Estudo através da ressonância magnética de 67 casos de glioblastoma multiforme e a ocorrência de metástases

Ferreira, Nelson Fortes; Barbosa, Marcelo; Amaral, Lazaro L. Faria do; Mendonça, Renato Adam; Lima, Sérgio Santos

doi:10.1590/S0004-282X2004000400024

Resumos

OBJETIVO: Demonstrar as características de imagem do glioblastoma multiforme, tumor primário mais comum do sistema nervoso central, com ênfase em suas localizações, ocorrência de metástases e relação com o grau de necrose demonstrado por ressonância magnética (RM). MÉTODO: Foram analizados retrospectivamente 67 casos de ressonância magnética de pacientes com diagnóstico histológico de glioblastoma multiforme, retirados do arquivo didático da MED IMAGEM. Todos os exames foram realizados em aparelhos GE de 1,5 T. (GE- Medical Systems), no período compreendido entre janeiro de 1995 e maio de 2003. RESULTADOS: Nos 67 casos estudados, a idade dos pacientes variou entre 4 e 86 anos, com idade média de 60 anos. Houve predominância no sexo masculino, com 39 casos (58%). A localização frontal foi preponderante (47%) seguida de 18% na região temporal e 16% na região parietal. Em 19% se localizou em outros sítios. O aparecimento de metástases ocorreu em 15 casos. CONCLUSÃO: Concordante com a literatura o glioblastoma multiforme predomina nos lobos frontais e acomete preferencialmente pacientes com idade acima de 50 anos. O aparecimento de metástases em nossos casos ocorreu em 22%.

glioblastoma multiforme; necrose; ressonância magnética; metástases

PURPOSE: The purpose of this paper is to demonstrate the main MRI characteristics of glioblastoma multiforme (GBM), the most common CNS primary tumor, emphasizing its location and the occurrence of metastases. METHOD: The MR imaging of 67 pathologically proven cases of glioblastoma multiforme were retrospectively reviewed. The exams were realized in the period between 1995 and 2003, in one of three 1.5 Signa GE units (Milwaukee, WI). RESULTS: The ages of the patients ranged from 4 years to 86 years, mean 60 years, and the occurrence of the tumor was preponderant among men, with 39 cases (58%). The most common location was in the frontal lobes (47%) followed by the temporal lobes (18%) and the parietal lobes (16%). In 19% of the cases there were involvement of more than one site and long distance metastases were seen in 22% of the patients. CONCLUSION: According to the literature, the most common location of GBM was in the frontal lobe of older than 50 years old men. Metastases occurred in 22% of our cases.

glioblastoma multiforme; necrosis; magnetic resonance imaging; metastases

Estudo através da ressonância magnética de 67 casos de glioblastoma multiforme e a ocorrência de metástases

Magnetic resonance imaging in 67 cases of glioblastoma multiforme and occurrence of metastases

Nelson Fortes Ferreira^I; Marcelo Barbosa^II; Lazaro L. Faria do Amaral^I; Renato Adam Mendonça^I; Sérgio Santos Lima^III

MED IMAGEM - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo SP, Brasil

^INeuroradiologista

^IIMédico Estagiário

^IIIChefe do Serviço de Radiologia

RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar as características de imagem do glioblastoma multiforme, tumor primário mais comum do sistema nervoso central, com ênfase em suas localizações, ocorrência de metástases e relação com o grau de necrose demonstrado por ressonância magnética (RM).

MÉTODO: Foram analizados retrospectivamente 67 casos de ressonância magnética de pacientes com diagnóstico histológico de glioblastoma multiforme, retirados do arquivo didático da MED IMAGEM. Todos os exames foram realizados em aparelhos GE de 1,5 T. (GE- Medical Systems), no período compreendido entre janeiro de 1995 e maio de 2003.

RESULTADOS: Nos 67 casos estudados, a idade dos pacientes variou entre 4 e 86 anos, com idade média de 60 anos. Houve predominância no sexo masculino, com 39 casos (58%). A localização frontal foi preponderante (47%) seguida de 18% na região temporal e 16% na região parietal. Em 19% se localizou em outros sítios. O aparecimento de metástases ocorreu em 15 casos.

