Anestesia em gestante com hipertensão intracraniana por meningite tuberculosa: relato de caso

Anestesia en gestante con hipertensión intracraneal por meningitis tísica: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: It is a well-established fact today that the technique of choice for elective cesarean delivery is regional anesthesia. However, in patients with intracranial hypertension and central nervous system infection, this technique should be avoided. This paper aimed at reporting the anesthetic management of a pregnant patient with intracranial hypertension due to tuberculous meningitis submitted to elective cesarean delivery. CASE REPORT: Caucasian patient, 32 years old, 1.62 m height and 60 kg weight, in the 36th week of gestational age admitted to the obstetrics unit to have her pregnancy interrupted by cesarean delivery because she had become quadriparetic with hydrocephalus due to tuberculous meningitis. The chosen technique was general anesthesia with rapid sequence induction and Sellick maneuver for intubation. Drugs were intravenous thiopental (250 mg), rocuronium (50 mg), fentanil (100 µg) and lidocaine (60 mg). Anesthetic induction was very smooth, with minor changes in vital signs. Anesthesia was maintained with isoflurane until the beginning of incision suture. The baby was delivered quickly and received an Apgar score of 8 e 9 in the 1st and 5th minutes, respectively, and patient woke up as soon as the procedure ended without any additional neurological deficits. CONCLUSIONS: General anesthesia is still the best anesthetic technique for Cesarean delivery in patients with intracranial hypertension. Choice of drugs should include those with short half-life and with minor effects on intracranial pressure and on the newborn.

ANESTHESIA; COMPLICATIONS; SURGERY, Obstetric

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia em gestante com hipertensão intracraniana por meningite tuberculosa. Relato de caso^*

Anestesia en gestante con hipertensión intracraneal por meningitis tísica. Relato de caso

Vanessa Breitenbach^I; David Henry Wilson^II

^IAnestesiologista do Serviço de Anestesia e Analgesia (SAA) de Porto Alegre

^IIProfessor de Anestesia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, Chefe do Serviço de Anestesia e Analgesia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Está bem estabelecido que a técnica anestésica de escolha para cesariana eletiva é a anestesia regional. Porém, em gestantes com hipertensão intracraniana e infecção do sistema nervoso central esta técnica deve ser evitada. O objetivo deste artigo é relatar o manejo anestésico de uma gestante, com hipertensão intracraniana secundária à meningite tuberculosa, que foi submetida à cesariana eletiva.

RELATO DO CASO: Paciente branca, 32 anos, 60 kg, 1,62 m de estatura, na 36ªsemana de idade gestacional, agendada para interrupção cirúrgica da gestação por apresentar-se tetraparética, com hidrocefalia decorrente de meningite tuberculosa. Escolheu-se a anestesia geral para a cesariana com indução em seqüência rápida e manobra de Sellick para a intubação traqueal. As drogas utilizadas foram tiopental (250 mg), rocurônio (50 mg), fentanil (100 µg) e lidocaína (60 mg) por via venosa. A indução anestésica foi suave e mantida com isoflurano até o início do fechamento da pele da paciente, com mínimas alterações de seus sinais vitais e do recém-nascido, que recebeu índice de Apgar 8 e 9, no 1º e 5º minutos, respectivamente. A paciente despertou precocemente, sem deficits neurológicos adicionais.

CONCLUSÕES: A anestesia geral ainda é a técnica anestésica preferida para cesariana em gestantes com hipertensão intracraniana, utilizando-se drogas de meia-vida curta e que tenham mínima interferência na pressão intracraniana e no recém-nascido.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; COMPLICAÇÕES: hipertensão intracraniana

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Está bien establecido que la técnica anestésica de elección para cesárea electiva es la anestesia regional. Sin embargo, en gestantes con hipertensión intracraneal e infección del sistema nervioso central esta técnica debe ser evitada. El objetivo de este artículo es relatar el manejo anestésico de una gestante, con hipertensión intracraneal secundaria a la meningitis tísica, que fue sometida a la cesárea electiva.

RELATO DEL CASO: Paciente blanca, 32 años, 60 kg, 1,62 m de estatura, en la 36ªsemana de edad gestacional, agendada para interrupción quirúrgica de la gestación por presentarse tetraparética, con hidrocefalia consecuente de meningitis tísica, (tuberculosa). Se escogió la anestesia general para la cesárea con inducción en secuencia rápida y maniobra de Sellick para la intubación traqueal. Las drogas utilizadas fueron tiopental (250 mg), rocuronio (50 mg), fentanil (100 µg) y lidocaína (60 mg) por vía venosa. La inducción anestésica fue suave y mantenida con isoflurano hasta el inicio del encerramiento de la piel de la paciente, con mínimas alteraciones de sus señales vitales y del recién nacido, que recibió índice de Apgar 8 y 9, en el 1º y 5º minutos, respectivamente. La paciente despertó precozmente, sin deficiencias neurológicas adicionales.

CONCLUSIONES:La anestesia general aún es la técnica anestésica preferida para cesárea en gestantes con hipertensión intracraneal, utilizándose drogas de media-vida corta y que tengan mínima interferencia en la presión intracraneal y en el recién nacido.

