Considerações sobre analgesia controlada pelo paciente em hospital universitário

Consideraciones sobre analgesia controlada por el paciente en hospital universitario

Patient controlled analgesia in a university hospital

ARTIGO DIVERSO

Considerações sobre analgesia controlada pelo paciente em hospital universitário

Patient controlled analgesia in a university hospital

Consideraciones sobre analgesia controlada por el paciente en hospital universitario

Guilherme Antônio Moreira de Barros^I; Lino Lemonica, TSA^II

^IMestre em Anestesiologia; Médico da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

^IIProfessor Doutor da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O rápido progresso obtido nas técnicas cirúrgicas e anestésicas nos últimos anos proporcionou extraordinário aumento das indicações de procedimentos invasivos. Por outro lado, com o envelhecimento da população, o período de recuperação pós-operatória passou a ser motivo de maior preocupação da equipe de saúde. Para tanto, novas técnicas de analgesia foram criadas e desenvolvidas e, dentre elas, destaca-se a Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP). Em nosso país, o Serviço de Dor Aguda (SEDA) da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos, do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, utiliza há muitos anos esta técnica de analgesia. Com a finalidade de atestar a qualidade do serviço prestado, a pesquisa objetiva verificar a eficácia e segurança do método, assim como identificar e caracterizar a população atendida.

MÉTODO: De modo retrospectivo, foram avaliados 679 pacientes tratados pelo SEDA, exclusivamente com o método de ACP, durante três anos. Os pacientes foram incluídos na análise aleatoriamente, sem restrições quanto à idade, ao sexo, ao tipo de cirurgia e considerando-se unicamente a possibilidade de indicação da ACP. Foram estudados os seguintes atributos: sexo, idade, tipo de cirurgia, intensidade da dor, dias de acompanhamento, analgésicos utilizados, vias de administração, ocorrência de efeitos colaterais e complicações da técnica.

RESULTADOS: 3,96% dos pacientes submetidos a cirurgias e 1,64% dos internados no período observado foram acompanhados com técnica ACP. A cirurgia torácica foi a mais freqüentemente atendida, com 25% dos pacientes. A morfina foi o medicamento mais utilizado (54,2%), sendo a via peridural a preferencial (49,5%). A escala numérica verbal média foi de 0,8 (0-10). Os efeitos colaterais ocorreram em 22,4% dos doentes tratados.

CONCLUSÕES: Os resultados foram considerados excelentes quanto à qualidade da analgesia, embora com ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis, tendo havido boa aceitação da técnica de analgesia pelas clínicas atendidas.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-Operatória: analgesia controlada pelo paciente; DOR, Aguda

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The rapid development seen in recent years in surgical and anesthetic techniques allowed for an increased indication of invasive procedures. At the same time, with the aging of the population, the postoperative recovery period became the focus of major concern for the healthcare team. For such, new analgesic techniques were developed, among them, Patient Controlled Analgesia (PCA). In Brazil, the Acute Pain Service (SEDA) of the Anesthesiology Department, Botucatu Medical School - UNESP, has been using PCA for many years. Aiming at verifying the quality of the service provided, this research has evaluated the efficacy and safety of the technique, in addition to identifying and characterizing patients submitted to PCA.

METHODS: Participated in this retrospective study 679 patients treated by SEDA with the PCA method only, during a 3-year period. Patients were randomly included in the study with no restrictions concerning age, gender and type of surgery, considering only the possibility of PCA. The following parameters were evaluated: gender, age, type of surgery, pain score, treatment duration, analgesic drugs used, administration route, side effects and complications.

RESULTS: The PCA technique was used in 3.96% of patients submitted to surgical procedures and in 1.64% of all hospitalized patients. Thoracic surgeries were the most frequent procedures and accounted for 25% of patients. Morphine was the most commonly used analgesics (54.2%) and the epidural route was the most frequent route of administration. Mean verbal numeric scale was 0.8 (0-10), and side effects were present in 22.4% of treated patients.

CONCLUSIONS: Results were considered excellent in terms of quality of analgesia, although with the incidence of some side effects. The PCA technique was widely accepted by the medical specialties of the hospital.

