Diagnóstico diferencial dos distúrbios motores esofagianos pelas características da disfagia

Differential diagnosis of esophageal motor disorders based in characteristics of dysphagia

Resumos

Racional -- A disfagia é um dos principais sintomas das doenças do esôfago e sua caracterização é importante para formulação de hipóteses diagnósticas e condução da propedêutica. A anamnese freqüentemente permite diferenciar as disfagias orgânicas das funcionais, porém a literatura carece de dados caracterizando este sintoma entre os diferentes distúrbios motores do esôfago. Objetivo - Avaliar se é possível a distinção entre os diferentes distúrbios motores diagnosticados pela esofagomanometria, tomando-se por base as características da disfagia. Métodos - Foram analisadas de forma retrospectiva, as características da disfagia (relação com a consistência do bolo alimentar, caráter e localização) em 133 pacientes que realizaram esofagomanometria para esclarecimento diagnóstico. Resultados - A esofagomanometria foi anormal em 85% dos pacientes. As características da disfagia foram comparadas nos grupos de pacientes com acalásia, alterações espáticas do esôfago, distúrbios motores inespecíficos e exame normal. A distinção precisa entre os diferentes diagnósticos não foi possível, porém algumas características da disfagia puderam apontar para um ou outro grupo. Assim, nos pacientes com acalásia, a disfagia concomitante para sólidos e líquidos, de caráter constante e de localização baixa foi mais prevalente em relação a todos os outros grupos. Disfagia intermitente foi encontrada com maior freqüência nos portadores de alterações espáticas. As características da disfagia dos distúrbios motores inespecíficos se assemelharam às observadas nos pacientes com exame manométrico normal, sendo freqüentemente referida na região cervical. Conclusões - As características da disfagia podem auxiliar no diagnóstico presuntivo dos distúrbios motores, porém o estudo manométrico é necessário para o diagnóstico definitivo.

Transtornos da motilidade esofágica; Transtornos de deglutição

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS DISTÚRBIOS MOTORES ESOFAGIANOS PELAS CARACTERÍSTICAS DA DISFAGIA

Gerson R. DOMINGUES^* e Eponina M. O. LEMME^**

RESUMO ¾ Racional ¾ A disfagia é um dos principais sintomas das doenças do esôfago e sua caracterização é importante para formulação de hipóteses diagnósticas e condução da propedêutica. A anamnese freqüentemente permite diferenciar as disfagias orgânicas das funcionais, porém a literatura carece de dados caracterizando este sintoma entre os diferentes distúrbios motores do esôfago. Objetivo - Avaliar se é possível a distinção entre os diferentes distúrbios motores diagnosticados pela esofagomanometria, tomando-se por base as características da disfagia. Métodos - Foram analisadas de forma retrospectiva, as características da disfagia (relação com a consistência do bolo alimentar, caráter e localização) em 133 pacientes que realizaram esofagomanometria para esclarecimento diagnóstico. Resultados - A esofagomanometria foi anormal em 85% dos pacientes. As características da disfagia foram comparadas nos grupos de pacientes com acalásia, alterações espáticas do esôfago, distúrbios motores inespecíficos e exame normal. A distinção precisa entre os diferentes diagnósticos não foi possível, porém algumas características da disfagia puderam apontar para um ou outro grupo. Assim, nos pacientes com acalásia, a disfagia concomitante para sólidos e líquidos, de caráter constante e de localização baixa foi mais prevalente em relação a todos os outros grupos. Disfagia intermitente foi encontrada com maior freqüência nos portadores de alterações espáticas. As características da disfagia dos distúrbios motores inespecíficos se assemelharam às observadas nos pacientes com exame manométrico normal, sendo freqüentemente referida na região cervical. Conclusões - As características da disfagia podem auxiliar no diagnóstico presuntivo dos distúrbios motores, porém o estudo manométrico é necessário para o diagnóstico definitivo.

DESCRITORES ¾ Transtornos da motilidade esofágica. Transtornos de deglutição.

INTRODUÇÃO

O esôfago tem como principal função o transporte do alimento da boca ao estômago. Pode ser sede de doenças orgânicas, de doenças funcionais ou mesmo de ambas.

