Prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A em crianças e adolescentes expostos e/ou infectados pelo HIV

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of hepatitis A virus antibodies in HIV-exposed and/or HIV-infected children and adolescents. METHODS: Between September 1996 and August 2002, 352 patients (200 exposed, but not HIV-infected and 152 HIV exposed and infected) were included in this study. These children and adolescents (age ranged between 1 and 14 years) were all followed up at the Pediatric AIDS Clinic of the Federal University of São Paulo (UNIFESP) and had anti-HAV antibodies determined by a commercially available ELISA method (tests for total anti-HAV antibodies and specific IgM antibodies) (Dia Sorin and Radim). Statistical analyses were done with chi-squared and t test. RESULTS: The prevalence of hepatitis A virus antibodies in HIV-infected and HIV-exposed, but uninfected patients was 34% and 19.7%, respectively. We noticed that in the age range between 2 years and 10 years, the group of HIV-infected children presented a higher prevalence of hepatitis A virus antibodies (35.5%) than the group of uninfected children (16.7%) (p = 0.005). In the HIV infected group, children from B and C categories had a prevalence of hepatitis A virus antibodies (40.5%) higher than N and A categories (24.1%) (p = 0.042). Mean age did not differ when children from B and C categories were compared with N and A categories (5.18 and 5.66 years, respectively) (p = 0.617). CONCLUSIONS: The prevalence of hepatitis A virus antibodies in HIV exposed and/or infected children and adolescents between 1 and 14 years old was 26%. Considering the possibility of HIV infection aggravation when associated with hepatitis A virus infection, we suggest that hepatitis A virus inactivated vaccine should be administered to these patients.

Hepatitis A; epidemiology; acquired immunodeficiency syndrome; HIV

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A em crianças e adolescentes expostos e/ou infectados pelo HIV

Aída F. T. B. Gouvêa^I; Maria Isabel de Moraes-Pinto^II; Daisy M. Machado^III; Fabiana B. do Carmo^I; Suênia C. V. Beltrâo^I; Kelly S. Cunegundes^I; Silvana D. Pessoa^I; Lily Yin Weckx^IV; Regina Célia M. Succi^V

^IMédica pediatra, Ambulatório de Infectologia Pediátrica, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP

^IIDoutora. Professora e Chefe do Laboratório de Infectologia Pediátrica, UNIFESP, São Paulo, SP

^IIIDoutora. Professora e Médica pediatra, Ambulatório de Infectologia Pediátrica, UNIFESP, São Paulo, SP

^IVDoutora. Professora, Departamento de Pediatria, UNIFESP. Chefe do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, UNIFESP, São Paulo, SP

^VDoutora. Professora, Departamento de Pediatria, UNIFESP. Chefe do Ambulatório da Disciplina de Infectologia Pediátrica, UNIFESP, São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A em crianças e adolescentes expostos e/ou infectados pelo HIV.

MÉTODOS: Entre setembro de 1996 e agosto de 2002, foram incluídos neste estudo 352 crianças e adolescentes, filhos de mães soropositivas para o HIV (200 expostos e não-infectados pelo HIV, e 152 expostos e infectados pelo HIV). Essas crianças e adolescentes, com idade entre 1 e 14 anos, acompanhados no Ambulatório de AIDS Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), fizeram teste sorológico contra hepatite A como parte da avaliação de rotina. A dosagem de anticorpos anti-HAV (anticorpos totais e IgM) foi realizada através do método ELISA (Dia Sorin e Radim). A comparação das faixas etárias entre os grupos foi feita utilizando o teste do qui-quadrado e, para comparar as médias de idade das categorias clínicas entre as crianças infectadas, utilizou-se o teste t.

