio: 1.64 [95%CI: 1.47-1.84]), and in nurses, in comparison with physicians (Odds Ratio: 1.19 [95%CI: 1.07-1.33]). Being on the front line of COVID-19, being infected with coronavirus and having chronic diseases were also factors associated with a higher risk of anxiety. A high prevalence of anxiety among health professionals was observed, with higher risk among women and nurses. There is a pressing need for measures aimed at prevention of anxiety and providing early and appropriate treatment for those suffering from moderate and severe anxiety.

Key words:
Anxiety; Pandemic; COVID-19; Health professionals; Systematic review

Introdução

A pandemia da COVID-19 (doença causada pelo novo coronavírus) é atualmente o mais grave problema de saúde pública a ser enfrentado no mundo¹. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde², até meados de agosto de 2020 foram registrados 17 milhões de casos confirmados, com 680 mil mortes.

Períodos de epidemia são particularmente críticos para a saúde mental da população^3-5. O medo que é uma reação instintiva e fundamental para o ser humano, muitas vezes se torna crônico ou desproporcional nesses períodos, contribuindo para o aumento das desordens psicológicas, incluindo a ansiedade⁶. Apesar dos dados conhecidos na população em geral^3-6, estudos sobre prevalência e fatores causais em grupos específicos, como os profissionais da saúde, são ainda escassos durante a pandemia causada pelo novo coronavirus^7-9.

Nas epidemias da síndrome respiratória aguda grave (SARS) em 2003¹⁰, H1N1 em 2009^11,12 e do Ebola em 2014¹³ estudos registraram elevada prevalência de ansiedade nos profissionais de saúde. Na epidemia da SARS, os estudos identificaram prevalência de ansiedade de 13%¹⁴ a 51%¹⁵. Durante a epidemia da Ebola, Ji et al.¹⁶ verificaram que 39% de profissionais de saúde apresentaram ansiedade.

Fatores como elevada carga horária de trabalho, estresse, pressão decorrente do elevado número de atendimento de casos graves, poucas horas de sono, infraestrutura inadequada, indisponibilidade de equipamentos de proteção individual em quantidade suficiente, o risco de ser infectado e de transmitir para familiares e outras pessoas podem contribuir para o aumento da ansiedade nesses períodos^17-20.

Pappa et al.²¹ realizaram revisão sistemática sobre depressão, ansiedade e insônia, analisando a prevalência de ansiedade entre profissionais de saúde em 12 estudos. Entretanto, não analisaram a prevalência de ansiedade entre os profissionais da linha de frente, a associação entre o diagnóstico de COVID-19 e de doenças crônicas com a ansiedade, bem como não compararam a prevalência de ansiedade entre as diversas categorias profissionais.

É importante a realização de estudos que avaliem a prevalência de ansiedade nestes profissionais, de modo a desenvolver estratégias que visem favorecer a qualidade de vida e a saúde mental durante a pandemia da COVID-19 e, dessa forma, contribuir para a garantia da força de trabalho necessária para o combate a doença, bem como a saúde mental destes profissionais no período pós pandemia^20,22-24.

Nesse contexto, o objetivo desta revisão sistemática com metanálise é identificar a prevalência de ansiedade em profissionais de saúde durante à pandemia da COVID-19.

Métodos

Revisão sistemática com metanálise elaborada e redigida conforme às recomendações do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes)²⁵.

Pergunta de pesquisa

Qual a prevalência de ansiedade nos profissionais da saúde durante a pandemia da COVID-19?

Critérios de elegibilidade

Foram considerados elegíveis estudos observacionais publicados em 2020 em qualquer idioma que apresentaram a prevalência de ansiedade em profissionais de saúde de qualquer faixa etária durante a pandemia da COVID-19.

P - População: profissionais da saúde de qualquer faixa etária; I - Interesse: ansiedade; Co - Contexto: pandemia da COVID-19.

Foram excluídos editoriais, artigos de revisão e estudos que não apresentaram a prevalência da ansiedade.

Fontes de informação e estratégia de busca

Foi realizada busca virtual nas bases de dados Embase, PubMed e LILACS em 11 de julho de 2020 por dois pesquisadores de forma independente. Além disso, foram analisadas as referências dos artigos selecionados para verificar se algum preenchia os critérios de inclusão, bem como busca manual. A estratégia de busca utilizada em cada base de dados é apresentada no Quadro 1.

Quadro 1
Estratégia de busca e filtros utilizados por base de dados.

Base de dados e filtros aplicados

Estratégia de busca

Base de dados: PubMed. Busca realizada em 11 de julho de 2020. Filtro utilizado - Período de publicação: 2019-2020. Base de dados: Embase. Busca realizada em 11 de julho de 2020. Filtro utilizado - Período de publicação: 2019-2020. Base de dados: LILACS. Busca realizada em 11 de julho de 2020. Filtro utilizado: Nenhum.