Key Words: ANALGESIA, Postoperative: patient controlled analgesia; PAIN, Acute

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El rápido progreso obtenido en las técnicas quirúrgicas y anestésicas en los últimos años proporcionó extraordinario aumento de las indicaciones de procedimientos invasivos. Por otro lado, con el envejecimiento de la población, el período de recuperación pós-operatoria pasó a ser motivo de mayor preocupación y consecuente preocupación del equipo de salud. Para tanto, nuevas técnicas de analgesia fueron creadas y desarrolladas y, entre ellas, se destaca la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP). En nuestro país, el Servicio de Dolor Agudo (SEDA) de la Disciplina de Terapia Antálgica y Cuidados Paliativos, del Departamento de Anestesiología de la Facultad de Medicina de Botucatu - UNESP, utiliza hace muchos años esta técnica de analgesia. Con la finalidad de atestar la calidad del servicio prestado, la pesquisa objetiva verificar la eficacia y seguridad del método, así como identificar y caracterizar la población atendida.

MÉTODO: De modo retrospectivo, fueron evaluados 679 pacientes tratados por el SEDA, exclusivamente con el método de ACP, durante tres años. Los pacientes fueron incluidos en el análisis aleatoriamente, sin restricciones cuanto a la edad, al sexo, al tipo de cirugía y considerando únicamente la posibilidad de indicación de la ACP. Fueron estudiados los siguientes atributos: sexo, edad, tipo de cirugía, intensidad del dolor, días de acompañamiento, analgésicos utilizados, vías de administración, ocurrencia de efectos colaterales y complicaciones de la técnica.

RESULTADOS 3,96% de los pacientes sometidos a cirugías, y 1,64% de los internados en el período observado, fueron acompañados con técnica ACP. La cirugía torácica fue la más frecuentemente atendida, con 25% de los pacientes. La morfina fue el medicamento más utilizado (54,2%), siendo la vía peridural la que tiene preferencia (49,5%). La escala numérica verbal media fue de 0,8 (0-10). Los efectos colaterales ocurrieron en 22,4% de los enfermos tratados.

CONCLUSIONES: Los resultados fueron considerados excelentes en lo que se refiere a la calidad de la analgesia, no obstante con ocurrencia de efectos colaterales indeseables, siendo que hubo buena aceptación de la técnica de analgesia por las clínicas atendidas.

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, os procedimentos cirúrgicos têm experimentado enorme progresso com o surgimento de novas técnicas para o tratamento de enfermidades que antes eram consideradas fora de possibilidade terapêutica. Com o envelhecimento gradual da população, pacientes em idade avançada submetem-se a procedimentos cirúrgicos com maior freqüência, com riscos cada vez mais controlados. Enormes progressos também ocorreram com as técnicas anestésicas e analgésicas.

Em conseqüência às evoluções nos conhecimentos de fisiologia e farmacologia, têm se tornado comum a realização de cirurgias de porte cada vez maior, em que o pós-operatório passou a ser uma fase importante no que se refere ao desconforto e, inclusive, determinante do prognóstico ^1-3. Atualmente, sabe-se que o desconforto e em especial a dor estão associados ao aumento do risco de complicações. Tais complicações resultam em maior morbimortalidade ⁴, especialmente no grupo de pacientes mais idosos ⁵. Por este motivo, têm se valorizado os cuidados pós-operatórios e, em especial, a analgesia.

Apesar de todos esses progressos e da contribuição que a analgesia pós-operatória pode oferecer, é de conhecimento geral que a dor aguda pós-operatória continua sendo tratada inadequadamente ^6-8. O sub-tratamento da dor pós-operatória induz à liberação de mediadores químicos ligados ao estresse, resultando em indesejáveis disfunções pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinais, urinárias, metabólicas e neuroendócrinas ⁴. Estas alterações poderiam ser facilmente evitadas com o emprego de técnicas analgésicas adequadas, obtendo melhor recuperação do período pós-operatório ⁷.