As doenças orgânicas produzem alterações anatômicas no esôfago, freqüentemente de caráter obstrutivo de origem benigna ou maligna e de localização intrínseca ou extrínseca⁽¹³⁾.

As doenças funcionais são relacionadas aos distúrbios da motilidade esofagiana, que podem ser primários se a alteração motora é a própria expressão da doença, ou secundários, se a doença de base é sistêmica e o comprometimento esofagiano é apenas uma de suas manifestações⁽¹¹⁾. Os distúrbios motores primários são: acalásia, espasmo esofagiano difuso, esôfago em quebra-nozes, esfíncter inferior hipertenso e os distúrbios motores inespecíficos, estes últimos representados em sua maioria, por ondas de baixa amplitude e/ou por falhas de condução peristáltica⁽¹²⁾.

Os distúrbios motores do esôfago geram sintomas como disfagia, dor torácica, regurgitação e pirose. A disfagia é sintoma freqüente, apresentando diferentes formas de apresentação e, dependendo da gravidade e freqüência, pode levar o pacientes à desnutrição.

As disfagias, inclusive as de origem funcional, são classificadas em disfagias de transferência e de transporte. Nas primeiras, também chamadas de orofaríngeas, a dificuldade reside na transferência do bolo alimentar da boca para a faringe e sua penetração pelo esfíncter superior do esôfago. Na disfagia de transporte ou esofagiana, ocorre dificuldade na passagem do bolo alimentar pelo corpo esofagiano⁽¹³⁾.

A avaliação dos pacientes com disfagia funcional se inicia pela caracterização detalhada do sintoma. Em seguida, deve ser realizado o estudo radiológico e por vezes também endoscopia digestiva alta, importantes para a exclusão de causas orgânicas. Quando necessário, para o esclarecimento do diagnóstico definitivo, a realização de esofagomanometria (EM) é procedimento fundamental.

Este estudo retrospectivo teve por objetivo avaliar se é possível a distinção entre os diferentes distúrbios motores diagnosticados pela EM, tomando-se por base as carcterísticas da disfagia.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados retrospectivamente, 133 pacientes com queixa principal de disfagia esofagiana, definida como dificuldade no transporte do bolo alimentar até o estômago, ocorrida após o ato da deglutição, em cujos prontuários havia dados para a caracterização do sintoma.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade superior a 18 anos, com esofagografia normal ou com alterações insuficientes para o diagnóstico definitivo, estando ausentes quaisquer sinais de lesão obstrutiva intraluminal. Excluíram-se portadores de doenças sistêmicas que pudessem interferir na motilidade esofagiana. Todos realizaram EM para esclarecimento diagnóstico.

A disfagia foi caracterizada quanto a sua relação com o tipo do bolo alimentar em para sólido e para líquido. Quanto a localização, chamou-se de alta referida, quando se situava na altura da fúrcula esternal, porém ocorrendo após o ato da deglutição e não acompanhada de tosse ou engasgos e de baixa, quando se localizava na região retrosternal. Foi considerada de caráter constante, quando estava presente na maior parte das refeições e intermitente, quando seu aparecimento era intercalado com períodos de descida normal do bolo alimentar.

Além da esofagografia, 111 pacientes realizaram endoscopia digestiva alta dentro dos moldes convencionais, não sendo observados sinais de esofagite macroscópica ou outras lesões inflamatórias e tumorais.

Esofagomanometria computadorizada

Empregou-se cateter de polivinil de oito lumens, com diâmetro externo de 4,5 mm, transdutores externos de pressão, bomba de perfusão capilar-hidráulica (Biomedics, California, EUA) a um fluxo constante de 0,6 mL/min. As pressões captadas pelos trandutores foram registradas por um polígrafo (PC Polygraf VIII, Synectics Medical, Suécia), transferidas via fibra óptica para um microcomputador (PC 486), onde foram exibidas em tempo real.

