Eficácia do ondansetron, metoclopramida, droperidol e dexametasona na prevenção de náusea e vômito após laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. Estudo comparativo

Eficacia de ondansetron, metoclopramida, droperidol y dexametasona en la prevención de nausea y vómito luego de laparoscopía ginecológica en régimen ambulatorial. Estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although being considered one of the most effective drugs to control postoperative nausea and vomiting (PONV), ondansetron is unfeasible for routine use due to its high cost. This study aimed at comparing the efficacy of droperidol, metoclopramide, and dexametasone as compared to ondansetron in preventing PONV after gynecological laparoscopies. METHODS: Participated in the study 100 patients submitted to gynecological laparoscopies under general intravenous and inhalational anesthesia, who were randomly distributed in five groups according to the antiemetic medication. Group GO (n = 20) received ondansetron (4 mg); Group GM (n = 20) received metoclopramide (10 mg); Group GD (n = 20) received droperidol (1.25 mg); Group GX (n = 20) received dexametasone (8 mg); and Group GC - control group (n = 20) was not medicated. The following events were recorded: incidence of postoperative nausea and/or vomiting, hemodynamic parameters, PACU stay and anesthetic length. RESULTS: There were no statistically significant differences among groups in demographics, hemodynamic parameters, recovery and anesthetic length. There were statistical differences among groups in the incidence of nausea (GO < GD < GX < GM < GC) and vomiting (GO < GD < GX < GM < GC). CONCLUSIONS: Ondansetron was the most effective agent in preventing nausea and vomiting, and droperidol was the closest drug to ondansetron in preventing PONV.

ANTIEMETICS; ANTIEMETICS; ANTIEMETICS; ANTIEMETICS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY: Gynecological

ARTIGO CIENTÍFICO

Eficácia do ondansetron, metoclopramida, droperidol e dexametasona na prevenção de náusea e vômito após laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. Estudo comparativo^*

Eficacia de ondansetron, metoclopramida, droperidol y dexametasona en la prevención de nausea y vómito luego de laparoscopía ginecológica en régimen ambulatorial. Estudio comparativo

Múcio Paranhos de Abreu, TSA^I; João Lopes Vieira, TSA^II; Iara Ferreira da Silva^III; Luiz Eduardo Paula G Miziara^III; Renata Fófano^IV

^IInstrutor do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas

^IIProfessor Doutor Coordenador da Disciplina de Anestesiologia do CCMB da PUC-SP, Co-Responsável pelo CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas

^IIIME₂ (2003) do CET/SBA

^IVME₂ (2002) do CET/SBA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora o ondansetron seja apontado como uma das drogas mais eficientes no controle das náuseas e vômitos pós-operatório (NVPO), seu alto custo o torna inviável para uso rotineiro. Este estudo teve como finalidade verificar entre o droperidol, a metoclopramida e a dexametasona qual se aproxima mais da eficácia do ondansetron na prevenção de NVPO em laparoscopias ginecológicas.

MÉTODO: Participaram do estudo 100 pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica sob anestesia geral venosa e inalatória, divididas aleatoriamente em cinco grupos de acordo com a medicação antiemética recebida. O grupo GO (n = 20) recebeu ondansetron (4 mg); o grupo GM (n = 20): metoclopramida (10 mg); grupo GD (n = 20): droperidol (1,25 mg), o grupo GX (n = 20): dexametasona (8 mg) e o grupo GC - grupo controle (n = 20) não recebeu medicação antiemética. Foram verificadas as incidências de náusea e/ou vômito no pós-operatório, os parâmetros hemodinâmicos, o tempo na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e o tempo da anestesia.

RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos dados antropométricos, hemodinâmicos, tempo de recuperação e tempo de anestesia. Houve diferença estatística entre os grupos quanto à incidência de náusea (GO < GD < GX < GM < GC) e de vômitos (GO < GD < GX < GM < GC).

