Análise espacial da prática de atividade física no lazer em área urbana

RESUMO:

Objetivo:

Analisar a distribuição espacial da prevalência da prática de atividade física (AF) no lazer suficiente em uma área urbana brasileira, no período de 2008 a 2010, e verificar se ela é influenciada por características dos ambientes físico e social.

Métodos:

Estudo transversal com dados do sistema de Vigilância de Fatores de Risco para doenças crônicas não transmissíveis, realizado em Belo Horizonte (MG), entre os anos 2008 e 2010. O desfecho foi a realização de AF no lazer e as exposições foram densidade residencial e populacional, densidade de locais de prática de AF no lazer, taxa de homicídio, renda familiar média e índice de vulnerabilidade da saúde. Foi empregada a técnica de varredura espacial para identificar clusters de alta prevalência de AF no lazer. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparar variáveis ambientais dentro e fora do cluster.

Resultados:

A amostra foi constituída de 5.779 participantes, dos quais 33,3% referiram praticar AF no lazer suficientemente. Identificou-se um cluster significativo de alta prevalência de prática de AF no lazer. Após ajustes, ele apresentou raio de 3.041,99 m e 603 indivíduos, dos quais 293 (48,6%) realizavam AF no lazer suficiente. A probabilidade de um indivíduo praticar AF no lazer suficiente no cluster foi 27% maior (razão de prevalência — RP = 1,27; p = 0,002) do que nas áreas de abrangência das unidades básicas de saúde não pertencentes a ele. Esse cluster teve maior densidade de locais para a prática de AF no lazer, maior densidade populacional e residencial e maior renda familiar.

Conclusão:

Constatou-se cluster de alta prevalência de AF no lazer em um contexto físico e econômico privilegiado de Belo Horizonte, o que demonstra que diminuir desigualdades pode aumentar a prática de AF no lazer.

Palavras-chave:
Análise espacial; Atividade motora; Prevalência; Ambiente construído; Meio social

ABSTRACT:

Objective:

To analyze the spatial distribution of the prevalence of leisure-time physical activity (LTPA) in a Brazilian urban area and its association with the characteristics of the physical and social environments.

Methods:

A cross-sectional study conducted with data from the Surveillance System for Risk and Protective Factors for Chronic Diseases from the years 2008–2010, in Belo Horizonte, state of Minas Gerais, Brazil. The outcome was the practice of LTPA and the independent variables were residential and population density, the density of places for physical activity, homicide rates, average family income, and health vulnerability index. The spatial scanning technique was employed to identify clusters with a high prevalence of PA at leisure time. The Mann-Whitney test was used to compare variables inside and outside the cluster.

Results:

The sample included 5,779 participants, 33.3% (SE = 0.73) of whom reported sufficient PA during leisure time. We identified a significant cluster of a high prevalence of LTPA. After adjustments, the cluster presented a radius of 3,041.99 meters and 603 individuals, and 293 (48.6%) of them reported sufficient LTPA. The probability of performing sufficient LTPA in the cluster was 27% higher (PR = 1.27; p = 0.002) than in the coverage areas of primary healthcare units outside the cluster. There was a higher density of places for LTPA practice, higher population and residential density, and higher family income in the cluster.

Conclusion:

The results evidenced a cluster of high prevalence of LTPA in a privileged physical and socioeconomic environment in Belo Horizonte, even after adjustments, demonstrating that reducing inequalities can increase LTPA.

Keywords:
Spatial analysis; Motor activity; Prevalence; Built environment; Social environment

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são um problema de saúde pública global, uma vez que promovem mortes prematuras, incapacidades e elevados custos para o sistema de saúde. Em 2016, 71% (41 milhões) do total de mortes foram causadas por DCNT¹.

