Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal

Dosis preparatoria de atracurio: comparación de la fatiga en el músculo orbicular del ojo y condiciones de intubación orotraqueal

Priming dose of atracurium: measuring orbicularis oculi muscle fade and tracheal intubation conditions

ARTIGO CIENTÍFICO

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal ^*

Priming dose of atracurium: measuring orbicularis oculi muscle fade and tracheal intubation conditions

Dosis preparatoria de atracurio: comparación de la fatiga en el músculo orbicular del ojo y condiciones de intubación orotraqueal

Giovani de Figueiredo Locks^I; Maria Cristina Simões de Almeida, TSA^II

^IME₂ do Centro Integrado de Treinamento da Secretaria Estadual de Saúde, Florianópolis, SC

^IIDoutora pela Universidade Johanes Gutenberg e Professora Adjunta da UFS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O método da dose preparatória (priming principle) consiste na injeção de uma pequena dose do bloqueador neuromuscular, minutos antes da administração do restante da dose preconizada para intubação traqueal, para encurtar o início de ação dos bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes. Existe, porém, possibilidade de fadiga muscular e broncoaspiração. De interesse especial para as manobras de intubação orotraqueal e proteção das vias aéreas, são os músculos da laringe. Como sua monitorização direta impõe dificuldades técnicas, foi demonstrado que o músculo orbicular do olho apresenta correlação com os músculos laríngeos quanto à sensibilidade aos BNM. O objetivo desta pesquisa é avaliar se há fadiga do músculo orbicular ocular após o uso da dose preparatória de atracúrio e comparar as condições clínicas de intubação traqueal após dois intervalos entre as doses.

MÉTODO: Foram selecionados 35 pacientes adultos, estado físico ASA I ou II, sem fatores de risco para broncoaspiração, submetidos à cirurgia eletiva. Foi induzida anestesia geral com alfentanil e propofol e os pacientes foram ventilados manualmente sob máscara. Em seguida, foram posicionados os eletrodos para estimular o ramo temporal do nervo facial e o transdutor de aceleração no músculo orbicular do olho. Administrou-se a dose preparatória de atracúrio (0,02 mg.kg^-1) e a relação T₄/T₁ foi avaliada a cada minuto durante 5 minutos em 20 casos (G1) e 7 minutos em 13 casos (G2). Após este intervalo, administrou-se a dose complementar de atracúrio (0,5 mg.kg^-1) e procedeu-se a intubação orotraqueal após um minuto. Foi considerada fadiga clinicamente importante a relação T₄/T₁ inferior a 0,9.

RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou fadiga durante o intervalo de monitorização. Em 80% e 69% dos pacientes de G1 ou G2, respectivamente, as condições de intubação traqueal foram consideradas clinicamente aceitáveis (p > 0,05).

CONCLUSÕES: A dose preparatória de atracúrio (0,02 mg.kg^-1) não causa fadiga no músculo orbicular do olho e não há diferença entre aguardar 5 ou 7 minutos como intervalo entre as doses do bloqueador neuromuscular.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não-despolarizante: atracúrio; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The priming principle consists of administering a low neuromuscular blocker dose, minutes before the total dose for tracheal intubation, to shorten non-depolarizing blockers onset. There is, however, the risk for muscle fade and bronchoaspiration. Laryngeal muscles are of especial interest for tracheal intubation maneuvers and airway protection. Since their direct monitoring imposes technical difficulties, it has been reported that orbicularis oculi correlates with laryngeal muscles in terms of sensitivity to neuromuscular blocks. This study aimed at evaluating the presence of orbicularis oculi muscle fade after priming atracurium dose and at comparing clinical tracheal intubation conditions after two priming dose intervals.

METHODS: Participated in this study 35 adult patients, physical status ASA I or II, without risk factors for bronchoaspiration and submitted to elective surgeries. General anesthesia was induced with alfentanil and propofol and patients were manually ventilated under mask. Surface electrodes were then positioned on the temporal branch of the facial nerve, and the acceleration transducer was placed on the orbicularis oculi. Priming atracurium dose (0.02 mg.kg^-1) was administered and T₄/T₁ ratio was evaluated every minute during 5 minutes in 20 cases (G1) and during 7 minutes in 13 cases (G2). After this interval, complementary atracurium dose (0.5 mg.kg^-1) was administered and tracheal intubation was performed one minute later. Fade was defined as T₄/T₁ ratio below 0.9.

