Validade da rotina de realização do eletrocardiograma na avaliação pré-operatória de idosos

Validez de la rutina de realización del electrocardiograma en la evaluación pre-operatoria de ancianos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Because of medical progress, life expectancy has been prolonged and the elderly population submitted to surgical procedures has been growing. Besides age-related cardiovascular changes, the prevalence of diseases, such as systemic hypertension, affect cardiovascular reserve and increase morbidity, mortality and perioperative outcomes. Electrocardiogram is useful in diagnosing previous myocardial infarction and arrhythmias. In the preoperative evaluation of these patients, ECG usefulness is a controversial subject. This study aimed at retrospectively evaluating the validity of preoperative ECG in elderly patients. METHODS: Retropective analysis of 481 patient records over 60 years old, submitted to different surgical procedures. Data were collected for description of the studied group; evaluation of most frequent electrocardiography abnormalities; comparative analysis between patients with normal and abnormal ECG related to age, ASA physical status, presence of cardiac disease intra and postoperative complications. Patients without cardiovascular disease (CVD) and physical status ASA I were separately analyzed. RESULTS: There were 481 patients, 287 of them with preoperative ECG and from those, 88,8% had abnormalities, being the most frequent ventricular repolarization changes.There was not influence of the parameters on the frequency of abnormal ECG. The abnormalitees of the ECG, especially those secondary to ischemia were related with intraoperative complications in all study groups. CONCLUSIONS: This study has shown that electrocardiogram is a valid routine for preoperative evaluation of elderly patients.

ANESTHESIA; PREOPERATIVE EVALUATION; PREOPERATIVE TESTS

ARTIGO CIENTÍFICO

Validade da rotina de realização do eletrocardiograma na avaliação pré-operatória de idosos^*

Validez de la rutina de realización del electrocardiograma en la evaluación pre-operatoria de ancianos

Flávia Salles de Souza^I; José Ricardo Pinotti Pedro^I; Joaquim Edson Vieira, TSA^II; Arthur Vitor Rosenti Segurado^I; Marcos Paulo Ferreira Botelho^III; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^IV

^IMédico Assistente, Serviço de Anestesiologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IICoordenador do Centro para Desenvolvimento da Educação Médica, CEDEM da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIIGraduando do 6º ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento, CET/SBA, ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com os avanços médicos e o aumento da expectativa de vida, a população de idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos vem aumentando. O paciente idoso tem maior morbiletalidade cardíaca peri-operatória do que o paciente jovem, mesmo quando assintomático. O eletrocardiograma (ECG) tem sido solicitado no período pré-operatório na tentativa de reduzir a morbiletalidade intra-operatória, porém sua eficácia é controversa. Não há consenso na literatura a respeito da indicação do ECG em pacientes idosos no período pré-operatório, o que motivou a realização deste estudo. O objetivo foi verificar retrospectivamente a validade da rotina de realização do ECG no período pré-operatório numa população de pacientes idosos cirúrgicos.

MÉTODO: Análise retrospectiva de prontuários de pacientes a partir de 60 anos, submetidos a cirurgias diversas, durante o período de 6 meses. Os dados foram coletados para análise descritiva da população estudada; avaliação da incidência e dos tipos mais freqüentes de anormalidade dos ECG; análise comparativa dos pacientes com ECG normal e alterado em relação às diversas variáveis - idade, faixa etária, estado físico, presença de doença cardiovascular (DCV), complicações intra (CIO) e pós-operatórias (CPO).Também foram avaliados os pacientes sem DCV e aqueles com estado físico ASA I em relação às CIO e CPO, segundo os tipos de alterações do ECG e faixa etária.

RESULTADOS: Foram analisados os prontuários de 481 pacientes, dos quais 287 continham ECG e destes, 88,8% apresentavam anormalidades, sendo a mais freqüente, a alteração da repolarização ventricular. Não foi observada influência das variáveis estudadas sobre a incidência de ECG alterados. A incidência de alterações do ECG aumentou com o avanço da idade em todos pacientes estudados. Com o avanço da idade também ocorreu aumento da incidência de pacientes com ECG alterados associados com complicações intra-operatórias. As anormalidades eletrocardiográficas foram relevantes em relação à incidência de complicações intra-operatórias em todos os grupos estudados, principalmente as alterações secundárias à isquemia.