A efetividade do tratamento de dor sofre pouca influência dos recursos técnicos e econômicos disponíveis, estando mais relacionada à existência formal de equipes multidisciplinares atuantes e com capacitação científica adequada ^9-11. Entretanto, o uso de técnicas mais sofisticadas, como analgesia controlada pelo paciente (ACP) por via peridural, torna-se a única opção para o tratamento adequado de algumas situações clínicas ¹². Observou-se assim o desenvolvimento de novos analgésicos potentes e novas vias de administração, com o surgimento de maior preocupação com a segurança do paciente. Os riscos inerentes à ocorrência de efeitos colaterais dos analgésicos opióides fizeram com que novas técnicas de infusão, que respeitassem as características individuais dos pacientes, fossem desenvolvidas. A mais promissora é a ACP ^3,13-15.

Sabe-se que os pacientes têm necessidades e sensibilidades individuais aos opióides, motivo pelo qual o tradicional conceito de doses fixas, em regime se necessário (S/N), empregado há muito tempo, tem se mostrado pouco eficaz ^8,16. Outro fator complicador é a desobediência aos horários de administração dos analgésicos e das doses preconizadas nos esquemas terapêuticos, ignorando as características farmacocinéticas dos medicamentos. O método de infusão da ACP respeita a individualidade dos pacientes.

Em 1984, em Leeds Castle ¹⁷, Inglaterra, ocorreu o primeiro workshop internacional com temática voltada à utilização de bombas de analgesia controladas pelo paciente. Desde então este método de analgesia passou progressivamente a fazer parte da rotina de vários hospitais e, na atualidade, é empregado por todos os grandes centros hospitalares do mundo.

Estas bombas de ACP são equipamentos de infusão que permitem grande número de modalidades de programação. Através de dispositivo para solicitação de bolus de demanda, o paciente participa ativamente na determinação das doses de analgésico que lhe serão oferecidos. Várias modalidades de programação são possíveis, sendo bastante controversa a utilização de taxas de infusão contínua de analgésico associadas aos bolus de demanda, que é aceita por alguns autores ^3,18,19, enquanto outros a consideram perigosa por aumentar a ocorrência de efeitos colaterais ^20-25.

Atualmente a ACP tem sido usada freqüentemente em situações diversas à de dor aguda. Constata-se grande sucesso do método para tratamento de pacientes portadores de enfermidades neoplásicas malignas em fase avançada, com o controle efetivo da dor e melhora significativa da qualidade de vida ²⁶. Nesta situação, a via subcutânea para infusão de opióides potentes, como a morfina, tem sido empregada com ótimos resultados ²⁶.

Em vista do exposto, este estudo tem como objetivo identificar e caracterizar a população atendida pelo SEDA e que fez uso da técnica de ACP, em determinado período de tempo, quanto aos dados demográficos, verificando a eficácia, segurança e aceitação do método empregado, bem como suas características principais.

MÉTODO

Após aprovação Institucional foi realizado estudo retrospectivo abrangendo o período de três anos, de 1995 a 1997, através de pesquisa em prontuários eletrônicos do Serviço de Dor Aguda da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. Foram incluídos no estudo 679 pacientes portadores de síndromes dolorosas agudas, ou crônicas agudizadas, e que fizeram uso de bomba de ACP. Não foram incluídos os pacientes acompanhados pelo SEDA nos quais outras técnicas de analgesia, que não ACP, tenham sido empregadas.

As variáveis consideradas para a amostra foram: sexo, idade, tipo de cirurgia segundo a especialidade ou clínica de atendimento, avaliação da intensidade da dor, dias de acompanhamento, analgésicos utilizados, vias de administração, ocorrência de efeitos colaterais durante o tratamento e complicações da técnica de analgesia.

É utilizada pelo SEDA, para a avaliação da intensidade da dor, a Escala Numérica Verbal (ENV). Nesta instrui-se o paciente a atribuir um escore numérico, de zero a dez, para a intensidade de sua dor, sendo que zero significa ausência de dor e dez, a dor mais intensa imaginável. Nos casos em que o nível sócio-cultural do paciente seja considerado um fator limitante ao emprego deste instrumento de avaliação, em função de baixo grau de cognição, é utilizada a escala adjetival. Nesta são atribuídos valores correspondentes aos adjetivos apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 1: 69-82

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Guilherme Antônio Moreira de Barros; Lino Lemonica

Para a quantificação da dor dos pacientes pediátricos, nos quais não há cognição suficiente para a aplicação da ENV, utiliza-se a escala comportamental para avaliação de dor baseada na escala modificada Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), que foi idealizada por McGrath e col. (1985) ²⁷. Esta escala contempla cinco características comportamentais: choro, expressão facial, postura assumida no leito, toque na área do trauma e alimentação, aos quais são atribuídos valores de zero a dois.