Após jejum de 4 horas, o exame foi iniciado com o estudo do esfíncter esofagiano inferior (EEI), empregando-se as quatro aberturas mais distais do cateter situadas no mesmo ponto e com distribuição radial, utilizando-se a técnica de retirada lenta, quando foi avaliada a sua pressão de repouso e os relaxamentos após deglutição de água. Para o estudo do corpo esofagiano, empregaram-se as quatro aberturas proximais do cateter distantes 5 cm entre si, sendo a mais distal posicionada a 3 cm acima do limite superior do EEI e foram realizadas 10 deglutições de 3 a 5 mL de água, a cada 20 segundos. Os valores normais foram obtidos a partir do exame de 32 voluntários, 16 homens, 16 mulheres, média de 44 anos e que são: pressão basal do EEI 17 ± 7 mm Hg. Os valores de amplitude das ondas peristálticas em mm Hg, foram os seguintes: a 3 cm do limite superior do EEI 95 ± 34, a 8 cm, 73 ± 26, a 13 cm, 53 ± 19 e a 18 cm, 42 ± 21.

Utilizaram-se os seguintes critérios para definição dos distúrbios primários da motilidade⁽⁴⁾:

a) Acalásia (AC) - relaxamento incompleto ou ausente do EEI. Aperistalse do corpo esofagiano em 100% das deglutições.

b) Espasmo esofagiano (EE) - denominado difuso, na presença de contrações simultâneas no corpo esofagiano, em mais de 20% das deglutições de água, intercaladas com ondas peristálticas. Caso as contrações simultâneas se restringissem a uma pequena parte do esôfago, com peristalse acima e abaixo das mesmas, utilizou-se a denominação de espasmo segmentar⁽²⁰⁾.

c) Esôfago em quebra-nozes (EQN) - ondas peristálticas de levada amplitude em esôfago distal (média igual ou superior a 180 mm Hg).

d) Esfíncter esofagiano inferior hipertenso (EEIH) ¾ quando a pressão basal do EEI se situasse acima de 45 mm Hg.

e) Distúrbios motores inespecíficos (DMI) - isoladas ou em combinação, as seguintes alterações manométricas surgidas em mais de 20% das deglutições de água, são incluídas nesse grupo: falha de condução peristáltica, ondas de amplitude reduzida (abaixo de 30 mm Hg), ondas de triplo pico ou ondas retrógadas, ondas de duração aumentada (<6 seg) e relaxamento incompleto isolado do EEI.

f) Outros achado manométricos (OAM) - são alterações manométricas, que não se enquadram em qualquer das acima. (a) aperistalse isolada - ausência de onda peristáltica após as deglutições, com EEI de características normais; (b) EEI hipotenso - pressão do EEI inferior a 10 mm Hg (valor mínimo observado nos controles).

Análise Estatística

Para avaliar as associações entre os grupos de distúrbios motores e as características da disfagia, foram empregados o teste de Qui-quadrado ou o teste exato Fisher. O nível de significância adotado foi de 5% (0,05).

RESULTADOS

Dos 133 pacientes, 92 pertenciam ao sexo feminino (69,2%) e 41 ao masculino (30,8%), média de idade 50 anos. A EM foi anormal em 113 pacientes (85%) e normal em 20 (15%). As alterações motoras encontradas foram: AC, 48 pacientes (36,1%), DMI, 31 (23,3%), EE, 13 (9,8%), 9 com espasmo difuso e 4 com espasmo segmentar, EQN, 9 (6,8%), EEIH, 3 (2,3%). No grupo de OAM havia nove pacientes, quatro com EEI hipotenso, três com aperistalse e em dois houve a ocorrência de ambos.

Para a comparação das características da disfagia, os pacientes com espasmo esofagiano, esôfago em quebra-nozes e esfíncter inferior hipertenso, foram agrupados com a denominação de distúrbios espásticos esofagianos (DEE)⁽⁶⁾. Excluiu-se o grupos de OAM, em função da heterogeneidade. Portanto, os seguintes grupos de diagnósticos manométricos foram constituídos: AC (48 pacientes), DMI (31 pacientes), DEE (25 pacientes) e normal (20 pacientes).

Houve predominância da disfagia para alimentos sólidos em todos os grupos, sem diferença significativa entre eles (P >0,05). A disfagia para líquidos foi mais freqüente na AC, atingindo diferença significativa (P = 0,05) na comparação com o grupo DMI (Tabela 1).

O caráter intermitente ocorreu com maior freqüência no grupo DEE, atingindo significância em relação ao grupo AC (P = 0,02) (Tabela 2).

