Ocorrência de hematoma peridural após anestesia geral associada à analgesia pós-operatória com cateter peridural em paciente em uso de heparina de baixo peso molecular: relato de caso

Ocurrencia de hematoma postanestesia general asociada a analgesia postoperatoria con cateter peridural en paciente que usa heparina de bajo peso molecular: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Presents a patient case with epidural hematoma, in the course of the use of epidural catheter and low molecular weight heparin, her clinical condition and treatment. CASE REPORT: A 75-year old female patient, submitted to the fixation of lumbar spine by anterior route, who, in the postoperative period, developed a clinical condition of progressive paralysis of the lower limbs, with loss of sensitivity and presenting no intense radicular pain. The treatment was the immediate medullar decompression, with drainage and surgical cleaning of a epidural hematoma, which extended from the 5th to the 10th thoracic vertebrae. After the drainage of the hematoma, the patient gradually recovered the strength in the lower limbs, was discharged in ten days with a condition of sphincterian dysfunction. After three months, the condition receded and there was no definitive neurological sequel. CONCLUSIONS: The quick diagnosis with early surgical intervention is the most effective treatment for the reduction of neurological damage, in patients that develop postoperative epidural hematoma. The use of low molecular weight heparin, in the course of the use of epidural catheter, requires the strict compliance with the established protocols so that the risks of epidural hematoma development can be reduced.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS; DRUGS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Ocorrência de hematoma peridural após anestesia geral associada à analgesia pós-operatória com cateter peridural em paciente em uso de heparina de baixo peso molecular. Relato de caso^*

Ocurrencia de hematoma postanestesia general asociada a analgesia postoperatoria con cateter peridural en paciente que usa heparina de bajo peso molecular. Relato de caso

Ranger Cavalcante da Silva, TSA^I; André Morais e Silva^II; Fernando Santos Laffitte^III; Gilbert Jamus^IV

^IMestre em Medicina e Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná; Co-Responsável pelo CET do HC-UFPr; Anestesiologista do Hospital Vita de Curitiba e Vita Batel

^IIAnestesiologista do Hospital Vita Curitiba e Vita Batel

^IIIOrtopedista Cirurgião de Coluna Hospital Vita Curitiba

^IVClínico e Cirurgião de Coluna Hospital Vita Curitiba

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apresentar um caso de paciente com hematoma peridural, na vigência do uso de cateter peridural e heparina de baixo peso molecular, seu quadro clínico e tratamento.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 75 anos, submetida à fixação de coluna lombar por via anterior, que desenvolveu no pós-operatório quadro clínico de paralisia progressiva nos membros inferiores, com perda de sensibilidade, sem apresentar dor radicular intensa. O tratamento foi descompressão medular imediata, com drenagem e limpeza cirúrgica de hematoma peridural, que se estendia da quinta até a décima vértebra torácica. Após a drenagem do hematoma a paciente recuperou gradualmente a força nos membros inferiores, recebeu alta em 10 dias com quadro de disfunção esfincteriana. Após três meses o quadro regrediu e não houve seqüela neurológica definitiva.

CONCLUSÕES: O rápido diagnóstico com intervenção cirúrgica precoce é o tratamento mais eficaz para redução de lesão neurológica, em pacientes que desenvolvem hematoma peridural no pós-operatório. A utilização de heparina de baixo peso molecular, na vigência do uso de cateter peridural, exige a adesão estrita a protocolos estabelecidos, para que se reduzam os riscos do desenvolvimento de hematoma peridural.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hematoma peridural; DROGAS: heparina fracionada; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: presentar el caso de una paciente con hematoma peridural, con uso actual de catéter peridural y heparina de bajo peso molecular, su cuadro clínico y tratamiento.

RELATO DEL CASO: Paciente de 75 años, sometida a la fijación de columna lumbar por vía anterior, que desarrolló en el postoperatorio un cuadro clínico de parálisis progresiva en los miembros inferiores, con pérdida de la sensibilidad, sin presentar dolor radicular intenso. El tratamiento fue descompresión medular inmediata, con drenaje y limpieza quirúrgica de un hematoma peridural, que se extendía desde la quinta hasta la décima vértebra toráxica. Después del drenaje del hematoma la paciente recuperó gradualmente la fuerza en los miembros inferiores, recibió alta en diez días con cuadro de disfunción de esfínteres. Después de tres meses el cuadro remitió y no hubo secuela neurológica definitiva.