Um fator importante para a promoção da saúde e prevenção das DCNT é a prática de atividade física (AF), por estar associada à melhoria da resistência cardiorrespiratória, da composição corporal, ao controle da pressão arterial e de níveis glicêmicos, à redução do colesterol total, da incidência de câncer de mama e de cólon, de depressão, entre outros². Estudos mostram que a prevalência de prática de AF na população brasileira é baixa. Em um estudo nacional, demonstrou-se que 22,5% dos adultos brasileiros realizam AF suficiente no lazer, sendo a prevalência menor entre as mulheres e na população rural (18,4 e 13,8%, respectivamente)³. Resultados de tendências com base em análises dos sistemas de vigilância mostraram que, no período de 2006 a 2016, o percentual de prática de AF no lazer passou de 30,3 para 37,6%. Esse aumento foi maior em indivíduos do sexo feminino, na faixa etária de 25 a 34 anos, e com maior grau de escolaridade⁴.

Nos últimos anos, têm sido implementadas no Brasil propostas para o enfrentamento de DCNT com foco no aumento da prática de AF, por meio de políticas e programas⁴, tais como: a Política Nacional de Promoção da Saúde; o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT; o Programa Academia da Saúde³; o aumento das atividades ofertadas pelo Sistema Único de Saúde, como Lian Gong, Tai Chi Chuan e musculação e a criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

Os estudos sobre fatores associados à prática de AF no lazer suficiente têm evidenciado a importância dos determinantes individuais, como idade, sexo, escolaridade e renda⁵. Porém, observa-se que esse enfoque é insuficiente para explicar a adoção de práticas de AF e aumentar os seus níveis populacionais. Dessa forma, tem-se dado atenção aos aspectos do contexto em que o indivíduo reside, como ambiente construído e social, visto que eles podem oferecer oportunidades ou barreiras para a prática de AF⁶, além de ser determinantes passíveis de intervenção^7,8.

Estudos em contextos urbanos do Brasil indicam que residir em locais com maior acesso a equipamentos urbanos recreativos para AF — como áreas verdes, praças, estabelecimentos para a prática de atividades, academias —, o uso misto do solo, a percepção de segurança e as melhores condições socioeconômicas são fatores associados a maiores níveis de AF no lazer^5,9,10. Em populações de países com diversidade socioeconômica, demonstrou-se a associação entre o aumento da prática de AF e a maior densidade residencial, o maior número de cruzamentos de ruas acessíveis aos pedestres, a maior densidade de trasporte público e o maior número de parques¹¹.

Áreas urbanas com alta densidade populacional podem influenciar sistematicamente a distribuição de doenças e agravos. Dessa forma, a identificação de características do contexto em que vivem os indivíduos pode ser útil para identificar vulnerabilidades em saúde¹². Nesse cenário, as técnicas de análise espacial têm surgido como uma ferramenta importante para a identificação de padrões de ocupação do espaço geográfico e sua associação com desfechos de saúde¹³.

O conhecimento da distribuição espacial da AF é fundamental para a melhor compreensão desse comportamento. Além disso, é importante para a elaboração e implementação de políticas públicas voltadas para o desenvolvimento de estratégias eficazes, com foco na ampliação de programas que contemplem aspectos de ambientes construídos e sociais, que têm o potencial de influenciar comportamentos e estilos de vida saudáveis.

Destaca-se que ainda há carência de estudos sobre a distribuição espacial de doenças e agravos em áreas específicas, tais como pequenas áreas urbanas, os quais são fundamentais para entender como a prática de AF no lazer se distribui nos espaços urbanos e para viabilizar estratégias locais direcionadas à promoção da saúde. Diante disso, os objetivos deste trabalho foram analisar a distribuição espacial da prevalência da prática de AF no lazer em uma área urbana brasileira, no período de 2008 a 2010, e verificar se ela é influenciada por características dos ambientes físico e social.

MÉTODOS

Este é um estudo epidemiológico transversal realizado com a base de dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), nos anos de 2008 a 2010, na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais. Essa cidade é a capital de um dos estados da Região Sudeste do Brasil, a mais desenvolvida do país, com área de 331 km², densidade populacional de 7.177 habitantes por km² e população de 2.365.151 habitantes¹⁴.

O inquérito Vigitel tem abrangência nacional e é promovido pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde. Os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas realizadas com população adulta (18 anos ou mais) residente nas 26 capitais e no Distrito Federal. Usaram-se amostras probabilísticas da população adulta com base no cadastro de linhas telefônicas fixas residenciais das cidades e pesos de pós-estratificação. O questionário do Vigitel contém 94 questões sobre DCNT e seus fatores de risco. Informações detalhadas sobre o sistema Vigitel encontram-se em publicação prévia¹⁵.

