Efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano nas respostas cardiovasculares ao pinçamento aórtico infra-renal: estudo experimental em cães

Efectos del halotano, isoflurano y sevoflurano en las respuestas cardiovasculares al pinzamiento aórtico infra-renal: estudio experimental en perros

Effects of halothane, isoflurane and sevoflurane on cardiovascular responses to infrarenal aortic cross-clamping: experimental study in dogs

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano nas respostas cardiovasculares ao pinçamento aórtico infra-renal. Estudo experimental em cães ^*

Effects of halothane, isoflurane and sevoflurane on cardiovascular responses to infrarenal aortic cross-clamping. Experimental study in dogs

Efectos del halotano, isoflurano y sevoflurano en las respuestas cardiovasculares al pinzamiento aórtico infra-renal. Estudio experimental en perros

Flora Margarida Barra Bisinotto, TSA^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II

^IPós-Graduanda (Doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP. Bolsista do CNPq

^IIProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O pinçamento infra-renal da aorta abdominal pode produzir alterações hemodinâmicas. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano sobre a função cardiovascular, em cães submetidos à pinçamento aórtico infra-renal.

MÉTODO: O estudo aleatório foi realizado em 30 cães, distribuídos em três grupos, de acordo com o anestésico halogenado utilizado durante a anestesia, em concentrações equipotentes de 0,75 CAM: GH (n=10) - halotano a 0,67%; GI (n=10) - isoflurano a 0,96%; e GS (n=10) - sevoflurano a 1,8%. Em todos os animais foi realizada ligadura infra-renal da aorta, por período de 30 min. Os atributos hemodinâmicos foram estudados nos momentos: C (Controle), Ao15 e Ao30, respectivamente após 15 e 30 minutos do pinçamento aórtico, e DAo e DAo15, respectivamente, imediatamente e após 15 min do despinçamento aórtico.

RESULTADOS: Durante o pinçamento aórtico houve, em todos os grupos, aumento das pressões arterial média e do átrio direito, e dos índices cardíaco, sistólico e de trabalho sistólico dos ventrículos direito e esquerdo. A pressão da artéria pulmonar aumentou em GI e GS e a pressão pulmonar ocluída em GH e GI. Após o despinçamento aórtico, houve normalização dos atributos que haviam se elevado, com exceção dos índices cardíaco e sistólico, que continuaram elevados, acompanhados de diminuição do índice de resistência vascular sistêmica. Não houve diferença significante entre os grupos em relação aos atributos estudados, com exceção da freqüência cardíaca que foi sempre menor em GH, em relação aos demais grupos, durante o pinçamento e despinçamento aórtico.

CONCLUSÕES: No cão, nas condições experimentais empregadas, a inalação do halotano, isoflurano e sevoflurano em concentrações equipotentes (0,75 CAM) não atenua as respostas cardiovasculares ao pinçamento aórtico infra-renal.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Vólátil: halotano, isoflurano, sevoflurano; ANIMAL: cão; CIRURGIA, Vascular: pinçamento aórtico infra-renal

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Infrarenal aortic cross-clamping is associated to cardiovascular effects. This study aimed at analyzing the effects of halothane, isoflurane and sevoflurane on cardiovascular function of dogs following infrarenal aortic cross-clamping.

METHODS: Thirty mongrel dogs were randomly divided in three groups, according to equipotent (0.75 MAC) inhaled anesthetic doses: GH (n = 10) - 0.67% halothane; GI (n = 10) - 0.96% isoflurane; and GS (n = 10) - 1.8% sevoflurane. All dogs were submitted to infrarenal aortic cross-clamping for 30 minutes. Hemodynamic parameters were measured at control (C), at 15 (Ao15) and 30 (Ao30) minutes of aortic cross-clamping, and immediately (DAo) and 15 (DAo15) minutes after aortic unclamping.