CONCLUSÕES: Neste estudo, o ondansetron foi o agente mais eficaz na profilaxia de náusea e vômito e o droperidol foi a droga que mais se aproximou da eficácia do ondansetron na prevenção de NVPO.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS: dexametasona, droperidol, metoclopramida, ondansetron; CIRURGIA, Ginecológica: laparoscopia; COMPLICAÇÕES: náusea, vômito

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Aunque el ondansetron es considerado una de las drogas mas eficientes para control de nausea y vómito post-operatorio (NVPO), su alto costo torna inviable su uso en forma rutinaria. Este estudio tuvo como finalidad verificar entre droperidol, metoclopramida y dexametasona cual se aproxima más a la eficacia del ondansetron en la prevención de NVPO en laparoscopías ginecológicas.

MÉTODO: Participaron del estudio 100 pacientes sometidas a laparoscopía ginecológica con anestesia general intravenosa e inhalatoria, divididas aleatoriamente en cinco grupos de acuerdo con la medicación antiemética recibida. El grupo GO (n = 20) recibió ondansetron (4 mg); el grupo GM (n = 20): metoclopramida (10 mg); el grupo GD (n = 20): droperidol (1,25 mg), el grupo GX (n = 20): dexametasona (8 mg) y el grupo GC - grupo control (n = 20) no recibió medicación antiemética. Fueron verificadas la incidencia de nausea y/o vómito en el post-operatorio, los parámetros hemodinámicos, el tiempo en la sala de recuperación post-anestésica (SRPA) y el tiempo de la anestesia.

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos en los registros antropométricos, hemodinámicos, tiempo de recuperación y de anestesia. Hubo diferencia estadística entre los grupos en la incidencia de nausea (GO < GD < GX < GM < GC) y vómito (GO < GD < GX < GM < GC).

CONCLUSIONES: En este estudio, el ondansetron fue el agente más eficaz para la prevención de nausea y vómito. El droperidol fue la droga que más se aproximó de la eficacia del ondansetron para prevenir NVPO.

INTRODUÇÃO

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são os efeitos adversos mais comuns que podem aparecer após procedimentos anestésico-cirúrgicos, especialmente nas laparoscopias ginecológicas^1-5. Embora a etiologia da NVPO não esteja completamente definida, sabe-se que ela tem caráter multifatorial⁴. Os fatores que podem aumentar a ocorrência de NVPO incluem aqueles relacionados ao paciente como: sexo; idade; peso; ansiedade e história prévia de NVPO, entre outros; e relacionados à cirurgia e à técnica anestésica como: o local e a duração da cirurgia, ventilação sob máscara e utilização de drogas com potencial emetogênico. Pacientes jovens submetidas à laparoscopia ginecológica diagnóstica ou cirúrgica, constituem um grupo de risco elevado para desenvolverem NVPO^6,7.

Alguns estudos comprovaram a eficácia do ondansetron na profilaxia e tratamento da NVPO^8,9, no entanto o custo elevado deste fármaco torna inviável o seu uso rotineiro para esse fim. Outros estudos mostraram que baixas doses de droperidol (0,625 a 1,25 mg) apresentam bom efeito antiemético, embora limitado, nos procedimentos mais emetogênicos¹⁰. Apesar da literatura não ser conclusiva quanto à dose ideal de droperidol, a dose de 1,25 mg tem se mostrado satisfatório.

A metoclopramida, muito utilizada na prevenção de estímulo de receptores dopaminérgicos e na aceleração do esvaziamento gástrico, não tem se mostrado muito eficaz como antiemético em cirurgia laparoscópica.

A dexametasona e outros glicocorticóides parecem possuir efeitos antieméticos, melhorando a eficácia da terapia antiemética.

As cirurgias ginecológicas por videolaparoscopia têm apresentado alta incidência de vômitos no pós-operatório e nas pacientes com fatores de risco associados para apresentarem NVPO a profilaxia se faz necessária.