Entre 2008 e 2010, foram entrevistados 6.034 indivíduos na cidade de Belo Horizonte. Excluíram-se da amostra mulheres grávidas (n = 43), mulheres que não sabiam se estavam grávidas no momento da entrevista (n = 4) e dados não georreferenciados (n = 208). Dessa forma, a amostra final foi composta de 5.779 adultos.

A variável desfecho deste estudo foi a prática suficiente de AF no lazer, definida por pelo menos 150 minutos semanais de exercícios de intensidade leve ou moderada ou pelo menos 75 minutos semanais de atividades de intensidade vigorosa². Para sua caracterização, foram adotadas as seguintes perguntas, contidas no questionário Vigitel: “Nos últimos três meses, o(a) Sr(a). praticou algum tipo de exercício físico ou esporte?”, “Qual o tipo principal de exercício físico ou esporte que o(a) Sr(a). praticou?”, “O(a) Sr(a). pratica o exercício pelo menos uma vez por semana?”, “Quantos dias por semana o(a) Sr(a). costuma praticar exercício físico ou esporte?” e “No dia em que o(a) Sr(a). pratica exercício ou esporte, quanto tempo dura essa atividade?”. Consideraram-se atividades de intensidade leve ou moderada: caminhada, caminhada em esteira, musculação, hidroginástica, ginástica em geral, natação, artes marciais e luta, ciclismo, dança e voleibol/futevôlei. Consideraram-se como AF de intensidade vigorosa: corrida, corrida em esteira, ginástica aeróbica, futebol/futsal, basquetebol e tênis¹⁵.

Para caracterizar o ambiente, desenvolveu-se uma base geocodificada com os dados ambientais, na qual foram incorporados os dados individuais dos participantes. As seguintes variáveis ambientais foram selecionadas para este estudo:

• densidade populacional: população da área de abrangência/área em km² da área de abrangência da unidade básica de saúde (AAUBS);

• densidade residencial: número de domicílios da área de abrangência/área em km² da AAUBS;

• densidade de locais para a prática de AF: número de parques, praças e pistas públicas, academias da cidade, estabelecimentos de ensino de esporte, dança, clubes sociais esportivos na área de abrangência/área em km² da AAUBS;

• densidade de locais privados para a prática de AF: número de estabelecimentos de ensino de esporte, dança, academias, clubes sociais esportivos na área de abrangência/área em km² da AAUBS;

• densidade de locais públicos para a prática de AF: número de parques, praças e pistas públicas, academias da cidade na área de abrangência/área em km² da AAUBS;

• taxa de homicídio: número de homicídios na área de abrangência/população da AAUBS multiplicada por 10 mil;

• renda média familiar da AAUBS: renda total das pessoas com 10 anos ou mais da AAUBS;

• índice de vulnerabilidade à saúde (IVS): trata-se de um indicador composto de variáveis socioeconômicas (moradores por domicílio, percentual de pessoas analfabetas, percentual de domicílios particulares com rendimento per capita de até meio salário mínimo, rendimento nominal médio dos responsáveis, percentual de pessoas de cor parda, preta e indígena) e de saneamento (esgotamento sanitário, abastecimento de água e destino dos resíduos sólidos)¹⁶. Cada variável em sua dimensão apresenta um peso e, no fim, é gerado um escore. O valor do IVS varia de 0 a 1, sendo valores próximos de 1 indicativos de alta vulnerabilidade social e piores condições de vida da população e valores próximos a zero indicativos de baixa ou inexistente vulnerabilidade social. O IVS foi utilizado para analisar as características de grupos populacionais que vivem em determinadas áreas geográficas e evidenciar as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais distintos¹⁶.

As variáveis sexo (feminino e masculino), idade (< 60 anos e ≥ 60 anos), escolaridade (< 12 anos de estudo e ≥ 12 anos de estudo) e estado civil (com companheiro e sem companheiro) foram usadas como variáveis de ajuste.