Os analgésicos de escolha do SEDA são os opióides. Entre eles, a morfina é o mais freqüentemente empregado, quer seja pelo custo e pelas suas características farmacológicas que a tornam modelo do grupo, ou por ser o opióide potente preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Quando a via peridural é utilizada, o uso de anestésicos locais associados à solução de opióides é uma prática habitual do SEDA. É rotina a associação de antiinflamatórios não esteroidais aos opióides fracos, como o tramadol, seguindo recomendações também da OMS para o tratamento de dor. Estes são empregados habitualmente por via venosa, uma vez que a via muscular é bastante dolorosa e possui potencial risco para complicações, apresentando má absorção.

Diferentes vias de administração são utilizadas pelo SEDA. O critério de escolha baseia-se no tipo de dor aguda, respeitando-se os critérios de julgamento clínico do médico responsável pelo acompanhamento do paciente. Entretanto, para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, dá-se preferência à via peridural, enquanto que para aqueles que já fazem uso de morfina cronicamente, dá-se preferência a este analgésico pela via venosa (Tabela II).

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Guilherme Antônio Moreira de Barros; Lino Lemonica

São utilizadas pelo SEDA bombas de infusão do tipo Pain Management Provider^â (PMP) dos Laboratórios Abbott. Estas bombas de ACP permitem grande variedade de programações, com diferentes doses e regimes de infusão dos analgésicos. Possuem adequados recursos de segurança, sendo instrumentos confiáveis para administração contínua de drogas.

O perfil da amostra foi estudado através de estatística descritiva, com medidas de posição (média, mediana, quartis e percentis) e variabilidade (desvio padrão e amplitude total), e apresentado através de quadros. Para tal, foi utilizado software estatístico SAEG (Sistema de Análise Estatística e Genética).

RESULTADOS

No período estudado, 41.261 pacientes (Serviço de Arquivo Médico e Estatística do Hospital de Clínicas da UNESP) foram internados e 17.134 pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos (Centro de Informática Médica do HC - UNESP). Destes, 679 pacientes (1,64% do total de internados e 3,96% do total de submetidos a cirurgias) foram acompanhados pelo SEDA com o uso de ACP. É necessário esclarecer que o total de 679 pacientes que compõe o estudo constitui o universo de doentes tratados com ACP. Estes são pacientes que correspondem a apenas uma fração dos casos em que o SEDA atua.

Nos 679 pacientes acompanhados, o sexo masculino foi discretamente predominante, com 388 (57,15%) pacientes. A faixa etária mais freqüente foi a de 41 a 50 anos, com 18,55% dos pacientes estudados, sendo que 68,45% da amostra está acima de 30 anos de idade. A faixa etária menor que 1 ano aos 10 anos de idade somaram 10,31% da amostra. Ao se cruzar os dados de idade com o sexo observou-se que no sexo masculino a média de idade foi de 42,84 anos e no feminino foi de 39,58 anos. O paciente acompanhado de menor idade foi do sexo masculino (1 mês) e o mais idoso acompanhado foi também do sexo masculino, com 87 anos de idade.

Na intenção de facilitar a análise dos dados obtidos e a interpretação dos resultados apresentados nos quadros, aglutinaram-se as diversas clínicas do HC da UNESP por afinidade de especialidade, ou localização da estrutura física do hospital. Desta forma, os resultados são demonstrados na tabela III. As Cirurgias Cardíaca e Torácica totalizaram o maior número de pacientes com acompanhamento pelo SEDA, seguido pela Urologia. As Cirurgias com menor número de pacientes atendidos foram as de Otorrinolaringologia e Oftalmologia.

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O analgésico mais empregado foi a morfina, sendo a via peridural a mais utilizada para a sua administração. Entretanto, grande número de pacientes recebeu como opção analgésica o tramadol por via subcutânea (Tabela IV). Ao se analisar a escolha do analgésico, segundo a clínica atendida, observa-se que a morfina foi o analgésico mais empregado em todas as clínicas, com exceção da Cirurgia Pediátrica e UTIs, em que a escolha recaiu sobre o tramadol (Tabela V).

