Phadiatop® no diagnóstico de alergia respiratória em crianças: Projeto Alergia (PROAL)

Resumos

OBJECTIVES: To evaluate the positivity of Phadiatop® in children from several Brazilian pediatric allergology centers and to compare its results with the presence of serum specific IgE to inhalant and food allergens. PATIENTS AND METHOD: Phadiatop® and serum specific IgE levels (RAST) to inhalant and food allergens (UniCAP - Pharmacia®) were measured in 457 children from several pediatric allergy centers and in a non-allergic control group (n = 62), distributed across five age groups. RESULTS: Phadiatop was positive in 305 atopic children (67.6%) and in 25.8% of controls (p < 0.001). Among atopic children the distribution of positive test varied according to age: 7.9% (24/305) among under 2 year-olds, 15.4% (47/305) in 2 to 3 year-olds, 22% (67/305) in 3 to 4 year-olds, 19.3% (59/305) in 4 to 5 year-olds and 35.4% (108/305) in 5 to 12 year-olds. No concordance between food allergens and Phadiatop® was observed. Analysis of the relationship between positive inhaled allergen RASTs and positive Phadiatop® showed best indices with house dust mites (D. pteronyssinus, D. farinae and Blomia tropicalis). CONCLUSIONS: Phadiatop® is a useful tool for diagnosing domestic mite allergy.

Allergy; food hypersensitivity; IgE; asthma; rinithis

ARTIGO ORIGINAL

Phadiatop® no diagnóstico de alergia respiratória em crianças: Projeto Alergia (PROAL)

Charles K. Naspitz^I; Dirceu Solé^I; Maria Cecília Aguiar^IV; Maria Letícia Chavarria^II; Nelson Rosário Filho^I; Antônio Zuliani^II; Eliana C. Toledo^III; Bruno A. P. Barreto^III; Leda S. F. Souza^II; Grupo PROAL

^IProfessor titular, Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia e Imunologia

^IIProfessor adjunto, Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia e Imunologia

^IIIProfessor assistente, Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia e Imunologia

^IVEspecialista em Alergologia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia e Imunologia

Grupo PROAL: Cristina Abe Jacob, Emanuel C. S. Sarinho, Francisco J. P. Soares, Luiza Karla de Paula Arruda, Márcia C. Mallozi, Maria Marluce Santos Vilela, Neusa F. Wandalsen, Paulo Silva da Silva, Thales Barba, Vera Dantas, Wellington Borges, Wilson Rocha Filho, Judith Arruda.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a positividade do Phadiatop^® em crianças acompanhadas em serviços brasileiros de alergologia e compará-la aos resultados de IgE sérica específica a alérgenos inalantes e alimentares.

CASUÍSTICA E MÉTODO: Em 457 crianças acompanhadas em serviços de alergia pediátrica e um grupo de crianças controle não-alérgicas (n = 62), distribuídas em cinco faixas etárias, foram determinados em amostra de soro: Phadiatop^® e IgE específica (RAST) a alérgenos inalantes e alimentares (UniCAP - Pharmacia^®).

RESULTADOS: O Phadiatop^® foi positivo em 305 crianças atópicas (67,6%) e em 25,8% das controles (p < 0,001). Entre as crianças atópicas, a distribuição de positividade variou de acordo com a faixa etária: 7,9% (24/305) entre as abaixo de 2 anos, 15,4% (47/305) nas de 2 a 3 anos, 22,0% (67/305) nas de 3 a 4 anos, 19,3% (59/305) nas de 4 a 5 anos e 35,4% (108/305) nas de 5 a 12 anos. Não houve concordância entre os alérgenos alimentares e a presença de Phadiatop^® positivo. O estudo da relação entre os RAST positivos para alérgenos inalados e o Phadiatop^® positivo mostrou melhores índices com os ácaros domiciliares (D. pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis).

CONCLUSÕES: O Phadiatop^®é método útil no diagnóstico de alergia aos ácaros domiciliares.

Alergia, hipersensibilidade alimentar, IgE, asma, rinite.