RESULTADOS: A prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A foi de 34% nos pacientes infectados e expostos ao HIV e 19,7% no grupo de soro-revertidos (expostos ao HIV e não-infectados). Estratificando a amostra por faixa etária, observamos que, para as crianças de 2 a 10 anos, o grupo de infectados pelo HIV apresentou prevalência de anticorpos para o vírus hepatite A (35,5%) maior do que o grupo de soro-revertidos (16,7%) (p = 0,005). Dentro do grupo de infectados pelo HIV, estratificando a amostra em relação à categoria clínica da infecção pelo HIV, observamos que as crianças pertencentes às categorias B e C apresentaram prevalência de anticorpos para o vírus da hepatite A maior (40,5%) do que aquelas pertencentes às categorias N e A (24,1%) (p = 0,042), apesar de apresentarem média de idade sem diferença estatística: 5,66 anos para as categorias N e A e 5,18 anos para as categorias B e C (p = 0,617).

CONCLUSÕES: A prevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A na população de crianças e adolescentes infectados e/ou expostos ao HIV na faixa etária de 1 a 14 anos foi de 26%. Considerando-se a possibilidade de agravamento da infecção pelo HIV quando associada à infecção pelo vírus da hepatite A, sugerimos a profilaxia vacinal nesse grupo de indivíduos.

Palavras-chave: Hepatite A, epidemiologia, síndrome da imunodeficiência adquirida, HIV.

Introdução

A hepatite A é uma doença viral aguda classicamente caracterizada como benigna. A transmissão é feita por via fecal-oral, ocorrendo de pessoa a pessoa ou por água ou alimentos contaminados.

Em crianças, a doença é geralmente assintomática ou tem manifestações clínicas leves, ao passo que, em adultos, o curso da doença é predominantemente sintomático. A probabilidade de desenvolvimento de icterícia aumenta com a idade: é de 7% entre 0 e 4 anos, 37% dos 5 aos 9 anos, 70% de 10 a 17 anos e 85% a partir dos 18 anos¹. Raramente fatal, a hepatite A não evolui com portadores ou formas crônicas da doença; em adultos, pode ter evolução mais grave, com maior proporção de formas prolongadas e polifásicas da doença, maior freqüência das formas colestática e fulminante, esta última de extrema gravidade.

A hepatite A fulminante é evento raro, ocorrendo ao redor de 0,008% dos casos². Os fatores que podem ter importância no desenvolvimento da falência hepática nos doentes pediátricos com hepatite A são os seguintes: dimensão do inóculo, base genética do hospedeiro e presença de infecções simultâneas². Apesar da raridade da forma grave de hepatite A, na Argentina, 20% dos transplantes de fígado em crianças ocorrem devido à hepatite A³.

Alguns estudos sugerem que a hepatite A aguda atue como um possível "gatilho" para o desenvolvimento de hepatite auto-imune em indivíduos suscetíveis: pessoas que apresentam um defeito nos linfócitos T supressores poderiam desenvolver hepatite crônica auto-imune quando expostas ao vírus da hepatite A (HAV)^4,5.

O vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) pode influenciar a evolução clínica da hepatite A^6,7. Por outro lado, a infecção pelo HAV pode estar associada a um aumento prolongado da carga viral do HIV^8,9. Preocupados com a presença dessa co-infecção na nossa população de crianças e considerando que a doença hepática de base (que nessas crianças pode ser conseqüência tanto do próprio HIV, quanto das infecções oportunistas e da terapia anti-retroviral) aumenta o risco de hepatite fulminante, decidimos investigar a freqüência de infecção pelo HAV em crianças expostas e/ou infectadas pelo HIV.

Casuística e métodos

Este protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Este estudo avaliou dados de prontuário de 352 crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV, acompanhadas no Ambulatório da Disciplina de Infectologia Pediátrica (CEADIPE) da UNIFESP/EPM, em São Paulo, durante o período de setembro de 1996 a agosto de 2002. Os dados do prontuário (identificação, idade, sorologia para o HAV, classificação clínica e imunológica da infecção pelo HIV) foram armazenados no programa Microsoft Excel 1997.

As crianças infectadas pelo HIV foram classificadas clínica e imunologicamente segundo as normas do CDC de 1994¹⁰: Categorias clínicas: N (ausência de sintomas da doença AIDS), A (sintomas leves), B (sintomas moderados), C (sintomas graves). Categorias imunológicas: 1 (sem supressão imunológica de acordo com a contagem de linfócitos T CD4), 2 (supressão imunológica moderada), 3 (supressão imunológica grave).

