Trombose séptica do seio cavernoso: relato de seis casos

Septic thrombosis of cavernous sinus: report of six cases

TROMBOSE SÉPTICA DO SEIO CAVERNOSO

RELATO DE SEIS CASOS

LEANDRO INFANTINI DINI, ILDO SONDA, GLAUCO ANDRÉ SARAIVA, RENATO JOSÉ CORSO, FELIPE OZELAME DE ALMEIDA, PASQUALE GALLO

RESUMO - O seio cavernoso é freqüentemente afetado por trombose séptica. Os sítios primários de infecção são comumente a face, as órbitas, as tonsilas palatinas, o palato mole e os seios etmoidal e esfenoidal. A apresentação clínica típica inclui febre e edema periorbital seguido de cefaléia, ptose e paralisia de músculos oculares. O diagnóstico é eminentemente clínico e o prognóstico diretamente influenciado pela instalação de um tratamento precoce e adequado. Relatamos seis casos de trombose séptica do seio cavernoso decorrentes de sítios infecciosos diferentes e revisamos os principais aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos.

PALAVRAS-CHAVE: trombose venosa, trombose venosa de seio cavernoso, tromboflebite, infecção do sistema nervoso central.

Septic thrombosis of cavernous sinus: report of six cases

ABSTRACT - The cavernous sinus is most frequently involved by septic thrombosis. The common sites of primary infection are the medial face, orbits, tonsils, soft palate, sphenoid and ethmoid sinuses. The usual clinical presentation begins with fever and periorbital edema followed by headache, ptosis and ocular muscles palsy. The diagnosis is usually made on clinical grounds. Treatment consists of eradication of the primary source of infection and the administration of antibiotics and anticoagulants. We report six cases of septic thrombosis of cavernous sinus.

KEY WORDS: Venous thrombosis, cavernous sinus thrombosis, thrombophlebitis, nervous system infection.

A trombose séptica do seio cavernoso (TSSC) é entidade patológica descrita inicialmente em 1821 por Duncan, (citado por Hugo & Reyes)¹. Apesar de ser afecção incomum (0,02 %), sua sintomatologia clínica é bem conhecida e deve ser prontamente identificada, pois o diagnóstico tardio piora ainda mais o prognóstico desta doença, cuja mortalidade varia entre 12 a 80 %^1-4. Analisamos nossa experiência a propósito da TSSC.

MÉTODO

Estudamos retrospectivamente seis casos de TSSC atendidos no período de 1993 a 1997. Os principais aspectos clínicos encontram-se resumidos na Tabela 1.

Houve maior incidência da TSSC em pacientes jovens, com idade abaixo de 20 anos, e do sexo masculino. Em todos os casos, o exame neurológico inicial evidenciava edema palpebral, exoftalmia e quemose conjuntival (Fig 1). Infecção na face foi o sítio infeccioso primário mais freqüente.

A tomografia computadorizada com contraste (TCC) e os achados clínicos foram as formas utilizadas para o diagnóstico de TSSC. A TCC confirmou o diagnóstico em dois casos evidenciando-se ausência de contraste no seio cavernoso. Na maioria dos casos, havia imagens inespecíficas de TSSC, como edema cerebral e hipodensidades.

Antibioticoterapia de amplo espectro foi empregada na totalidade dos casos e o uso de heparina variou de acordo com cada caso. Em nenhum dos casos houve acompanhamento neurológico precedendo a internação em Unidade de Terapia Intensiva.

DISCUSSÃO

Anatomia

O seio cavernoso é uma dependência da dura-máter localizada na base do crânio. Relaciona-se medialmente com a hipófise; abaixo e internamente, com o seio esfenoidal; lateralmente, com o cavum de Meckel; anteriormente, com a fissura orbital; posteriormente continua-se com os seios petrosos superior e inferior. Na sua parede lateral estão contidos os nervos oculomotor, troclear e oftálmico. O nervo abducente e a artéria carótida interna atravessam sua cavidade⁴.

Patogenia

Pode haver trombose primária ou não séptica do seio cavernoso e de outros seios da dura-máter associada a trauma craniano, gestação, puerpério, uso de anticoncepcionais orais, tromboflebites migratórias, colite ulcerativa, colagenoses, neoplasias e distúrbios hematológicos^1,5-7. A trombose primária tende a ocorrer nos seios ímpares (seio reto, seio occiptal, seios sagital superior e inferior)⁶.