Quanto à localização da disfagia, foi baixa na maior parte dos pacientes, porém mais freqüente nos pacientes do grupo AC, atingindo diferença significativa (P = 0,04) em relação ao grupo DMI e normal (Tabela 3).

Os pacientes dos grupos DMI e normal relataram disfagia alta referida com maior freqüência que os demais, atingindo diferença estatística significativa em relação ao grupo AC (P = 0,04) (Tabela 4)

DISCUSSÃO

A disfagia é sintoma comum que afeta cerca de 6% da população geral adulta⁽¹⁸⁾. Em estudo americano, a incidência de disfagia em pacientes internados em hospital, no período entre 1979 e 1989, sofreu aumento de 3 casos/1000 internações para 10 casos/1000 internações⁽¹⁸⁾. Os distúrbios motores esofagianos são a principal causa de disfagia funcional e de outros sintomas relacionados ao esôfago, como por exemplo a dor torácica^{(3, 7, 14)}.

Foi sugerido que a história cuidadosa com caracterização da disfagia e de outros sintomas esofagianos, poderia ter valor discriminatório no diagnóstico etiológico da disfagia⁽⁵⁾.

Neste estudo, analisaram-se as características da disfagia em um grupo de pacientes que necessitaram de exame manométrico para esclarecimento diagnóstico. A partir dos diagnósticos alcançados, teve-se como objetivo observar se era possível distinguir os diferentes distúrbios motores e aqueles com exame manométrico normal pelas características da disfagia.

Estudo recente, baseado na análise dos resultados, utilizando-se regressão logística múltipla, demonstrou que pacientes com disfagia atribuída a diferentes causas apresentaram similaridade e superposição das suas manifestações clínicas, inclusive com relação às características da disfagia⁽¹⁵⁾. Embora o sintoma individualizado fosse de pequeno valor discriminatório, a associação de algumas variáveis clínicas, como idade, sexo, tipo da disfagia em relação à consistência dos alimentos e pirose, pôde distinguir um grupo de disfagia motora (disfagia para sólidos e líquidos) dos outros grupos de disfagia (obstrutiva e sem causa demonstrada), com razoáveis sensibilidade e especificidade. No entanto, neste trabalho não foi avaliado se essas características distinguiam os distúrbios motores entre si.

Na presente série, foram comparadas as características da disfagia nos pacientes grupados pelos diagnósticos manométricos de AC, DMI, DEE e normal. No grupo DEE foram reunidos pacientes com espasmo esofagiano, esôfago em quebra-nozes e esfíncter inferior hipertenso, por apresentarem características clínicas semelhantes⁽⁶⁾.

Em consonância com o trabalho de KIM et al.⁽¹⁵⁾ e BAK et al.⁽²⁾, observou-se que a maioria dos pacientes no grupo estudado (98,5%) queixava-se de disfagia para alimentos sólidos. A disfagia concomitante para sólidos e líquidos foi encontrada em mais da metade dos pacientes dos grupos DEE e AC, achado menos freqüente nos grupos DMI e normal. A localização baixa predominou em todos, porém mais freqüentemente na AC.

Alguns estudos na literatura internacional analisaram as manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes, incluindo a disfagia como queixa principal, e as correlacionam com os achados manométricos sem, no entanto, obter resultados satisfatórios na sua adequada discriminação^{(1, 2, 15, 19)}.

Nenhum dos trabalhos citados incluiu a caracterização do sintoma disfagia como no presente estudo. Com a metodologia aqui empregada, também não foi possível a completa distinção entre os diferentes distúrbios motores e entre eles e os pacientes com exame normal, porém alguns aspectos interessantes foram observados, o que se acredita possam auxiliar na consideração do seu diagnóstico diferencial.

No grupo AC, a disfagia concomitante para alimentos sólidos e líquidos, de caráter constante e localização baixa, foi mais prevalente em relação a todos os outros grupos, atingindo significância em relação ao grupo dos DMI. Estas características clínicas podem estar relacionadas às próprias alterações motoras encontradas na AC que, por refletirem distúrbio completo da musculatura lisa, envolvendo tanto a peristalse do corpo esofagiano, como o funcionamento do EEI, conferem maior gravidade ao quadro clínico.

