CARTAS AO EDITOR
Réplica - Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: dicoflenaco versus cetoprofeno
Li com interesse os comentários pelo senhor realizados no que se refere ao questionamento das doses de morfina subaracnóidea que idealmente deveriam ser utilizadas em analgesia pós-operatória de cesarianas.
Para se discutir tal questão, inicialmente devemos definir se a morfina por via subaracnóidea será utilizada como medicação analgésica única no pós-operatório ou se fará parte de uma abordagem multimodal, na qual drogas de um outro grupo farmacológico serão administradas de rotina e de forma sistemática. Esta última abordagem tem como principal objetivo obter-se o máximo de rendimento analgésico de cada uma delas com a menor incidência possível de efeitos colaterais.
Assim sendo, concordo que quando a morfina é utilizada como medicação analgésica única e outras medicações como a dipirona e o paracetamol somente são administrados em caso de escape de dor, doses reduzidas de morfina por via subaracnóidea não são eficazes. O paracetamol é droga de poder analgésico fraco. Nessa situação recomenda-se a administração de doses maiores de morfina e que na literatura variam de 0,1 a 0,3 mg, ou até mesmo de 0,4 mg como mencionado1.
Entretanto, quando se trata da abordagem multimodal de analgesia, na qual a morfina por via subaracnóidea é administrada em associação principalmente com os antiinflamatórios não esteróides que são administrados de rotina e de forma sistemática e não somente quando há escape de dor, doses menores da morfina por via subaracnóidea seguramente podem ser utilizadas2. Como já mencionado na sua carta, os antiinflamatórios não esteróides quando associados ao opióides representam hoje um componente importante da abordagem multimodal da dor nesta situação3.
Ainda em relação à eficácia analgésica da associação de duas medicações é importante considerarmos que embora os antiinflamatórios pertençam a um mesmo grupo farmacológico, são drogas que apresentam potência analgésica, antiinflamatória e antipirética muito distintas. Portanto qualquer comparação entre diferentes doses de morfina por via subaracnóidea deve também levar em conta este fator, ou seja, uma dose de morfina subaracnóidea que é eficaz com o uso específico de um dado antiinflamatório, eventualmente não o é quando o antiinflamatório administrado for outro. Além da escolha do antiinflamatório, também sabemos que a sua via de administração pode interferir na eficácia analgésica. A utilização do diclofenaco por via retal determinou qualidade de analgesia pós-operatória inferior a administração da mesma droga por via muscular4.
Decidimos inicialmente estudar a abordagem multimodal da associação da morfina subaracnóidea com o diclofenaco sistêmico, pois na ocasião do estudo o diclofenaco representava um antiinflamatório bastante popular no meio obstétrico sendo prescrito pela grande maioria dos obstetras e principalmente por se tratar de droga segura para as mães que planejavam amamentação. A sua dosagem no leite materno já havia sido realizada e a quantidade encontrada permitiam a amamentação.
Concluindo, ainda penso que a melhor solução em termos de analgesia pós-operatória em cesarianas é a abordagem multimodal da dor com a utilização da morfina por via subaracnóidea, em baixas doses, associada ao antiinflamatório não esteróide. É um método simples, prático e seguro de promover analgesia pós-operatória e principalmente associado a baixa ocorrência de efeitos colaterais. Especificamente sobre a escolha do antiinflamatório, inúmeros outros antiinflamatórios mais recentes que o diclofenaco estão disponíveis no mercado, com vantagens principalmente em relação à via de administração. Entretanto, os mesmos precisam ser estudados individualmente, porque a eficácia de um não garante a de outro, especialmente quando doses baixas de morfina por via subaracnóidea são utilizadas. O único cuidado seria verificar a possibilidade de serem utilizados pelas mães que planejam a amamentação. Não acredito no uso da morfina por via subaracnóidea sem a abordagem multimodal. Doses maiores da morfina seguramente oferecem melhor qualidade de analgesia pós-operatória. Entretanto, vale lembrar que nessa situação é comum o aumento da ocorrência dos efeitos colaterais. Com alguma vivência, percebemos que as pacientes que os apresentam de forma importante (puérpera que permanece muito nauseada ou que apresenta mais que três episódios de vômitos no pós-operatório) passam a questionar a validade de analgesia pós-operatória. No meu entender a qualidade do pós-operatório depende não só do controle da dor, mas também da ausência de efeitos colaterais.
Atenciosamente,
Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSA
Av. Dr Eneas de Carvalho Aguiar 255
8° Andar, PAMB Divisão de Anestesia
05403-900 São Paulo, SP
REFERÊNCIAS
01. Gwirtz KH, Young JV, Byers RS et al - The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital. Anesth Analg, 1999;88:599-604.
02. Cardoso MMSC, Carvalho JCA, Amaro AR et al - Small doses of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth Analg, 1998;86:538-41.
03. Smith G, Power I, Cousins MJ - Acute pain - is there scientific evidence on which to base treatment? Br J Anaesth, 1999;82: 817-819.
04. Cardoso MMSC, Carvalho JCA, Tahamtani SMM - Diclofenaco por via muscular ou retal associado com baixas doses de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatória em cesarianas. Rev. Bras Anestesiol, 2002;52:666-672.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
22 Set 2004 -
Data do Fascículo
Ago 2004