CONCLUSIONES: El rápido diagnóstico con intervención quirúrgica precoz es el tratamiento más eficaz para la reducción de la lesión neurológica, en pacientes que desarrollan hematoma peridural postoperatorio. La utilización de heparina de bajo peso molecular, con uso actual de catéter peridural, exige la adhesión estricta a protocolos establecidos, para que se reduzcan los riesgos del desarrollo de hematoma peridural.

INTRODUÇÃO

Após a introdução das heparinas de baixo peso molecular (HBPM) na prática clínica, houve aumento da incidência de hematoma peridural em pacientes cirúrgicos submetidos a anestesia regional ¹. O objetivo deste relato foi apresentar um caso clínico de hematoma peridural, após intervenção cirúrgica na coluna lombar, em paciente utilizando HBPM.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 75 anos, 40 kg, submetida à cirurgia para descompressão e fixação lombar por via ântero-lateral retroperitoneal, sob anestesia geral e com cateter peridural para analgesia pós-operatória. Apresentava na avaliação pré-anestésica hipertensão arterial sistêmica controlada, medicada com 50 mg de hidroclorotiazida por dia. Utilizava piroxicam, fluoxetina e cloroquina como medicações para controle de dor osteo-articular generalizada. Utilizava também o fitoterápico ginkobiloba, suspenso uma semana antes do procedimento. Os exames laboratoriais pré-operatórios eram normais com coagulograma apresentando tempo parcial de tromboplastina ativada (PTTa) de 26 segundos, teste de atividade de protrombina (TAP) de 12 segundos, contagem de plaquetas 157.000 mm³ e tempo de sangramento (TS) de cinco minutos.

Após monitorização com pressão arterial não-invasiva, cardioscópio, oxímetro de pulso, realizou-se venóclise no membro superior esquerdo com cateter 18G. Em seqüência a paciente foi posicionada em decúbito lateral esquerdo, sendo realizada punção peridural mediana em T₁₀-T₁₁, com agulha 18G e introdução de cateter peridural 20G, até cerca de três centímetros além da ponta da agulha. A punção foi única, sem aspiração de sangue através da agulha. Durante a operação administrou-se, pelo cateter, uma solução contendo 40 mg de ropivacaína a 0,5% e 1 mg de morfina. A operação teve duração de quatro horas e não houve intercorrências intra-operatórias como sangramento ou variações hemodinâmicas. Durante o procedimento a paciente foi hidratada com 2.500 mL de solução fisiológica a 0,9%. Após o despertar foi encaminhada para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Na SRPA a paciente conseguia movimentar os membros inferiores e não apresentava dor. Após 1h30 minutos foi encaminhada para o quarto. Recebeu no pós-operatório, dose única diária de enoxaparina (40 mg), para profilaxia de eventos tromboembólicos. A primeira dose de enoxaparina foi administrada oito horas após a punção peridural. Cerca de 12 horas após o procedimento o anestesiologista de plantão repetiu a morfina peridural, sem anestésico local e não houve relato de nenhum sintoma, nem foi observado déficit neurológico. Durante a madrugada do primeiro dia de pós-operatório, a paciente apresentou dificuldade progressiva para movimentar os pés, a seguir as pernas e finalmente perda da sensibilidade nos membros inferiores. Foi encaminhada, em caráter emergencial, para realização de ressonância nuclear magnética de coluna toracolombar, que identificou extenso hematoma peridural (T₅-T₁₀) comprimindo a medula (Figuras 1 e 2). Foi submetida à intervenção cirúrgica descompressiva com laminectomia ampla de T₅ a T₁₀, remoção do coágulo formado, limpeza e drenagem da coluna torácica. Não foi possível identificar o local exato do sangramento. O intervalo decorrido, entre o início dos sintomas e o início da cirurgia descompressiva, foi de seis horas. Durante o procedimento cirúrgico a paciente manteve-se hemodinamicamente estável, necessitou reposição de duas unidades de concentrado de hemácias, pois sua hemoglobina inicial era de 9 g/dL. O tempo total de intervenção foi de 2h15 min. Ao despertar a paciente já apresentava recuperação parcial dos movimentos nos membros inferiores, com sensibilidade alterada. Evoluiu com progressiva melhora neurológica e teve alta após 10 dias, com incontinência fecal e urinária que regrediu completamente em três meses.