RESULTS: In all groups, infrarenal aortic cross-clamping significantly increased mean blood pressure, right atrial pressure, cardiac index, stroke volume index, left ventricular work index and right ventricular work index. Pulmonary artery pressure significantly increased during cross-clamping in GI and GS groups while pulmonary capillary wedge pressure significantly increased in GH and GI groups. After aortic unclamping all hemodynamic parameters have returned to control levels with the exception of cardiac and stroke volume indices which remained high, followed by systemic vascular resistance index decrease. There have been no significant differences among groups in studied attributes, except for heart rate which was always lower in GH group as compared to other groups during and after infrarenal aortic cross-clamping.

CONCLUSIONS: In dogs under our experimental conditions, equipotent concentrations (0.75 MAC) of inhalational halothane, isoflurane and sevoflurane have not attenuated cardiovascular responses to infrarenal aortic cross-clamping.

Key Words: ANESTHETICS: Volatile: halothane, isoflurane, sevoflurane; ANIMAL: dog; SURGERY, Vascular: infrarenal aortic cross-clamping

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El pinzamiento infra-renal de la aorta abdominal puede producir alteraciones hemodinámicas. El objetivo del estudio fue evaluar los efectos del halotano, isoflurano y sevoflurano sobre la función cardiovascular, en perros sometidos al pinzamiento aórtico infra-renal.

MÉTODO: El estudio aleatorio fue realizado en 30 perros, distribuidos en tres grupos, de acuerdo con el anestésico halogenado utilizado durante la anestesia, en concentraciones equipotentes de 0,75 CAM: GH (n=10) - halotano a 0,67%; GI (n=10) - isoflurano a 0,96%; y GS (n=10) - sevoflurano a 1,8%. En todos los animales fue realizada ligadura infra-renal de la aorta, por período de 30 min. Los atributos hemodinámicos fueron estudiados en los momentos: C (Control), Ao15 y Ao 30, respectivamente después de15 y 30 min del pinzamiento aórtico, y DAo y DAo15, respectivamente, inmediatamente y después de15 min del despinzamiento aórtico.

RESULTADOS: Durante el pinzamiento aórtico hubo, en todos los grupos, aumento de las presiones arterial media y del átrio derecho, y de los índices cardíaco, sistólico y de trabajo sistólico de los ventrículos derecho e izquierdo. La presión de la arteria pulmonar aumentó en GI y GS y la presión pulmonar ocluida en GH y GI. Después del despinzamiento aórtico, hubo normalización de los atributos que se habían elevado, con excepción de los índices cardíaco y sistólico, que continuaron elevados, acompañados de diminución del índice de resistencia vascular sistémica. No hubo diferencia significante entre los grupos en relación a los atributos estudiados, con excepción de la frecuencia cardíaca que fue siempre menor en GH, en relación a los demás grupos, durante el pinzamiento y despinzamiento aórtico.

CONCLUSIONES: En el perro, en las condiciones experimentales empleadas, la inhalación del halotano, isoflurano y sevoflurano en concentraciones equipotentes (0,75 CAM) no atenúa las respuestas cardiovasculares al pinzamiento aórtico infra-renal.

INTRODUÇÃO

Cerca de 80% dos aneurismas aórticos surgem abaixo das artérias renais ¹ e a sua correção é um desafio para o cirurgião, assim como para o anestesiologista. Os pacientes são idosos, com função e reserva limitadas de órgãos como coração, pulmões e rins, além de o procedimento impor agressões fisiológicas e dinâmicas expressivas, com grandes alterações hídricas, sangramento importante e eventual comprometimento renal, além das alterações hemodinâmicas secundárias ao pinçamento e despinçamento da aorta ².