(Anxiety OR Hypervigilance OR Nervousness OR “Social Anxiety” OR “Anxieties, Social” OR “Anxiety, Social” OR “Social Anxieties” OR “Anxiety Disorders” OR “Anxiety Disorder” OR “Disorder, Anxiety” OR “Disorders, Anxiety” OR “Neuroses, Anxiety” OR “Anxiety Neuroses” OR “Anxiety States, Neurotic” OR “Anxiety State, Neurotic” OR “Neurotic Anxiety State” OR “Neurotic Anxiety States” OR “State, Neurotic Anxiety” OR “States, Neurotic Anxiety” OR “mental health”) AND (“COVID-19” OR “SARS-CoV-2” OR “Coronavirus Infection” OR “coronavirus disease 2019 virus” OR “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” OR “2019-nCoV” OR “2019 novel coronavirus” OR “SARS2” OR “2019 novel coronavirus infection” OR “2019-nCoV disease” OR “COVID19” OR “coronavirus disease 2019” OR “coronavirus disease-19” OR “2019 novel coronavirus disease” OR “2019-nCoV infection”) AND (“medical staff” OR “Staff, Medical” OR “Staffs, Medical” OR “Medical Staffs” OR “Medical Staff, Hospital” OR “Hospital Medical Staff” OR “Hospital Medical Staffs” OR “Staff, Hospital Medical” OR “Staffs, Hospital Medical” OR “Medical Staffs, Hospital” OR “Physicians, Junior” OR “Junior Physician” OR “Junior Physicians” OR “Physician, Junior” OR “Registrars, Hospital” OR “Hospital Registrar” OR “Hospital Registrars” OR “Registrar, Hospital” OR “Attending Physicians, Hospital” OR “Hospital Attending Physician” OR “Hospital Attending Physicians” OR “Attending Physician, Hospital” OR “Health Personnel” OR “Personnel, Health” OR “Health Care Providers” OR “Health Care Provider” OR “Provider, Health Care” OR “Providers, Health Care” OR “Healthcare Providers” OR “Healthcare Provider” OR “Provider, Healthcare” OR “Providers, Healthcare” OR “Healthcare Workers” OR “Healthcare Worker” OR “Health care Workers” OR “Health care Worker” OR “medical workers” OR “medical worker” OR “Healthcare professionals” OR “Health care professionals” OR “Health care professional” OR “Nursing Staff” OR “Staff, Nursing” OR “Staffs, Nursing” OR “Nursing Staffs” OR “Nursing Staff, Hospital” OR “Hospital Nursing Staff” OR “Staff, Hospital Nursing” OR “Staffs, Hospital Nursing” OR “Hospital Nursing Staffs” OR “Nursing Staffs, Hospital” OR “medical teams”)

Triagem e seleção dos estudos

O processo de seleção dos estudos para inclusão na revisão sistemática foi realizado inicialmente pela leitura do título e resumo por DS e revisado por FA e RC. Em seguida, DS e RC analisaram o texto-completo dos estudos selecionados para verificar o preenchimento dos critérios de elegibilidade e, para os artigos em que houve conflito, a seleção foi revisada por FA.

Extração dos dados

Os dados coletados dos estudos foram: autoria, delineamento do estudo, número, sexo e faixa etária dos participantes, formação acadêmica, área de atuação profissional, instrumentos e critérios utilizados para a avaliação e diagnóstico da ansiedade e principais resultados obtidos.

Avaliação da qualidade dos estudos

A escala Newcastle-Ottawa adaptada para estudos transversais foi utilizada para a avaliação da qualidade dos estudos incluídos na revisão²⁶. Este instrumento é composto por sete itens, nos domínios seleção (4 itens), comparação (1 item) e desfecho (2 itens). Porém, como nesta revisão não foi realizada análise sobre exposição e comparabilidade, foram considerados para análise cinco domínios: 1) representatividade da amostra; 2) tamanho da amostra; 3) taxa de resposta (não respondentes); 4) Avaliação do desfecho; e, 5) Análises estatísticas. Para cada item pode ser atribuída uma estrela, sendo que para desfecho pode se pontuar com até duas estrelas. Deste modo, a pontuação total pode ser de 0 a 6 pontos. Os estudos que receberam quatro estrelas ou mais foram classificados com boa qualidade metodológica.

Análise dos dados

O desfecho primário da metanálise foi a prevalência geral (p) de ansiedade nos profissionais de saúde, com o respectivo intervalo de confiança (IC) e a taxa percentual (p x 100%), sendo incluídos os estudos com amostra igual ou maior que trinta (n≥30). O teste Q de Cochran e a estatística I² foram utilizados para avaliar a heterogeneidade^27,28. Foi estabelecido o emprego do modelo de efeitos aleatórios para a identificação da prevalência combinada quando verificada elevada heterogeneidade (I²>50% e teste Q de Cochran P<0.10). No caso de heterogeneidade baixa (I²<50% e P>0.10), foi utilizado o modelo de efeitos fixos.

Foi realizada análise de subgrupo por categoria profissional, continente de atuação dos profissionais, pelos instrumentos empregados para o diagnóstico da ansiedade e qualidade metodológica dos estudos primários para explorar possíveis fontes de heterogeneidade. A estimativa do Odds Ratio (OR) com o respectivo intervalo de confiança (IC) para os desfechos dicotômicos sexo e profissão foi realizada utilizando modelos aleatórios (I²>50% e teste Q de Cochran P<0,10) ou modelos fixos (I²<50% e P>0,10). Análise de sensibilidade foi realizada retirando cada estudo e calculando a prevalência com os estudos remanescentes, com o objetivo de identificar quais afetaram consideravelmente a prevalência. A análise estatística foi realizada no software Revman (Review Manager) versão 5.4 e no OpenMetaAnalyst.

Para os casos em que não foi possível conduzir metanálise para a avaliação da associação entre variáveis e a prevalência de ansiedade, foi empregada a síntese sem metanálise²⁹. Para isso, foram considerados estudos com associação no mesmo sentido (por exemplo, associação positiva entre comorbidades e a prevalência de ansiedade) e comparados com estudos com resultados no sentido oposto (por exemplo, associação negativa entre comorbidades e a prevalência de ansiedade), ou que não identificaram associação significativa.

Resultados

A busca nas bases de dados recuperou 860 registros e um foi identificado por meio da busca manual, totalizando 861 artigos. Os duplicados (n=192) foram removidos, resultando em 669 estudos para avaliação. Depois da análise do título e resumo, 82 estudos tiveram o texto-completo avaliado. Trinta e seis estudos foram incluídos na revisão sistemática^30-65. Na metanálise, foram incluídos 35 estudos com 32.367 participantes de 15 países em três continentes^30-47,49-65. A Figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos estudos.