Introdução

Estudos recentes têm documentado o aumento da prevalência de doenças alérgicas em várias partes do mundo. No Brasil, as prevalências de diagnóstico médico de asma, rinite alérgica e eczema atópico foram determinadas pela primeira vez como parte de um estudo internacional e revelaram ser em média 12%, 39% e 8%, respectivamente^1-3. Caracterizadas pela presença e produção aumentada de anticorpos específicos da classe IgE a antígenos usuais, as doenças alérgicas têm, nesse parâmetro, fonte importante de subsídio para a confirmação do seu diagnóstico⁴.

Na avaliação de um indivíduo alérgico, a história clínica tem papel fundamental. Ela permite verificar, além da história natural da doença em questão, quais são os fatores desencadeantes e agravantes nela envolvidos, ponto importante no estabelecimento futuro de planos de tratamento. Estudos recentes, entretanto, têm apontado índices de falso-positivos de até 22,6% quando se utilizam apenas dados de história clínica para o diagnóstico de doenças alérgicas^5-7.

Por conta disso, muitos profissionais têm se valido de exames laboratoriais confirmatórios para estabelecer o diagnóstico das doenças alérgicas com maior precisão. Em geral, esses exames ocasionam ônus monetário adicional para o paciente. Assim, a utilização de um único teste capaz de identificar múltiplas sensibilizações seria um forte argumento para sua aplicação de modo mais generalizado.

No diagnóstico de alergia respiratória, o Phadiatop^® tem sido um dos testes in vitro mais empregados. O Phadiatop^®é um teste simples e capaz de detectar a presença de IgE específica (RAST) a alérgenos inalantes mais comuns no meio em estudo de modo simultâneo⁸. Entretanto, ele deve ter, na sua composição, os alérgenos aos quais há maior prevalência de sensibilização, entre indivíduos atópicos, no meio em que está sendo utilizado⁸.

No Brasil, apesar do seu uso como teste de triagem diagnóstica para doenças alérgicas respiratórias, desconhecia-se a real correlação entre o Phadiatop^® e a positividade aos alérgenos inalantes mais freqüentes na população de alérgicos brasileiros. Assim, foram objetivos deste estudo avaliar a freqüência de positividade ao Phadiatop^® em crianças de diferentes localidades brasileiras, acompanhadas em serviços de alergologia pediátrica, e compará-la à sensibilização a alérgenos inalantes e alimentares avaliados por RAST nessas mesmas localidades.

Casuística e método

Participaram deste estudo caso-controle 457 crianças (177 meninas [38,7%] e 280 meninos [61,3%]) com idades entre 12 e 144 meses, atendidas em serviços de alergologia das cinco regiões do país. As crianças foram distribuídas em cinco faixas etárias, como segue: abaixo de 2 anos, 2 a 3 anos, 3 a 4 anos, 4 a 5 anos e 5 a 12 anos. As crianças foram classificadas como atópicas por apresentarem pelo menos um teste cutâneo de hipersensibilidade imediata positivo (diâmetro médio da pápula igual ou superior a 3 mm) e pelo menos um alérgeno inalante ou alimentar testado e selecionado de modo aleatório. Constituíram o grupo controle 62 outras crianças oriundas dos centros de investigação das regiões Nordeste, Sudeste e Sul e que necessitaram colher amostra de sangue por outras causas, como avaliação pré-operatória de cirurgia eletiva, por exemplo. Todos tinham história negativa de doenças alérgicas e teste cutâneo de hipersensibilidade imediata negativo aos mesmos alérgenos empregados naqueles centros⁹.

De acordo com a queixa de encaminhamento, os pacientes foram classificados em: bebês chiadores (n = 20), alergia alimentar (n = 16), dermatite atópica (n = 56) e alergia respiratória (n = 348). Foram definidos como bebês chiadores os lactentes com idade inferior a 2 anos que apresentavam episódios recorrentes de sibilância e nos quais outras possíveis causas haviam sido excluídas (síndromes aspirativas, doença fibrocística, malformações do trato respiratório, entre outras). Foram definidos como tendo alergia respiratória os pacientes com asma e/ou rinite comprovada(s).