CONCLUSÃO: Concordante com a literatura o glioblastoma multiforme predomina nos lobos frontais e acomete preferencialmente pacientes com idade acima de 50 anos. O aparecimento de metástases em nossos casos ocorreu em 22%.

Palavras-chave: glioblastoma multiforme, necrose, ressonância magnética, metástases.

ABSTRACT

PURPOSE: The purpose of this paper is to demonstrate the main MRI characteristics of glioblastoma multiforme (GBM), the most common CNS primary tumor, emphasizing its location and the occurrence of metastases.

METHOD: The MR imaging of 67 pathologically proven cases of glioblastoma multiforme were retrospectively reviewed. The exams were realized in the period between 1995 and 2003, in one of three 1.5 Signa GE units (Milwaukee, WI).

RESULTS: The ages of the patients ranged from 4 years to 86 years, mean 60 years, and the occurrence of the tumor was preponderant among men, with 39 cases (58%). The most common location was in the frontal lobes (47%) followed by the temporal lobes (18%) and the parietal lobes (16%). In 19% of the cases there were involvement of more than one site and long distance metastases were seen in 22% of the patients.

CONCLUSION: According to the literature, the most common location of GBM was in the frontal lobe of older than 50 years old men. Metastases occurred in 22% of our cases.

Key words: glioblastoma multiforme, necrosis, magnetic resonance imaging, metastases.

As características do glioblastoma multiforme (GBM) estudado por imagens de ressonância magnética (RM) são bem conhecidas e demonstradas na literatura atual. Apesar de ter prevalência definida, curso rápido e fatal, esta neoplasia pode comprometer diferentes localizações e determinar a ocorrência de implantes secundários^1-3. As imagens obtidas por RM do sistema nervoso central (SNC) em seus diversos planos e seqüências tem se mostrado um ótimo método para avaliação deste tumor^1-3. Análisamos neste artigo, 67 casos de GBM, ressaltando a incidência de metástases e tentando correlacionar este fato com o grau de necrose do tumor.

MÉTODO

Foram avaliados retrospectivamente 67 exames de RM realizados na MED IMAGEM (Tabela 1) Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, em pacientes com diagnóstico histológico de GBM. Classificamos estes tumores em relação ao grau de necrose de acordo com a classificação de Hammoud⁴ (Fig 1). Os exames de RM foram realizados em aparelhos GE de alto campo (1,5 T)

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Foram consideradas lesões metastásicas aquelas que apareceram na região sub-ependimária, nas meninges distantes do tumor inicial, no canal raqueano, fora do sistema nervoso central (SNC) ou lesões parenquimatosas distantes da lesão inicial, sem ligação visível pela RM e com aparecimento de pelo menos 3 meses após a visibilização da lesão primária.

RESULTADOS

A idade média dos pacientes estudados foi 48 anos, variando entre 4 e 86 anos; em metade dos pacientes o diagnóstico foi feito entre 50 e 70 anos de idade (Tabela 1). O lobo frontal foi o mais acometido (Fig 2) com 47% dos casos, seguido do lobo temporal (18%) e lobo parietal (16%).

Em 19% dos casos evidenciamos outros locais envolvidos ou 2 localizações associadas.

Entre as localizações menos habituais encontramos: lobo occipital (6 casos); corpo caloso (8 casos); tronco cerebral (1 caso) (Fig 3).

Metástases ocorreram em 15 pacientes (16 regiões) (22%), sendo os locais de disseminação as que seguem (Gráfico 1): disseminação subependimária/ Invasão leptomeninges (Fig 4); metástase parenquimatosa (Fig 5); disseminação extra-craniana para pescoço (Fig 6); "drop" metástases (Fig 7); metástase para corpo vertebral (Fig 8).

Nos tumores em que ocorreram metástases os graus de necrose observados foram preferencialmente II (24%) e III (24%) (Gráfico 2).