A taxa de mortalidade, nos casos de cirurgias eletivas de aneurisma abdominal, chegou a ser de 3%, mas ela está diminuindo nos últimos anos, enquanto em casos de ruptura do aneurisma a taxa varia entre 20% e 50% dos pacientes ². As complicações cardíacas são as maiores causas de morbidade após a cirurgia de reconstrução da aorta ^2,3. A alta incidência de complicações cardíacas resulta, em parte, das alterações fisiopatológicas que ocorrem durante o pinçamento e despinçamento aórticos, do nível do pinçamento, da condição cardíaca basal e do manuseio anestésico durante a cirurgia, determinada pelas ações dos anestésicos no estado do miocárdio e tônus vascular ².

Por outro lado, vários fatores têm contribuído para a redução da mortalidade nas cirurgias para correção de aneurisma abdominal, como a melhoria da técnica cirúrgica, a intervenção cirúrgica mais precoce, a melhor seleção dos pacientes, os avanços na monitorização, o surgimento de novas drogas e técnicas anestésicas e o aumento dos cuidados intensivos no pós-operatório ².

Os anestésicos podem apresentar papel importante na patogênese das alterações cardíacas ao pinçamento e despinçamento aórticos, por causa de seus efeitos sobre a hemodinâmica cardiovascular e a liberação de hormônios mediadores. Os estudos realizados no homem com halotano e isoflurano durante cirurgia aórtica mostraram comportamento hemodinâmico semelhante durante o pinçamento infra-renal, com diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica ⁴. Por outro lado, os autores verificaram que a profundidade anestésica obtida por diferentes concentrações de halogenados pode alterar a intensidade da resposta hemodinâmica ao pinçamento aórtico, como pode ocorrer com o isoflurano ⁵ e desflurano ⁶.

Na literatura ao nosso alcance, não se encontrou nenhuma pesquisa relacionada às repercussões hemodinâmicas durante cirurgia da aorta com o emprego de sevoflurano.

O objetivo da pesquisa foi avaliar a função cardiovascular de cães sob anestesia com concentração equipotentes de halotano, isoflurano e sevoflurano, durante pinçamento e despinçamento aórtico infra-renal, com a finalidade de verificar qual dos agentes halogenados associa-se com menores alterações hemodinâmicas.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa Animal local, foram utilizados 30 cães adultos, sem raça definida, de ambos os sexos, com peso entre 18 e 20 kg. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos, com 10 animais em cada grupo, de acordo com o anestésico inalatório halogenado empregado:

GH - Manutenção anestésica com halotano a 0,67% (0,75 concentração alveolar mínima - CAM);

GI - Manutenção anestésica com isoflurano a 0,96% (0,75 CAM);

GS - Manutenção anestésica com sevoflurano a 1,8% (0,75 CAM).

A CAM utilizada dos halogenados no cão foi feita segundo a proposição de Kazama e Ikeda (1988) ⁷. Os grupos tiveram duas fases experimentais: na primeira, foi feita indução anestésica, intubação traqueal, instalação de ventilação mecânica, manutenção anestésica com halotano, isoflurano ou sevoflurano, dependendo do grupo estudado, monitorização da ventilação, oxigenação, hemodinâmica cardiovascular e temperatura, seguida de laparotomia mediana para preparação da ligadura aórtica infra-renal da aorta, por um período de 30 minutos, seguido da retirada de ligadura aórtica.

Seqüência Experimental

Após jejum alimentar de 12 horas, mas com livre acesso à água, os animais, após indução anestésica com propofol (5,5 mg.kg^-1) e cloreto de alcurônio (0,2 mg.kg^-1), por via venosa, foram colocados em goteira de Claude Bernard, realizando-se a seguir:

1. Intubação orotraqueal e instalação de ventilação controlada a volume, empregando-se o respirador do aparelho de anestesia Excel mod. 210 SE (Ohmeda - EUA) e sistema semifechado com 0,8 L.min^-1 de O₂ e 1,2 L.min^-1 de ar. O volume corrente foi padronizado em 20 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória em 10 a 15 mov.min^-1 para manter a pressão expiratória final de CO₂ entre 30 e 35 mmHg;