O objetivo deste trabalho foi verificar qual das drogas utilizadas neste estudo: droperidol, dexametasona e metoclopramida, mais se aproximam da eficácia do ondansetron na profilaxia e tratamento da NVPO em laparoscopia ginecológica.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Centro Médico de Campinas e consentimento formal, participaram do estudo, 100 pacientes com idade entre 22 e 62 anos, estado físico ASA I e II, submetidas à laparoscopia ginecológica diagnóstica ou cirúrgica sob anestesia geral venosa e inalatória. Foram excluídas as pacientes com história prévia de náusea e vômito pós-operatório, bem como aquelas portadoras de distúrbios gástricos. As pacientes foram divididas aleatoriamente em cinco grupos de acordo com a droga antiemética, administrada imediatamente após a indução anestésica: grupo GO: ondansetron (4 mg); grupo GM: metoclopramida (10 mg); grupo GD: droperidol (1,25 mg); grupo GX: dexametasona (8 mg) e grupo GC (controle) que não recebeu medicação antiemética.

Após jejum de no mínimo oito horas, as pacientes foram encaminhadas à sala de cirurgia, realizada venóclise com cateter 20G no membro superior esquerdo, seguida da administração de solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1.h^-1). A monitorização foi realizada com cardioscópio na derivação D_II, aferição automática não-invasiva de pressão arterial, oxímetro de pulso, capnógrafo e análise de gases expirados. A indução anestésica foi realizada com midazolam (0,05 mg.kg^-1), fentanil (3 µg.kg^-1), lidocaína a 2% (1 mg.kg^-1), propofol (1,5 mg.kg^-1) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1) para todas as pacientes. Após ventilação manual com oxigênio a 100%, procedeu-se a intubação traqueal e a manutenção da anestesia foi realizada com N₂O:O₂ 1:1 e isoflurano (1 CAM), em sistema de ventilação mecânica com reabsorção de dióxido de carbono. A freqüência respiratória foi regulada para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) em torno de 37 mmHg. Foram administrados 50 mg de fentanil sempre que necessário, para manutenção do plano anestésico. A analgesia pós-operatória foi realizada com cetoprofeno (100 mg). Ao final da cirurgia e após recuperação da ventilação espontânea efetiva, as pacientes foram extubadas e encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Não houve necessidade de realizar reversão do bloqueio neuromuscular em nenhuma paciente. A pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e freqüência cardíaca (FC) foram anotadas em protocolo para tratamento estatístico, nos seguintes momentos:

M1 = Antes da indução;

M2 = Após intubação orotraqueal;

M3 = Antes da insuflação peritoneal;

M4 = 10 minutos após insuflação;

M5 = 20 minutos após insuflação;

M6 = Final da anestesia;

M7 = Alta da SRPA.

Durante a permanência na SRPA, um anestesiologista avaliava a presença de náusea e/ou vômito periodicamente, registrando os resultados. Após receberem alta da SRPA, as pacientes foram encaminhadas para a unidade ambulatorial, onde permaneceram por aproximadamente quatro horas, até a alta hospitalar. Foi verificado se alguma paciente permaneceu mais tempo na Unidade Ambulatorial devido à ocorrência de náuseas e vômito. Foram verificados também o tempo de anestesia, os dados hemodinâmicos e o tempo de permanência na SRPA. Durante a permanência na unidade ambulatorial as pacientes foram inquiridas quanto à presença de náuseas e/ou vômitos e anotados os resultados. Foi utilizado o teste t Student para comparação das variáveis: peso, altura e idade e a prova não paramétrica de Kruskal-Wallis, para amostras independentes para comparar a incidência de náusea e vômito, estabelecido o valor de p < 0,05 como significativo.

Os dados hemodinâmicos (pressão arterial e freqüência cardíaca) foram codificados, digitalizados e analisados com o software de estatística distribuído pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Epi-Info versão 6.04.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto aos dados antropométricos e estado físico (ASA) (Tabela I).

Não houve diferenças estatísticas significativas entre os grupos quanto aos dados hemodinâmicos (Tabela II e Tabela III) e quantidade de drogas utilizadas por via venosa (Tabela IV).

Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao tempo de anestesia e de permanência na SRPA (Tabela V).

Quanto à incidência de náuseas no pós-operatório houve diferença estatística entre os grupos: GO < GD < GX < GM < GC (Figura 1).