CONCLUSÕES: Este estudo mostrou que, para a população cirúrgica idosa estudada, é válida a rotina de realização do eletrocardiograma como parte da avaliação pré-operatória.

Unitermos: ANESTESIA, Idoso; AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: eletrocardiografia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con los avances médicos y el aumento de la expectativa de vida, la población de ancianos sometidos a procedimientos quirúrgicos viene aumentando. El paciente de edad tiene mayor morbiletalidad cardiaca peri-operatoria que el paciente joven, también cuando asintomático. El electrocardiograma (ECG) ha sido pedido en el período pre-operatorio en la tentativa de reducir la morbiletalidad intra-operatoria, sin embargo su eficacia es controversa. No hay acuerdo en la literatura a respecto de la indicación del ECG en pacientes ancianos en el período pre-operatorio, lo que motivó la realización de este estudio. El objetivo fue verificar retrospectivamente la validez de la rutina de realización del ECG en el período pre-operatorio en una población de pacientes ancianos quirúrgicos.

MÉTODO: Análisis retrospectivo de prontuarios de pacientes a partir de 60 años, sometidos a cirugías diversas, durante el período de 6 meses. Los datos fueron colectados para análisis descriptivo de la población estudiada; evaluación de la incidencia y de los tipos más frecuentes de anormalidad de los ECG; análisis comparativo de los pacientes con ECG normal y alterado con relación a las diversas variables - edad, perfil de edad, estado físico, presencia de enfermedad cardiovascular (DCV), complicaciones intra (CIO) y post-operatorias (CPO).También fueron evaluados los pacientes sin DCV y aquéllos con estado físico ASA I con relación a las CIO y CPO, según los tipos de alteraciones del ECG y edad del paciente.

RESULTADOS: Fueron analizados los prontuarios de 481 pacientes, de los cuales 287 contenían ECG y de éstos, 88,8% presentaban anormalidades, siendo más frecuente, la alteración de la repolarización ventricular. No fue observada influencia de las variables estudiadas sobre la incidencia de ECG alterados. La incidencia de alteraciones del ECG aumentó con el avance de la edad en todos pacientes estudiados. Con el avance de la edad también ocurrió aumento de la incidencia de pacientes con ECG alterados asociados con complicaciones intra-operatorias. Las anormalidades electrocardiográficas fueron relevantes con relación a la incidencia de complicaciones intra-operatorias en todos los grupos estudiados, principalmente las alteraciones secundarias a la isquemia.

CONCLUSIONES: Este estudio mostró que, para la población quirúrgica anciana estudiada, es válida la rutina de realización del electrocardiograma como parte de la evaluación pre-operatoria.

INTRODUÇÃO

Nos últimos 100 anos tem aumentado a expectativa de vida da população e o progresso da Medicina parece ser o fator que mais contribuiu para que isso ocorresse. Mais da metade dos indivíduos idosos será submetida a pelo menos uma intervenção cirúrgica até o fim de suas vidas e a comunidade anestesiológica deve se preparar para avaliar e atender este crescente número de pacientes ¹.

Em relação ao sistema cardiovascular, o avanço da idade está ligado a uma grande variedade de alterações estruturais e funcionais no coração e nos vasos. Além das alterações fisiológicas da idade, há aumento da prevalência de doenças cardiovasculares subjacentes (hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose coronariana, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva) que limitam ainda mais a função deste sistema ^2,3.

O objetivo principal da avaliação pré-operatória e pré-anestésica é sempre, independente da idade do paciente, a redução da morbiletalidade peri-operatória. Nesse sentido, atualmente, os exames de laboratório têm sido indicados prioritariamente, de acordo com dados da história e/ou do exame físico ⁴.

