Tratamento cirúrgico da meralgia parestésica: relato de caso

Surgical treatment of meralgia paresthetica: case report

Tratamento cirúrgico da meralgia parestésica

Relato de caso

Surgical treatment of meralgia paresthetica: case report

Maurus Marques de Almeida Holanda^I; Ussânio Mororó Meira^I; Francisco Neuton de Oliveira Magalhães^II; José Alberto Gonçalves da Silva^III

^IServiço de Neurocirurgia Unineuro

^IIAcadêmico de Medicina

^IIIServiço de Neurocirurgia do Hospital Santa Isabel - João Pessoa PB, Brasil

RESUMO

Meralgia parestésica é caracterizada por dor, parestesia ou queimação e diminuição da sensibilidade táctil e dolorosa na face antero- lateral da coxa. Isto ocorre por uma neuropatia do nervo cutâneo femural lateral (NCFL). O tratamento conservador é frequentemente bem sucedido aliviando os sintomas na maioria dos pacientes. Descrevemos o caso de uma paciente de 37 anos de idade que necessitou de tratamento cirúrgico pelos sintomas intratáveis. Apesar da neurólise com transposição ser o procedimento mais comum, preferimos a neurectomia com remoção de parte do NCFL por ser sua taxa de recorrência baixa em oposição à neurólise. A área de anestesia que ocorre pelo procedimento no trajeto do NCFL tende a reduzir com o tempo. A paciente teve uma evolução excelente com o emprego desta técnica.

Palavras-chave: meralgia parestésica, nervo cutâneo femural lateral, neuropatia compressiva.

RESUMO

Meralgia paresthetica is characterized by pain, paresthesias or burning, , and decreased touch and pain sensation on the anterolateral aspect of the thigh. It is due to neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve (LFCN). Conservative treatment is usually successful in relieving the symptoms in most of the patients. We describe a case of a woman, 37 years old, who required surgical treatment for intractable symptoms. Although neurolysis with transposition is the most common procedure, we preferred neurectomy with excision of a portion of the LFCN for its very low recurrence rate as opposed to neurolysis. The area of anesthesia generated by this procedure in the distribution of the LFCN tends to shrink with time. This patient achieved excellent outcome following this surgical technique.

Key words: meralgia paresthetica, lateral femoral cutaneous nerve, entrapment neuropathy.

As neuropatias por compressão nos membros inferiores são menos comuns que as dos membros superiores. A meralgia parestésica, de acordo com Rousseau et al.¹, foi descrita primordialmente por Bernhardt e Roth (1895). O termo meralgia origina-se do grego meros = tocar e algos = dor, sendo uma condição provocada por compressão do nervo cutaneo femural lateral (NCFL) em sua passagem pelo ligamento inguinal, desencadeada ao toque. Usualmente ocorre em pessoas obesas e pode ser exacerbada por roupas e cintos apertados, posição ortostática prolongada e caminhada. Há incidência elevada entre diabéticos. O tratamento clínico alivia os sintomas na maioria dos casos e deve ser empregado antes da indicação do tratamento cirúrgico, que é controverso².

No caso ora relatado, houve falência do tratamento clínico, optando-se, então, pela cirurgia que teve bons resultados, o que nos incentivou esta publicação.

CASO

Mulher branca, 37 anos, cabelereira, com história iniciada há um ano e caracterizada por parestesia e disestesia, na face anterolateral da coxa esquerda, agravando-se o quadro clínico na posição ortostática e tendo alívio na posição de decúbito dorsal. A paciente foi orientada, durante o tratamento clínico, a perder peso e evitar usar roupas apertadas. Com o uso de gabapentina houve melhora da sintomatologia, porém manteve o quadro álgico em posição ortostática nos últimos três meses. O estudo eletroneuromiográfico mostrou neurocondução do NCFL com prolongamento da latência, redução das amplitudes dos potenciais de ação sensitivos e redução da velocidade de condução sensitiva. Devido ao insucesso do tratamento clínico, empregado durante 90 dias, foi indicada a cirurgia, realizando-se neurectomia dos ramos, anterior e posterior do NCFL, expostos abaixo da fáscia lata e acima do músculo sartório (Figs 1e 2).

DISCUSSÃO

O NCFL é um ramo puramente sensitivo com contribuição das raízes de L 2 e L 3, o qual emerge lateralmente ao músculo psoas maior, cruza obliquamente o ilíaco e segue o trajeto em direção a espinha ilíaca anterosuperior (EIAS). Do lado esquerdo passa através da parte inferior do colo descendente e do lado direito atrás e lateralmente ao ceco. Trafega posteriormente ou através do ligamento inguinal a uma distância variável, sendo medial à EIAS e, anteriormente, ou através do músculo sartório da coxa, onde se divide nos ramos anterior e posterior^{3, 4}. Ghent⁵ descreveu 4 variações no curso do NCLF que concorrem para a instalação do quadro clínico. Na primeira, o nervo passa através do ligamento inguinal; na segunda, é deformado por uma ponte afiada da fascia ilíaca, que se encontra posteriormente ao nervo, provocando sua compressão, quando o paciente assume a posição ortostática; na terceira, penetra no músculo sartório, proximo da EIAS e trafega distalmente ao músculo, antes de emergir através da fascia lata e, finalmente, na quarta variação, o NCLF penetra na coxa, cruzando a crista ilíaca lateralmente e, posteriormente, à EIAS⁵.