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A escolha do analgésico também sofreu forte influência da idade, fato constatado pelo fato do tramadol ter 25% de suas indicações realizadas em pacientes com menos de cinco anos e de contar com o paciente de maior idade de toda a amostra (87anos) (Tabela VI).

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A ocorrência de efeitos colaterais foi significativa, mas de baixa repercussão no estado físico dos pacientes, sendo a retenção urinária a maior ocorrência, com 39 casos, seguida pela parestesia, com 38 casos (Tabela VII). Observaram-se excelentes resultados da avaliação da intensidade da dor, como podem ser verificados nas tabela VIII, tabela IX e tabela X.

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Guilherme Antônio Moreira de Barros; Lino Lemonica

DISCUSSÃO

Ao se considerar a distribuição dos doentes nas diversas faixas etárias, observa-se que 68,45% dos pacientes acompanhados pelo SEDA possuem mais de 30 anos de idade e que 52,99% estão acima de 40 anos. Este resultado é reflexo de uma população cada vez mais idosa que passa a ser atendida pelos serviços médicos mais especializados. Entretanto, é importante ressaltar que também uma significativa população jovem foi alvo do atendimento do SEDA, uma vez que 10,31% da amostra encontra-se na faixa etária de um mês a dez anos de idade.

Ao se analisar as clínicas que mais freqüentemente foram atendidas, os pacientes que se submeteram a cirurgias nas topografias que habitualmente demandaram mais analgésicos para o adequado controle da dor ²⁸ foram aqueles acompanhados com maior freqüência pelo SEDA. Neste caso, houve expressiva participação da Cirurgia Torácica ⁴.

A Gastrocirurgia e a Cirurgia Pediátrica são as especialidades com maior volume cirúrgico do HC - UNESP, ou seja, dos 17.395 pacientes operados no período do levantamento dos dados, 20,84% foram submetidos a procedimentos de responsabilidade destas clínicas (Serviço de Arquivo Médico e Estatística do HC - UNESP). Este foi o motivo pelo qual a sua participação no número total de pacientes acompanhados pelo SEDA foi de 17,68%, mas poderiam, com toda certeza, ser as clínicas com maior número de pacientes acompanhados, dado o número de cirurgias dessas especialidades. Mas, infelizmente, isto não foi possível por motivos alheios à vontade do SEDA.

Não foi surpresa o baixo número de pacientes atendidos nas especialidades clínicas do Hospital. Estes pacientes só foram acompanhados quando, independentemente da origem da doença de base não-cirúrgica, eram submetidos a procedimentos intervencionistas, tais como procedimentos diagnósticos e cirurgias. Outra situação observada foi quando portadores de doenças clínicas de base, como as oncológicas ou a anemia falciforme, encontravam-se em agudização e com queixa de dor de forte intensidade e refratária aos tratamentos iniciais empregados por estas especialidades. Eventualmente o SEDA foi solicitado a acompanhar pacientes oncológicos em uso prévio e crônico de opióides, mas sem analgesia adequada. Tem sido usado pelos serviços de dor crônica, o método de infusão com ACP na intenção de alcançar analgesia efetiva mais rapidamente em pacientes de difícil controle de dor ^29,30.

Com relação ao tempo de tratamento, a média de dias de acompanhamento com uso de ACP foi maior no grupo de pacientes das especialidades clínicas, da Otorrinolaringologia e Oftalmologia. É fácil de se explicar esta ocorrência nas enfermarias clínicas, uma vez que é nestas especialidades que encontramos, mais freqüentemente, pacientes de doenças crônicas em agudização de sua queixa álgica ou com tratamento prévio com opióides, mas sem controle efetivo da dor.

Os pacientes da Cirurgia Vascular formam um grupo especial. Estes são pacientes que comumente são internados com quadros vasculares descompensados, com graus variáveis de isquemia tecidual periférica e que, ao término de todas as possibilidades terapêuticas disponíveis, acabam evoluindo para amputação de membros. A analgesia adequada destes pacientes, no período pré-operatório, é um dos fatores mais importantes na profilaxia da Síndrome da Dor Fantasma, que, uma vez instalada, interfere diretamente na sua qualidade de vida ³¹. Além disto, o uso de anestésicos locais associados às soluções infundidas no espaço peridural desse pacientes acaba por resultar em bloqueio simpático que, embora limitado em tempo pela rápida taquifilaxia aos anestésicos locais, em alguns destes pacientes, termina por melhorar a perfusão tecidual e, conseqüentemente, de alguma forma, o prognóstico ³².