No caso do eletrocardiograma (ECG), este tem sido solicitado de rotina no período pré-operatório na tentativa de se identificar doenças cardiovasculares e reduzir a morbiletalidade intra-operatória, porém, é controversa a sua influência nas condutas no pré e intra-operatório, para prevenir complicações cardiovasculares durante a cirurgia ^5-7.

Vários autores descreveram aumento da incidência de alterações eletrocardiográficas com a idade ^8-11.

É conhecido o fato de que isquemia miocárdica silenciosa (IMS) ocorre com maior freqüência nos idosos ¹² e que o infarto recente é forte preditor de risco cardiovascular peri-operatório aumentado ¹³.

No entanto, ainda persiste a divergência na literatura com relação à acurácia do ECG pré-operatório como preditor de complicações cardiovasculares peri-operatórias no paciente idoso e, conseqüentemente, quanto à sua indicação como exame de rotina para este grupo de pacientes ^10-12,14-16.

Assim, decidiu-se realizar este estudo com o objetivo de avaliar a validade da indicação do ECG no período pré-operatório numa população determinada de pacientes idosos cirúrgicos.

MÉTODO

Após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, este estudo retrospectivo consistiu no levantamento, durante o período de primeiro de abril a trinta de setembro de 2000, de prontuários de pacientes idosos (idade a partir de 60 anos), submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos sob anestesia, com eletrocardiogramas realizados durante a internação no período pré-operatório ou em regime ambulatorial até 6 meses antes da internação, com laudo emitido por cardiologista ou clínico geral da instituição.

Os dados obtidos dos prontuários foram: sexo; idade; estado físico (ASA); presença de sinais ou sintomas de doença cardiovascular e outras doenças associadas; eletrocardiograma; tipo de cirurgia e técnica anestésica; complicações hemodinâmicas intra-operatórias não relacionadas a efeitos adversos do ato cirúrgico, (redução/aumento da freqüência cardíaca ou pressão arterial maior que 20% dos valores basais e disritmias cardíacas) e complicações pós-operatórias.

Os dados foram avaliados de acordo com a seguinte seqüência:

1. Verificação da incidência de ECG realizados nas condições estabelecidas neste estudo;

2. Verificação da incidência de ECG normais e alterados em relação às variáveis: idade; distribuição por faixa etária (60 a 69; 70 a 79 e > 80 anos), estado físico, presença de doença cardiovascular, complicações intra e pós-operatórias. Verificação da incidência de ECG alterados associados com complicações intra e pós-operatórias, de acordo com a distribuição por faixa etária, verificação dos tipos de alterações eletrocardiográficas e a incidência de complicações intra e pós-operatórias relacionadas às alterações observadas;

3. Análise dos pacientes sem doença cardiovascular e dos pacientes ASA I para: verificação da incidência de ECG alterados de acordo com a distribuição por faixa etária e da incidência de complicações intra e pós-operatórias associadas; verificação dos tipos de alterações eletrocardiográficas e a incidência de complicações intra e pós-operatórias relacionadas às alterações observadas.

Foi realizada análise descritiva dos resultados. Na comparação entre os resultados referentes à idade, foi utilizado o teste t de Student não pareado. Na comparação entre os resultados referentes às outras variáveis, foi utilizado o teste do Qui-quadrado (c²). Foi considerada diferença estatisticamente significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do conjunto estatístico Sigma Stat for Windows, version 2.03, SPSS Inc.

RESULTADOS

Foram analisados 481 prontuários dos quais 194 foram excluídos por se tratarem de pacientes submetidos a atos anestésico-cirúrgicos sem eletrocardiograma, ou com ECG realizado fora do protocolo deste estudo. O número total de pacientes incluídos na pesquisa, portanto, foi de 287 e destes, 255 apresentavam laudos com alterações (88,85%).