INTRODUÇÃO

A técnica anestésica de escolha para cesariana eletiva é a anestesia regional, pois os riscos de se submeter uma gestante à anestesia geral são elevados. Elas são consideradas pacientes com uma via aérea potencialmente difícil ^1,2, e apresentam retardo do esvaziamento gástrico, fatores esses que aumentam as probabilidades de apresentarem aspiração pulmonar após a indução da anestesia geral ³. Entretanto, em gestantes com hipertensão intracraniana e infecção do sistema nervoso central, a anestesia regional deve ser evitada devido ao risco de agravar-se uma herniação transtentorial insipiente, com piora do seu quadro neurológico.

Neste relato, realizou-se anestesia geral com indução em seqüência rápida e manobra de Sellick, utilizando-se fentanil, lidocaína, tiopental, rocurônio e isoflurano com o objetivo de assegurar-se o bem-estar materno e fetal, evitando alterações hemodinâmicas significativas durante o procedimento cirúrgico.

RELATO DO CASO

Paciente branca, 32 anos, 60 kg, 1,62 m, na 36ªsemana de idade gestacional, agendada para interrupção cirúrgica da gestação. Admitida no hospital 3 dias antes, com história de fadiga, inapetência, paresia e parestesia nos membros inferiores e superiores. Negou cirurgias prévias, alergias, transfusões, uso de medicações, drogas, tabagismo ou etilismo. Referiu duas internações hospitalares devido à meningite: a primeira em outubro de 2001 e a segunda, em março de 2002, sem identificação do agente etiológico. Negou outras doenças prévias.

Gesta 1, para 0, aborto 0. Pré-natal sem intercorrências até aquele momento. Os exames de rotina foram normais e o anti-HIV foi negativo.

Lúcida, orientada e coerente, mucosas úmidas e coradas. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios. Tetraparética, com rigidez de nuca, Babinski bilateral. O restante do exame físico era normal. Mallampati 1.

O líquor cefalorraquidiano foi obtido através de punção subocciptal pelo neurocirurgião, claro, com exame citológico apresentando pleocitose linfocítica, aumento de proteínas e hipoglicorraquia. A ressonância nuclear magnética com contraste evidenciou engurgitamento medular extenso, de provável etiologia vascular ou inflamatória, hidrocefalia e meningite crônica com grave espessamento de leptomeninges.

A suspeita de meningite tuberculosa levou à indicação de interrupção da gestação, para iniciar o tratamento da paciente sem prejuízos ao feto.

A paciente chegou à sala cirúrgica recebendo O₂ por cateter nasal, com acesso venoso periférico, em jejum de 12 horas. Foi informada que a anestesia seria geral e, portanto, ela não estaria consciente no momento do nascimento do bebê. Depois de obter-se seu consentimento quanto ao procedimento, deu-se início ao ato anestésico. Posicionou-se a paciente na mesa cirúrgica em decúbito dorsal, com coxim sob o quadril direito. A monitorização constou de cardioscópio, oxímetro de pulso (SpO₂) e pressão arterial não-invasiva. Pressão arterial inicial de 110/70 mmHg, com freqüência cardíaca de 85 bpm, e SpO₂ 98% com 2 L.min^-1 de oxigênio. Foi realizada a oxigenação com O₂ a 100% sob máscara facial durante 5 minutos. Foram administrados, por via venosa, 10 mg de metoclopramida, 60 mg de lidocaína a 1% sem vasoconstritor e 100 µg de fentanil 5 minutos antes da intubação traqueal. Administraram-se 5 mg de rocurônio como dose prime, e prosseguiu-se com indução de seqüência rápida, com 250 mg de tiopental e mais 45 mg de rocurônio por via venosa. Após a perda de consciência da paciente, foi realizada a manobra de Sellick. A intubação traqueal foi feita em 40 segundos com êxito, com tubo número 7 mm, sob visão direta, e o balonete foi inflado. A ausculta pulmonar da paciente era normal, e instituiu-se ventilação mecânica controlada, com O₂ a 100% e isoflurano a 1%, volume de ar corrente de 500 mL.min^-1 e freqüência respiratória de 13 movimentos por minuto. A paciente manteve-se estável durante todo o procedimento. O nascimento deu-se 5 minutos após o início da cirurgia. A seguir, administraram-se mais 100 µg de fentanil, 1 g de cefazolina e 5 unidades de ocitocina por via venosa. Ao término da histerorrafia, diminuiu-se a concentração de isoflurano para 0,5%, interrompendo-se a sua administração no início do fechamento da pele. Procedeu-se a reversão do bloqueio neuromuscular da paciente com 2 mg de prostigmina e 1 mg de atropina, somente após ela apresentar movimentos ventilatórios espontâneos, com volume de ar corrente adequado, e a administração de 60 mg de lidocaína antes da extubação. A paciente despertou tranqüila, sem intercorrências e sem dor. O RN recebeu Apgar 8 e 9 no 1º e 5º minutos, respectivamente.

A paciente foi levada à unidade de tratamento intensivo para o início do tratamento de meningite.