Para a descrição dos resultados, utilizaram-se proporção e intervalos de confiança de 95% (IC95%), medidas de tendência central e de dispersão. As análises descritivas foram realizadas no programa Stata, versão 14.0.

Para a análise espacial, a unidade geográfica empregada foi a AAUBS. As AAUBS são compostas de setores censitários e constituem uma das formas de organização territorial do sistema público de prestação de serviços de saúde.

Adotou-se a técnica de varredura espacial scan para identificar clusters de alta prevalência de AF no lazer¹⁷. Essa técnica procura identificar regiões contíguas, em que a ocorrência de um determinado evento de interesse é estatisticamente superior quando comparada a um padrão espacial de aleatoriedade¹⁸. Adicionalmente, realizou-se a análise de varredura espacial ajustada por covariáveis (sexo, idade, escolaridade e estado civil)¹⁹. Segundo Kulldorff¹⁹, o ajuste pode ser realizado após o uso do modelo de regressão de Poisson para a estimação do número esperado de casos para cada área, considerando-se a sua população em risco. Os coeficientes estimados para as covariáveis são empregados para reestimar a população de referência em cada área. Dessa forma, as covariáveis não são incluídas diretamente no método de varredura espacial, mas sim na estimativa da população ajustada. O risco relativo (RR) estimado para o cluster de alta incidência representa a razão entre a taxa de incidência do evento de interesse no cluster e a taxa de incidência do evento de interesse fora dele. Como se trata de um evento prevalente, neste estudo será usada a denominação razão de prevalências (RP) em substituição ao RR.

Para a identificação de cluster, o software foi programado para realizar a análise puramente espacial (quando os casos ocorrem em uma mesma região ou espaço), obedecendo ao modelo de distribuição de probabilidade de Bernoulli e considerando os seguintes fatores: intervalo anual dos dados; tamanho máximo do cluster igual a 50% da população sob risco; aglomerado com formato circular; não sobreposição geográfica dos aglomerados. A técnica de varredura espacial foi realizada no software SaTScan, versão 9.2, e adotou-se o valor p < 0,05.

O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os valores das variáveis ambientais de acordo com a presença de cluster, uma vez que as variáveis não apresentaram distribuição simétrica. As diferenças foram consideradas significativas quando o valor p foi menor que 0,05.

O inquérito Vigitel foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, e esta pesquisa está integrada a um projeto intitulado “Desigualdades em pequenas áreas geográficas dos indicadores de doenças crônicas não transmissíveis, violências e seus fatores de risco”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (parecer nº 3.258).

RESULTADOS

A amostra foi composta de 5.779 participantes, dos quais 53,9% eram do sexo feminino e 35,2% tinham entre 9 e 11 anos de estudo. A média de idade foi de 42 anos (EP = 0,24). Em relação à cor da pele, 54,1% dos participantes relataram cor parda. A prática de AF no lazer foi reportada por 33,3% (EP = 0,73) dos indivíduos. A Figura 1 apresenta a distribuição da prevalência da prática de AF no lazer de acordo com a AAUBS.

Figura 1
Distribuição da prática de atividade física no lazer, de acordo com as áreas de abrangência das unidades básicas de saúde, Belo Horizonte (MG), 2008–2010.

A análise espacial identificou um cluster significativo de alta prevalência de prática de AF no lazer (Figura 2). Esse cluster apresenta população de 1.215 indivíduos, dos quais 505 (41,6%) praticam AF no lazer. A probabilidade de encontrar um participante que realiza AF no lazer no cluster foi 33% maior (RP = 1,33; p < 0,001) em comparação com as áreas não pertencentes a ele (Tabela 1).

Figura 2
Cluster de alta prevalência de prática suficiente de atividade física no lazer, Belo Horizonte (MG), 2008–2010*.

Tabela 1
Características do cluster espacial de alta prevalência de prática suficiente de atividade física no lazer, Belo Horizonte (MG), 2008–2010.