A trombose séptica pode ocorrer através de disseminação por contigüidade (focos otorrinogênicos), através de periflebites em seios de drenagem para o seio cavernoso ou através de embolismo séptico. Os seios pares (laterais, cavernosos, petrosos) são os mais comumente afetados⁶. A TSSC costuma ser devida a processo supurativo ao nível da órbita, seios paranasais ou metade superior da face, tais como furúnculos, sinusite ou otite^6-9. Apesar de raro, em um dos casos havia correlação com infecção dentária¹⁰.

Etiologia

O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus, mas também são agentes o Streptococcus, Gram negativos e anaeróbios^2,6,9. Quando a TSSC é causada por agentes oportunistas, como o Mucor e o Aspergillus, o prognóstico é pior^11,12.

Quadro clínico

A TSSC em geral produz um quadro de extrema gravidade, com cefaléia, febre, vômitos, convulsões, taquicardia, leucocitose e anemia. Classicamente o sensório é poupado até os estágios mais avançados da infecção⁶. Dentre as alterações locais incluem-se a tríade: quemose conjuntival, edema de pálpebra e exoftalmia¹³. Tais achados se devem a obstrução da veia oftálmica. É comum a oftalmoplegia, a qual com freqüência acomete primeiramente o nervo abducente, em virtude da sua situação intra-sinusal. A pupila pode se apresentar midriática (lesão parassimpática, do III nervo) ou em miose (lesão simpática, do plexo carotídeo)^6,14. O acometimento do nervo oftálmico manifesta-se por anestesia da córnea, dor ocular e no terço superior da face. Excepcionalmente o território do nervo maxilar é acometido; e o nervo mandibular, quando comprometido, pode causar trismo. O surgimento de hemorragias retinianas e papiledema são eventos tardios¹⁴. É comum a propagação da infecção para o seio cavernoso contralateral, através do seio circular ou intercavernoso^1,2,9,14.

Diagnóstico

O diagnóstico da TSSC é baseado eminentemente em critérios clínicos^1,2,15. Os exames complementares de escolha são a angiografia cerebral e a ressonância nuclear magnética (RNM)^15-17. A angiografia mostra estreitamento do sifão carotídeo ao nível do seio cavernoso ou lentidão no esvaziamento arterial e atraso no enchimento do seio cavernoso em relação ao seio longitudinal¹⁸. Além de confirmar o diagnóstico, avalia a existência de eventuais complicações vasculares¹⁵. Deve ser lembrado que a angiografia pode acelerar a formação do trombo¹⁰. Um outro recurso diagnóstico é a flebografia frontal e orbitária, mediante a qual podem-se opacificar o seio cavernoso e as veias oftálmicas¹⁷.

A RNM é indicada para o diagnóstico e seguimento dos pacientes com TSSC pois, além de não ser invasiva, demonstra tanto alterações do parênquima como alterações vasculares¹⁹.

A TCC é eficiente no diagnóstico da TSSC, principalmente em mostrar complicações hemorrágicas ou isquêmicas, trombose da veia oftálmica, edema cerebral e coleções purulentas parameníngeas^2,20. Mais recentemente tem-se utilizado o doppler transcraniano para o diagnóstico e acompanhamento evolutivo²¹. A punção lombar deve ser evitada porque pode precipitar herniação transtentorial. Além disso a cultura do líquor é comumente negativa, existindo para esse propósito hemoculturas e "swabs"²².

O diagnóstico diferencial da TSSC deve incluir tumores da órbita e região esfenoidal, exoftalmia maligna, síndrome de Tolosa-Hunt, pseudo tumor inflamatório, apoplexia pituitária, tromboflebites de veias orbitais, trombose asséptica, miosite orbitária, aneurismas e fístulas anteriovenosas, periostite sifilítica e osteomielite esfenoidal^1,6,8,9. A condição mais freqüentemente confundida com a TSSC é a celulite orbitária; contudo, o tratamento antibiótico preconizado é essencialmente o mesmo^2,23. A mucormicose é infecção grave em diabéticos e outros pacientes imunossuprimidos, cuja incidência provavelmente aumentará com a progressão da SIDA^1,20. A mucormicose dos seios paranasais pode causar invasão ocular e simular a TSSC.

