Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso

Inyección inadvertida de metoclopramida en el espacio subaracnoideo: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Accidental injection of non-spinal drugs in epidural and spinal spaces is a possible anesthetic complication. This report presents a case of inadvertent spinal metoclopramide injection. CASE REPORT: Female patient, 17 years old, 69 kg, BMI = 26.2, physical status ASA I, 36 weeks and 4 days gestation, with acute fetal suffering and C-section indication. Patient presented with heart rate of 82 bpm, blood pressure of 130 x 70 mmHg, SpO2 of 97% and regular sinusoidal cardiac rhythm. Spinal anesthesia performed with a local anesthetic and opioid association, 15 mg of 0.25% hyperbaric bupivacaine and 25 µg fentanyl. Patient referred unspecific "discomfort" 5 minutes after blockade installation. Blood pressure was 190 x 120 mmHg, heart rate was 145 bpm and SpO2 was 95%. Checking the vials, one bupivacaine vial and one metoclopramide vial were found. Symptoms were severe frontal headache, blurred view, nausea, vomiting and initial agitation evolving to sleepiness and torpor, in addition to hypertension and tachycardia. Tramadol, dipyrone, ondansetron and support measures were administered. Patient was asymptomatic 30 minutes after with BP of 150 x 100 mmHg and HR of 120 bpm. Patient was discharged from PACU to the ward 140 minutes after with sensory, motor and autonomic block recovery and normal hemodynamic parameters. Patient was discharged 48 hours later without neurological sequelae, together with the neonate. CONCLUSIONS: Close attention should be paid to any administered drug, regardless of the route. It is desirable to standardize vial colors and storage sites aiming at minimizing this type of accident.

ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANTIEMETICS; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. Relato de caso^*

Inyección inadvertida de metoclopramida en el espacio subaracnoideo. Relato de caso

Eduardo Barbosa Leão^I; Guilherme Antônio Moreira de Barros^II; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^III; Eliana Marisa Ganem, TSA^IV

^IME₂ do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^IIDoutorando de Anestesiologia da FMB-UNESP e Médico da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da FMB-UNESP

^IIIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^IVProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Injeção inadvertida de medicamentos de uso não espinhal nos espaços peridural e subaracnóideo é uma complicação anestésica passível de ocorrer. Este relato apresenta um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 17 anos, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, com diagnóstico de sofrimento fetal agudo, e indicação de cesariana. Apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO₂ de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. A anestesia foi por via subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 25 µg de fentanil. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu "mal estar" inespecífico. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO₂, 95%. Verificando-se as ampolas cujos conteúdos foram administrados encontrou-se uma de bupivacaína e uma de metoclopramida. O quadro se apresentou com cefaléia frontal intensa, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Foram administrados tramadol, dipirona, ondansetron e medidas de suporte. Após 30 minutos, a paciente apresentava-se assintomática, com PA de 150 x 100 mmHg e FC de 120 bpm. Recebeu alta para a enfermaria 140 minutos após permanência na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Recebeu alta hospitalar 48 horas após, sem apresentar seqüelas neurológicas, juntamente com o recém-nascido.

CONCLUSÕES: Máxima atenção deve ser dada a qualquer medicamento administrado, seja qual for à via utilizada. Padronização de cores de ampolas, e dos locais de depósito, com o intuito de diminuir este tipo de acidente é recomendável.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS: metoclopramida; COMPLICAÇÕES: injeção acidental; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Inyección inadvertida de medicamentos de uso no espinal en los espacios peridural y subaracnoideo es una complicación anestésica pasible de ocurrir. Este relato presenta un caso de inyección inadvertida de metoclopramida en el espacio subaracnóideo.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 17 años, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas y 4 días de gestación, con diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, e indicación de cesárea. Presentaba frecuencia cardíaca de 82 bpm, presión arterial de 130 x 70 mmHg, SpO₂ de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. La anestesia fue por vía subaracnoidea con la asociación de anestésico local y opioide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% y 25 µg de fentanil. Después de 5 minutos de la instalación del bloqueo, la paciente mencionó "mal estar" inespecífico. Aferidas presión arterial, 190 x 120 mmHg, frecuencia cardíaca, 145 bpm, y SpO₂, 95%. Verificándose las ampollas cuyos contenidos fueron administrados se encontró una de bupivacaína y una de metoclorpramida. El cuadro se presentó con cefalea frontal intensa, visión turbia, náuseas, vómitos y agitación inicial, que evoluyó para somnolencia y torpor, además de hipertensión arterial y taquicardia. Fueron administrados tramadol, dipirona, ondansetron y medidas de soporte. Después de 30 minutos, la paciente se presentaba asintomática, con PA de 150 x 100 mmHg y FC de 120 bpm. Recibió alta para la enfermaria 140 minutos después de permanencia en la SRPA, con total reversión de los bloqueos motor, sensitivo y autonomico, y normalización de los parámetros hemodinámicos. Recibió alta hospitalar 48 horas después, sin presentar secuelas neurológicas, juntamente con el recién-nacido.