RESULTS: There has been no fade in any patient during the monitoring interval. In 80% and 69% of G1 or G2 patients, respectively, tracheal intubation was classified as clinically acceptable (p > 0.05).

CONCLUSIONS: Priming atracurium dose (0.02 mg.kg^-1) does not determine orbicularis oculi fade and there is no difference between 5 or 7 minutes priming intervals.

Key Words: MONITORING: acceleromyography; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Non-depolarizing: atracurium; TRACHEAL INTUBATION

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El método de la dosis preparatoria (priming principle) consiste en la inyección de una pequeña dosis del bloqueador neuromuscular minutos antes de la administración de lo que queda de la dosis preconizada para intubación traqueal para encortar el inicio de acción de los bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes. Existe, sin embargo, posibilidad de fatiga muscular y broncoaspiración. De especial interés para las maniobras de intubación orotraqueal y protección de las vías aéreas, son los músculos de la laringe. Como su monitorización directa impone dificultades técnicas, se demostró que el músculo orbicular del ojo presenta correlación con los músculos laríngeos cuanto a la sensibilidad a los BNM. El objetivo de esta pesquisa es evaluar si hay fatiga del músculo orbicular ocular después del uso de la dosis preparatoria de atracúrio y comparar las condiciones clínicas de intubación traqueal después de dos intervalos entre las dosis.

MÉTODO: Fueron seleccionados 35 pacientes adultos, estado físico ASA I o II, sin factores de riesgo para broncoaspiración, sometidos a cirugía electiva. Fue inducida anestesia general con alfentanil y propofol y el paciente fue ventilado manualmente bajo máscara. En seguida, fueron posicionados los electrodos para estimular el ramo temporal del nervio facial y el transductor de aceleración en el músculo orbicular del ojo. Se administró dosis preparatoria de atracúrio (0,02 mg.kg^-1) y la relación T₄/T₁ fue evaluada a cada minuto durante 5 minutos en 20 casos (G1) y 7 minutos en 13 casos (G2). Después de este intervalo, se administró la dosis complementar de atracúrio (0,5 mg.kg^-1) y se procedió a la intubación orotraqueal después de un minuto. Fue considerada fatiga clínicamente importante la relación T₄/T₁ inferior a 0,9.

RESULTADOS: Ningún paciente presentó fatiga durante el intervalo de monitorización. En 80% y 69% de los pacientes de G1 ó G2, respectivamente, las condiciones de intubación traqueal fueron consideradas clínicamente aceptables (p > 0,05).

CONCLUSIONES: La dosis preparatoria de atracúrio (0,02 mg.kg^-1) no causa fatiga en el músculo orbicular del ojo y no hay diferencia entre esperar 5 ó 7 minutos como intervalo entre las dosis del bloqueador neuromuscular.

INTRODUÇÃO

Nas situações de estômago cheio, o intervalo entre a perda da consciência e a intubação traqueal deve ser o mais curto possível. Nesses casos são usados bloqueadores neuromusculares (BNM) de rápido início de ação. A succinilcolina é o BNM disponível comercialmente que apresenta menor tempo de início de ação, mas efeitos colaterais limitam sua indicação ¹. Os substitutos, os BNM adespolarizantes, apresentam como inconveniente um tempo de instalação longo no qual o paciente fica exposto ao risco de broncoaspiração e hipóxia ². Para minimizar o problema da latência longa foi idealizado o método da dose preparatória (priming principle) ³. Esse método pressupõe a injeção de uma fração da dose do BNM adespolarizante programado para uso na anestesia, minutos antes da administração do restante da dose preconizada para intubação traqueal. Miller ⁴, em editorial já na década de 1980, levantava muitas questões sobre os benefícios e os riscos da dose preparatória. Dentre elas, pode-se destacar a magnitude da dose. Se a dose preparatória for insuficiente, ela não será eficaz em promover condições adequadas de intubação orotraqueal e, se for excessiva, implicará em fadiga muscular. Outros questionamentos dizem respeito ao intervalo ideal entre a dose preparatória e a dose para intubação. Até o presente, essas questões permanecem sem resposta definitiva.