Figura 1
Fluxograma PRISMA de seleção dos estudos.

Qualidade metodológica dos estudos

Vinte e seis estudos incluídos na revisão apresentaram boa qualidade metodológica^{30,34-36,38,41-47,49-51,53-58,60,62-65} e 10 foram classificados como tendo baixa qualidade^{31-33,37,39,40,48,52,59,61}. A Tabela 1 apresenta a qualidade metodológica e as características dos estudos incluídos na revisão.

Tabela 1
Características dos estudos incluídos na revisão (n = 36).

Estudo	Escore NOS	País	N (SF%)	Idade (anos)	Critério diagnóstico	Prevalência de ansiedade
Apisarnthanarak et al.30 (2020).	4	Tailândia	160 (59,0)	32 (23-62).	GAD-7 (Min: 0-4; L:5-9; M:10-14: G>14.	T: 68 (42,5%)/ L: 37 (23,1%)/ M: 23 (14,4%)/ G: 8 (5%).
Badahdah et al.31 (2020).	3	Omã	509 (80,3)	37.67±7.68.	GAD-7 (Min: 0-4, L: 5-9; M: 10-14; G:15-21).	T: 64,7%/ L: 38,7%/ M: 17,7%/ G: 8,3%.
Chatterjee et al.32 (2020).	3	Índia	152 (21,7)	42.05±12.19.	DASS-21 (NI).	T: 60 (39,5%)/ L: 11 (7,2%)/ M: 27 (17,8%); G: 10 (6,6%)/ EG: 11 (7,2%).
Chen et al.33 (2020).	3	China	105 (90,5)	32.6±6.5.	SAS (L:50-59; M: 60-69; G ≥70).	T: 19 (18,1%)/ L: 11 (10,5%) M: 6 (5,7%)/ G: 2 (1,9%).
Chew et al34 (2020).	5	Singapura e Índia	906 (64,3)	29 (25-35).	DASS-21 (>7, L: 8-9; M: 10-14; G: 15-19; EG: 20-42).	T: 142 (15,7%)/ L: 63 (7,0%)/ M: 61 (6,7%)/ G: 9 (1,0%). EG: 9 (1,0%).
Civantos et al.35 (2020).	4	Estados Unidos	349 (39,3)	26-30: 26,9%; 31-35: 32,7%; 36-40: 12,6%; >40: 27,8%.	GAD-7 (N:0-4; L: 5-9; M: 10-14; G: 15-21).	T: 167 (47,9%)/ L: 101 (28,9%)/ M: 40 (11,5%)/ G: 26 (7,4%).
Consolo et al.36 (2020).	4	Itália	356 (39,6)	<35: 16,6%; 35-55: 48,6%; >55: 34,8%.	GAD-7 (Min:0-4; L:5-9; M: 10-14; G: 15-21).	T: 57,2% / L: 33,3%/ M: 15,2%/ G: 8,7%.
Corbett et al.37 (2020).	2	Irlanda	240 (NI para todos)	18-25: 9; 25-40: 110; 40-50: 64; 50-60: 50; >60: 7.	GAD-7 (NI).	T (M e G): 21,0%.
Dal’Bosco et al.38 (2020).	4	Brasil	88 (89,8)	21-30: 42,0%; 31-40: 36,4%; >40: 21,6%.	HAD (>8).	T: 43 (48,9%).
Du et al.39 (2020).	2	China	134 (60,5)	≥35: 68; 18-34: 66.	BAI (≥8).	T: 28 (20,9%).
Elbay et al.40 (2020).	3	Turquia	442 (56,8),	36.05±8.69.	DASS-21 (NI).	T: 224 (51,6%)/ L: 16,3%/ M: 13,1%/ G: 10,6%/ EG: 11,5%.
Gupta et al.41 (2020).	4	Nepal	150 (42,7),	29.5±6.1.	GAD-7 (N:0-4; L:5-9; M: 10-14; M-G:15-19 e G≥15).	T: 56 (37,3%)/ L: 41 (27,3%), M: 12 (8,0%)/ M-G: 2 (1,3%)/ G: 1 (0,7%).
Hu et al.42 (2020).	4	China	2,014 (87,1)	30.99±6.17.	SAS (L: 50-59; M: 60-69; G: 70).	T: 41,4%/ L: 545 (27,1%)/ M: 221 (11,0%)/ G: 67 (3,3%).
Huang et al.43 (2020).	4	China	230 (81,3)	20 a 59.	SAS (≥50).	T: 53 (23,04%)/ L: 37 (16,09%)/ M: 11 (4,78%)/ G: 5 (2,17%).
Lai et al.44 (2020).	5	China	1257 (76,7)	18->40.	GAD-7 (≥5).	T: 560 (44,6%)/ L: 406 (32,3%)/ M: 88 (7,0%)/ G: 66 (5,3%)
Lin et al.45 (2020).	4	China	2,316 (NI)	NI.	GAD-7 (≥5).	T: 952 (41,1%).
Liu et al.46 (2020).	5	China	512 (84,57)	18 a 39.	SAS (≥50).	T: 64 (12,5%)/ L: 53 (10,35%)/ M: 7 (1,36%)/ G: 4 (0,78%).
Lu et al.47 (2020).	5	China	2,299 (77,6)	<30 a >50.	HAMA (L e M: 7-13; G: ≥14).	T: 569 (24,8%)/ G: 63 (2,7%)
Moghadasi et al.48 (2020).	3	Irã	14 (50)	40.58±4.44.	BAI (NI).	T: 2 (14,3%)
Naser et al.49 (2020).	4	Jordânia	1163 (56,1)	18 a >50.	GAD-7 (≥5).	T: 823 (70,8%)/ L: 442 (38,0%)/ M: 250 (21,5%)/ G: 131 (11,3%).
Que et al.50 (2020).	5	China	2285 (69,1)	31.06±6.9.	GAD-7 (L:5-9; M:10-14; G≥15).	T: 46,0%/ L: 787 (34,44%)/ M-G: 265 (11,60%).
Rossi et al.51 (2020).	4	Itália	1379 (77,2)	39.0±16.0.	GAD-7 (G≥15).	T: 273 (19,8%).
Shechter et al.52 (2020).	3	Estados Unidos	657 (70,9)	18-24: 1,5%; 25-34:46,8%; 35-44:20,9%; 45-54:12,0%; 55-64: 8,9%; 65-74: 0,4%; ≥75: 0,3%); NI: 5 (0,7%).	GAD-2 (≥3).	T: 33,0%.
Tan et al.53 (2020).	4	Singapura	470 (68,3)	31 (28-36).	DASS-21 (>7).	T: 68 (14,5%).
Temsah et al.54 (2020).	5	Arábia Saudita	582 (75,1)	≤30: 30,6%; 31-39: 38,3%; 40-49: 22,9%; ≥50: 8,2%.	GAD-7 (L<5; M (ponto de corte):5-9; M alta: 10-14; muito alta: 10-14.	T: 185 (31,8%)/ M: (>5 com ansiedade): 121 (20,8%)/ M alta: 47 (8,1%)/ muito alta: 17 (2,9%).
Vanni et al.55 (2020).	4	Itália	46 (65,2)	47 (40-54).	DASS-21 (N:0-7; L:8-9; M:10-14; G:15-19).	T: 18 (39,1%)/ L-M: 12 (26,1%)/ G-EG: 6 (13,0%).
Wang et al.56 (2020).	5	China	123 (90)	33.75±8.41.	SAS (≥50).	T: 9 (7%).
Xiao et al.57 (2020).	5	China	958 (68,2)	NI.	HAD (≥8).	T: 518 (54,1%).
Yang et al.58 (2020).	5	Coreia do Sul	65 (47,7)	20-29: 21; 30-39: 20: 40-49: 16; >50: 8.	GAD-7 (≥5).	T: 21 (32,3%).
Zandifar et al.59 (2020).	2	Irã	N: 894 (SF: 619; SM: 254)	>30: 293; 30-40: 364; >40: 205.	DASS-21 (NI).	T: 51,2%.
Zhang et al.60 (2020).	4	China	1.563 (82,7)	18 a 60.	GAD-7 (≥5).	T: 699 (44,7%)/ L: 497 (31,8%)/ M: 119 (7,6%)/ G: 83 (5,3%).
Zhang et al.61 (2020).	2	Irã	304 (58,6)	35.1±9.1.	PHQ-4/GAD-2 (NI).	T: 28,0%.
Zhang et al.62 (2020).	4	China	2.182 (64,2)	<18 a >60.	GAD-2 (≥3)	T: 228 (10,4%)
Zhao e Huang63 (2020).	4	China	2.250 (NI)	NI	GAD-7 (≥9).	T: 802 (35,6%).
Zhu et al.64 (2020).	4	China	5.062 (85,0)	19 a 49	GAD-7 (≥8).	T: 1218 (24,1%).
Zhu et al.65 (2020).	5	China	165 (83,0)	34.16±8.06.	SAS (≥50).	T: 33 (20,0%).