2. Instalação do biomonitor AS3 da Datex Ohmeda (Finlândia) para leitura e registro dos parâmetros ventilatórios, hemodinâmicos, de oxigenação e de temperatura;

3. Instalação do eletrocardiógrafo de três canais (derivação D_II), do sensor do termômetro no terço inferior do esôfago, do captador de amostra de gases inspirados e expirados junto à válvula em Y do circuito respiratório para análise ventilométrica, dos gases e do anestésico halogenado inalados e exalados, e do sensor da saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂), colocado na língua do animal;

4. A inalação do agente halogenado foi feita por meio de vaporizador calibrado específico para cada halogenado da Ohmeda (EUA), empregando-se inicialmente 1 CAM do halogenado (halotano a 0,89%, isoflurano a 1,3% ou sevoflurano 2,4%), de acordo com a sua concentração expirada;

5. Dissecção e cateterismo da veia femoral esquerda para infusão contínua da solução de Ringer com lactato (18 ml.kg^-1.h^-1), por meio de bomba de infusão e administração de doses intermitentes do bloqueador neuromuscular alcurônio (0,06 mg.kg^-1);

6. Dissecção e cateterismo da artéria femoral esquerda para medida da pressão arterial aórtica e controle do pinçamento e despinçamento aórticos;

7. Dissecção e cateterismo da artéria axilar esquerda para medida da pressão arterial média (PAM) e coleta de sangue para medida do pH e gases sangüíneos no aparelho Chiron Diagnostics, mod. Rapidlab 865 (Inglaterra);

8. Dissecção e cateterismo da veia jugular externa direita com introdutor 8,5 F e passagem de cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar, para medida do débito cardíaco, por termodiluição, e das pressões;

9. Realização de laparotomia mediana e dissecção infra-renal da aorta. Colocação de fita cardíaca ao redor da aorta, imediatamente após a emergência das artérias renais, para posterior ligadura aórtica. A fita cardíaca foi transpassada em um pequeno tubo plástico de 15 cm. A incisão cirúrgica foi, em seguida, fechada ao redor do tubo plástico;

10. Após o preparo, reduziu-se a CAM dos halogenados, segundo o grupo estudado, de 1 para 0,75 CAM, iniciando-se o período de estabilização hemodinâmica, com duração de 30 minutos;

11. Medida dos atributos e coleta de sangue (momento controle);

12. Injeção de heparina, por via venosa, na dose de 70 UI.kg^-1, e após 3 minutos, realização da ligadura infra-renal da aorta, avançando-se o tubo plástico ao longo da fita cardíaca até que não mais houvesse registro de pressão arterial na artéria femoral;

13. Medida dos atributos e coleta de sangue após 15 (Ao15) e 30 (Ao30) minutos da ligadura aórtica;

14. Retirada da ligadura aórtica e medida dos atributos e coleta de sangue imediatamente (DAo) e após 15 minutos (DAo15) da retirada da ligadura;

15. Término do experimento e sacrifício de animal com excesso de anestésico (pentobarbital sódico).

Atributos Estudados

Os atributos estudados foram: antropométricos: peso (kg), comprimento (cm), superfície corporal (m²); sexo; hemodinâmicos: freqüência cardíaca (FC - bat.min^-1), pressão arterial média (PAM - mmHg), pressão média da artéria pulmonar (PAP - mmHg), pressão média do átrio direito (PAD - mmHg), pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO - mmHg), índices cardíaco (IC - L.min^-1.m^-2), sistólico (IS - ml.bat^-1.m^-2), de resistência vascular pulmonar (IRVP - dina.s.cm^-5.m^-2), de trabalho sistólico dos ventrículos esquerdo (ITSVE - g.min.m^-2) e direito (ITSVD - g.min.m^-2); sangüíneos: pH arterial (pHa) e pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂ - mmHg); e temperatura: esofagiana (T_Esof - ºC).