É de conhecimento estabelecido que cada grupo muscular reage diferentemente aos BNM ⁵. De interesse especial para as manobras de intubação traqueal é o perfil de relaxamento dos músculos da laringe. A monitorização da função neuromuscular diretamente nesses músculos, no entanto, necessita de equipamentos especiais e sofisticados sendo limitada à pesquisa. Após estudos com diversos músculos, observou-se que o músculo orbicular do olho apresenta um comportamento similar ao dos músculos da laringe. A sua monitorização oferece, então, bons subsídios para indicar o melhor momento de se intubar a traquéia, mais do que quando se emprega métodos tradicionais de aferição do relaxamento no músculo adutor do polegar ⁶.

Este estudo tem como objetivo abordar dois pontos controversos no princípio de dose preparatória: a presença de fadiga no músculo orbicular do olho como um reflexo do comportamento dos músculos da laringe, e o intervalo entre a primeira dose e a dose complementar do relaxante. Como uma conseqüência da finalidade do método, é também objetivo avaliar as condições de intubação após dois intervalos de tempo pré-determinados.

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética da Instituição e obtenção do consentimento informado, foram selecionados 35 pacientes de ambos os sexos com idades entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos à cirurgia eletiva.

Foram excluídos da pesquisa os pacientes que se recusaram a participar do estudo, os portadores de doença renal, hepática ou neuromuscular, os que tinham fatores de previsão para intubação difícil e os que estavam em uso de medicação que sabidamente altera a função neuromuscular. Foram também excluídos gestantes ou mulheres em período de aleitamento, obesos, portadores de Diabetes Mellitus, de hérnia de hiato, de grandes massas abdominais, situações clínicas que podem implicar em broncoaspiração.

Os pacientes receberam como medicação pré-anestésica, midazolam (7,5 mg) por vía oral 90 minutos antes da anestesia. Na sala de operações, após acesso venoso convencional, os pacientes foram monitorizados com cardioscópio em D_II, oxímetro de pulso e medida da pressão arterial não invasiva a cada três minutos. Após administração de oxigênio a 100% sob máscara durante 3 minutos, a indução da anestesia foi feita com alfentanil (50 µg.kg^-1) e propofol (2,5 mg.kg^-1). Em seguida, foram posicionados os eletrodos da monitorização neuromuscular na região pré-auricular e o transdutor de aceleração no músculo orbicular do olho. Doses complementares de 50 mg de propofol foram administradas conforme necessidade e o paciente, ventilado manualmente sob máscara. Administrou-se a dose preparatória de atracúrio (0,02 mg.kg^-1), e a transmissão neuromuscular foi avaliada a cada minuto, sendo registrado o valor da relação T₄/T₁. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Em 20 pacientes (grupo 1 - G1), o intervalo entre a dose preparatória e a dose complementar de intubação traqueal foi de cinco minutos. Em 13 (grupo 2 - G2), esse intervalo foi de sete minutos. Após o intervalo estabelecido foi administrada a dose complementar de intubação de atracúrio (0,5 mg.kg^-1), seguida de intubação orotraqueal após um minuto. As condições de intubação foram avaliadas segundo escala clínica ⁷.

As condições de laringoscopia foram consideradas:

Fácil: se os músculos masseteres estivessem relaxados e sem resistência à laringoscopia;

Regular: se os músculos masseteres estivessem parcialmente relaxados e com resistência à laringoscopia;

Difícil: se os músculos masseteres não estivessem relaxados e o paciente resistente ativamente à laringoscopia.

As condições de intubação traqueal foram consideradas:

Excelentes: se todos os itens avaliados fossem classificados como excelentes;

Boas: se todos os itens fossem classificados como excelentes ou bons;

Ruins: se um único ou mais itens fossem classificados como ruim.

Foi considerada fadiga muscular a relação T₄/T₁ inferior a 0,9 durante o intervalo de monitorização.

Os dados são apresentados como média e desvio padrão. Para análise estatística foram utilizados teste t de Student para comparar os dados demográficos, e teste Exato de Fisher para comparação das condições de intubação traqueal. Valor de p < 0,05 foi considerado como significativo.