• Legenda: BAI - Beck Anxiety Inventory; DASS-21 - Depression, anxiety and stress scale; EG - Extremamente grave; G - Grave; GAD-2 - Generalized Anxiety Disorder 2-item; GAD-7 - 7-item Generalized Anxiety Disorder; HAMA - Hamilton Anxiety Scale; HAD - Hospital anxiety/depression scale; L - Leve; M - Moderada; Min - Mínima; N - Normal; PHQ-4 - The Patient Health Questionnaire-4; SF - Sexo feminino; SM - Sexo masculino; NI - Não informado; T - Total; SAS - Zung Self-rating Anxiety Scale.

Características dos estudos

Todos os estudos incluídos na revisão sistemática foram de delineamento transversal^30-65. Dezesseis estudos foram conduzidos na China^{33,39,42-47,50,56,57,60,62-65}, três na Itália^36,51,55, três no Irã^48,59,61, dois nos Estados Unidos^35,52, um no Brasil³⁸, um na Jordânia⁴⁹, um em Singapura⁵³, um na Índia³², um na Coréia do Sul⁵⁸, um na Irlanda³⁷, um na Turquia⁴⁰, um na Tailândia³⁰, um no Nepal⁴¹, um em Omã³¹, um na Arábia Saudita⁵⁴ e um incluiu profissionais de Singapura e Índia³⁴.

O número de participantes entre os estudos variou de 14⁴⁸ a 5.062 profissionais de saúde⁶⁴. Vinte e seis estudos incluíram mais mulheres que homens^{30,31,33,34,38-40,42-44,46,47,49-56,58,60-62,64,65}, sendo que em 13 estudos as mulheres representaram mais de 75% dos participantes^{2,33,38,42-44,46,47,51,54,56,60,64}. Os estudos incluíram profissionais de saúde com idade entre 18^44,46,49,60 e mais que 75 anos⁵².

Trinta e um estudos incluíram médicos^{30-35,37,39-41,43-57,59-62,64,65}, 29 incluíram enfermeiros^{30-32,34,37-39,41-47,49-57,59-62,64,65}, um incluiu farmacêuticos⁴⁹, um incluiu fisioterapeutas⁵⁸ e um incluiu dentistas³⁶. Seis estudos apresentaram dados sobre o tempo de profissão^{42,43,44,57,60,64}. Em todos os estudos o nível profissional mais frequente foi iniciante, seguido por intermediário e sênior^{42,43,44,57,60,64}.