Características do cluster	Sem ajuste	Com ajuste*
Raio (m)	3.477	3.041
População	1.215	603
Casos observados	505	293
Casos esperados	406	239
Porcentagem de casos na área	41,6	48,6
Razão de prevalência (ativos/não ativos)	1,33	1,27
Valor p	< 0,001	0,002

• ^*
  Ajustado por sexo, idade, escolaridade e estado civil.

Após o ajuste por sexo, idade, escolaridade e estado civil, não houve mudanças na localização do cluster (Figura 3). Houve mudança somente na sua extensão, visto que algumas AAUBS deixaram de fazer parte dele. Esse cluster apresentou raio de 3.041 m e 603 indivíduos, dos quais 293 (48,6%) relataram praticar AF no lazer. A probabilidade de encontrar um indivíduo que pratica AF no lazer no cluster foi 27% maior (RP = 1,27; p = 0,002) em comparação com as AAUBS não pertencentes a ele (Tabela 1).

Figura 3
Cluster de alta prevalência de prática suficiente de atividade física no lazer ajustado por sexo, idade, escolaridade e estado civil, Belo Horizonte (MG), 2008–2010*.

Ao comparar as características contextuais do cluster com as das AAUBS não pertencentes a ele, verifica-se maior densidade de locais para a prática de AF, maior densidade de locais privados para a prática de AF, maior densidade populacional e residencial e maior renda familiar (Tabela 2).

Tabela 2
Mediana e intervalo interquartil das variáveis contextuais segundo a presença ou não do cluster^* de alta prevalência de atividade física no lazer, Belo Horizonte (MG), 2008–2010.

Características		Cluster*	Externo ao cluster	Valor p
		Mediana (IQ)	Mediana (IQ)
Ambiente físico
	Densidade de locais para a prática de AF (número/km2)	9,32 (4,15 – 12,41)	2,42 (0,91 – 4,05)	0,002
	Densidade de locais públicos para a prática de AF (número/km2)	0,41 (0,00 – 0,55)	0,44 (0,00 – 0,96)	0,849
	Densidade de locais privados para a prática de AF (número/km2)	9,32 (3,63 – 11,49)	1,81 (0,47 – 3,27)	0,004
	Densidade populacional (habitantes/km2)	13.913 (8.953 – 15.997)	9.376 (7.109 – 11.498)	0,040
	Densidade residencial (domicílio/km2)	4.277 (3.231 – 5.419)	2.952 (2.185 – 3.605)	0,017
Ambiente social
	Taxa de homicídio (por 10 mil habitantes)	4,58 (3,51 – 6,82)	5,98 (4,04 – 8,64)	0,212
	Renda média familiar (R$)	6.614 (2.916 – 12.234)	915 (574 – 1.757)	0,001
	Índice de vulnerabilidade à saúde (IVS)	0,11 (0,08 – 0,31)	0,25 (0,21 – 0,30)	0,218

• IQ: intervalo interquartil;
• ^*
  cluster ajustado por sexo, idade, escolaridade e estado civil; AF: atividade física

DISCUSSÃO

Este estudo verificou a distribuição espacial da AF no lazer em uma área urbana do Brasil, usando dados do inquérito telefônico Vigitel. A prevalência de AF no lazer suficiente foi de 33,3% e um cluster significativo de alta prevalência desse evento foi encontrado, mantendo-se significativo após ajustes. A área geográfica desse cluster teve maior densidade populacional e residencial, maior renda familiar e maior densidade de locais para a prática de AF.

O cluster de alta prevalência de AF suficiente no lazer foi localizado nas proximidades da região central e nos bairros de maior nível socioeconômico da cidade, o que é consistente com a hipótese de que boas condições do ambiente são determinantes para a adoção de comportamentos saudáveis, como a AF no lazer⁶.

A área geográfica onde o cluster foi identificado apresentou melhores equipamentos urbanos, como maior densidade de locais para a prática de AF. A proximidade de locais na vizinhança propícios para essa prática é um dos fatores que está associado a maiores níveis de AF em outros contextos urbanos^7,9–11, visto que esses locais constituem estímulos visuais e motivam essa prática²⁰. É importante destacar que não foi encontrada diferença para os locais públicos, somente para os privados. Uma possível explicação para esses achados deve-se ao reduzido número de instalações públicas para AF na cidade, que pode ter sido insuficiente para detectar uma associação, ainda que ela realmente exista.