DISCUSSÃO

A via peridural é excelente para a administração de analgésicos, pois não exige equipamentos sofisticados, o seu custo é reduzido, é segura, reduz o risco de tromboembolismo, o sangramento e o risco de transfusões sangüíneas ^1-7. Contudo, a utilização de peridural contínua, na vigência de HBPM exige a adesão estrita a protocolos estabelecidos, para reduzir os riscos de hematoma peridural. Outros aspectos importantes, nos pacientes utilizando HBPM são a avaliação neurológica freqüente no pós-operatório para identificar novos déficits neurológicos, o tipo de solução utilizada para analgesia de modo a não interferir com a avaliação neurológica e o momento adequado para remoção do cateter, que pode ser tão traumática quanto a punção peridural ¹. A incidência atual exata de déficit neurológico resultante de complicações hemorrágicas é desconhecida. A incidência citada na literatura é estimada em menos de 1:150.000 para anestesia peridural e menos que 1:220.000 para anestesia subaracnóidea ⁸. Em pacientes com cateter peridural utilizando HBPM a incidência observada pode chegar a 1 para 3.000, comparado com 1 para 40.000 em anestesia subaracnóidea. A estimativa é baseada nas vendas de HBPM, prevalência de anestesia subaracnóidea e casos relatados no Estados Unidos ⁹. É possível identificar alguns fatores de risco para o desenvolvimento de hematoma peridural, sem ser possível estratificar o risco ou a interação entre os fatores de risco ⁸ (Quadro I).

Vandermeulen e col. ¹¹ após revisão da literatura entre 1906 e 1994, relataram 61 casos de hematoma peridural, associados à anestesia peridural ou subaracnóidea. Em 68% dos casos (42 pacientes) havia associação com distúrbios de coagulação. Cerca de 25 pacientes receberam heparina, por via venosa ou subcutânea. Em cinco pacientes presumiu-se o uso de heparina, por serem pacientes submetidos à cirurgias vasculares. Em 12 pacientes havia evidência de coagulopatia ou trombocitopenia ou tratamento com anticoagulante oral, antiplaquetário (aspirina, indometacina, ticlopidina), trombolíticos (urocinase) ou dextran 70 antes ou após a anestesia peridural ou espinhal. Dificuldades de punção ou passagem do cateter foram encontradas em 15 pacientes. Em 57 pacientes (87%) havia distúrbios de coagulação ou dificuldades para punção e introdução do cateter. A evolução neurológica foi informada em 55 dos 61 pacientes que apresentaram hematoma peridural. O resultado neurológico foi considerado bom ou parcial em 38% dos pacientes (10/26), quando a intervenção cirúrgica ocorreu até 8 horas após o início dos sintomas (Tabela I) ¹⁹. Fica evidente que os melhores resultados são obtidos a partir do rápido diagnóstico e da intervenção cirúrgica precoce.

Com o uso cada vez mais freqüente da HBPM e a elevação observada no número de notificações nos Estados Unidos entre 1993, ano da introdução da HBPM e 1998, com mais de 40 casos notificados ao fabricante, uma força tarefa americana desenvolveu em 1998 um protocolo, que foi atualizado em 2003, para o uso de HBPM e anestesia no neuro-eixo (Tabela II) ⁸.

Após 1998 houve nos Estados Unidos 13 casos de hematoma peridural, associados à anestesia regional. Além de HBPM, cinco pacientes receberam cetorolaco, um ibuprofeno e um heparina não fracionada por via venosa, para procedimento vascular ¹¹.