As idades médias (desvios-padrão) dos pacientes com ECG normal e ECG alterado foram, respectivamente, 74,2 (7,1) e 73,5 (8,2) anos, não havendo diferença estatística entre os dois grupos (teste t não pareado - p = 0,643). Também não foi observada diferença significativa em relação à distribuição dos pacientes quanto ao sexo, havendo maioria do sexo masculino em ambos os grupos (c² - p = 0,544).

A distribuição dos pacientes com ECG normal e alterado de acordo com o estado físico (ASA) não mostrou diferença significativa entre os dois grupos (c²), havendo maioria de pacientes com ECG alterado, independente do estado físico (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 1: 59 - 71

Validade da rotina de realização do eletrocardiograma na avaliação pré-operatória de idosos

Flávia Salles de Souza; José Ricardo Pinotti Pedro; Joaquim Edson Vieira; Arthur Vitor Rosenti Segurado; Marcos Paulo Ferreira Botelho;

Lígia Andrade da Silva Telles Mathias

Quando os pacientes com ECG normal e alterado foram comparados em relação à presença de doença cardiovascular sintomática (DCV) e de complicações hemodinâmicas intra-operatórias (CIO) e pós-operatórias (CPO), não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, ou seja, a proporção de pacientes com e sem DCV; com e sem CIO; com e sem CPO foi similar em ambos os grupos com ECG normal e alterado (Tabela II).

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Flávia Salles de Souza; José Ricardo Pinotti Pedro; Joaquim Edson Vieira; Arthur Vitor Rosenti Segurado; Marcos Paulo Ferreira Botelho;

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A figura 1 mostra a distribuição por faixa etária do número total de pacientes com ECG realizados, alterados e normais. Houve diferença estatística na comparação, por faixa etária, do número de ECG normal e ECG alterado (c²; p = 0,0006).

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Na tabela III pode-se verificar os resultados relativos à distribuição por faixa etária do número total de pacientes com ECG alterado com e sem CIO e CPO e o resultado da análise estatística (c²), observando-se que houve aumento significativo das CIO com o aumento da idade (p = 0,0146), o que não foi verificado em relação às CPO (p = 0,0799).

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Na tabela IV podem ser observados os resultados dos ECG alterados, que foram classificados em: alteração da repolarização ventricular; alterações do ritmo cardíaco (extrassistolia supraventricular e ventricular, fibrilação atrial, taquicardia e bradicardia sinusais); alterações secundárias à isquemia (zona inativa, inversão de onda T, zona de isquemia); bloqueios de condução (bloqueio atrioventricular de 1º grau e total, bloqueio de ramos direito e esquerdo e bloqueio divisional anterior esquerdo) e sobrecargas das câmaras cardíacas (atriais direita e esquerda e ventriculares direita e esquerda). Encontraram-se 97 ECG com laudos com mais de um tipo de alteração, algumas vezes três ou mais e estes foram analisados conjuntamente.

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Na tabela V constam os tipos de alterações eletrocardiográficas encontradas e a incidência de complicações intra e pós-operatórias. Dez (66,6%) dos pacientes com alterações secundárias à isquemia e 24 (36,4%) daqueles com alteração da repolarização ventricular apresentaram CIO.

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As idades médias e os desvios-padrão dos pacientes sem DCV com ECG normal e alterado foram similares e respectivamente, 74 ± 7,2 e 73,6 ± 7,8 anos.

Na figura 2 pode-se observar a distribuição por faixa etária do número de pacientes sem DCV com ECG realizados, normais e alterados. Não foi possível realizar tratamento estatístico devido ao número pequeno de pacientes com ECG normais em determinadas faixas etárias.

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A tabela VI apresenta a distribuição por faixa etária do número total de pacientes sem DCV com ECG alterados, com e sem CIO e CPO. Na análise estatística por faixa etária, houve aumento significativo das CIO com o aumento da idade (c² ; p = 0,0283). Devido ao número pequeno de complicações pós-operatórias nos pacientes sem DCV e ECG alterados, não foi realizado tratamento estatístico, mas na análise descritiva não se observou variação uniforme da incidência de CPO com a idade.