CONCLUSIONES: Máxima atención debe ser dada a cualquier medicamento administrado, sea cual sea la vía utilizada. Patronización de colores de ampollas, y de los locales de depósito, con la finalidad de diminuir este tipo de accidente es recomendable.

INTRODUÇÃO

Na atual prática anestesiológica, está consagrada a utilização de opióides associados aos anestésicos locais com a intenção de melhorar a qualidade e a velocidade de instalação do bloqueio espinhal ^1-3. Em particular na anestesia de pacientes obstétricas, esta associação mostra-se extremamente eficiente e segura ^4-7. Desta forma, um número significativo de medicamentos disponibilizados no mercado pode ser empregado por via espinhal ^8-10.

As tubulações dos gases hospitalares possuem padronização internacional de cores, porém, o mesmo não ocorre com as ampolas. Assim, é passível que ocorram injeções acidentais de drogas que são apresentadas em ampolas muito semelhantes. O objetivo deste relato é mostrar um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo em paciente obstétrica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, 69 kg, 1,62 m, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, a ser submetida à cesariana de emergência por diagnóstico de sofrimento fetal agudo. A avaliação pré-anestésica foi realizada no próprio centro obstétrico. A paciente encontrava-se ansiosa e preocupada, porém cooperativa. Foi monitorizada com ECG contínuo, oximetria de pulso, esfigmomanômetro, estetoscópio e sondagem vesical. No momento em que foi submetida à monitorização, apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO₂ de 97%, ritmo cardíaco sinusal regular. Foi então realizada venóclise com cateter 18G no antebraço esquerdo e expansão volêmica com solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1).

Após a avaliação pré-anestésica, optou-se pela anestesia subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide. Uma ampola de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e outra de fentanil espinhal foram separadas pelo anestesiologista e colocadas sobre a mesa do equipamento anestésico a fim de serem utilizadas no procedimento. Na proximidade das ampolas, previamente selecionadas, havia outras, que poderiam vir a ser utilizadas caso se fizesse necessário. Entre estas ampolas, encontravam-se algumas de metoclopramida.

A paciente foi posicionada sentada com posterior realização de assepsia e anti-sepsia rigorosa da pele. A ampola de bupivacaína hiperbárica a 0,5% foi solicitada à auxiliar de enfermagem que a abriu e a ofereceu ao anestesiologista. Com uma seringa descartável de 5 ml foram aspirados 4 ml do conteúdo desta ampola. Em seguida, solicitou-se a ampola de "fentanil" e a auxiliar realizou o mesmo ato. Foi aspirado 0,5 ml do conteúdo desta segunda ampola em uma seringa apropriada descartável.

A punção subaracnóidea foi realizada com agulha Quincke 26G, no espaço entre as vértebras L₃- L₄, sem intercorrências. Ao se obter líquido cefalorraquidiano claro e normotenso, o volume total da seringa de "fentanil" foi injetado, seguido pela injeção de 3 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em 60 segundos. A paciente foi colocada em decúbito dorsal horizontal e realizado desvio para esquerda do útero gravídico, enquanto se aguardava a instalação do bloqueio anestésico.