Verificou-se ainda maior densidade residencial e populacional no cluster. Esse resultado pode ser explicado pela relação dessas variáveis com a maior acessibilidade e proximidade dos diversos destinos, favorecendo o deslocamento a pé ou de bicicleta^21,22, ou seja, a maior densidade populacional estaria associada ao maior walkability, a mais destinos “caminháveis”. Adicionalmente, acredita-se que em locais mais densos existem mais pessoas nas ruas, levando à menor percepção de insegurança^23,24.

Neste estudo, as AAUBS pertencentes ao cluster apresentaram melhor condição socioeconômica, determinada pela renda familiar média. Estudos mostram que áreas com níveis de renda mais baixos possuem pior infraestrutura física, acarretando pouca oferta de serviços, como os de saúde, além de apresentarem baixa disponibilidade de áreas de lazer, o que pode resultar em maiores ocorrências de inatividade física^25,26.

Em adultos, associações positivas foram encontradas entre a prática de AF no lazer e melhores condições de renda, escolaridade e residência em ambientes com oportunidades para a prática de AF⁵. Além disso, maior disponibilidade de instalações privadas para AF e menores taxas de criminalidade também foram associadas à prática de AF suficiente no lazer^9,27.

No presente estudo, a prevalência de AF no lazer suficiente foi de 33,3%, superando a estimativa encontrada na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, na qual 22,5% dos adultos atingiram as recomendações de AF no lazer³. Em comparação com as estimativas nacionais obtidas de dados do Vigitel entre 2009 e 2016 (30,3 e 37,6%), verifica-se que Belo Horizonte apresentou prevalência de AF no lazer próxima à encontrada nesse período para as capitais brasileiras e Distrito Federal⁴. Ainda assim, a prática de AF no lazer deve ser incentivada, visto que, apesar de existirem em Belo Horizonte programas de incentivo à prática de AF, como as Academias da Saúde, eles têm sido mais utilizados pelas pessoas como prevenção secundária²⁸. Essa informação revela que o serviço merece ser divulgado como um espaço de promoção da saúde para toda a população e direcionado também para a atenção primordial e básica.

Neste estudo, algumas limitações devem ser reconhecidas. Uma delas relaciona-se com a representatividade da amostra de domicílios com linha telefônica fixa. Contudo, a cobertura de linhas fixas na cidade é uma das mais altas do Brasil, o que possibilita a redução de um possível viés de seleção²⁹. Outra limitação é a utilização de dados secundários obtidos de fontes governamentais e comerciais para descrever as características contextuais, que podem estar sujeitos a imprecisões, além de terem sido obtidos entre 2009 e 2012, enquanto os dados individuais foram coletados entre 2008 e 2010. No entanto, acredita-se que esses sistemas de registro não sejam tão dinâmicos em termos de suas características ao longo do tempo. Uma limitação adicional refere-se à utilização de dados autorreferidos para avaliar a prática de AF no lazer, o que pode fragilizar a estimativa dos níveis e intensidade das atividades. Porém, estudos de validação dos indicadores de AF que utilizaram dados do Vigitel mostraram bom desempenho nas análises de sensibilidade e especificidade^30,31. Deve-se considerar também a natureza transversal dos dados, que limita qualquer possibilidade de estabelecer relações causais.

Em conclusão, neste estudo observou-se um cluster de alta prevalência de prática de AF no lazer em um ambiente urbano físico e socioeconômico privilegiado. Assim, a diminuição das desigualdades nos ambientes urbanos pode aumentar a prática de AF no lazer e reduzir o risco de doenças crônicas. Os resultados deste trabalho podem ajudar e facilitar a concepção e implementação de políticas públicas mais eficazes para tornar os ambientes físicos e sociais urbanos mais saudáveis.

• Fonte de financiamento: Fundo Nacional de Saúde (TED 148/2018).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  27 Ago 2020
• Revisado
  15 Nov 2020
• Aceito
  26 Nov 2020
• Preprint postado em
  15 Dez 2020