Influência da medicação pré-anestésica com midazolam e clonidina no nível de hipnose após indução anestésica com propofol e alfentanil em crianças: monitorização pelo índice bispectral

Influencia de la medicación pré-anestésica con midazolam y clonidina en el nivel de hipnosis después de inducción anestésica con propofol y alfentanil en niños: monitorización por el índice bispectral

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Premedication is an anesthetic adjuvant which decreases both perioperative anxiety and the need for high anesthetic concentrations, in addition to producing amnesia and contributing to hemodynamic stability. Midazolam and clonidine are among preanesthetic drugs indicated for children. This study aimed at evaluating whether preanesthetic midazolam or clonidine influences hypnosis in children induced with propofol and alfentanil. METHODS: Participated in this study 30 patients aged 2 to 12 years, physical status ASA I, undergoing elective surgeries, who were divided into 3 groups: G1- without premedication, G2 - oral midazolam (0.5 mg.kg-1), and G3 - oral clonidine (4 µg.kg-1), both administered 60 minutes before anesthesia. All patients received alfentanil (30 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), and atracurium (0.5 mg.kg-1). BIS values were evaluated before anesthesia induction (M1) and after tracheal intubation (M2). Analysis of variance was the statistical method used for age, weight, and height, and profile analysis was used for BIS values, considering significant p < 0.05. RESULTS: In comparing the same moment (M1 or M2) among the three groups there were no significant differences. When comparing the two moments of a same group, M1 values were higher than M2 values in all groups. CONCLUSIONS: Midazolam and clonidine premedication have not influenced hypnosis level of propofol and alfentanil in children.

HYPNOTICS; HYPNOTICS; MONITORING; PREANESTHETIC MEDICATION; PREANESTHETIC MEDICATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência da medicação pré-anestésica com midazolam e clonidina no nível de hipnose após indução anestésica com propofol e alfentanil em crianças. Monitorização pelo índice bispectral ^*

Influencia de la medicación pré-anestésica con midazolam y clonidina en el nivel de hipnosis después de inducción anestésica con propofol y alfentanil en niños. Monitorización por el índice bispectral

Eliana Marisa Ganem, TSA ^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA ^II; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSA ^III; Yara Marcondes Machado Castiglia TSA ^III

^IProfessora Adjunta Livre Docente do CET/SBA da FMB UNESP

^IIProfessora Assistente Doutora do CET/SBA da FMB UNESP

^IIIProfessor (a) Titular do CET/SBA da FMB UNSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A medicação pré-anestésica (MPA) é adjuvante da anestesia e diminui tanto a necessidade de concentrações elevadas de anestésicos como a ansiedade perioperatória, produzindo amnésia e contribuindo para estabilidade hemodinâmica. Dentre as drogas administradas na MPA de crianças, encontram-se o midazolam e a clonidina. O objetivo desta pesquisa foi avaliar se a MPA com midazolam e clonidina exerce influência no nível de hipnose, avaliado pelo BIS, em crianças após indução anestésica com propofol e alfentanil.

MÉTODO: Participaram do estudo 30 pacientes, com idades entre 2 e 12 anos, estado físico ASA I, submetidos a cirurgias eletivas, que foram distribuídos em 3 grupos: G1 - sem MPA, G2 - midazolam (0,5 mg.kg^-1) e G3 - clonidina (4 µg.kg^-1), por via oral, 60 minutos antes da cirurgia. Todos os pacientes receberam alfentanil (30 µg.kg^-1), propofol (3 mg.kg^-1) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1). Avaliou-se o valor derivado do BIS antes da indução da anestesia (M1) e após a intubação (M2). O método estatístico utilizado foi a análise de variância para idade, peso e altura, e análise de perfil para o BIS, sendo o valor de p < 0,05 considerado significativo.

RESULTADOS: Quando se comparou o mesmo momento (M1 ou M2) entre os três grupos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas. Quando se compararam os dois momentos de um mesmo grupo, M1 foi maior que M2 nos três grupos.

CONCLUSÕES: A medicação pré-anestésica com midazolam e clonidina não influenciou o nível de hipnose em crianças induzidas com propofol e alfentanil.

Unitermos: HIPNÓTICOS: alfentanil, propofol; MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: clonidina, midazolam; MONITORIZAÇÃO: índice bispectral

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La medicación pré-anestésica (MPA) es adjuvante de la anestesia y diminuye tanto la necesidad de concentraciones elevadas de anestésicos, como la ansiedad perioperatoria, produciendo amnesia y contribuyendo para la estabilidad hemodinámica. De entre las drogas administradas en la MPA de niños, se encuentran el midazolam y la clonidina. El objetivo de esta pesquisa fue evaluar si la MPA con midazolam y clonidina ejerce influencia en el nivel de hipnosis, evaluado por el BIS, en niños después inducción anestésica con propofol e alfentanil.