O número de profissionais que atuavam na linha de frente de combate a COVID-19 ou com maior risco de terem contato com pacientes com COVID-19 foi apresentado em 25 estudos^{30-33,39-43,44-47,49,51-53,55-60,62,64,65}. Em 12 estudos mais de 40% dos profissionais incluídos atuavam na linha de frente ou tiveram contato com pacientes com COVID-19^{30,32,39,40,42,44,49,51,56,57,59,60}, sendo que três estudos^32,39,64 referem que 100% dos profissionais atuavam na linha de frente. Lu et al.⁴⁷ verificaram que 20,4% dos profissionais apresentavam risco de contato com pacientes com COVID-19, no estudo de Chen et al.³³ o percentual foi de 18,1%, enquanto que no estudo de Zhang et al.⁶² 14,9% apresentavam elevado risco de contato com pacientes infectados pelo coronavírus. Wang et al.⁵⁶ registraram que 62,6% já tinham atuado no tratamento de pacientes infectados pelo SARS-COV-2.

Sete estudos referiram o número de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 nos profissionais de saúde^{32,36,40,46,56,61,64}. Neste sentido, Liu et al.⁴⁶ verificaram que 41 participantes (8%) eram casos suspeitos de COVID-19 e Chatterjee et al.³² referiram que 9,2% dos profissionais estavam em quarentena. No estudo de Zhang et.⁶¹ 2,3% dos profissionais de saúde foram diagnosticados com COVID-19 e Zhu et al.⁶⁴ registraram que 3,1% eram casos suspeitos ou tiveram o diagnóstico de COVID-19.

O número de profissionais com doenças crônicas foi registrado em oito estudos^{32,34,37,40,41,53,62,64}. Três estudos verificaram que menos de 20% dos profissionais apresentavam doenças crônicas^34,37,64. No estudo de Chatterjee et al.³² referiram que somente 5,9% não apresentavam doenças crônicas, sendo que 56,5% apresentavam hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Critérios de avaliação da ansiedade

Os estudos incluídos na revisão utilizaram diferentes critérios para a avaliação da ansiedade. A 7-item Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) scale⁶⁶ foi utilizada para avaliar a ansiedade em 16 estudos^{30,31,35,36,37,41,44,45,49,50,51,54,58,60,63,64}. Seis estudos^{32,34,40,53,55,59} utilizaram a Depression, anxiety and stress scales (DASS-21)⁶⁷. A Zung Self-rating Anxiety Scale (SAS)⁶⁸ foi utilizada para o diagnóstico da ansiedade em seis estudos^{33,42,43,46,56,64}. Zhang et al.⁶² e Shechter et al.⁵² avaliaram a ansiedade por meio da Generalized Anxiety Disorder 2-item (GAD-2)⁶⁹. Zhang et al.⁶¹ referiram o emprego do Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)⁷⁰, que tem como subescala para avaliação da ansiedade o GAD-2.

O Beck Anxiety Inventory (BAI)⁷¹ foi utilizado em dois estudos^39,48; a Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)⁷² também foi empregada em dois estudos^38,57; e no estudo realizado por Lu et al.⁴⁷ foi utilizada a Hamilton Anxiety Scale (HAMA)⁷³ para o diagnóstico da ansiedade. Os critérios dos instrumentos são apresentados no Quadro 2.

Quadro 2
Critérios de avaliação da ansiedade nos estudos incluídos na revisão.

Instrumento	Critérios	Pontos de corte
7-item Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) scale	Este instrumento apresenta sete itens relacionados a sintomas de ansiedade ocorridos nos últimos sete dias, com quatro opções de resposta: 0 - de modo algum, 1 - vários dias, 2 - mais da metade dos dias e 3 - quase todos os dias. Desse modo, a pontuação pode variar de 0 a 21.	Sem ansiedade: 0 a 4 pontos; ansiedade leve: 5 a 9, moderada: 10 a 14, e grave: (15 a 21).
Depression, anxiety and stress scales (DASS-21)	Este instrumento é um conjunto de três subescalas, cada uma com 7 itens, que avaliam depressão, ansiedade e estresse, conforme os sintomas referidos na última semana antes da avaliação. A escala é do tipo Likert, com quatro opções de resposta variando de 0 (Não se aplicou de maneira alguma) a 3 (aplicou-se muito, ou na maioria do tempo). Deste modo, a pontuação total é o somatório das respostas de cada item, multiplicado por 2	O ponto de corte é >7, sendo de 8-9 (leve), 10-14 (moderada), 15-19 (grave) e 20-42 (extremamente grave).
Zung Self-rating Anxiety Scale (SAS)	A SAS, que avalia a frequência de sintomas de ansiedade nos últimos dias, é composta por 20 itens com quatro opções de resposta: 1 - pouco ou um pouco do tempo; 2 - algumas vezes; 3 - boa parte do tempo; e, 4 - na maioria ou todo o tempo. Cinco itens do instrumento (5, 9, 13, 17 e 19) recebem pontuação invertida. Deste modo, a pontuação total varia de 20 a 80	<50 pontos - normal; 50 a 60 pontos - ansiedade leve, 61 a 70 pontos - ansiedade moderada; e, >70 pontos - ansiedade grave.
Generalized Anxiety Disorder 2-item (GAD-2)	Esse instrumento tem dois itens sobre a frequência dos sintomas de ansiedade nos últimos sete dias com quatro opções de resposta: 0 - de modo algum, 1 - vários dias, 2 - mais da metade dos dias e 3 - quase todos os dias. O escore total varia de 0 a 6.	Ansiedade: Escore ≥3.
Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4)	Este instrumento é composto pelas subescalas Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2), utilizada para o diagnóstico da depressão, e a GAD-2 para a ansiedade	Ansiedade: ≥3
Beck Anxiety Inventory (BAI)	O instrumento composto por 21 itens avalia sintomas de ansiedade na última semana e tem quatro opções de resposta variando de 0 (absolutamente não) a 3 (gravemente, dificilmente pude suportar). A pontuação total varia de 0 a 63.	Ansiedade: >8.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)	Cada uma das subescalas do instrumento (HAD-A para ansiedade e HAD-D para depressão) tem sete questões referentes aos sintomas dos últimos sete dias. Para cada pergunta pode ser atribuída pontuação de 0 a 3, com um máximo de até 21 pontos.	Ansiedade: escore >8.
Hamilton Anxiety Scale (HAMA)	Esta escala tem 14 itens, com cinco opções de resposta, variando de 0 (nunca) a 4 (muito grave).	Sem ansiedade: 0-6; Ansiedade: ≥7. Ansiedade grave ≥14.