A pesquisa qualitativa de anticorpos totais anti-HVA foi realizada, como parte da avaliação de rotina, através de um teste laboratorial, comercialmente disponível em nosso meio, baseado na técnica de ensaio imunoenzimático - ELISA - competitivo dos fabricantes Dia Sorin e Radim, ambos de procedência italiana. Os resultados foram considerados positivos, negativos ou borderline de acordo com os controles positivos e negativos. Foi calculado o valor de corte, abaixo do qual a amostra foi positiva, e acima, negativa. Os testes com absorbância dentro da zona cinza, que correspondia a mais ou menos 20% do valor de corte, foram considerados borderline. Níveis de anticorpos acima de 20 mlU/ml foram considerados protetores. A detecção qualitativa de anticorpos IgM foi feita através do método imunoenzimático de captura (IEMA) ou "ELISA sanduíche". Esses exames foram todos realizados no Laboratório Central do Hospital São Paulo.

A análise estatística foi feita através do teste qui-quadrado para comparar as faixas etárias dos dois grupos estudados e do teste t para comparar a média de idade dos pacientes pertencentes às categorias clínicas dentro do grupo de crianças infectadas pelo HIV. O nível de significância usado foi de 0,05.

Resultados

A população inicialmente estudada era de 352 pacientes, constituída por 177 (50,3%) pacientes do sexo feminino e 175 (49,7%) do sexo masculino.

Foram excluídas do estudo 17 crianças que apresentaram sorologia borderline ou indeterminada para o HAV: cinco (3,28%) pacientes do grupo HIV (HIV) e 12 (6%) pacientes do grupo de crianças soro-revertidas (S/R). Sendo assim, o número de crianças avaliadas no grupo HIV passou a ser de 147, e do grupo S/R, de 188 crianças, perfazendo um total de 335 crianças. Entre essas, a média de idade do grupo HIV foi de 4,6 anos, e a do grupo S/R foi de 2,5 anos (p < 0,0001). No grupo HIV, a maioria das crianças era do sexo feminino, e no grupo S/R, do sexo masculino (p = 0,011) (Tabela 1).

É importante salientar que nenhuma das crianças analisadas neste estudo havia recebido vacina contra o HAV. Além disso, nenhuma criança havia recebido imunoglobulina ou hemoderivados nos últimos 6 meses.

A prevalência de anticorpos totais para o HAV foi maior no grupo HIV (p = 0,003) quando comparado ao grupo SR (Tabela 2). Crianças infectadas pelo HIV apresentaram maior soroprevalência em relação ao grupo de crianças soro-revertidas para o HIV em todas as faixas etárias estudadas (Tabela 3), sendo estatisticamente significante para a faixa etária entre 2 e 10 anos (p = 0,005).

No grupo de pacientes infectados pelo HIV, 50/147 (34%) apresentaram sorologia positiva para o HAV. Estratificamos o grupo segundo a classificação clínica e imunológica (CDC, 1994)¹⁰ aplicada no momento da coleta da sorologia para HAV. As crianças pertencentes às categorias clínicas B e C (moderadamente e gravemente sintomáticas) foram agrupadas e comparadas àquelas das categorias clínicas A e N (oligossintomáticos e sem sintomas). Para a classificação imunológica, foram comparadas as crianças classificadas como 1 (sem imunossupressão) com as crianças classificadas como 2 e 3 (imunossupressão moderada e imunossupressão grave). Verificamos que não havia associação entre categoria imunológica e presença de anticorpos anti-HAV. Entretanto, as crianças com classificação clínica B e C apresentaram uma proporção maior de crianças soropositivas para o HAV (40,5%) quando comparadas àquelas classificadas como N e A (24,1%) (p = 0,042) (Tabela 4).

Vale notar que a média de idade das crianças soropositivas para o HAV foi semelhante entre aquelas do grupo HIV com categorias clínicas N e A (média de 5,7 anos e desvio padrão de 2,6 anos) e com categorias clínicas B e C (média de 5,2 anos e desvio padrão de 3,2 anos) (teste t = 0,617).