MÉTODO: Participaron del estudio 30 pacientes, con edades entre 2 y 12 años, estado físico ASA I, sometidos a cirugías electivas, que fueron distribuidos en 3 grupos: G1 sin MPA, G2 - midazolam (0,5 mg.kg^-1) y G3 - clonidina (4 µg.kg^-1), por vía oral, 60 minutos antes de la cirugía. Todos los pacientes recibieron alfentanil (30 µg.kg^-1), propofol (3 mg.kg^-1) y atracúrio (0,5 mg.kg^-1). Se evaluó el valor derivado del BIS antes de la inducción de la anestesia (M1) y después de la intubación (M2). El método estadístico utilizado fue la análisis de variancia para edad, peso y altura, y análisis de perfil para el BIS, siendo el valor de p < 0,05 considerado significativo.

RESULTADOS: Cuando se comparó el mismo momento (M1 o M2) entre los tres grupos, no fueron observadas diferencias estadísticamente significativas. Cuando se compararon los dos momentos de un mismo grupo, M1 fue mayor que M2 en los tres grupos.

CONCLUSIONES: La MPA con midazolam y clonidina no influenció el nivel de hipnosis en niños inducidos con propofol y alfentanil.

INTRODUÇÃO

A medicação pré-anestésica (MPA) é um coadjuvante da anestesia que diminui tanto a necessidade de concentrações elevadas de anestésicos como a ansiedade perioperatória, produzindo amnésia e contribuindo para estabilidade hemodinâmica no per-operatório ¹. Dentre as drogas administradas na MPA de crianças, encontram-se o midazolam, benzodiazepínico solúvel em água, sedativo eficaz em reduzir a ansiedade, e por isso amplamente utilizado ², e a clonidina, agonista a₂ adrenérgico que proporciona sedação pré-operatória ³, diminuindo as necessidades de anestésicos durante a cirurgia ⁴.

O índice bispectral (BIS), valor derivado do eletroencefalograma, tem-se mostrado medida quantificável dos efeitos hipnóticos das drogas anestésicas no sistema nervoso central ^5,6. Representado por escala numérica que varia de 100 (acordado) a 0 (eletroencefalograma isoelétrico), quando utilizado durante a indução, a manutenção e a recuperação da anestesia de crianças ⁷ apresenta valores idênticos aqueles dos adultos, tornando viável a sua utilização em pacientes pediátricos.

O objetivo desta pesquisa foi avaliar, pelo BIS, se a MPA com midazolam e clonidina exerce influência no nível de hipnose de crianças após indução anestésica com propofol e alfentanil.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e o consentimento dos pais ou responsáveis, participaram do estudo 30 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 2 e 12 anos e estado físico ASA I, a serem submetidos a cirurgias eletivas. Os pacientes foram distribuídos por sorteio em 3 grupos (G1, G2 e G3) que se diferenciaram pela presença ou ausência de medicação pré-anestésica e pelo tipo de MPA.

Após jejum de 8 horas, os pacientes do G1 não receberam medicação pré-anestésica, os do G2 foram medicados com 0,5 mg.kg^-1 de midazolam e os do G3, com 4 µg kg^-1 de clonidina (dose máxima de 150 µg.kg^-1), ambos por via oral, 60 minutos antes de serem encaminhados ao centro cirúrgico. Na sala de operação, após obtenção de acesso venoso, foi instalada a infusão de solução de Ringer com lactato, 4 ml.kg^-1.h^-1, controlada por bomba de infusão contínua, e procedeu-se à monitorização com eletrocardioscópio em D_II, aparelho de pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso, termômetro digital e aparelho que fornece valor derivado de Índice Bispectral. Iniciou-se a indução anestésica com alfentanil (30 µg.kg^-1) e propofol (3 mg.kg^-1). Para auxiliar a intubação, foram utilizados o atracúrio (0,5 mg.kg^-1) e a ventilação manual com oxigênio (O₂) a 100%. Realizou-se, então, a intubação orotraqueal e a instalação de capnografia. Foram avaliados a freqüência cardíaca (FC), a pressão arterial sistólica (PAS), a pressão arterial diastólica (PAD), a saturação de oxigênio pela hemoglobina (SpO₂) e o valor derivado do BIS antes da indução da anestesia (M1) e após a intubação, a qual se realizou 3 minutos após a indução (M2). Com a finalidade de comparar os grupos e realizar estudo estatístico de seus resultados, foram analisados a FC, a PAS, a PAD e o valor derivado do BIS, nos momentos M1 e M2.

O método estatístico utilizado foi a análise de variância para idade, peso e altura e análise de perfil para FC, PAS, PAD e BIS , sendo o valor de p < 0,05 considerado significativo.

RESULTADOS

Os três grupos foram homogêneos com relação ao peso, à idade e à altura (Tabela I).

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos valores de PAS, PAD, FC e BIS quando se comparou o mesmo momento (M1 ou M2) entre os três grupos de estudo (G1, G2 e G3) (Tabela II).

Ao estudar o comportamento dos momentos dentro de um mesmo grupo, constatou-se que a PAS e a PAD em G1 e G3 foram estatisticamente maiores em M1. A FC foi idêntica em ambos os momentos nos três grupos de estudo. E os valores do BIS foram menores em M2 nos três grupos (Tabela II).

