Ruptura brônquica após intubação com tubo de duplo lúmen: relato de caso

Rotura bronquica después de intubación con tubo de doble lumen: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tracheobronchial tree injuries are uncommon however severe complications after intubation or bronchoscopy. This report aimed at calling the attention to the difficult selective intubation, which has led to bronchial rupture associated to pneumomediastinum and hypertensive pneumothorax, with airway deformation and death by systemic inflammatory response. CASE REPORT: Male patient, 50 years old, with bronchopleural fistula secondary to bulla rupture in right lung upper lobe. After anesthetic induction it was difficult to intubate left bronchus. At the third attempt, patient developed hypoxemia, hypotension and extensive subcutaneous emphysema, being submitted to thoracic drainage for hypertensive pneumothorax. Fibrobronchoscopy has revealed left bronchus laceration. Patient evolved with hemoptysis, and left thoracotomy was necessary to suture bronchial laceration. Patient developed postoperative multiple organs dysfunction and evolved to death. CONCLUSIONS: Selective intubation is a procedure to be carefully performed, being necessary the understanding of some risk factors and the early diagnosis of complications.

COMPLICATIONS; EQUIPMENTS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Ruptura brônquica após intubação com tubo de duplo lúmen. Relato de caso^*

Rotura bronquica después de intubación con tubo de doble lumen. Relato de caso

Roberto Cardoso Bessa Júnior, TSA^I; Jaci Custódio Jorge, TSA^II; Agnaldo Ferreira Eisenberg ^III; Wallace Lage Duarte^IV; Márcio Sérgio Carvalho Silva^IV

^IEspecialista em Terapia Intensiva pela AMIB e Certificado de Área de Atuação em Dor pela SBA. Instrutor do CET/IPSEMG. Anestesiologista do Hospital Vera Cruz

^IIResponsável pelo CET/IPSEMG. Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz

^IIICirurgião Torácico do Hospital Vera Cruz e IPSEMG

^IVME₂ do CET/IPSEMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As lesões da árvore traqueobrônquica são complicações raras, porém graves após intubação ou broncoscopia. O objetivo deste relato foi chamar a atenção sobre a dificuldade de intubação seletiva que ocasionou ruptura brônquica associada a pneumomediastino e pneumotórax hipertensivo, com deformações de vias aéreas e óbito por resposta inflamatória sistêmica.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de fístula broncopleural secundária à ruptura de bolha no lobo superior de pulmão direito. Após a indução anestésica, houve dificuldade na intubação endobrônquica esquerda. Na terceira tentativa, desenvolveu quadro de hipoxemia, hipotensão e enfisema subcutâneo extenso, sendo submetido à drenagem torácica por pneumotórax hipertensivo. A fibrobroncoscopia mostrou laceração do brônquio esquerdo. Evoluiu com hemoptise, sendo necessária toracotomia esquerda para sutura de laceração brônquica. No pós-operatório, o paciente desenvolveu quadro de disfunção de múltiplos órgãos, evoluindo para óbito.

CONCLUSÕES: A intubação seletiva é um procedimento que deve ser realizado com cautela, sendo necessário o reconhecimento de alguns fatores de risco e o diagnóstico precoce das complicações.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: ruptura brônquica; EQUIPAMENTOS: tubo traqueal de duplo lúmen

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las lesiones del árbol traqueobronquico son complicaciones raras, sin embargo después de intubación o broncoscopia pasan a ser graves. El objetivo de ese relato fue llamar la atención sobre la dificultad de intubación selectiva que ocasionó rotura bronquica asociada a pneumomediastino y neumotórax hipertensivo, con deformaciones de las vías aéreas y fallecimiento por la respuesta inflamatoria sistémica.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 50 años, portador de fístula broncopleural secundaria a la rotura de ampolla en el lobo superior de pulmón derecho. Después de la inducción anestésica, hubo dificultad en la intubación endobronquica izquierda. En la tercera tentativa, se desarrolló un cuadro de hipoxemia, hipotensión y enfisema subcutáneo extenso, siendo sometido a drenaje torácico por neumotórax hipertensivo. La fibrobroncoscopia mostró laceración del bronquio izquierdo. Evolucionó con hemoptisis, siendo necesaria toracotomia izquierda para sutura de la laceración bronquica. En el postoperatorio, el paciente desarrolló cuadro de disfunción de múltiples órganos, evolucionando en fallecimiento.