A enoxaparina apresenta características farmacológicas distintas quando comparada à heparina não fracionada (Tabela III). Não é necessário monitorizar a resposta anticoagulante (Anti Xa), pois sua ação não é revertida pela protamina, sua meia vida é prolongada, sua ligação protéica é menor, conferindo maior estabilidade na sua biodisponibilidade ^8,13. As HBPM podem ter seus efeitos prolongados em pacientes com insuficiência renal ^8,13. O uso prolongado de HBPM pode levar a acúmulo de atividade anti Xa e fibrinólise ^8,13. Não está indicada a monitorização dos níveis de atividade anti Xa, por não ser índice de previsão para o risco de sangramento e, por não auxiliar no manuseio dos pacientes que receberam anestesia regional ⁸.

Em linhas gerais existem dois protocolos mais freqüentemente citados na literatura, referentes à profilaxia para fenômenos tromboembólicos, um europeu e outro americano. A Europa tem uma longa tradição de utilização de HBPM, com poucas complicações hemorrágicas ^14,15. O protocolo europeu inicia a HBPM 12 horas antes do procedimento, utilizando dose única diária de 40 mg ¹⁷. O protocolo americano inicial introduzia a HBPM entre duas e seis horas após a cirurgia, e utilizava duas doses diárias de 30 mg ^8,16. Após um ano e identificados dois hematomas, o regime posológico recomendado foi alterado, e a primeira dose passou a ser administrada 12 a 24 horas após o procedimento cirúrgico ⁸. Estudos americanos recentes demonstraram a eficácia do regime posológico único diário com dalteparina, iniciada no pós-operatório, aproximando-se do regime europeu ¹⁸. As diretrizes atualizadas da American Society of Regional Anesthesia (ASRA) sugerem a retirada do cateter peridural, duas a quatro horas antes do início do regime posológico que utiliza duas doses diárias de enoxaparina (60 mg/dia). Deste modo, não está indicada a manutenção do cateter peridural, em pacientes recebendo duas doses diárias de HBPM. Quando a punção peridural for traumática, com a presença de sangue na seringa, deve-se postergar a primeira dose de HBPM para 24 horas.

As alterações neurológicas mais freqüentes em pacientes com hematoma peridural são a perda de força nos membros inferiores, seguida de perda de sensibilidade, dor lombar e disfunção vesical. Raramente observa-se dor radicular intensa ⁸. Com muita freqüência o diagnóstico inicial é retardado, pois o quadro é confundido com o efeito residual da anestesia ¹⁰. O tratamento definitivo e com melhores resultados neurológicos é a remoção cirúrgica do hematoma, desde que feita até 8 horas após o início dos sintomas ¹¹. Existem vários protocolos para profilaxia de trombose venosa profunda, em pacientes com risco elevado para o desenvolvimento dessa complicação. Contudo, sempre que um protocolo é estabelecido, deve ser ajustado individualmente. Pacientes com idade avançada, peso muito baixo, doenças hepáticas ou renais podem apresentar respostas farmacocinéticas e farmacodinâmicas alteradas. Devem-se considerar ainda outros fármacos que possam interferir na coagulação ou até mesmo fitoterápicos, que tenham ação sobre a hemostasia (Tabela IV). Não há, até o momento, indicação de interrupção dos fitoterápicos antes de procedimentos cirúrgicos, para permitir a extinção dos seus efeitos sobre a hemostasia ⁸. Do mesmo modo, não existem estudos suficientes que comprovem a segurança da associação de fitoterápicos e HBPM, em pacientes que receberam anestesia regional ⁸.