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Em relação aos tipos de alterações eletrocardiográficas encontradas nos pacientes sem DCV e a incidência de complicações intra e pós-operatórias, verificou-se que 3 (60%) dos pacientes com alterações secundárias à isquemia e 13 (38,2%) daqueles com mais de uma alteração apresentaram CIO (Tabela VII).

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As idades médias e desvios-padrão dos pacientes ASA I com ECG normal e alterado foram similares e respectivamente 73,3 ± 6,5 e 73,4 ± 6,8 anos.

A figura 3 apresenta a distribuição por faixa etária do número total de pacientes ASA I com ECG realizados, normais e alterados. Não foi possível realizar tratamento estatístico devido ao número pequeno de pacientes com ECG normais em determinadas faixas etárias, mas observou-se na análise descritiva elevação do número de ECG alterados com a idade.

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Na tabela VIII encontra-se a distribuição dos pacientes ASA I com ECG normal e alterado em relação às complicações hemodinâmicas intra e pós-operatórias. Devido ao número pequeno de complicações intra e pós-operatórias nos pacientes ASA I com ECG alterados, não foi realizada análise estatística, mas na análise descritiva verificou-se aumento da incidência de CIO de 16,6% para 46,1% com o aumento da idade, o que não aconteceu com a incidência de CPO.

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No estudo dos tipos de alterações eletrocardiográficas encontradas nos pacientes ASA I e incidência de complicações intra e pós-operatórias, observou-se que, dos pacientes com alterações secundárias à isquemia, 2 (100%) apresentaram CIO e 1 (50%) CPO (Tabela IX).

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Resumindo-se os resultados apresentados, pode-se observar nos três grupos estudados (total de pacientes, pacientes sem DCV e pacientes ASA I), na figura 4, a incidência por faixa etária de ECG alterados e, nas figura 5 e figura 6 nestes mesmos grupos, a incidência de CIO hemodinâmicas nos pacientes com ECG alterados e nos pacientes com alterações secundárias à isquemia, alterações da repolarização ventricular e mais de uma alteração eletrocardiográfica.

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DISCUSSÃO

O presente estudo, por tratar-se de um estudo de coorte histórica ou coorte retrospectiva, teve algumas limitações, uma vez que dados de prontuários, atestados e formulários preenchidos não obedecem a critérios uniformes ¹⁷.

Na análise do total de prontuários com ECG verificou-se que 88,85% apresentavam laudos com alterações. Seymour (1993) ¹⁸ encontrou incidência semelhante de ECG com anormalidades (79%) num grupo de 222 pacientes cirúrgicos com idade maior que 65 anos.

A maioria dos pacientes deste estudo era estado físico ASA II e apresentava DCV sintomática, resultados referidos também pela literatura ^10,19.

Não foi encontrada diferença significante entre os grupos com ECG normal e alterado em relação ao estado físico e a presença de DCV, diferentemente de outros autores ^8,9,11,19-21.

Ao contrário do que se poderia imaginar, que os pacientes sem DCV e/ou os pacientes ASA I fossem os mais "jovens" do grupo de idosos estudados, a idade média destes pacientes foi similar à do grupo como um todo. Dentro destes grupos, os pacientes com ECG normal e aqueles com ECG alterado, também apresentaram idade média similar. Entretanto, na distribuição por faixa etária, observou-se aumento da incidência de alterações eletrocardiográficas com o avanço da idade, em todos os grupos estudados, concordando com a literatura ^9-11. Vale ressaltar que a menor incidência de ECG alterados foi 75% nos pacientes ASA I, de 60 a 69 anos, chegando a 100% neste mesmo grupo na faixa etária acima de 79 anos.

As CIO hemodinâmicas dos pacientes com ECG alterados no grupo total de pacientes, dos pacientes sem DCV e dos pacientes ASA I foi crescente com o avanço da idade, fato não observado com as CPO. Isso sugere uma pergunta: será que os pacientes com ECG alterado sem doença cardiovascular e ASA I têm aumento das CIO com a idade, semelhante ao grupo total de pacientes (no qual estariam incluídos pacientes com doença cardiovascular), devido às alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento, independentemente da presença de queixas, sinais e sintomas? Baseado nessa hipótese, não estaria então indicada a realização do eletrocardiograma de rotina em todos os pacientes idosos?