Prevalência de ansiedade nos profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19

A prevalência geral de ansiedade (leve, moderada e grave) foi de 35% (IC95%: 29-40), variando de 7.0%⁵⁶ a 70.8%⁴⁹, com forte heterogeneidade entre os estudos (I²=99%, P<0,01) (Figura 2). Na análise de sensibilidade removendo um estudo por vez foi verificado que os intervalos de confiança se sobrepõem em todos os casos analisados, de modo que nenhum estudo impactou significativamente na prevalência de ansiedade. No entanto, pela inspeção visual, se observa considerável alteração nos intervalos de confiança com a remoção dos estudos de Badahdah et al.³¹, Naser et al.⁴⁹, Wang et al.⁵⁶ e Zhang et al.⁶², sugerindo que estes estudos podem ser os que mais contribuíram para a elevada heterogeneidade observada (Figura 4). Foi identificada diferença significativa na prevalência com base nos instrumentos utilizados para o diagnóstico da ansiedade (P<0,01). Na comparação da prevalência entre os continentes Ásia, Europa e América, não foi identificada diferença (P=0,42). Não foi registrada diferença na prevalência de ansiedade na comparação entre os estudos com boa e baixa qualidade metodológica (P=0,69). A Tabela 2 apresenta a prevalência de ansiedade por análise de subgrupo.

Figura 2
Prevalência de ansiedade em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19.

Figura 3
Prevalência da ansiedade por sexo e formação dos profissionais da saúde durante a pandemia da Covid-19.

Figura 4
Gráfico da análise de sensibilidade removendo um estudo por vez.

Tabela 2
Prevalência de ansiedade em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 de acordo com instrumento utilizado, continentes de atuação e categoria profissional.

Análises de subgrupos	Número de estudos	Prevalência geral (IC95%)	Teste estatístico (Valor de p)
Critério diagnóstico			Chi² = 283,47, df = 6 (P <0,0001)
GAD-7	16	41 (44-49)
GAD-2	3	24 (7-40)
SAS	6	21 (11-31)
DASS-21	6	35 (19-51)
HAMA	1	25 (23-27)
BAI	1	21 (14-28)
HAD	2	54 (51-57)
Continente			Chi² = 1,75, df = 2 (P = 0,42)
Ásia	26	34 (28-40)
Europa	4	34 (15-53)
América	3	43 (31-55)
Categoria profissional			Chi² = 1,01, df = 2 (P = 0,60)
Iniciante	4	30 (17-43)
Intermediário	4	39 (24-54)
Sênior	4	30 (21-39)
Qualidade metodológica			Chi² = 0,16, df = 1 (P = 0,69)
Boa qualidade	26	34 (28-40)
Baixa qualidade	9	37 (26-47)

• Legenda: BAI - Beck Anxiety Inventory; DASS-21 - Depression, anxiety and stress scale; GAD-2 - Generalized Anxiety Disorder 2-item; GAD-7 - 7-item Generalized Anxiety Disorder; HAMA - Hamilton Anxiety Scale; HAD - Hospital anxiety/depression scale; PHQ-4 - The Patient Health Questionnaire-4; SAS - Zung Self-rating Anxiety Scale.

Na análise por sexo, realizada em 12 estudos, foi registrado maior risco de ansiedade nas mulheres que nos homens (Odds ratio [OR]: 1,64 [IC95%: 1,47-1,84], P<0.01) (Figura 3A). Com relação a profissão, foi verificado maior risco de ansiedade entre enfermeiros em relação aos médicos (OR: 1,19 [IC95%: 1,07-1,33] P<0.01) (Figura 3B). Na análise de subgrupo para prevalência de ansiedade nos diferentes níveis profissionais (iniciante, intermediário e sênior) não foi identificada diferença (P=0,60) (Tabela 2).

Sete estudos^{40,44,46,47,50,57,62} verificaram que os profissionais que atuavam na linha de frente no combate a COVID-19 ou com maior risco de ter contato com pacientes diagnosticados com COVID-19 apresentaram maior prevalência de ansiedade na comparação com os que não atuavam na linha de frente ou com menor risco de contato. No entanto, outros seis estudos não verificaram diferença entre os grupos^{31,33,51,55,59,64}.

Liu et al.⁴⁶ verificaram que os profissionais de saúde com suspeita de COVID-19 apresentavam maior risco de ansiedade que os profissionais que não eram casos suspeitos (escore SAS, casos suspeitos: média de 42,52, com desvio padrão [DP] de 9,69 versus não casos suspeitos: média 39,05, com DP de 8,62). Zhu et al.⁶⁴ identificaram maior prevalência de casos de COVID-19 entre os profissionais com ansiedade (4,6%) que entre profissionais que não apresentavam ansiedade (2,7%). Zhang et al.⁶¹ não identificaram associação entre o diagnóstico de COVID-19 com ansiedade (Coeficiente de regressão β [IC95%]: 0,157; -0,956-1,271), mas, verificaram associação entre incerteza sobre estar infectado e ansiedade (β [IC95%]: 0,688; 0,303-1,073).