CONCLUSIONES: La intubación selectiva es un procedimiento que debe ser realizado con cautela, siendo necesario el reconocimiento de algunos factores de riesgo y el diagnóstico precoz de las complicaciones.

INTRODUÇÃO

A ventilação unipulmonar usando tubo traqueal de duplo lúmen é realizada com freqüência como parte do manuseio anestésico para procedimentos intratorácicos. A habilidade de isolar e colapsar o pulmão não-dependente muitas vezes é fundamental para a boa exposição cirúrgica. As lacerações traqueobrônquicas são raras, mas apresentam alto índice de morbimortalidade ^1,2. A presença de sintomas clássicos, como enfisema subcutâneo e insuficiência respiratória aguda, é fortemente sugestiva desses eventos adversos. O rápido diagnóstico e terapêutica imediata são fundamentais para um prognóstico favorável ³. A mortalidade precoce está associada ao pneumotórax hipertensivo e ao pneumomediastino, levando ao prolapso do esôfago, à compressão da luz traqueal, com sinais e sintomas de asfixia aguda. A mortalidade tardia ocorre com quadro de mediastinite e choque séptico ³. O caso descrito mostrou a ruptura do brônquio principal esquerdo durante a intubação endobrônquica e o diagnóstico e tratamento precoces não impediram a evolução fatal.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 50 anos, 80 kg, 1,68 m, tabagista, etilista e portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), em uso de nifedipina 40 mg/dia. Há um ano apresentou episódio de pneumotórax espontâneo à direita, sendo necessária drenagem torácica em selo d'água, com opção pelo tratamento conservador. Diagnosticou-se a presença de bolha no lobo superior de pulmão direito.

O paciente foi posteriormente internado com novo episódio de pneumotórax espontâneo à direita, sendo submetido à nova drenagem torácica. A tomografia computadorizada de tórax mostrou a persistência da bolha no lobo superior do pulmão direito. Ele evoluiu com hipoxemia (saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente), importante escape aéreo pelo dreno torácico, dor torácica e dispnéia, o que levou à hipótese diagnóstica de fístula broncopleural. A radiografia de tórax mostrou persistência de pequeno pneumotórax, mas sem sinais de enfisema subcutâneo. Indicou-se a bulectomia por vídeo-toracoscopia.

Após a indução anestésica, as vias aéreas foram classificadas à laringoscopia como sendo grau 2 de Cormack-Lehane ⁴. A técnica de intubação inicialmente utilizada consistiu no uso do tubo com estilete até a passagem pelas cordas vocais; nesse momento, o estilete foi removido e realizou-se a rotação anti-horária de 90º do tubo, com sua progressão até cerca de 28 cm. Na primeira tentativa de intubação endobrônquica esquerda com o tubo Bronco-Cath^® esquerdo 39 Fr (Mallinckrodt Medical) não houve êxito, com ausculta pulmonar evidenciando intubação endobrônquica direita. Na segunda tentativa, obteve-se o mesmo desfecho. Na terceira tentativa, optou-se pela troca pelo tubo 37 Fr, com a permanência do estilete durante todo o processo de intubação. Durante a ventilação manual para confirmação do posicionamento do tubo, identificou-se a presença de extenso enfisema subcutâneo envolvendo tórax, abdômen, região cervical e face, associado à diminuição abrupta da SpO₂. Retirou-se o tubo de duplo lúmen rapidamente para substituição por tubo de luz única. À laringoscopia observou-se deformação de orofaringe pelo enfisema subcutâneo e sangramento, sem visualização da epiglote e das cordas vocais. O paciente desenvolveu quadro de hipoxemia grave (SpO₂ de 25%), hipotensão arterial (PA 60 x 40 mmHg) e bradicardia (FC 40 bpm), com ventilação manual ineficaz pelo sistema balão-máscara-válvula. Administraram-se 200 µg de adrenalina, quando a ausculta pulmonar mostrou ausência de murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo. O segundo espaço intercostal esquerdo foi então puncionado com cateter venoso periférico 14G na linha hemiclavicular, dando escape a grande quantidade de ar e confirmando a suspeita de pneumotórax hipertensivo. Em seguida, realizou-se a drenagem torácica em selo d'água no oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média.