Discussão

Na população geral, a prevalência de anticorpos contra o HAV varia conforme a idade, condição epidemiológica local, situação socioeconômica e saneamento básico nas diferentes regiões de todo o mundo^11-15. Pesquisas feitas no Brasil mostram que a prevalência de anticorpos contra o HAV está diretamente relacionada à idade e é inversamente proporcional ao nível socioeconômico^16-18.

Em nosso trabalho, a prevalência de anticorpos contra o HAV nas 335 crianças testadas infectadas e/ou expostas ao HIV foi de 26% (Tabela 2). Esses dados coincidem com os valores encontrados por Ferreira et al.¹⁹, em 2002, estudando crianças e adolescentes com hepatopatia crônica no Rio Grande do Sul.

A maior prevalência de anticorpos para o HAV entre as crianças infectadas (34%) em relação àquelas soro-revertidas (19,7%) foi, provavelmente, conseqüência da diferença de idade entre esses dois grupos, uma vez que a média das idades dessas duas populações foi distinta (4,6 anos para o grupo HIV e 2,5 anos para o grupo de soro-revertidos) (Tabela 1). Com a finalidade de obter grupos comparáveis, excluímos do grupo HIV as crianças entre 1 e 2 anos (devido à diferença importante no número de pacientes entre os dois grupos para essa faixa etária) e aquelas com idade superior a 10 anos (uma vez que não havia crianças dessa faixa etária no grupo de soro-revertidos). Comparando os dois grupos de crianças entre 2 e 10 anos de idade, observamos que a soroprevalência para o HAV foi de 35,5% no grupo HIV, e de 16,7% no grupo S/R, reforçando a maior soroprevalência de HAV no grupo HIV. Considerando-se que a prevalência de anticorpos contra o HAV tende a aumentar com a idade, comparamos os dois grupos estudados por meio da estratificação por faixa etária (Tabela 3). Embora a prevalência de anticorpos contra o HAV tenda a ser maior no grupo de pacientes infectados pelo HIV quando comparado com o grupo de crianças soro-revertidas, essa diferença foi estatisticamente significante somente para a faixa etária compreendida entre 2 e 10 anos de idade.

Focaccia et al.¹⁸, em 1998, ao avaliarem a população geral de São Paulo, encontraram uma prevalência de anticorpos contra HAV de 21,9% entre 2 e 9 anos. Essa diferença em relação à população de crianças infectadas pelo HIV do nosso estudo pode ser conseqüência do nível socioeconômico das duas populações avaliadas. Focaccia et al.¹⁸ estudaram a população geral com indivíduos pertencentes a todas as classes socioeconômicas, ao passo que a maioria das crianças que freqüentam o ambulatório de Infectologia Pediátrica pertence a classes econômicas menos favorecidas, de acordo com a ANEP²⁰.

É interessante observar que as crianças que apresentavam sintomatologia moderada e grave em relação ao HIV (categorias B e C) apresentaram maior prevalência de anticorpos contra o HAV quando comparadas às crianças sem sintomas ou com sintomas leves (categorias N e A) (qui-quadrado, p = 0,042) (Tabela 4). Considerando que essa maior prevalência pudesse estar associada à idade maior dos pacientes moderada e gravemente enfermos, comparamos as médias de idades desses dois grupos e verificamos que eram semelhantes (5,7 anos para o grupo N e A e 5,2 anos para o grupo B e C, p = 0,617). Não encontramos justificativas para essa diferença de soroprevalência.

Em relação às crianças infectadas pelo HIV de 10 a 14 anos, a soroprevalência foi comparável aos dados de Focaccia et al.¹⁸. Considerando-se que a soroprevalência de anticorpos contra o HAV nas crianças infectadas pelo HIV aumentou com a idade até os 10 anos, caindo entre aquelas com 10 a 14 anos, podemos inferir que esses pacientes possam perder os anticorpos contra o HAV na época da adolescência. Nossos resultados devem ser vistos com cautela para pacientes acima de 10 anos, pois o tamanho da amostra para essa faixa etária é pequeno.