A associação entre ansiedade e doenças crônicas preexistentes foi avaliada em três estudos^32,62,64. Zhu et al.⁶⁴ verificaram que 23,1% dos profissionais com diagnóstico de ansiedade apresentavam doenças crônicas, enquanto entre os profissionais sem ansiedade 14,8% referiram ter alguma doença crônica. No estudo de Zhang et al.⁶² também relataram maior risco de ansiedade nos profissionais com doenças preexistentes (OR: 2,85; IC95%: 1,73-4,68). No entanto, Chatterjee et al.³² identificaram prevalência de 55,6% nos profissionais que não tinham nenhuma comorbidade, enquanto que nos que tinham diabetes mellitus, hipertensão e doença pulmonar obstrutiva crônica a prevalência foi de 36,1%. Como neste estudo de Chatterjee et al.³² somente nove (5,9%) profissionais não apresentaram comorbidades, se observa necessidade de maior cautela em sua análise.

Discussão

Nesta revisão sistemática, os resultados indicam elevada prevalência de ansiedade nos profissionais da saúde durante a pandemia da COVID-19, evidenciando a necessidade de medidas que visem prevenir este transtorno e que resultem em melhorias na qualidade de vida e na saúde psicológica destes trabalhadores. Além disso, não foi verificada diferença na prevalência entre os continentes, evidenciando que a doença causada pelo novo coronavírus tornou a ansiedade prevalente entre profissionais de saúde nas mais diversas regiões do mundo.

Os estudos incluídos na revisão utilizaram diferentes instrumentos para o diagnóstico da ansiedade. Houve diferença significativa na prevalência de ansiedade conforme o instrumento utilizado. Estas diferenças podem ser explicadas considerando que os diversos instrumentos utilizados nos estudos foram desenvolvidos para público e contexto específicos, bem como apresentam diferentes sensibilidade e especificidade⁷⁴.

A prevalência de ansiedade identificada nesta metanálise para os profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 é semelhante a identificada na população em geral neste mesmo período. Em metanálise que incluiu 17 estudos, Salari et al.⁷⁵ identificaram prevalência de ansiedade na população geral durante a pandemia da COVID-19 de 31,9% (IC95%: 27,5-36,7).

Vários fatores foram relacionados com o maior risco para ansiedade, os quais devem ser considerados no processo de tomada de decisão quanto às estratégias e grupos prioritários para as ações de prevenção e tratamento da ansiedade nos profissionais de saúde. As mulheres apresentaram maior risco de ansiedade que os homens. Esta diferença na prevalência de ansiedade entre os sexos tem sido referida por vários autores e registrada em estudos com a população em geral^76,77. Dados do Global Burden of Disease Study⁷⁸ de 2015 registraram prevalência global de ansiedade nas mulheres de 4,6% e nos homens de 2,6%. Neste estudo⁷⁸, maior prevalência de ansiedade no sexo feminino em relação ao sexo masculino foi identificada em todas as faixas etárias analisadas, bem como em todos os continentes.

Além do possível papel dos hormônios sexuais estradiol e progesterona no desenvolvimento da ansiedade⁷⁹, uma das teorias da área psicossocial sobre o maior risco de ansiedade relacionada ao gênero, a self-construal theory, refere que mulheres e homens se interpretam de maneira diferente⁸⁰. Neste sentido, enquanto os homens analisam a si próprios de maneira independente aos outros, as mulheres tendem a se analisar relacionando com os demais, de modo interdependente.

Além disso, o fato de as mulheres representarem em maior proporção a força de trabalho em saúde - aproximadamente 80%, inclusive atuando na linha de frente^81,82, pode explicar o fato de estarem mais sujeitas a apresentarem ansiedade que os homens.

Com relação a profissão, houve risco significativamente maior de ansiedade nos enfermeiros, na comparação com médicos. Considerando que há a possibilidade de haver mais mulheres que homens entre os profissionais de enfermagem, este resultado pode ser fruto de confundimento por sexo, pois foi registrado maior risco de ansiedade nas mulheres que nos homens^{31,35,39,43,44,57,59,65}. O maior tempo de cuidado direto com pacientes da equipe de enfermagem em comparação aos médicos pode ser uma das explicações para o maior risco de ansiedade em enfermeiros registrada em alguns estudos⁸³. Neste sentido, Butler et al.⁸⁴ verificaram que em 13,1% do tempo os pacientes recebem cuidados dos médicos, enquanto para os enfermeiros o percentual é de 86,1%. Ademais, como os enfermeiros passam mais tempo com os pacientes, bem como geralmente são os profissionais que realizam a coleta de secreções das vias aéreas ou de sangue para os exames que detectam SARS-CoV-2 ou anticorpos, podem estar mais expostos a infecções que os médicos, contribuindo para a maior ansiedade nestes profissionais^85,86.

A prevalência de ansiedade entre os profissionais com diferentes graus de experiência não se mostrou mais elevada entre os iniciantes. Considerando que a pandemia da COVID-19 é um momento que requer maior cuidado e perícia na oferta de serviços em saúde, se entende que os profissionais de nível intermediário e sênior, que apresentam maior experiência e expertise que os iniciantes, podem estar mais sobrecarregados com a elevada demanda de atendimento^86,87. No caso dos profissionais iniciantes, por terem menos experiência, podem apresentar maior insegurança⁸⁷. Ademais, neste período de enfrentamento a COVID-19, muitos profissionais de saúde recém-formados foram recrutados para o atendimento clínico durante a pandemia. O início no primeiro emprego neste período pode também representar um dos fatores contribuintes para a ansiedade nos profissionais iniciantes.