Estudando-se os analgésicos empregados pelo SEDA, observa-se que a morfina foi o opióide utilizado em mais de 50% dos casos. Este dado está em concordância com as orientações propostas pela Organização Mundial de Saúde, que sugere o uso, na escada progressiva de tratamento, de medicamentos que sejam padrão do grupo a que pertencem, de fácil aquisição e de baixo custo. A morfina preenche todos estes requisitos e ainda possui a grande vantagem de ser hidrossolúvel. Esta característica físico-química lhe confere o poder de, uma vez utilizada no espaço peridural, alcançar altas concentrações próximo ao seu local de ação, sem atingir significativas concentrações plasmáticas ^33-35. Como a via peridural é freqüentemente empregada, e nesta via a escolha do analgésico recai sobre a morfina, justifica-se a alta incidência de seu uso.

O segundo analgésico opióide mais empregado foi o tramadol, cujas características farmacológicas tornam o seu uso bastante interessante em situações clínicas específicas, por possuir parte de sua ação analgésica não-dependente de mecanismo opióide. Sendo este um analgésico opióide fraco, é sempre associado a um analgésico não-opióide com o objetivo de se obter analgesia adequada ³⁶. Este foi o fármaco de escolha nos extremos de idade, com faixa de segurança bastante grande.

O fentanil foi o terceiro analgésico opióide mais empregado. Deu-se preferência ao seu uso nos casos de procedimentos que possuíam demanda maior de analgésico, mas em que a via peridural não estava disponível, ou naqueles em que a via venosa era difícil de ser mantida, como nos grandes queimados, por exemplo. Por ser ele um analgésico extremamente lipossolúvel, a via subcutânea é bastante adequada para o seu uso, pois a sua rápida absorção faz com que os pacientes consigam fazer a relação necessária entre demanda de bolus/analgesia efetiva.

A via peridural foi a de escolha em aproximadamente 62% dos casos, seguida em freqüência pela via venosa e pela subcutânea. A via peridural acaba por ser a mais utilizada, pois o SEDA prioriza o atendimento de pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte e, conseqüentemente, com demanda de técnicas analgésicas mais efetivas. Estes pacientes submetidos a intervenções mais agressivas são aqueles em que a clínica cirúrgica de origem aceita mais facilmente o acompanhamento do SEDA.

Ao avaliar-se o analgésico, e a respectiva via empregada, dos 368 casos em que a morfina foi utilizada, em 342 (92,93%) deles a via escolhida foi a peridural. Esta escolha deve-se às características de hidrossolubilidade desse agente, como explicado anteriormente, da mesma forma que a associação de anestésico local foi mandatória, pois desta maneira aproveita-se ao máximo o potencial analgésico, pelo sinergismo entre estas duas drogas ^37,38.

A metadona, outro opióide potente recomendado com freqüência pela OMS em situações de dor crônica, não apresenta perfil farmacológico que a torne um agente a ser empregado em ACP, pelo seu característico efeito cumulativo e sua meia-vida prolongada ³⁹. Sua administração só se justificaria em pacientes que já faziam uso crônico prévio deste analgésico e que estivessem sofrendo agudização e perda do controle analgésico, sendo esses os casos em que ela foi utilizada pelo SEDA.

Várias vias de administração de analgésicos são empregadas pelo SEDA, sem haver íntima relação entre esta escolha e a idade do paciente. Entre essas vias, a subcutânea foi a menos utilizada pelo SEDA, com apenas 25 casos ou 3,68% da amostragem. Esta via não preenche todas as características necessárias que a tornem de eleição para a analgesia no período pós-operatório e, em especial, para o emprego de ACP. Neste período, é comum que o paciente não esteja totalmente apto a uma absorção sistêmica desejável do analgésico, desta forma aplicado.