Complicações

Na TSSC, a infecção pode se propagar para os espaços extra e subdural, para as leptomeninges e o cérebro adjacente, para outros seios venosos e veias corticais^6,10. Êmbolos sépticos podem generalizar a infecção e iniciar abcessos à distância^6,23.

Cegueira tem sido relatada em aproximadamente 8 % dos casos, decorrente da oclusão da artéria central da retina ou de lesões da córnea^2,10,17. Cerca de 50% dos que sobrevivem apresentam lesões residuais de nervos cranianos, mais comumente dos nervos abducente e oculomotor^10,16. Rout et al relataram vários casos de aneurismas micóticos na porção intracavernosa da artéria carótida interna após aTSSC²⁴. Casella et al. acreditam que se deve suspeitar de tais aneurismas em pacientes com oftalmoplegia após a TSSC ou regeneração aberrante do nervo oculomotor, que podem ser excluídos pela angiografia⁹.

A TSSC é uma causa excepcional de hipofunção pituitária^25,26. A necrose dessa glândula pode ser responsável pela prostração e colapso sistêmico vistos em estágios avançados da infecção. A síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético tem sido relatada como complicação da TSSC²⁷.

Lesões carótido-cavernosas são complicações possíveis, podendo haver oclusão, estenose e irregularidades parietais da carótida intracavernosa (lesões arteríticas), aneurisma micótico e fístula carótido-cavernosa. A ocorrência de sinais deficitários contralaterais aos sinais oculares, geralmente traduz lesão arterial^1,28.

Tratamento

Apenas ocasionalmente são relatados casos de TSSC, pois há tendência de se relatar apenas os casos em que houve evolução satisfatória¹. Também por esse motivo acredita-se que a mortalidade real é maior que a relatada. Devido à raridade da TSSC, em sua maioria as recomendações para terapia são baseadas na revisão de casos individuais ao invés de grandes séries¹⁰.

A terapia antibiótica deve ser precoce e agressiva. A combinação de antibióticos contra agentes Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios deve ser empregada enquanto se aguardam resultados de culturas²⁹. O tratamento deve incluir altas doses parenterais de vancomicina ou oxacilina, eficazes contra Staphylococcus produtores de penicilinases². A vancomicina é indicada contra Staphylococcus meticilina resistentes, cujo efeito pode ser potencializado pela associação com a rifampicina. Yarrington²³ e outros autores^2,10 sugerem também o tratamento com mais de um antibiótico. Como parte do esquema inicial é recomendado o uso de cloranfenicol ou metronidazol, especialmente para prover cobertura contra anaeróbios e pela excelente difusão no líquor. Cefalosporinas de terceira geração completam o esquema antibiótico, que deve ser continuado por duas a quatro semanas depois da melhora clínica^10,30. O foco de infecção primária deve ser sempre removido^8,22.

O aumento da pressão intracraniana (PIC) desempenha importante papel na mortalidade²². O seio cavernoso possui conexões avalvulares com várias estruturas do encéfalo, facilitando a propagação da hipertensão venosa, trombose e infecção. Portanto, a terapia adjuvante deve incluir: 1- medidas gerais no controle da PIC; 2- uso de manitol; 3- entubação e ventilação mecânica na busca de níveis ideais de PaCO2; 4- anticonvulsivantes; 5- dexametasona, especialmente recomendada em casos severos ou sem resposta à antibioticoterapia, podendo ainda reduzir a incidência de insuficiência adrenal aguda e reduzir a congestão orbitária^22,30,31.

O uso de anticoagulantes é controverso apesar de a literatura mais recente suportar seu uso, a menos que haja contra-indicação específica. Acredita-se que a anticoagulação previna a progressão da trombose nos seios venosos e a disseminação de êmbolos sépticos, favorecendo o alcance dos antibióticos aos trombos já existentes e contribuindo para sua recanalização e dissolução^10,23. Inicia-se o uso de heparina endovenosa seguido do uso de anticoagulante oral por pelo menos três meses³².

Em conclusão, o tratamento da TSSC deve pressupor três objetivos principais: 1- combater a infecção; 2- controlar o aumento da PIC; 3- evitar a propagação da trombose séptica.

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre - RS. Aceite: 22-abril-1995.

Dr. Pasquale Gallo - Rua Tobias da Silva 99/203 - 90570-020 Porto Alegre RS - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2000
• Data do Fascículo
  Set 1999

Histórico

• Aceito
  22 Maio 1995