RESULTADOS

Foram incluídos 22 e 13 pacientes em G1e G2, respectivamente. Em dois casos do G1, houve perda do sinal da monitorização, visto que o aparelho utilizado calcula a relação T₄/T₁ apenas quando o sinal T₁ é considerado superior a 20%. Nesses dois casos, a resposta basal era superior a 20% e após a dose preparatória, não se obteve mais um sinal confiável. Esses casos foram excluídos do estudo estatístico.

A tabela I ilustra os dados demográficos dos pacientes em cada grupo. Não houve diferença estatística no que se refere a sexo, idade e do índice de massa corporal entre os grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 720 -727

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal

Giovani de Figueiredo Locks; Maria Cristina Simões de Almeida

Os registros obtidos da relação T₄/T₁, desde a resposta inicial e até os 5 ou 7 minutos de monitorização, estão apresentados na figura 1. Em momento nenhum do intervalo de monitorização, considerando as variáveis analisadas, houve detecção de fadiga.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 720 -727

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal

Giovani de Figueiredo Locks; Maria Cristina Simões de Almeida

As condições de intubação foram classificadas e comparadas conforme escala clínica no G1 e no G2, sendo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,64) (Tabela II e Figura 2). A grande maioria dos pacientes (73,3%) apresentou condições clinicamente aceitáveis de intubação orotraqueal. Das variáveis que implicaram um conceito clinicamente inaceitável de intubação orotraqueal, assumem maior importância clínica para as manobras de intubação traqueal, as que são relacionadas à laringoscopia difícil e às cordas vocais fechadas. Essas condições foram anotadas em 2 pacientes em G1 e em 1 paciente em G2.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 720 -727

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal

Giovani de Figueiredo Locks; Maria Cristina Simões de Almeida

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 720 -727

Dose preparatória de atracúrio: aferição da fadiga no músculo orbicular do olho e condições de intubação orotraqueal

Giovani de Figueiredo Locks; Maria Cristina Simões de Almeida

DISCUSSÃO

O dado que mais chamou a atenção neste trabalho foi a ausência de fadiga muscular após o uso da dose preparatória, quando aferida no músculo orbicular do olho.

A fadiga muscular pode ser avaliada clinicamente ou através da monitorização da função neuromuscular. Manifesta-se clinicamente, entre outros sintomas, por visão borrada e dificuldade para engolir ⁸ e há relatos de broncoaspiração após uso de dose preparatória ^9,10. Com métodos instrumentais, considera-se fadiga quando a relação T₄/T₁ é inferior a 1. Quando utilizado acelerometria, Kopman e col. ¹¹ afirmam que uma relação T₄/T₁ inferior a 0,9 deva ser interpretada como recuperação neuromuscular incompleta em potencial, e não 0,7 como anteriormente preconizado .

O método da dose preparatória baseia-se em princípio farmacológico em dois locais distintos: o primeiro, envolvendo uma ação pré-sináptica e o segundo, um efeito pós-juncional ¹². O ocupação pré-sináptica de receptores nicotínicos neuronais por bloqueadores neuromusculares implica uma diminuição da liberação de acetilcolina e, como conseqüência, a segunda dose de bloqueador neuromuscular produz paralisia mais rapidamente. No entanto, autores ¹³ mostraram através de monitorização da transmissão neuromuscular que a presença de fadiga não é essencial para a eficácia do método. Posteriormente, em trabalho experimental ¹⁴, estudou-se o comportamento de uma preparação nervo-músculo na presença de dose preparatória, concluindo-se claramente que a eficácia do princípio de dose preparatória está relacionada à concentração da droga na junção neuromuscular no final do intervalo “priming” e não propriamente ao efeito pré-sináptico.

O objetivo deste trabalho em aferir fadiga não é o de justificar o mecanismo do princípio, mas de identificar um efeito indesejável do método, efeito esse que adiciona riscos de complicações sérias como a broncoaspiração.

A ação pós-juncional indica que as moléculas de BNM primeiramente injetadas ocupam receptores nicotínicos nos músculos de forma que, com a segunda dose, há um efeito imediato de relaxamento, pois é ultrapassada a “margem de segurança” ¹⁵. A “margem de segurança da transmissão neuromuscular” é um conceito que afirma que, para haver prejuízo na função neuromuscular, é necessária a ocupação de pelo menos 75% dos receptores da junção neuromuscular. Esta quantidade de receptores ocupados, a princípio, não deve ser alcançada pela dose preparatória, visto que o objetivo não é o relaxamento muscular.