Houve melhora na oxigenação (SpO₂ de 85%) em ventilação manual pelo sistema balão-máscara-válvula. Realizaram-se duas tentativas de intubação com fibrobroncoscópio sem sucesso. O paciente foi submetido, então, à nova laringoscopia convencional com intubação bem sucedida, sem visualização das cordas vocais, confirmada pela ausculta pulmonar, capnografia e elevação da SpO₂ para 96%. A fibrobroncoscopia, através do tubo de luz única, detectou a presença de sangue endotraqueal e laceração de cerca de 3 cm na porção membranosa do brônquio principal esquerdo. A monitorização invasiva foi dificultada pelo enfisema subcutâneo que se estendia para ambos os membros.

O quadro clínico evoluiu para hemoptise importante com hipoxemia (SpO₂ 75%). Houve melhora na SpO₂, após nova fibrobroncoscopia e progressão do tubo de luz única para o brônquio direito, excluindo a ventilação pulmonar à esquerda. Foi realizada toracotomia esquerda de urgência em decúbito lateral direito para a rafia do brônquio principal esquerdo e drenagem do hematoma torácico. Em decúbito dorsal, tracionou-se o tubo para a traquéia, com ventilação manual sem escape. Pela persistência do escape aéreo à direita, optou-se por prosseguir o plano de tratamento inicial. Realizou-se a toracotomia axilar direita, em decúbito lateral esquerdo, para a bulectomia do lobo pulmonar superior direito. Procedeu-se à abertura do mediastino posterior devido aos sinais de pneumomediastino. O paciente foi encaminhado à unidade de tratamento intensivo com os seguintes parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial média de 80 mmHg, freqüência cardíaca de120 bpm e SpO₂ de 98%.

Ele foi extubado após 10 horas na unidade tratamento intensivo sem déficit neurológico. Nas horas seguintes, evoluiu com pioras respiratória e hemodinâmica progressivas; a radiografia de tórax mostrou infiltrado pulmonar difuso e bilateral, compatível com lesão pulmonar aguda. Foi necessária nova intubação orotraqueal e o uso de noradrenalina em infusão contínua, com doses progressivamente maiores. Desenvolveu, então, quadro de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (insuficiência renal, síndrome da angústia respiratória aguda e choque refratário). O óbito ocorreu após 48 horas de admissão na unidade de tratamento intensivo, em vigência de atividade elétrica cardíaca sem pulso.

DISCUSSÃO

As ocorrências de rupturas traqueobrônquicas têm sido provavelmente subrelatas. Uma recente revisão identificou 33 casos entre 1972 e 1998 ⁵. A incidência é estimada em torno de 0,2% em séries históricas usando o tubo de Carlens ⁶. Os locais mais freqüentes são traquéia distal e a parede posterior membranosa dos brônquios principais, que resultam no escape aéreo para o mediastino, espaços pleurais ou tecidos subcutâneos ⁷. Com o advento dos tubos de PVC (polyvinylchloride) no início da década de 80, pensava-se que eles seriam muito mais seguros que os tubos de borracha vermelhos. No entanto, logo começaram a surgir relatos na literatura médica de lesões de vias aéreas ⁸.