Em todos os grupos, os pacientes com laudos com alterações secundárias à isquemia, foram os que apresentaram maior incidência de complicações intra-operatórias, o que condiz com a literatura ^22-26. Um dado importante é que, nos pacientes sem DCV e ASA I, estas alterações não estavam acompanhadas de quadro clínico e a incidência de CIO foi de 60 e 100%, o que mais uma vez sugere a realização do ECG de rotina.

Na literatura nacional, Nascimento e col. (1998) ¹⁰ realizaram estudo prospectivo com o objetivo de avaliar a presença e a distribuição de alterações eletrocardiográficas pré-operatórias, em pacientes ASA I e II sem DCV, ou fator de risco para DCV, divididos por faixa etária, desde 30 anos a > 70 anos. Consideraram questionável a realização do ECG pré-operatório de rotina em pacientes sem DCV, mas recomendaram que o bom senso e a experiência individual prevalecesse na decisão final.

Na literatura mundial, duas publicações merecem destaque, por terem resumido as evidências disponíveis sobre o ECG pré-operatório: a revisão de Munro e col. (1997) ²⁷ e a da Força Tarefa (FT) da ASA ²⁸, que se ativeram às evidências científicas disponíveis de boa qualidade sobre o valor dos exames pré-operatórios de rotina em pacientes adultos de 1966 a 1996 e até 1999 respectivamente. A FT ²⁸ da ASA, além disso, coletou a opinião de especialistas, com o objetivo de chegar a um consenso e produzir um guia prático consultivo em avaliação pré-anestésica.

Em relação ao ECG pré-operatório, identificaram 28 e 30 estudos, respectivamente, a maioria deles retrospectivos, dos quais, segundo os autores, apenas dois restringiam-se a pacientes idosos ²⁷. A prevalência de alterações eletrocardiográficas aumentou exponencialmente com a idade, com a piora do estado físico e com fatores de risco cardíaco. Não houve consenso sobre a idade mínima para realização de rotina do ECG pré-operatório, especialmente nos pacientes sem fatores de risco específicos.

Munro e col. (1997) ²⁷ concluíram que permanecia a dúvida do benefício da utilização do ECG de rotina, numa população de pacientes assintomáticos, de maior risco de complicações intra-operatórias, como os pacientes idosos. Segundo os autores, embora existissem evidências de boa qualidade de que a incidência de anormalidades dos exames aumentava com a idade, a questão principal seria se a porcentagem de anormalidades não esperadas, que implicava em mudança de conduta, aumentaria com a idade e não existiam evidências disponíveis suficientes para responder essa pergunta.

A FT ²⁸ da ASA concluiu que a idade podia não ser indicador único para realização de ECG, mas também concluiu que a literatura científica disponível não continha informações suficientemente rigorosas sobre a avaliação pré-anestésica que permitisse recomendações que não fossem ambíguas.

Este estudo corrobora as proposições de diversos estudos, mas principalmente de Munro e col. (1997) ²⁷ e da FT ²⁸ da ASA, de que não é possível concluir que se deve realizar ECG de rotina em todos os pacientes idosos, sequer definir um limite mínimo de idade para tanto. No entanto, este estudo mostrou que clinicamente pode ser relevante obter o ECG pré-operatório para os pacientes idosos, até que ensaios clínicos aleatórios sejam realizados.

Assim, dentro das limitações deste estudo retrospectivo, concluímos que para a população cirúrgica idosa da ISCMSP, é válida a rotina de realização do eletrocardiograma como parte da avaliação pré-operatória.

Apresentado em 25 de maio de 2004

Aceito para publicação em 15 de outubro de 2004

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Recebido do Centro de Ensino e Treinamento/SBA, Serviço de Anestesia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  15 Out 2004
• Recebido
  25 Maio 2004