Quanto à incidência de vômitos no pós-operatório houve diferença estatística entre os grupos: GO < GD < GX < GM < GC (Figura 2).

DISCUSSÃO

A alta incidência de vômitos em cirurgia videolaparoscópica ginecológica ficou evidente também neste estudo, haja vista que as pacientes do grupo controle apresentaram vômito, significando incidência de 26,09%. No entanto, após os episódios de vômito no pós-operatório e o tratamento com metoclopramida, não houve prolongamento da permanência na SRPA e tampouco da permanência hospitalar, ou seja, não houve diferença significativa no tempo de alta da SRPA que corresponde à recuperação do estágio II da anestesia geral. As pacientes foram encaminhadas para a recuperação da unidade ambulatorial (recuperação-2) onde permaneceram até a alta hospitalar (recuperação do estágio III da anestesia geral)^11,12, quando já não mais apresentavam náuseas e/ou vômitos. A uniformidade dos grupos em relação à alta da SRPA mostrou também que não houve influência dos antieméticos, especialmente o droperidol, na dose utilizada, no tempo de permanência na SRPA. A alta hospitalar dentro do tempo estimado de quatro horas após a alta da SRPA foi possível em todos os grupos, mostrando também a eficiência da técnica anestésica.

O ondansetron se mostrou como a droga mais eficaz na prevenção de náusea (incidência de 4,55%) e vômitos (5,26%) no pós-operatório, fato que vem ao encontro dos resultados obtidos por outros autores^8-10,13-15. O droperidol foi a droga, dentre as estudadas, que mais se aproximou do ondansetron na profilaxia das náuseas (5,27%) e vômitos (9,09%) em cirurgia videolaparoscópica ginecológica, nas condições deste estudo.

A metoclopramida e a dexametasona foram, nesta ordem, as menos eficazes. Usadas isoladamente não apresentaram resultados satisfatórios, haja vista que nenhuma delas conseguiu diminuir significativamente a incidência de vômitos em relação ao grupo controle. Sabe-se que a etiologia da náusea e do vômito tem caráter multifatorial^2,7 e está relacionada com quatro tipos de neurotransmissores que modulam a zona quimiorreceptora de gatilho, situada na área postrema: dopamina, serotonina, histamina e acetilcolina⁹. Os antieméticos são classificados de acordo com a ação sobre os receptores farmacológicos e geralmente a monoterapia pode não ser suficiente para controlar as NVPO. Alguns autores sugerem a associação de dois ou mais agentes antieméticos para obter melhores resultados^16-18. Um estudo mostrou que o uso profilático de granisetron (3 mg) associado a dexametasona (8 mg), administrados por via venosa, foram mais efetivos que o granisetron isoladamente, na redução de NVPO em pacientes submetidas à operação cesariana sob anestesia espinhal¹⁶. Os mesmos autores concluíram, em outro estudo, que a terapia profilática com granisetron e dexametasona foi mais efetiva que cada antiemético empregado separadamente, para prevenção de vômitos após cirurgias pediátricas¹⁷. Outros autores mostraram que a associação de droperidol (1,25 mg) e ondansetron (4 mg), administrados por via venosa, foi significativamente superior ao emprego do droperidol isoladamente, no controle de NVPO em mulheres submetidas à cirurgia ginecológica laparoscópica¹⁸. Neste estudo não foi feita associação de drogas antieméticas visto que a finalidade era a de estudá-las isoladamente. Assim, nas condições deste estudo, em que os antieméticos foram empregados isoladamente, o ondansetron foi o agente mais eficaz na profilaxia de náusea e vômito e o droperidol foi a droga que mais se aproximou da eficácia daquele, apresentando-se como uma boa opção na prevenção de náuseas e vômitos em cirurgia videolaparoscópica ginecológica em regime ambulatorial.

Apresentado em 27 de junho de 2005

Aceito para publicação em 22 de novembro de 2005

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Recebido do Hospital Centro Médico de Campinas e Instituto Penido Burnier, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  22 Nov 2005
• Recebido
  27 Jun 2005