Levando-se em consideração que os pacientes moderada e gravemente sintomáticos para o HIV apresentaram maior soroprevalência para o HAV e que esse grupo de crianças é mais sujeito a infecções oportunistas e à hepatoxicidade devido aos anti-retrovirais que utilizam, reforçamos a necessidade de se prevenir agravos hepáticos através da profilaxia vacinal em todos os pacientes infectados pelo HIV.

Artigo submetido em 30.09.04, aceito em 12.01.05

Fonte financiadora: FADA (Fundo de Auxílio ao Docente e ao Aluno) da UNIFESP.

• 1. Armstrong GL. Hepatitis A infections in United States: model-based estimates and implications for childhood immunization. Pediatrics. 2002;109:839-45.
• 2. Shah U, Habib Z, Kleinman RE. Liver failure attributable to hepatitis A virus infection in a developing country. Pediatrics. 2000;105:436-8.
• 3. Ciocca M. Clinical course and consequences of hepatitis A infection. Vaccine. 2000;18:S71-4.
• 4. Jonas MM. Viral hepatitis. In: Allan Walker V, editor. Pediatric gastrointestinal disease. 2nd ed. Missouri: Mosby-Year Book. Inc.; 1996. p. 1028-1051.
• 5. Vento S, Garofano T, DiPerri G. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type I in susceptible individuals. Lancet. 1991;337:1183-7.
• 6. Ida S, Tachikawa N, Nakajima A, Daikoku M, Yano M, Kikuchi Y, et al. Influence of human immunodeficiency virus type 1 infection on acute hepatitis A virus infection. Clin Infect Dis. 2002;34:379-85.
• 7. Costa-Mattioli M, Allavena C, Poirier AS, Billaudel S, Raffi F, Ferré V. Prolonged hepatitis A infection in an HIV-1 seropositive patient. J Med Virol. 2002;68:7-11.
• 8. Wallace MR, Hill HE, Tasker SA, Miller LK. Hepatitis A in human immunodeficiency Virus-Infected Patients. Clin Infect Dis. 1998;27:651-3.
• 9. Ridolfo AL, Rusconi S, Antinori S, Balotta C, Galli M. Persisting HIV-1 replication triggered by acute hepatitis A virus infection. Antiviral Therapy. 2000;5:15-18.
• 10. Centers for Disease Control and Prevention: 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:1-17.
• 11. Cianciara J. Hepatitis A shifting epidemiology in Poland and Eastern Europe. Vaccine. 2000;18:S68-70.
• 12. Bargaza NG. Hepatitis A shifting epidemiology in south-east Asia and China. Vaccine. 2000;18:S61-4.
• 13. Tufenkeji H. Hepatitis A shifting epidemiology in the Middle East and Africa. Vaccine. 2000;18:S65-7.
• 14. Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine. 2000;18:S57-60.
• 15. Tapia-Conyer R, Santos JI, Cavalcanti AM, Urdaneta E, Rivera L, Manterola A, et al. Hepatitis A in Latin America: a changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:825-9.
• 16. Pannuti CS, Mendonça JS, Carvalho MJ. Hepatitis A antibodies in two socioeconomically distinct populations of São Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1985;27:162-4.
• 17. Pinho JR, Sumita LM, Moreira RC, Souza VA, Saraceni CP, Oba IT, et al. Duality of patterns in hepatitis A epidemiology: A study involving two socioeconomically distinct populations in Campinas, São Paulo state, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1998;40:105-6.
• 18. Focaccia R, Conceição OJ, Sette H Jr, Sabino E, Bassit L, Nitrini DR, et al. Estimated Prevalence of Viral Hepatitis in the General Population of the Municipality of São Paulo, Measured by Serologic Survey of a Stratified, Randomized and Residence-Based Population. Braz J Infect Dis. 1998;2:269-84.
• 19. Ferreira CT, Taniguchi AN, Vieira SM, Lima JP, Silveira TR. Prevalência do anticorpo da hepatite A em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica. J Pediatr. 2002;78:503-8.
• 20.ANEP - Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica. Brasil, 2002. Disponível em: http://www.anep.org.br

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Recebido
  30 Set 2004
• Aceito
  12 Jan 2005