A paciente foi tratada com cirurgia descompressiva, pois os sintomas iniciaram-se menos de 8 horas antes e o quadro neurológico apresentava piora progressiva. A abordagem cirúrgica mostrou-se adequada, com rápida melhora da força motora e da sensibilidade no pós-operatório imediato. A ausência de seqüelas definitivas pode ser atribuída ao rápido diagnóstico e intervenção cirúrgica. O caso alerta para a necessidade de seguir protocolos rígidos quando se utiliza anestesia regional, particularmente contínua, e HBPM. A avaliação neurológica freqüente durante a manutenção do cateter, bem como após sua retirada é fundamental. Quando se utiliza anestésico local durante a analgesia, deve-se fazê-lo com soluções que não interfiram na avaliação da força motora, pois um dos sinais precoces do desenvolvimento de hematoma peridural é a perda da força motora nos membros inferiores. A fixação do cateter peridural, apesar de muito freqüentemente ser considerada secundária, é fundamental para que não ocorra seu deslocamento acidental, na vigência de pico de ação anticoagulante.

As intervenções cirúrgicas para descompressão e fixação lombar, realizadas por algumas equipes cirúrgicas no hospital em questão, são realizadas com anestesia geral associada à anestesia peridural contínua, para analgesia pós-operatória. Todos os pacientes submetidos à descompressão e fixação lombar, por essa equipe de cirurgia, recebem enoxaparina no pós-operatório, 40 mg uma vez ao dia, iniciando oito a 12 horas após o procedimento. Esse foi o único caso, até o momento, de hematoma peridural relacionado à anestesia regional e HBPM.

Novos medicamentos estão sendo introduzidos para a profilaxia de trombose venosa profunda como o antagonista de trombina (Ximelagatrana Exanta®), o que irá exigir dos anestesiologistas um aprofundamento do estudo da relação custo-benefício dos referidos fármacos, bem como a adequação das diretrizes para a sua utilização em pacientes que receberam anestesia regional. A anestesia regional é segura, em pacientes que utilizam profilaxia para trombose venosa profunda com HBPM, desde que os protocolos para a sua utilização sejam seguidos e que a monitorização neurológica do paciente seja realizada regularmente, mesmo após a retirada do cateter peridural.

Apresentado em 05 de julho de 2005

Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2005

• 01. Horlocker TT, Wedel DJ - Neuraxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:164-177.
• 02. Liu SS, Carpenter RL, Neal JM - Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology, 1995;82:1474-1506.
• 03. Wu CL, Fleisher LA - Outcomes research in regional anesthesia and analgesia. Anesth Analg, 2000;91:1232-1242.
• 04. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al - Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg, 1983;62:174-180.
• 05. Yeager M, Glass D, Neff R et al - Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 1987;66:723-724.
• 06. Christopherson R, Beattie C, Frank S et al - Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology, 1993;79:422-434.
• 07. Rosenfeld B, Beattie C, Christopherson R et al - The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesthesiology, 1993;79:435-443.
• 08. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al - Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med, 2003;28:172-197.
• 09. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA et al - Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1999;90:1062-1069.
• 10. Schroeder DR - Statistics: detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:183-189.
• 11. Litz RJ, Hubler M, Koch T et al - Spinal epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology, 2001;95:1031-1033.
• 12. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J - Anticoagulants and spinal anesthesia. Anesth Analg, 1994;79:1165-1177.
• 13. Majed A-H, Anthony JM - The pharmacology of antithrombotic and antiplatelet agents. Anesthesiol Clin North Am, 1999;17:749-786.
• 14. Bergqvist D, Lindblad B, Matszch T - Low molecular weight heparin for tromboprophylaxis and epidural/spinal anesthesia. Is there a risk? Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36:605-609.
• 15. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY et al. - Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg, 2001;88:913-930.
• 16. Hull RD, Pineo GF, Stein PD et al - Timing of initial administration of low molecular weight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med, 2001;161:1952-1960.
• 17. Tryba M, Wedel DJ - Central neuraxial block and low molecular weight heparin (enoxaparin): lessons learned from two different dosage regimes in two continents. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:100-104.
• 18. Hull RD, Pineo GF, Francis C et al - Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin in close proximity to surgery versus warfarin in hip arthroplasty patients: a double-blind, randomized comparison. The North American Fragmin Trial Investigators. Arch Intern Med, 2000;160:2199-2207.
• 19. Horloker TT - Anticoagulation an neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin North Am, 1999;17:861-879.

*

Recebido do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPr), Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2005
• Recebido
  05 Jul 2005