Análise Estatística

Os atributos estudados foram submetidos à Análise de Perfil ⁸. Para as variáveis antropométricas, utilizou-se ANOVA e para a distribuição do sexo, utilizou-se o teste Qui-quadrado. As estatísticas foram consideradas significantes quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos mostraram-se homogêneos em relação aos valores antropométricos e a distribuição do sexo (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 4: 467 - 480

Efeitos do Halotano, Isoflurano e Sevoflurano nas Respostas Cardiovasculares

ao Pinçamento Aórtico Infra-Renal. Estudo Experimental em Cães

Flora Margarida Barra Bisinotto; José Reinaldo Cerqueira Braz

O único atributo hemodinâmico que apresentou alteração significante entre os grupos foi a FC, que no grupo GH apresentou menores valores em Ao15 em relação aos grupos GI e GS, e em Ao30 em relação ao grupo GI (Figura 1). Nos grupos, durante o pinçamento aórtico, houve aumento da PAM em todos os grupos (Ao15 e Ao30), acompanhado por aumento significante da PAD em todos os grupos (Figura 2), da PAP nos grupos GI e GS (Figura 3), da PAPO nos grupos GH e GI (Figura 4), do IC e do IS em todos os grupos (Figura 5 e Figura 6), e do ITSVD e ITSVE em todos os grupos (Figura 7 e Figura 8). Já os valores da IRVS diminuíram significantemente, em todos os grupos, após o despinçamento aórtico (Figura 9), enquanto os valores do IRVP diminuíram significantemente durante o pinçamento aórtico em GS (Figura 10). Após o despinçamento aórtico, houve diminuição significante em todos os grupos, em relação ao pinçamento aórtico, dos valores da PAM (Figura 2), da PAD (Figura 3); já os valores do ITSVE diminuíram significantemente nos grupos GI e GS (Figura 10 e Figura 11), enquanto os valores da IC e IS permaneceram significantemente elevados em todos os grupos (Figura 6 e Figura 7, respectivamente).

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Efeitos do Halotano, Isoflurano e Sevoflurano nas Respostas Cardiovasculares

ao Pinçamento Aórtico Infra-Renal. Estudo Experimental em Cães

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ao Pinçamento Aórtico Infra-Renal. Estudo Experimental em Cães

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ao Pinçamento Aórtico Infra-Renal. Estudo Experimental em Cães

Flora Margarida Barra Bisinotto; José Reinaldo Cerqueira Braz

Os valores do pHa apresentaram diminuição significante após o pinçamento aórtico em GH e GI e após a despinçamento aórtico em GS (Tabela II), enquanto os valores da PaCO₂ não se alteraram significantemente entre os grupos (Tabela II). Já os valores da T_Esof diminuíram significantemente, em todos os grupos, ao longo do experimento (Tabela II).

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DISCUSSÃO

O estudo confirmou a presença de alterações hemodinâmicas após o pinçamento e despinçamento aórticos, mesmo quando realizados em níveis mais inferiores da aorta, como o pinçamento infra-renal. Essas alterações, que ocorreram sem diferença significante nos três grupos, com exceção da freqüência cardíaca que foi significantemente menor no grupo halotano em relação aos demais grupos, foram caracterizadas por aumento, em pequena proporção (média de 10% a 13%), da PAM, que é sempre a resposta mais observada durante o pinçamento aórtico, acompanhado por aumento das pressões de enchimento, como PAD, PAP e PAPO, e de aumento do IC, IS, ITSVE e ITSVD, com diminuição significante dos seus valores após o despinçamento aórtico.

Vários autores observaram aumento das pressões de enchimento durante o pinçamento aórtico ^9,10, enquanto outros autores não observaram essas alterações ⁵. Por outro lado, muitos autores atribuem, como causa principal do aumento da PAM durante o pinçamento aórtico, o aumento súbito da impedância do fluxo aórtico, com aumento da pós-carga ¹¹, acompanhado, muitas vezes, por diminuição do IC ⁹. Na presente pesquisa, o IRVS não se alterou significantemente em nenhum dos grupos estudados durante o pinçamento aórtico, enquanto o IRVP diminuiu significantemente, no grupo sevoflurano, durante o pinçamento aórtico.