DISCUSSÃO

Pelos nossos resultados, pudemos observar que a MPA com midazolam ou clonidina não exerceu influência no nível de hipnose, avaliada pelo BIS, em crianças, após a indução anestésica com propofol (3 mg.kg^-1) e alfentanil (30 µg.kg^-1).

Escolheu-se o midazolam, como MPA, por ser a droga utilizada de rotina em nosso serviço, e a clonidina, pelos seus desejáveis efeitos sedativos ^3,8. A clonidina exerce sua ação por meio da ativação dos receptores a₂-adrenérgicosdo locus coeruleus, produzindo supressão de sua atividade e resultando em aumento da atividade de interneurônios inibitórios, como o da via do ácido gama aminobutírico (GABA), determinando depressão do sistema nervoso central (SNC) ⁹.

Em estudo prévio, em crianças, no qual foram utilizados o midazolam 0,5 mg.kg^-1 e a clonidina 4 µg.kg^-1, como MPA, observaram-se níveis idênticos de sedação e de redução da ansiedade, quando se utilizaram parâmetros clínicos para avaliação das duas medicações ⁸.

Nós avaliamos a sedação dos pacientes por meio dos valores obtidos pelo BIS, e observamos que a presença de medicação e o tipo da mesma não influíram no nível de hipnose, visto que os valores do BIS foram iguais àqueles observados em crianças sem MPA.

Apesar de não existirem dados a respeito da biodisponibilidade da clonidina pela via oral em crianças ⁹, estudos mostram que em 30 minutos após a administração de 4 µg.kg^-1 de clonidina por essa via já se observa sedação que se intensifica com 60 minutos ³. E sessenta minutos foi o intervalo de tempo decorrido entre a administração da MPA e a chegada dos pacientes à sala de operação, portanto tempo suficiente para que a droga estivesse exercendo sua ação.

Escolheu-se o momento imediato à laringoscopia e à intubação traqueal para avaliar o nível de hipnose determinado pela dose de propofol e alfentanil administrada na indução porque estas manobras, que desencadeiam estímulos intensos, podem conduzir a aumento na pressão arterial, na freqüência cardíaca e nos níveis de catecolaminas circulantes em pacientes pediátricos ¹⁰, quando a indução da anestesia é inadequada para bloquear tais estímulos. A clonidina, na dose de 4 µg.kg^-1, evitou o aparecimento dos efeitos hemodinâmicos adversos ocasionados pela intubação traqueal, provavelmente porque reduziu os níveis de catecolaminas circulantes ¹⁰. O alfentanil, em virtude de seu rápido início de ação, elevada margem de segurança e excelente estabilidade hemodinâmica, é muito utilizado na indução anestésica e em procedimentos de curta duração, em crianças. Em doses terapêuticas determina analgesia, sedação e ansiólise ¹¹.

Em nossa pesquisa, utilizamos os valores de PAS, PAD e FC associados aos do BIS com a finalidade de se obterem parâmetros clínicos adicionais que assegurassem a qualidade da indução anestésica. O que pudemos observar foi redução na PAS e PAD após a indução da anestesia nos pacientes que não receberam MPA e naqueles que receberam clonidina. A ação da clonidina sobre o sistema cardiovascular pode ser periférica e central. A ativação dos receptores a₂-adrenérgicos pré-sinapticos, nas terminações nervosas periféricas, inibindo a exocitose da noradrenalina, explica parcialmente o efeito hipotensor da droga ¹²; entretanto, a ativação dos receptores pós-sinápticos, na musculatura dos vasos sangüíneos, produz vasoconstrição ¹³. No SNC, a ativação dos receptores a₂ diminui o efluxo simpático, com potencialização da atividade nervosa parassimpática, induzindo hipotensão arterial ¹².

O midazolam determina efeitos cardiocirculatórios mínimos, uma vez que os benzodiazepínicos exercem suas ações em sítios específicos dos GABA_A, e estes localizam-se exclusivamente nas terminações nervosas pós-sinápticas do SNC ¹⁴.

Contudo, as crianças que não receberam MPA também apresentaram diminuição na PAS e PAD, mostrando que o propofol exerceu ação fundamental na redução da pressão arterial. O propofol determina hipotensão arterial porque produz relaxamento da musculatura lisa dos vasos por diminuição da resposta simpática vasoconstritora ¹⁵.

Concluindo, nossos resultados sugerem que a MPA com midazolam na dose de 0,5 mg.kg^-1 e clonidina na dose de 4 µg.kg^-1 não acentuou os efeitos hipnóticos do propofol na dose de 3 mg.kg^-1 associado ao alfentanil na dose de 30 µg.kg^-1 utilizados na indução da anestesia de pacientes pediátricos.

Apresentado em 16 de março de 2001

Aceito para publicação em 08 de agosto de 2001

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Endereço para correspondência

Dra. Eliana Marisa Ganem

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

Distrito de Rubião Júnior

18618-970 Botucatu, SP

^*

Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Recebido
  16 Mar 2001
• Aceito
  08 Ago 2001