O tempo de latência mostrou-se normal. Com o bloqueio sensitivo fixado em T₄ e sem alterações na pressão arterial foi, então, autorizado o início do ato cirúrgico. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu "mal estar" inespecífico. Neste momento, o anestesiologista, pensando em provável hipotensão arterial, palpou o pulso radial e constatou taquiesfigmia com pulso cheio. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO₂, 95%. Foi administrado imediatamente O₂ a 100%, com fluxo de 4 l.min^-1, sob máscara facial. A paciente foi interrogada quanto à presença de dor relacionada ao procedimento cirúrgico naquele momento. Obteve-se resposta negativa à pergunta, o que confirmou a adequada instalação de bloqueio sensitivo. Foi, desta forma, excluída a possibilidade de dor como responsável pelo quadro. Solicitou-se à auxiliar de enfermagem que apresentasse as ampolas, cujos conteúdos tinham sido administrados. Para surpresa do anestesiologista, foi-lhe apresentada uma ampola de metoclopramida (com inscrições verdes) do Laboratório Teuto, e uma ampola de bupivacaína hiperbárica (também com inscrições verdes) do Laboratório Cristália, de mesmo formato e tamanho, o que as tornava muito semelhantes.

O quadro evoluiu com aparecimento de cefaléia frontal de forte intensidade, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Posicionou-se a paciente em proclive de 30 graus, tendo sido administrados tramadol (50 mg), dipirona (1,5 g) e ondansetron (4 mg) diluídos em 100 ml de solução de Ringer com lactato e mantidas as medidas de suporte.

Vinte minutos após o início dos sintomas, a paciente apresentava melhora do nível de consciência, relatando alívio da cefaléia e náusea. Após 30 minutos, apresentava-se assintomática, porém mantinha valores pressóricos de 150 x 100 mmHg e freqüência cardíaca de 120 bpm. O recém-nascido foi retirado após 5 minutos do início do ato cirúrgico, com medidas de Apgar iguais a 8, 9 e 9, no 5º, 10º e 15º minutos, respectivamente.

A cirurgia teve a duração de 65 minutos; e a seguir a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) onde se constatou, após vinte minutos da admissão, reversão parcial do bloqueio motor. Recebeu alta para a enfermaria 145 minutos após sua admissão na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 663-667

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. Relato de caso

Eduardo Barbosa Leão; Guilherme Antônio Moreira de Barros; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem

Durante as vinte e quatro horas seguintes, foram realizados dois exames neurológicos detalhados, que não evidenciaram quaisquer sinais sugestivos de seqüelas neurológicas. A parturiente recebeu alta hospitalar quarenta e oito horas após, juntamente com o recém-nascido.

DISCUSSÃO

Vários medicamentos de uso não espinhal já foram administrados inadvertidamente nos espaços peridural e subaracnóideo ^11-14. Muitos destes casos não foram publicados, haja vista o grande número de casos não notificados, mas compartilhados entre colegas nos ambientes hospitalares e dos congressos da especialidade. Desta forma, eles deixam de servir como exemplos e de alerta aos anestesiologistas. Os casos publicados na literatura são relativamente raros e envolvem principalmente a galamina ^15-19.

O tecido nervoso é extremamente sensível às substâncias químicas, inclusive aos anestésicos locais, que são medicamentos desenvolvidos especificamente para serem utilizados sobre este tecido ^20-24. Quando os anestésicos locais são administrados em pH diferente daqueles preconizados, ou com osmolaridade não recomendada, ou, ainda, em altas concentrações, podem causar desmielinização da fibra nervosa ^25,26. Fica evidente, então, o potencial risco de lesão do tecido nervoso quando se empregam medicamentos cuja apresentação e formulação não são específicas para uso subaracnóideo.

As principais causas de injeção inadvertida de drogas na prática anestésica parecem estar relacionadas à semelhança entre as apresentações dos diferentes medicamentos, aliada à presença de estresse físico e mental e, em particular, em situações em que o fator tempo se impõe para diminuição da mortalidade operatória .

Este relato, além de se enquadrar nas situações citadas, evidencia a falha ocorrida quando se permitiu que medicamentos de apresentação semelhante ficassem lado a lado. Uma sugestão, para se evitar que estes acidentes ocorram, seria a padronização das ampolas, quer seja no formato externo, quer seja na cor dos medicamentos utilizados de forma injetável.

Apresentado em 21 de outubro de 2003

Aceito para publicação em 16 de fevereiro de 2004

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  16 Fev 2004
• Recebido
  21 Out 2003