Assim, a resposta hemodinâmica que ocorreu durante o pinçamento aórtico na presente pesquisa pode ser explicada, ao menos em parte, pela ocorrência de redistribuição do volume sangüíneo. Assim, Quintin e col. (1990) ¹² observaram, no homem, recolhimento venoso passivo distal ao pinçamento aórtico, com liberação de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e de angiotensina. A liberação dessas substâncias determinou vasoconstrição tanto proximal quanto distal ao pinçamento, com diminuição do sistema de capacitância e deslocamento do volume sangüíneo proximal ao pinçamento, com grande interferência no retorno venoso, ou seja, na pré-carga, na dependência do nível do pinçamento aórtico ser supra ou infra-celíaco. Na primeira situação, o retorno venoso aumentou sempre, porque o deslocamento do volume sangüíneo ocorreu em direção aos músculos proximais ao pinçamento e aos pulmões e cérebro. Já no infra-celíaco, houve deslocamento do volume sangüíneo em direção aos órgãos esplâncnicos ou para outros tecidos proximais ao pinçamento. Caso o tônus venoso esplâncnico esteja diminuído, haverá diminuição do retorno venoso ¹³. Como conseqüência, a distribuição de sangue entre a vasculatura esplâncnica e a não esplâncnica é que irá determinar as alterações da pré-carga.

Além do nível do pinçamento aórtico, principal fator determinante das alterações hemodinâmicas ⁹, outros fatores também podem ser importantes na determinação das respostas ao pinçamento aórtico, como as alterações do volume sangüíneo ou do tônus vascular esplâncnico determinados pela hidratação; o estado anestésico ou as ações de drogas, os quais podem alterar tanto a redistribuição do volume sangüíneo como o retorno venoso; a função ventricular; a presença e significância da doença isquêmica do miocárdio; e o tipo de doença da aorta, aneurismática ou doença oclusiva ².

Quanto aos efeitos dos anestésicos halogenados em pacientes com ausência de doenças cardiovasculares e submetidos à cirurgia eletiva, verificou-se que o halotano, em doses eqüipotentes, é mais depressor miocárdico do que o isoflurano ou o sevoflurano ^14,15, enquanto o sevoflurano e, principalmente, o isoflurano exercem maior efeito vasodilatador sobre a resistência vascular sistêmica do que o halotano ¹⁶ e mantêm a FC mais elevada do que o halotano ¹⁷.

Na pesquisa, o fato de se ter empregado doses eqüipotentes e não elevadas (0,75 CAM) de cada um dos anestésicos halogenados certamente foi decisivo nos resultados hemodinâmicos obtidos. Ressalte-se que a FC foi o único atributo que apresentou diferença significante entre os grupos, com menores valores no grupo halotano em relação aos demais grupos, nos momentos do pinçamento aórtico.

A comparação dos efeitos hemodinâmicos do isoflurano e sevoflurano em pacientes com doença miocárdica isquêmica e hipertensão arterial mostra também comportamento semelhante ¹⁸. Colson e col. ¹⁹ (1992) verificaram em pacientes submetidos à cirurgia para reconstrução aórtica infra-renal, sob anestesia com halotano a 0,64% ou isoflurano a 0,77%, que não houve diferença significante dos variáveis hemodinâmicas entre os grupos, no período pré-pinçamento, como FC, PAM, PAPO e IRVS. Durante o pinçamento aórtico infra-renal, o comportamento hemodinâmico também foi o mesmo, com diminuição do IC e aumento do IRVS, sem que ocorressem alterações entre os grupos da FC, PAM e PAPO.