Estudando-se a ocorrência de efeitos colaterais, observa-se que elevada porcentagem dos pacientes não apresentou nenhuma queixa que pudesse ser imputada ao método analgésico empregado. Este é um dado difícil de ser avaliado, pois usualmente os parâmetros de morbidade do período pós-operatório podem ser de responsabilidade da técnica anestésica empregada ou do próprio procedimento cirúrgico. Assim, os efeitos colaterais freqüentes dos opióides ficam mascarados pelos cuidados de rotina deste período, como a sondagem vesical e a presença de sonda nasogástrica, interferindo na caracterização de efeitos indesejáveis, como retenção urinária e vômito, respectivamente. O próprio íleo paralítico no período pós-operatório de cirurgias gastroenterológicas torna-se de análise complexa, o que impede a real qualificação do analgésico, ou técnica analgésica, como responsável pela sua ocorrência.

Analisando-se essas ocorrências, sem considerar a sua etiologia, os efeitos colaterais mais comumente observados foram retenção urinária e a parestesia. Esses foram mais comuns quando a escolha da via de administração de analgésicos recaiu sobre a peridural. Esses resultados ocorrem em virtude do uso rotineiro de anestésicos locais associados ao opióide, quando a via escolhida é a peridural. Apesar das baixas concentrações de anestésicos locais empregadas, tais resultados são diferentes dos descritos na literatura, que aponta o prurido como o mais freqüente efeito colateral quando o método de ACP por via peridural é empregado ⁴⁰. Como o estudo foi realizado em um período em que a ropivacaína estava sendo introduzida no comércio brasileiro, tendo sido utilizada em poucos casos da amostragem, certamente obteríamos resultados diferentes a estes nos dias atuais.

Quando o parâmetro estudado foi a ENV, observou-se não haver diferenças significativas entre os pacientes do sexo masculino e do sexo feminino. Em ambos os sexos, os valores mínimos e máximos foram os mesmos. Cruzando-se os resultados de ENV e especialidade/clínica atendida, observa-se que o grupo de maior ENV é o da Clínica Médica, seguido de perto pelos da Cirurgia Vascular e Cirurgia Cardíaca e Torácica. A explicação para este fato é que os pacientes seguidos pela Clínica Médica eram, na sua maioria, portadores de doenças crônicas, freqüentemente oncológicas, e que se encontravam em processo agudo de dor, com difícil controle apenas pelo emprego de analgésico por via oral; portanto, de titulação trabalhosa e demorada de dose adequada.

Os pacientes da Cirurgia Vascular apresentaram ENV mais elevado em decorrência de provável processo de sensibilização central presente em portadores de dores crônicas ⁴¹, fato freqüente nestes pacientes, que culmina com controle analgésico mais difícil de ser atingido. Esta mesma justificativa não pode ser empregada aos pacientes da Cirurgia Torácica porque, para eles, a explicação mais provável é a de que a topografia e a agressividade da cirurgia demandam maior quantidade de analgésicos ²⁸. De uma maneira geral, os índices de ENV observados foram bastante baixos, o que nos leva a afirmar que o tratamento dispensado foi adequado. O fato de a baixa ocorrência dos efeitos colaterais reforça a idéia da alta eficácia alcançada com o tratamento. Os menores índices de ENV foram os observados nas UTIs e nas especialidades Otorrinolaringologia e Oftalmologia.

A aceitação do método de ACP entre as diferentes clínicas foi variável/boa por parte dos responsáveis primários pelos pacientes. A ACP pode ser considerada extremamente segura em razão de apresentar índices de incidência de efeitos colaterais variáveis, mas brandos, e de difícil atribuição exclusiva aos medicamentos ou ao próprio método de analgesia e por ausência completa de ocorrência de complicações graves. Esta conclusão está de acordo com o que foi observado por outros estudos realizados no país com a utilização da mesma técnica de analgesia ^42-45.

Apresentado em 02 de maio de 2002

Aceito para publicação em 22 de julho de 2002

Recebido do Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB, UNESP), Botucatu, SP

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Endereço para correspondência

Dr. Guilherme Antônio Moreira de Barros

Deptº de Anestesiologia da FMB, UNESP

Distrito de Rubião Júnior

18618-970 Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2003

Histórico

• Aceito
  22 Jul 2002
• Recebido
  02 Maio 2002