Tanto os pacientes alérgicos quanto os controles foram submetidos a coleta de sangue periférico para determinação dos níveis séricos de RAST a alérgenos inalantes (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, gato, cão, fungos, epitélio de vaca, cavalo, gramíneas, baratas) e alimentares (leite de vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e painel de peixe) e a pesquisa de alérgenos inalatórios pelo Phadiatop^® (UniCAP^® - Pharmacia)^10,11. O Phadiatop^®é um teste de seleção composto predominantemente por mistura de poeira domiciliar e ácaros domésticos: D. pteronyssinus e D. farinae. Desse modo, a resposta é qualitativa (presente ou não). Os níveis de RAST maiores ou iguais a 0,35 UI/ml (classe 1) foram considerados positivos^10,12. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, e os pacientes assinaram consentimento pós-informado.

Para a análise das variáveis estudadas, foram empregados testes não-paramétricos, assim como o cálculo dos coeficientes de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, além da concordância¹³. Em todos os testes, fixou-se em 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade.

Resultados

Com relação ao gênero, o grupo de crianças alérgicas foi constituído por 38,6% (174/451) de meninas e 61,4% (277/451) de meninos. O mesmo ocorreu entre os controles não-alérgicos: 41,9% (26/62) eram meninas, e 58,1% (36/62), meninos. A distribuição por faixa etária se encontra na Tabela 1.

Na Tabela 2, observamos a distribuição dos pacientes alérgicos segundo a faixa etária e a região de origem. Considerando-se individualmente cada uma das regiões, não houve diferenças significantes na distribuição de cada período etário. O mesmo ocorreu com relação ao sexo (dados não apresentados) e ao avaliar-se o grupo como um todo.

Na Tabela 1, temos a distribuição das crianças com Phadiatop^® positivo. A positividade do Phadiatop^® foi significantemente maior entre os alérgicos. Não houve diferenças de positividade de Phadiatop^® com relação ao sexo no grupo de alérgicos (64,9% entre as meninas e 69,4% entre os meninos) e nos controles (62,5% entre as meninas e os meninos). Entre os alérgicos, a freqüência aumentou de modo significante com o aumento da idade.

Na Tabela 3, são apresentados os resultados das concordâncias positiva e negativa entre os resultados do RAST e o Phadiatop^®. O estudo estatístico mostrou serem significantes apenas as comparações entre o Phadiatop^® e os ácaros da poeira domiciliar. Com os demais alérgenos, não houve concordância significante.

Na Tabela 4, apresentamos os cálculos dos índices de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, assim como concordância entre o Phadiatop^® e os RAST para os ácaros da poeira doméstica. Na Tabela 5, são apresentados os índices de RAST positivos aos ácaros domiciliares e o Phadiatop^® de acordo com a queixa principal de acompanhamento. Observamos valores mais baixos entre os bebês chiadores e os com alergia alimentar. Por outro lado, entre os pacientes com dermatite atópica, a sensibilização aos ácaros domiciliares foi tão alta quanta a observada entre os com alergia respiratória.

Discussão

As manifestações clínicas das doenças alérgicas muitas vezes são comuns a outras doenças, o que dificulta o seu diagnóstico. Assim, o clínico freqüentemente se depara com a necessidade de utilizar um teste laboratorial que seja capaz de identificá-la de modo apropriado. Se a esse teste agregam-se baixo custo, rapidez de execução, disponibilidade na maioria dos laboratórios e grande sensibilidade na identificação da população-alvo, tem-se nele um bom instrumento para uso em estudos epidemiológicos sobre prevalência de doenças alérgicas. No diagnóstico das alergias respiratórias, o Phadiatop^® tem sido muito empregado como teste de triagem^5,14,15.