A dose necessária para a ocupação de 75% dos receptores é muito variável. A monitorização da função neuromuscular, no entanto, não pode avaliar a ocupação de receptores na placa motora, de forma que nem com estimuladores de nervos e nem clinicamente se pode constatar quando a margem de segurança é ultrapassada, a não ser na sua forma extrema com o relaxamento muscular.

Existe muita controvérsia sobre a magnitude da dose preparatória a ser utilizada. Alguns autores ^{2, 8,16,17} comentam que doses iguais ou acima de 10% da dose efetiva 95 (DE₉₅) acarretam risco de causar fadiga. Recentemente Kopman e col. ¹⁸ publicaram, em estudo com simulação computadorizada, que raramente a dose 10% da DE ₉₅ causa fadiga, mas que 1 em cada 50 pacientes apresenta fadiga com a dose de 10% da dose de intubação traqueal. O presente estudo corrobora as afirmações no que diz respeito à segurança da dose preparatória de 10% da DE₉₅, visto que não foi constatada fadiga em nenhum paciente.

Outro dado que chamou a atenção foi que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no que tange às condições de intubação traqueal ao variar o intervalo entre as doses do método empregado.

De acordo com a literatura, o tempo de instalação do bloqueio neuromuscular após agentes não despolarizantes é inversamente proporcional à dose empregada ¹⁹, mas para doses sub-paralizantes, o tempo para alcançar o efeito máximo é relativamente constante. Hoje, sabe-se que esse tempo é de cerca de 6 minutos para cisatracúrio, 3 minutos para rocurônio e 5 minutos para vecurônio ¹⁸. Para o atracúrio, estima-se que seja de 5,91 ± 0,34 minutos ¹³, tempo no qual o efeito da dose preparatória tem benefício máximo em reduzir o tempo de instalação do bloqueio neuromuscular e promover melhores condições de intubação. Como a taxa de sucesso de intubação traqueal em G1 e G2 foi estatisticamente semelhante, este estudo sugere que 5 minutos é um intervalo adequado para ser usado entre as doses de atracúrio.

De forma geral, as condições de intubação nesse estudo foram aceitáveis após um minuto da administração da dose complementar de intubação de atracúrio. Valores semelhantes foram descritos por Schwarz e col. ³, utilizando diversas modalidades de dose preparatória.

Em 8 casos a intubação orotraqueal foi classificada como clinicamente inaceitável, embora se tenha conseguido intubar todos os pacientes Atribuímos a alta taxa de pacientes que reagiram ao tubo/balonete ao tempo relativamente longo de monitorização sob anestesia superficial. Naguib e col. ²⁰ referem melhora nas condições de intubação traqueal após dose preparatória em estudo semelhante a este, utilizando incrementos de tiopental antes da intubação, confirmando o conceito de que o relaxante muscular não é o único fator necessário para o sucesso das manobras de laringoscopia e intubação traqueal ²¹. A ausência de fadiga com a dose empregada, e condições nem sempre satisfatórias de intubação traqueal apontam justamente os dois pontos discutíveis do método da dose preparatória: a dose que protege a via aérea da broncoaspiração pode não ser suficiente para obtenção de sucesso na intubação traqueal. Apesar da intubação ter sido realizada em todos os casos, a presença de itens como cordas vocais fechadas e laringoscopia difícil deve ser apreciada e considerada como ponto falho e limitação do método. Nos pacientes com risco de broncoaspiração, deve-se avaliar criteriosamente os riscos que esta técnica pode proporcionar ao paciente.

Como conclusão, pode-se apontar que a dose preparatória de 0,02 mg.kg^-1 de atracúrio (10% da DE₉₅) não causa fadiga no músculo orbicular do olho em até sete minutos, e não há diferença estatística entre as condições de intubação traqueal ao se aguardar 5 ou 7 minutos como intervalo entre a dose preparatória e a dose complementar de intubação.

Apresentado em 18 de dezembro de 2002

Aceito para publicação em 25 de março de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Giovani de Figueiredo Locks

Rua Heidelberg 125 Córrego Grande

88037-390 Florianópolis, SC

^*

Recebido do Hospital Universitário Polydoro Ernani de San Thiago, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  25 Mar 2003
• Recebido
  18 Dez 2002