Os resultados obtidos em cães demonstram também similaridade das respostas hemodinâmicas com o isoflurano e sevoflurano, com manutenção do IC, às custas de aumento da FC e diminuição do IRVS. Já o halotano, por não alterar significantemente a FC e por ser depressor miocárdico mais potente do que os demais halogenados, não mantém o IC com o aumento da profundidade anestésica (2 CAM) ²⁰.

Seeman-Lodding e col. (1996) ⁵, em modelo experimental de pinçamento infra-renal da aorta em porcos sob anestesia de base com cetamina e cloralose, verificaram durante o pinçamento, aumento da PAM (17% ± 4%) e do IRVS (27% ± 7%), sem que ocorressem alterações significantes do IC, FC, PAD, PAP, PAPO e IRVP. No mesmo estudo, os autores introduziram um segundo grupo, que recebeu isoflurano primeiramente a 0,7% e após a 1,4%, antes de cada pinçamento, que determinou diminuição dose-dependente da PAM e IRVS, enquanto a FC e IC diminuíram somente com a maior concentração do halogenado, mas sem que houvesse alterações significantes da PAD, PAP e PAPO. Durante o pinçamento aórtico, o isoflurano a 0,7% não alterou a resposta hemodinâmica, mas a 1,4% diminuiu o IRVS e a PAM. Com o emprego do isoflurano nas duas concentrações, houve diminuição da PAM, em níveis inferiores aos do grupo controle, mas durante o pinçamento, somente a concentração mais elevada determinou níveis de PAM inferiores aos do momento controle do grupo controle.

No modelo experimental por nós utilizado, os mecanismos que determinaram aumento da PAM durante o pinçamento, como vimos anteriormente, foram diferentes dos do modelo experimental descrito anteriormente. Mesmo assim, empregando o isoflurano em concentração intermediária à utilizada pelos autores anteriores, houve, durante o pinçamento aórtico, o mesmo comportamento da PAM observado no grupo que recebeu isoflurano a 0,7%, ou seja, não houve impedimento para que houvesse pequeno aumento da PAM.

Utilizando modelo experimental em porcos semelhante ao descrito anteriormente, Sundeman e col. (1996) ⁶ observaram que o desflurano a 4,9% não alterou significantemente a intensidade da resposta hemodinâmica ao pinçamento aórtico infra-renal. No entanto, o desflurano a 9,8% diminuiu a PAM e o IRVS durante o pinçamento.

Após o despinçamento aórtico, houve diminuição da maioria dos atributos hemodinâmicos que havia se elevado durante o pinçamento aórtico, acompanhado de diminuição significante, em todos os grupos, do IRVS, o que favoreceu a manutenção do IC e IS em valores acima dos do controle nos grupos.

Diferentes respostas hemodinâmicas podem ser observadas após o despinçamento aórtico, de acordo com o local do pinçamento aórtico e de sua duração, e do estado hemodinâmico do paciente, ou seja, do estado da volemia e do nível da hemoglobina. Mas há, sempre, diminuição do IRVS e da PAM, com gênese multifatorial ². A resposta inicial, observada já após alguns segundos da retirada do pinçamento, sugere um reflexo ou fenômeno mecânico, ou seja, o fluxo sangüíneo aórtico aumenta, preenchendo o espaço criado pela diminuição do tônus vasomotor, provavelmente resultante da hipóxia tecidual, do acúmulo de componentes vasodepressores produzidos pelos tecidos isquêmicos e da resposta miogênica ^2,21. O seqüestro de sangue nas veias distais à oclusão e o aumento do fluxo sangüíneo nos membros inferiores são, aparentemente, os responsáveis pela diminuição do retorno venoso e, conseqüentemente, da diminuição da PAD, do IC e da PAM após o despinçamento aórtico. Por isso, há a necessidade de reposição volêmica adequada para prevenir essas alterações.