Por concepção, o Phadiatop^®é um teste in vitro que permite identificar indivíduos sensíveis a múltiplos alérgenos inalantes de modo simultâneo. Para ser método sensível e de utilidade, o Phadiatop^® deve ser constituído pelos aeroalérgenos de maior prevalência na localidade em estudo. No Brasil, vários estudos em populações selecionadas de pacientes alérgicos têm demonstrado de modo similar a elevada prevalência de sensibilização aos ácaros da poeira domiciliar – D. pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis – e, de modo menos freqüente, epitélios de animais, alérgenos de baratas e fungos (estes mais raramente)^16-18.

O índice de positividade do Phadiatop^® pode variar na dependência da população estudada. Ele será menor entre crianças de menor idade ou entre indivíduos normais e mais elevada entre pacientes com alergia respiratória^19,20. Smith-Sivertsen et al. realizaram estudo comparativo sobre a prevalência de doenças alérgicas respiratórias em duas populações adultas de países diferentes, Rússia e Noruega, mas que habitavam regiões próximas²¹. Além de um questionário específico sobre sintomas, o Phadiatop^® foi empregado como teste de triagem para identificar os indivíduos sensibilizados²¹. Os autores documentaram que 20,7% dos noruegueses e 25,7% dos russos tinham o Phadiatop^® positivo. Tschopp et al. observaram positividade do Phadiatop^® em 29% dos adultos normais por eles avaliados¹⁹. Por outro lado, Williams et al. observaram um índice de 71,7% de positividade entre pacientes com diagnóstico clínico de alergia respiratória⁵.

Neste estudo, documentamos que 67,6% das crianças com doenças alérgicas e 25,8% das não-alérgicas avaliadas apresentaram positividade ao Phadiatop^®. A aparente positividade reduzida do Phadiatop^® entre as crianças alérgicas decorre do fato de termos computado, nessa avaliação, pacientes com outras manifestações que não alergia respiratória. Entre os "bebês chiadores", houve 40% de positividade, e entre os com alergia alimentar, 56%. A idade reduzida, assim como o tipo de doença alérgica, explicam esses resultados^22,23. Entretanto, a positividade ao Phadiatop^® foi elevada entre os pacientes com dermatite atópica: 82,1%. A participação dos ácaros como agentes agravantes e/ou desencadeantes de dermatite atópica é assunto controverso. Além disso, sabe-se que cerca de 50% desses pacientes evoluem para doença alérgica respiratória^22,23. Pacientes com dermatite atópica e com RAST para ácaros da poeira domiciliar têm melhora do seu quadro de base quando submetidos a controle de exposição ambiental aos ácaros da poeira domiciliar^24,25. Entre os pacientes com alergia respiratória, o índice de positividade foi de 77,3%, similar ao observado por outros^5,15,21.

Outra utilidade de um teste diagnóstico em alergia seria o seu emprego como método preditivo para o desenvolvimento de doença alérgica. Vários pesquisadores estudaram a positividade ao Phadiatop? como um marcador de doença alérgica, sobretudo respiratória. Lilja et al., em estudo de seguimento do nascimento aos 5 anos de vida de crianças com risco para desenvolver asma, filhas de pais asmáticos, realizaram o Phadiatop? aos 6 meses, aos 18 meses e aos 5 anos de vida¹⁴. Dentre as crianças com exame positivo aos 6 meses de vida, 75% manifestaram-se asmáticas aos 18 meses e todas antes dos 5 anos de vida¹⁴. Deste modo, os autores documentaram ter o Phadiatop^® valor preditivo de 80% na predição de asma em lactentes com risco, valor significantemente superior se, ao critério diagnóstico, fosse incluída a necessidade de teste cutâneo positivo a aeroalérgeno, que seria de 53%¹⁴.