Os resultados, na maioria dos estudos incluídos nesta revisão, apontaram maior prevalência de ansiedade nos profissionais atuantes na linha de frente quando comparados com aqueles menos expostos aos cuidados de pacientes infectados. Vários estudos^{40,44,46,47,50,57,62} registraram maior prevalência de ansiedade entre os profissionais que atuavam na linha de frente no combate a COVID-19. Dentre os fatores que podem explicar maior prevalência nestes profissionais se tem a preocupação em fornecer efetivo e humanizado atendimento a elevado número de pacientes críticos; o maior número de encontros profissional-paciente, o maior tempo em cada encontro com os pacientes, a maior proximidade física com os pacientes; o não recebimento de equipamentos de proteção individual em quantidade e qualidade adequadas para o período de trabalho e o medo de ser infectado pelo SARS-COV-2 e de transmitir o vírus para os familiares^88,89.

Estudos realizados durante outras epidemias também revelaram elevada prevalência de estresse e ansiedade em profissionais de saúde com maior risco de contato ou em contato direto com pacientes infectados^90,91. Revisão sistemática realizada por Brooks et al.⁹¹ demonstrou maior prevalência de ansiedade e esgotamento físico em profissionais que atuaram na linha de frente durante epidemias, inclusive na SARS em 2003.

Os profissionais que referiram ser casos suspeitos ou que foram diagnosticados com a COVID-19 apresentaram mais ansiedade que os não infectados, conforme também registrado na população em geral, tanto em outras epidemias^11,12, quanto na pandemia da COVID-19. Kong et al.⁹² identificaram que 34,7% dos pacientes com COVID-19 apresentaram ansiedade. O medo de transmitir para os familiares e o maior risco à saúde em decorrência da doença são possíveis fatores que podem explicar a maior ansiedade nestes profissionais⁸⁸.

Dois estudos verificaram que os profissionais de saúde com doenças crônicas apresentaram maior prevalência de ansiedade^62,64. O maior risco de complicações e morte relacionadas à COVID-19 em pessoas com doenças crônicas são fatores que explicam a maior ansiedade nesse caso⁸⁸.

Esse estudo apresenta como ponto positivo a avaliação da prevalência e fatores associados à ansiedade em profissionais de saúde durante à pandemia da COVID-19, podendo contribuir para o processo de tomada de decisão quanto aos grupos prioritários para direcionamento das ações de prevenção e tratamento. Entre as limitações destaca-se o não registro do protocolo da revisão; no entanto, a estratégia de busca completa para cada base de dados com os filtros aplicados foi disponibilizada de modo a proporcionar a reprodutibilidade dos achados. Além disso, foi registrada elevada heterogeneidade entre os estudos incluídos na revisão, pois nos estudos os autores utilizaram diferentes escalas e pontos de corte para a avaliação e o diagnóstico da ansiedade. Ademais, muitos tinham informações incompletas sobre o diagnóstico da COVID-19 por subgrupos, comprometendo as análises e rebaixando o nível da evidência encontrada. Ademais, os estudos foram conduzidos com diferentes amostras populacionais e em diferentes regiões do planeta em que condições de trabalho, acesso a equipamentos de proteção individual e capacidade técnica dos profissionais podem variar, resultando em maior ou menor prevalência de ansiedade.

Contribuições do estudo e implicações para a prática clínica

Esta revisão sistemática evidencia que a prevalência de ansiedade em profissionais de saúde durante a pandemia da COVID-19 é alta e maior entre as mulheres, profissionais de enfermagem e nos que atuam na linha de frente. Deste modo, estes resultados podem contribuir para o processo de tomada de decisão quanto aos grupos prioritários para as ações de prevenção e tratamento da ansiedade. Entretanto, limitações desta revisão como predomínio de estudos envolvendo médicos e profissionais da enfermagem, impedem que os resultados sejam extrapolados para outras profissões da saúde que também atuam na linha de frente no combate a COVID-19, como os fisioterapeutas. Por outro lado, ao apresentar dados comparando prevalência de ansiedade entre médicos e enfermeiros, este estudo aponta um fator potencial de afastamento do trabalho por motivo de saúde destes profissionais, com implicações importantes para a prática clínica, como por exemplo redução de médicos e profissionais de enfermagem durante a pandemia, com risco de assistência inadequada nos serviços de saúde públicos e privados.

Conclusão

A prevalência de ansiedade nos profissionais de saúde durante à pandemia da COVID-19 é elevada, independentemente do continente de atuação profissional e da qualidade metodológica dos estudos. A ansiedade foi mais prevalente nos profissionais do sexo feminino, enfermeiros, que atuam na linha de frente, infectados pelo SARS-CoV-2 e que apresentavam doenças crônicas. Há escassez de estudos nos países com maior número de casos como Brasil e Estados Unidos e entre profissionais com importante atuação na pandemia como fisioterapeutas. Medidas que visem a prevenção e o tratamento da ansiedade nos profissionais de saúde que atuam no combate a COVID-19, bem como o fornecimento de seguimento e suporte adequados para os com ansiedade moderada e grave, são necessárias para melhorar a qualidade de vida e para garantir a força de trabalho fundamental para o enfrentamento da pandemia, bem como a saúde mental destes profissionais no período pós-pandemia.

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Editado por

Editores chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Fev 2021

Histórico

• Recebido
  11 Ago 2020
• Aceito
  06 Nov 2020
• Publicado
  08 Nov 2020