Os fatores que levam à lesão são múltiplos como erros no manuseio (várias tentativas de intubação, médicos inexperientes, uso inapropriado do estilete, insuflação rápida e com alto volume do balonete, tamanho inadequado do tubo, seu mau posicionamento, uso de óxido nitroso, movimentos abruptos durante a intubação, presença de tosse) e fatores anatômicos (fraqueza da parede induzida por esteróides, doença pulmonar obstrutiva crônica, traqueomalácia, distorção anatômica brônquica). Os pacientes mais envolvidos nos casos relatados na literatura são mulheres acima de 50 anos, em geral com lesões na porção membranosa do brônquio esquerdo (devido ao maior número de intubações do brônquio esquerdo independente do local da toracotomia). Essa observação decorre provavelmente da seleção inadequada de equipamentos e maior vulnerabilidade à insuflação do balonete pela maior fragilidade da porção membranosa da parede traqueobrônquica em mulheres ^2,3,9,10.

No caso relatado evidenciaram-se alguns fatores que provavelmente foram responsáveis pela ruptura: múltiplas tentativas, o uso do estilete e a distorção brônquica. Brodksky e col. ¹⁰ em relato de experiência com intubação com tubos de duplo lúmen à esquerda em 1.116 pacientes, informaram 75,9% de sucesso de intubação na primeira tentativa (847 em 1.116). Com a manobra de rotação da cabeça para a direita, onde a orelha direita era inclinada para o ombro direito, o sucesso ocorreu em 208 dos 269 pacientes, sendo limitada a três tentativas. Dos 61 pacientes restantes, a assistência com fibrobroncoscopia foi bem sucedida em 43 e 18 não puderam ter intubação seletiva à esquerda. Lieberman e col. ¹¹ mostraram, em um pequeno estudo com 30 pacientes, que obtiveram uma taxa de 100% de sucesso na primeira tentativa de intubação seletiva esquerda, quando o estilete brônquico era mantido durante toda a seqüência de intubação, comparado a 77% de sucesso, quando o estilete era removido após a penetração da traquéia, sendo a segurança desse método limitada, já que é referida apenas por esse estudo.

O enfisema subcutâneo de rápida instalação e a hipoxemia alertaram para a presença de pneumotórax hipertensivo e pneumomediastino, sugestivos de laceração traqueobrônquica. A retirada do tubo sem a colocação de guia para facilitar a reinserção de outra sonda se deu pelo receio da extensão da provável laceração ¹², ação que se mostrou de alto risco pela deformação subseqüente das vias aéreas e dificuldade no seu controle através da ventilação manual e intubação. O óbito ocorreu após um quadro de resposta inflamatória sistêmica e disfunção de múltiplos órgãos.

Algumas recomendações para a segurança do procedimento de intubação endobrônquicas são a escolha adequada do tamanho do tubo através da radiografia de tórax (diâmetro da traquéia na carina multiplicado por 0,68); a limitação do volume de insuflação do balonete brônquico a no máximo 3 mL, com insuflação lenta; preferência a tubos de PVC, evitando tubos com gancho carineal; ao menor sinal de resistência, não avançar o tubo, não introduzi-lo profundamente (distância interincisivos de 28 a 29 cm para um adulto de 170 cm, com variação de cerca de 1 cm para cada mudança de 10 cm na altura); pressão máxima do balonete de 32 mmHg, devido ao risco de isquemia da mucosa, uso criterioso do estilete, desinflar o balonete durante posicionamento em decúbito lateral para toracotomia; evitar o uso de óxido nitroso ^1,3,10.

Como conclusão, verificou-se que, apesar do diagnóstico precoce através dos sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo e pneumomediastino indicando a ruptura de vias aéreas, não houve melhora no prognóstico. Provavelmente, a permanência do estilete durante todo o processo de intubação relacionou-se com as graves complicações.

Apresentado em 26 de janeiro de 2005

Aceito para publicação em 02 de setembro de 2005

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Recebido do Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  02 Set 2005
• Recebido
  26 Jan 2005