Kotaniemi-Syrjanen et al., por sua vez, estudaram o Phadiatop^® como um teste com caráter preditivo de desenvolvimento de asma em lactentes menores de 2 anos e que haviam sido hospitalizados por quadro agudo de sibilância, quando foi colhida amostra de sangue que ficou guardada até que as crianças atingissem pelo menos 5 anos de vida¹⁵. Eles foram seguidos até a idade escolar, quando foram avaliados quanto à presença de asma e/ou outras manifestações alérgicas. Nesta ocasião, foram determinados os níveis séricos de RAST a alérgenos inalantes e alimentares. Da população inicial, 40% evoluíram para asma, e o Phadiatop^® foi positivo em 18% do grupo total; todos esses pacientes se tornaram asmáticos¹⁵. Wever-Hess et al., na tentativa de identificar fatores de risco para admissões e readmissões hospitalares por exacerbações agudas em crianças com asma de até 4 anos de vida, documentaram ser a presença de sensibilização a aeroalérgenos (Phadiatop^® positivo) associada a um risco oito vezes maior de exacerbações recorrentes²⁶.

Entre os vários métodos de triagem habitualmente utilizados, permanece a dúvida sobre qual seria o mais apropriado: anamnese, testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, RAST ou o Phadiatop^®. Williams et al. estudaram o valor do Phadiatop^® como método diagnóstico de sensibilização em crianças e adolescentes com doença alérgica atendidos em serviços especializados⁵. Os resultados foram comparados aos de testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos, com o RAST e com a história clínica. Segundo eles, a história clínica induziu a um resultado de falso-positivo em cerca de 23% dos casos. Já os testes laboratoriais se correlacionaram bem. O Phadiatop^® foi positivo em 73,1% dos pacientes com testes cutâneos positivos, em 71% dos com RAST positivo e em 71,7% de todos os pacientes. Entre os pacientes com Phadiatop^® positivo, houve concordância de 99% com o RAST, de 98% com os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata positivos e de 83,2% entre os com história positiva. Entre os pacientes com Phadiatop^® negativo, o índice de concordância também foi elevado⁵.

Tschopp et al. estudaram o valor diagnóstico dos testes cutâneos de leitura imediata, níveis séricos de IgE total e Phadiatop^® em uma população de adultos suíços²⁶. A prevalência de asma alérgica foi de 1,8%, e a de rinite alérgica, de 16,3%. Na população geral, a prevalência de Phadiatop^® positivo foi de 29%, a de teste cutâneo positivo e de IgE sérica total foram de 23% cada. A sensibilidade do Phadiatop^® para o diagnóstico de asma alérgica foi significantemente maior que a dos testes cutâneos (72,5% versus 65,4%), e o mesmo ocorreu para rinite alérgica (77,1% versus 68,4%); ambos foram melhores que o RAST. Entretanto, a especificidade e a eficiência dos testes cutâneos foram superiores às do Phadiatop^®27.

Embora fosse conhecido que o Phadiatop^®é constituído por alérgenos inalantes, ainda não havia sido realizado um estudo em nosso meio que identificasse quais seriam esses alérgenos. Desse modo, foi realizado este estudo comparativo entre a positividade ao Phadiatop^® e às diferentes IgEs séricas específicas para os diversos alérgenos. Com o intuito de confirmar a não-inclusão de alérgenos alimentares no Phadiatop^®, realizamos a pesquisa também em crianças com alergia alimentar. Os maiores índices de concordância foram observados em relação aos ácaros da poeira domiciliar: D. pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis. Utilizando o Phadiatop^® como método diagnóstico de sensibilização a cada um dos ácaros estudados, pudemos estabelecer sua sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo (Tabela 4).

Em conclusão, neste estudo, comprovamos que a positividade do Phadiatop^® em crianças com alergia respiratória é elevada, e os ácaros da poeira domiciliar são seus principais constituintes. Os elevados índices de concordância, sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo apontam o Phadiatop^® como um teste útil na identificação de pacientes sensibilizados aos ácaros da poeira domiciliar.

Agradecimentos

Agradecemos ao Sr. Fábio Arcuri (Pharmacia do Brasil) pela doação dos kits, aos Drs. Paulo G. Leser e Roseli Dobner dos Santos, do Laboratório Fleury, pela realização dos ensaios, e aos demais integrantes do Grupo PROAL pela coleta dos dados.

Artigo submetido em 01.09.03, aceito em 03.03.04

Fonte financiadora: Pharmacia (doou kits para dosagens).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  03 Mar 2004
• Recebido
  01 Set 2003