As lesões do NCFL causam a meralgia parestésica, a qual é caracterizada, clinicamente, por sensação de desconforto na face anterolateral da coxa, sob a forma de formigamento, queimação, hiperestesia, dor de pequena intensidade ou anestesia superficial. Os sintomas usualmente são unilaterais sendo amenizados pela postura supina ou pela flexão da coxa na posição ortostática. Os pacientes costumam massagear a área afetada para obter alívio da dor, sendo esta uma característica desta enfermidade⁵. Os sintomas são precipitados por fatores como obesidade, roupas e cintos apertados, cicatrizes cirúrgicas abdominais, gravidez, retirada de enxerto do osso ilíaco, ascite, massas pélvicas e abdominais, entre outras causas^{4 – 7}.

O diagnóstico diferencial é feito com a neuropatia femural e radiculopatias que envolvem a segunda e a terceira raízes lombares que, comumente, provocam fraqueza muscular. Herniação dos discos situados entre L 1 – L 2 ou L 2 – L 3 podem mimetizar a meralgia parestésica, não se devendo esquecer que lesões do íleo-ceco, colon sigmóide ou qualquer lesão alta do espaço retroperitoneal podem comprimir o nervo na altura do músculo psoas^3,8. Nesses casos ocorreria sintomatologia gastrointestinal ou urinária concomitantes^{4, 9}. O diagnóstico é clínico, podendo, em casos duvidosos, serem necessários exames complementares, como a eletroneuromiografia que mostra redução na velocidade da condução sensitiva, tomografia, ressonância magnética e ultra-sonografia, empregados para excluir outras patologias^4,10.

O tratamento é clínico em 90 % dos casos, podendo o quadro regredir espontaneamente, mas a recorrência é comum¹¹. O paciente é orientado a perder peso, evitar roupas e cintos apertados e eliminar atividades que envolvam extensão do quadril. Além destas medidas coadjuvantes, empregam-se antiinflamatório não hormonal durante 7 a 10 dias, bem como aplicação de gelo local. Anestesia local com ou sem o emprego de corticóide no ponto de gatilho ou medialmente à EIAS, pode levar à melhora e servir para confirmar o diagnóstico¹². Grossman et al.⁶ afirmam que, na presença da dor persistente intratável clinicamente, a opção de tratamento cirúrgico, seja neurólise, seja neurectomia, é controverso.

Nahabedian e Dellon⁸ operaram 23 pacientes, dos quais 22 evoluíram de forma excelente, apenas com a descompressão do nervo. Por outro lado, Williams e Trzil¹¹ seccionaram o NCFL em 24 pacientes, obtendo sucesso em 23, sendo que o único caso no qual os sintomas não regrediram, apresentava uma neoplasia pélvica. Os mesmos resultados favoráveis foram obtidos nos dois casos operados por Kalangu¹⁴, que cita a neurectomia como tratamento cirúrgico mais efetivo, por apresentar menor índice de recorrência e, quanto à anestesia local resultante, tende a reduzir com o passar do tempo.

A incisão pode ser vertical ou horizontal e situada a 2,5 cm medialmente à EIAS^9,15. Esta abordagem expõe o NCFL entre os músculos tensor da fáscia lata e o sartório. Esta fáscia é incisada e retraída cuidadosamente com exposição do NCFL^9,13,15.

No caso descrito foi realizada incisão paralela ao ligamento inguinal a 2,5 cm abaixo da EIAS, sabendo-se que o NCFL está situado 1,5 +/ - 0,84 cm, medialmente a esta¹⁶. Julgamos que a incisão transversal da fáscia lata aumenta a possibilidade de se encontrar os ramos do NCFL como mostra a Figura 1. Outro ponto de referência é o músculo sartório, onde é cruzado proximamente pelo NCFL, em grande parte dos casos^{13 ,16,17}, como evidenciado na Figura 2. A nosso ver, o uso de incisão vertical, como propõe Kempe⁹, pode ser a causa de insucesso, principalmente em pacientes obesos, nos quais o NCFL seria tracionado junto com a fáscia lata, o que dificultaria a identificação do mesmo.

O resultado pós-operatório obtido com a neurectomia foi excelente nesta paciente. Durante os 8 meses de acompanhamento, observamos nítida redução da zona de anestesia, não diferindo dos autores que optaram por esta técnica^11,14.

Recebido 20 Junho 2002, recebido na forma final 19 Novembro 2002

Aceito 25 Novembro 2002

Dr. Maurus M.A. Holanda - Rua Santos Coelho Neto 200/802 - 58038-450 João Pessoa PB - Brasil. E-mail:[e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Revisado
  19 Nov 2002
• Recebido
  20 Jun 2002
• Aceito
  25 Nov 2002