DISCUSSÃO

O GBM é a neoplasia de mais alto grau na classificação dos tumores astrocíticos. É o tumor primário do SNC mais comum no adulto^1,2,5.

Alguns GBM podem originar-se de astrocitomas de baixo grau, embora outros não demonstrem esta relação (glioblastoma multiforme "de novo")^1,2,5.

Geralmente, acomete homens em torno de 50 anos de idade, sendo menos freqüentes abaixo dos 30 anos. Apresenta-se tipicamente com sintomas clínicos relacionados a hipertensão intracraniana ou convulsões^1,5.

Quanto à localização, são mais comuns nos lobos frontal e temporal, podendo envolver mais de um lobo^1,2,4. Em crianças, a localização preferencial é infratentorial, correspondendo à quarta neoplasia mais comum abaixo dos dois anos de idade^1,2,6. As características de imagem do GBM na RM são bem descritas na literatura como massa mal delimitada, com sinal heterogêneo em todas as seqüências, áreas císticas/necrose, com paredes irregulares e impregnação heterogênea pelo contraste^1,2,5. As áreas de necrose são características de neoplasias de alto grau. Em 60% das áreas de edema freqüentemente observadas no GBM existem células tumorais^1,2,4,5.

Microscopicamente apresentam uma variedade de padrões, tendo como mais comum células de tamanhos e formas variadas, células fibrilares, atividade mitótica intensa, proliferação vascular endotelial e necrose com áreas de hemorragia^2,7,8.

Metástases extraneurais de GBM são raras, apesar destes serem altamente malignos^3,7,8. Um tipo de metástase descrita neste tumor é a "drop" metástase, onde ocorre disseminação para o compartimento intra-raquiano por via subaracnóide/ leptomeningea^5,6.

Os locais mais freqüentes de metástases extraneurais relatadas em ordem decrescente de incidência são: pulmão e pleura, linfonodos, osso e fígado^9,10.

A disseminação para pescoço também pode ser evidenciada em exames de seguimento da lesão inicial^5,6.

Em nossa pesquisa obtivemos dados concordantes com a literatura atual em relação à incidência por idade e localização no SNC. Embora a literatura destaque como raro o aparecimento de metástases, evidenciamos que 22% de nossos casos tiveram esta manifestação. Outro ponto discordante em relação à literatura foi a não detecção de implantes viscerais, pois encontramos apenas implante em linfonodo e osso.

O que pode explicar as discordâncias é o fato deste estudo ser mais atual que a literatura pesquisada e que nos dias atuais ocorreu avanço no tratamento radioterápico e quimioterápico, que em alguns casos aumenta a sobrevida destes pacientes e conseqüentemente os torna susceptíveis ao aparecimento de metástases e outras condições inerentes ao tratamento.

A literatura descreve que as metástases ocorrem mais comumente em pacientes que sofreram algum procedimento invasivo e que podem dar chance ao desprendimento de células tumorais³.

O grau de necrose tumoral é também um dado importante, apontado na literatura como sinal de mau prognóstico, juntamente com hemorragia e proliferação vascular^1,2,4,5.

Em 67 casos estudados verificamos que 32 casos tinham graus de necrose II e III (48%), e no restante dos casos os graus de necrose foram 0 e I (52%). Destes 32 casos com graus de necrose avançados 31,25% (10 casos) tiveram aparecimento de metástases enquanto que nos 35 casos com graus de necrose 0 ou I somente notou-se este fato em 7%(5 casos).

Em conclusão, a incidência de metástases nos nossos pacientes foi de 22%, fato este que a literatura descreve como raro. Também o aparecimento de metástases foi maior na população de pacientes com mais altos graus de necrose ( II e III) do que quando comparamos aos pacientes que tinham graus de necrose inferiores (0 e I).

Recebido 1 Dezembro 2003, recebido na forma final 4 Março 2004. Aceito 8 Abril 2004.

Dr. Nelson Fortes Ferreira - Rua Martiniano de Carvalho 611/123 - 01321-001 São Paulo SP - Brasil. E-mail: neldiz@hotmail.com

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