A disfagia intermitente foi encontrada com maior freqüência no grupo DEE, com diferença significativa quando comparada ao grupo AC. Esta observação, pode dever-se à intermitência destas alterações manométricas e ao seu potencial de transformação dentro do espectro dos distúrbios motores, documentado por outros autores^{(8, 16)}.

Os pacientes do grupo DMI apresentaram características de disfagia que os aproximaram mais do grupo normal. Em metade dos pacientes dos dois grupos, a disfagia foi intermitente, número menor apresentou disfagia para líquidos e chama atenção a maior freqüência da localização alta referida, que atingiu diferença significativa em relação ao grupo AC. Uma possível explicação para o grupo normal apresentar disfagia, seria o fato de que, por ser um sintoma, é revestido de subjetividade, podendo sofrer variações de intensidade e localização, na dependência do estado emocional ou psicológico dos pacientes^{(10, 16)}. É preciso enfatizar que o estudo manométrico avalia um dos aspectos da peristalse esofagiana, que é o registro de contrações ou ondas que necessariamente ocluam o lúmen esofagiano e possam impressionar os sensores de um cateter ligados a transdutores de pressão⁽¹⁷⁾. Além disso, em alguns pacientes com disfagia e exame manométrico normal têm sido descritas alterações de pequena intensidade como discreto aumento de velocidade das ondas peristálticas em comparação a grupo controle assintomático⁽⁹⁾, hipótese que também poderia ser aventada para explicar o sintoma.

Em resumo, a distinção precisa entre os distúrbios motores com base apenas nas características da disfagia não foi possível. Entretanto, os pacientes com AC apresentaram, com maior freqüência, disfagia para sólidos e líquidos, constante e de localização baixa e os portadores de alterações espásticas, disfagia intermitente. A disfagia alta referida foi mais freqüentemente observada nos DMI. No entanto, este último aspecto também foi encontrado nos pacientes com exame manométrico normal.

Concluindo, embora a caracterização da disfagia possa auxiliar no diagnóstico presuntivo dos distúrbios motores, o diagnóstico preciso, objetivando tratamento adequado do paciente, será fornecido pelo exame manométrico.

Domingues GR, Lemme EMO. Differential diagnosis of esophageal motor disorders based in characteristics of dysphagia. Arq Gastroenterol 2001;38(1):14-18.

ABSTRACT - Background - Dysphagia is one of principal symptoms of esophageal disorders and its caracterization is important for diagnosis and management of patients. Anamnesis is useful for differenciating organic and functional dysphagia, but data are lacking about dysphagia characterization among different motor disorders. Objectives - To evaluate if it is possible the distinction among esophageal motor disorders according to their manometric diagnosis, based on dysphagia characteristics. Patients and Methods - Dysphagia characteristics (relation with bolus, frequency and localization) of 133 patients submitted to esophageal manometry were reviewed and analysed. All patients had barium swallow studies and/or endoscopy in order to exclude organic lesions. Results - Esophageal manometry was abnormal in 85% of the patients. Characteristics of dysphagia were compared among groups of patients with achalasia, esophageal spastic disorders, non-specific esophageal motor disorders and with normal test. The precise distinction among groups based solely on characteristics of dysphagia was not possible, however some aspects could point to one or another group. In achalasia patients, dysphagia for both solid food and liquids, constant and felt in substernal area, was more frequent in relation to every other group. Intermitent dysphagia was more frequent in patients with spastic disorders. Characteristics of dysphagia in patients with non-specific esophageal motor disorders were similar to those observed in the group with normal test, frequently referred in the neck. Conclusion - Characteristics of dysphagia were ancillary to presume the diagnosis of these motor disturbances, however esophageal manometry is necessary for the correct diagnosis in patients with functional dysphagia.

HEADINGS ¾ Esophageal motility disorders. Deglutition disorders.

Recebido em 13/3/2000.

Aprovado em 31/7/2000.

Trabalho realizado no Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Parte de Tese de Mestrado em Gastroenterologia.

** Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ.

Endereço para correspondência: Dra. Eponina M. O. Lemme ¾ Travessa Santa Therezinha, 14 ¾ Tijuca ¾ 20271-070 - Rio de Janeiro, RJ. e-mail: [e-mail]

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Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Médico da 18a Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Dez 2001
• Data do Fascículo
  Jan 2001

Histórico

• Aceito
  31 Jul 2000
• Recebido
  13 Mar 2000