DISCUSSÃO

Está bem estabelecido que a técnica anestésica de escolha para cesariana eletiva é a anestesia regional. No caso em discussão, dois fatores precisavam ser levados em consideração na hora da escolha da técnica anestésica: a presença de infecção no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana.

A paciente apresentava duas contra-indicações absolutas para bloqueios neuroaxiais: aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia tetraventricular) e infecção no sistema nervoso central. A presença de deficit neurológico prévio (tetraparesia) representa uma contra-indicação relativa, baseando-se não necessariamente em critérios médicos, mas sim, em considerações legais. O risco decorrente da punção neuroaxial em paciente com pressão intracraniana elevada é o de agravar-se uma herniação transtentorial incipiente. A anestesia peridural poderia ser considerada por alguns anestesiologistas um procedimento de baixo risco, pelo fato de não puncionar as meninges. Porém, o risco de punção acidental de dura-máter é aumentado tanto por fatores relacionados à gestação (ingurgitamento dos vasos no espaço peridural) como pelo aumento da pressão intracraniana. Tem-se associado a injeção peridural lombar de volume à elevação da pressão intracraniana devido a um deslocamento do líquor para dentro do crânio ⁴. Além dessas observações, os bloqueios neuroaxiais podem produzir bloqueio simpático e resultarem em hipotensão, com conseqüente diminuição da perfusão encefálica. Esta diminuição torna-se crítica em pacientes com aumento da pressão intracraniana ⁵.

Por estes motivos, optou-se pela anestesia geral. Como já discutido em outros relatos de caso de gestantes com hipertensão intracraniana submetidas à cesariana, a anestesia geral continua sendo a opção mais segura e confiável nessa situação ^4,6.

Em relação a essa paciente, resolveu-se administrar no início da oxigenação uma pequena dose de opióide e lidocaína por via venosa, pois considerou-se fundamental a atenuação da resposta pressórica associada às manobras de laringoscopia durante a indução de seqüência rápida, para evitar aumento da pressão intracraniana. Na literatura, é indicado o uso de lidocaína venosa 1 a 2 minutos antes da intubação traqueal, na dose de 1 a 1,5 mg.kg^-1, para atenuar a resposta hemodinâmica às manobras de laringoscopia, mas alguns autores discutem o seu benefício em pacientes com hipertensão intracraniana ⁷. Bedford e col. compararam a efetividade de tiopental sódico (3 mg.kg^-1) e lidocaína (1,5 mg.kg^-1) no controle de um aumento agudo na pressão intracraniana. Os dois regimes foram equivalentes na sua redução ⁸. Desta forma, o uso de lidocaína em bolus é um tratamento adjuvante recomendado para prevenção de aumento da pressão intracraniana associada à manipulação das vias aéreas ⁹.

A escolha do tiopental como agente indutor deve-se ao fato de produzir redução do fluxo sangüíneo encefálico, da pressão intracraniana, mantendo a pressão de perfusão associada à diminuição do consumo de oxigênio encefálico. Já o propofol, que também reduz a pressão intracraniana e o fluxo sangüíneo encefálico, pode promover efeitos deletérios em pacientes com hipertensão intracraniana através de redução crítica da pressão de perfusão encefálica ¹⁰.

A succinilcolina tem o potencial de aumentar a pressão intracraniana e, em pacientes nos quais esse aumento pode trazer prejuízos, está indicada a sua substituição por um bloqueador neuromuscular não-despolarizante. O rocurônio é um agente não-despolarizante que, quando administrado em doses de 0,9 a 1,2 mg.kg^-1, pode promover condições adequadas para intubação em 60 segundos. Escolheu-se o rocurônio por ser um agente capaz de substituir a succinilcolina em indução de seqüência rápida, sem alterar a pressão intracraniana ^11,12. O conceito de dose prime de bloqueador neuromuscular consiste na administração de 10% da dose de intubação deste, cerca de 2 a 4 minutos antes de se administrar o restante, para que se obtenha condições de intubação em um menor tempo, geralmente, reduzido em 30 a 60 segundos do tempo normal, variando para cada droga. No caso em discussão, obtiveram-se ótimas condições de intubação em 40 segundos, utilizando dose prime de rocurônio, e dose total de aproximadamente 0,9 mg.kg^-1.

Os autores que criticam o uso da dose prime se preocupam com o desenvolvimento de fraqueza muscular no paciente, o que poderia ser um fator ansiogênico para ele, com lembranças desagradáveis do procedimento. O paciente deve ser instruído a avisar o aparecimento de diplopia, momento no qual pode-se concluir que a dose prime já se instalou ¹³.

Nesse caso em discussão, a escolha da técnica anestésica e das drogas referidas foi fundamental para o desfecho favorável, sem agravamento do deficit neurológico da paciente.

Apresentado em 05 de janeiro de 2004

Aceito para publicação em 21 de outubro de 2004

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Endereço para correspondência

Dra. Vanessa Breitenbach

Av. Lucas de Oliveira, 1588/202 Bela Vista

90460-000 Porto Alegre, RS

^*

Recebido do Serviço de Anestesia e Analgesia de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  21 Out 2004
• Recebido
  05 Jan 2004