Em estudo experimental no porco sob anestesia de base com cetamina e cloralose, observou-se, após cinco minutos do despinçamento aórtico infra-renal, que todos os tributos hemodinâmicos que se alteraram durante o pinçamento aórtico retornaram aos níveis do controle, com exceção da PAM (+10%) e do IRVS (+12%). Nesse mesmo estudo, no grupo que recebeu desflurano a 4,9%, todos as variáveis hemodinâmicas retornaram aos níveis de controle após o despinçamento aórtico, enquanto que com o desflurano a 9,8%, houve diminuição da PAM (-7%) ⁶.

Em experimentos clínicos em que se realizou pinçamento aórtico infra-renal, seguido de despinçamento, houve diminuição do IRVS, da PAM e do retorno venoso ^10,19. No entanto, o IS e o IC podem não se alterar ²², aumentar ²³ ou diminuir ²⁴, na dependência do enchimento do ventrículo esquerdo.

Algumas limitações do estudo experimental em relação à cirurgia aórtica realizada no homem devem ser destacadas. Assim, o tempo de pinçamento aórtico foi relativamente pequeno e certamente insuficiente para determinar alterações hemodinâmicas tempo-dependentes. O estudo foi desenvolvido em cães saudáveis com capacidade adaptativa aparentemente normal da espécie às diferentes situações hemodinâmicas, enquanto no homem a cirurgia aórtica é realizada, geralmente, em pacientes idosos, com algum grau de disfunção miocárdica, com doença oclusiva coronariana, hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção renal e diabetes mellitus, portanto com reserva limitada dos órgãos. Também deve-se considerar que no experimento, diferentemente do que acontece durante a cirurgia aórtica no homem, o sangramento foi pequeno e realizou-se boa expansão volêmica, contribuindo para a manutenção das pressões de enchimento e mesmo atenuando as alterações hemodinâmicas decorrentes do despinçamento aórtico.

Embora tenha sido tomado cuidado com a temperatura ambiente que permaneceu entre 24 e 25 ºC, e tenha-se recoberto os cães com campos cirúrgicos, houve diminuição da temperatura esofágica, em todos os grupos, ocasionando hipotermia de grau leve a moderado nos cães, pois a temperatura central na espécie é de 38 a 39 ºC ²⁵. Certamente o fato de ter sido utilizado solução glicosada a 5% gelado como indicador para medida do débito cardíaco, pode também ter colaborado para o desenvolvimento de hipotermia nos animais, pois cada resultado consistiu de três medidas consecutivas, utilizando-se, assim, 30 ml do indicador em cada momento estudado, o que totalizou a infusão de 150 ml de solução glicosada gelada durante a experimentação. Apesar de sua instalação, a intensidade de hipotermia certamente não foi suficiente para alterar os resultados obtidos na pesquisa.

Durante e após o pinçamento aórtico, houve, em todos os grupos, a ocorrência de acidose metabólica, que provavelmente se deveu à isquemia dos tecidos abaixo do pinçamento.

Em conclusão, no cão nas condições experimentais empregadas, a inalação de halotano, isoflurano e sevoflurano em concentrações eqüipotentes (0,75 CAM) não determina diferença significante do comportamento dos principais atributos hemodinâmicos durante o pinçamento aórtico, caracterizado por pequeno aumento das pressões de enchimento e de pressão arterial média. A única exceção é o comportamento da freqüência cardíaca, que apresenta menores valores com o halotano durante o pinçamento aórtico. A utilização de baixas concentrações dos halogenados certamente influenciou os resultados obtidos.

Apresentado em 15 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 23 de dezembro de 2002

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Endereço para Correspondência

Prof. Dr. José Reinaldo Cerqueira Braz

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

Distrito de Rubião Junior

18618-970 Botucatu, SP

*

Recebido do Laboratório Experimental do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), UNESP, no Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia, Doutorado, com equipamentos adquiridos por meio dos Auxílios à Pesquisa n

^os 96/3302-0 e 97/09982-6 da FAPESP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Aceito
  23 Dez 2002
• Recebido
  15 Out 2002