Analgesia adjuvante e alternativa

Analgesia adyuvante y alternativa

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although acute and chronic pain are usually controlled with pharmacological interventions, 14 complementary methods of adjuvant and alternative analgesia (AAA) may reduce the abusive prescription of analgesics and the side effects that eventually compromise the patient's physiological status. CONTENTS: The action of every analgesic mechanism is through the spinal gate of Melzack and Wall and/or through signal transduction in the central neurotransmission and neuromodulation systems related to analgesia, relaxation, and mood: peptidergic, monoaminergic, gabaergic, cholinergic, and cannabinoid. Complementary adjuvant analgesia is normally used in physiatric, orthopedic, rheumatologic, and obstetric treatments and acupuncture. It can potentiate conventional analgesic methods: exposure to the morning sunlight; light and colors under artificial light; time (T) - more potent general anesthetics at night, opioids in the morning, and local anesthetics in the afternoon; diet; good spirits and laughter; spirituality, religion, meditation; music therapy; hypnosis; and placebo effect. CONCLUSIONS: If acute pain is a defense mechanism, chronic pain is a disagreeable pathologic state related to endogenous depression and poor quality of life. It is important to establish interdisciplinary relationships between adjuvant and alternative medicine in classic analgesic and anti-inflammatory therapies.

ANALGESIA, Adjuvant, Alternative

ARTIGO DIVERSO

Analgesia adjuvante e alternativa^*

Analgesia adyuvante y alternativa

Nilton Bezerra do Vale, TSA

Doutor em Farmacologia, Professor de Farmacologia e Anestesiologia da UFRN, Anestesiologista da Maternidade Escola Januário Cicco

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora a dor aguda e a crônica sejam habitualmente controladas com intervenções farmacológicas, 14 métodos complementares de analgesia adjuvante e alternativa (AAA) podem reduzir o uso e abuso na prescrição de analgésicos e diminuir os efeitos colaterais que eventualmente comprometem o estado fisiológico do paciente.

CONTEÚDO: Todos os mecanismos antiálgicos atuam através da via espinal de controle da comporta de Melzack e Wall e/ou através da transdução do sinal nos sistemas de neurotransmissão e neuromodulação central relacionados com analgesia, relaxamento e humor: peptidérgico, monaminérgico, gabaérgico, colinérgico e canabinóide. A analgesia adjuvante complementar é habitualmente utilizada nos tratamentos fisiátricos, ortopédicos, reumatológicos, obstétricos e com acupuntura. A analgesia alternativa complementar pode potencializar os métodos analgésicos convencionais, a exposição à luz do sol matutino, luz e cores sob luz artificial, o tempo (T) – anestésicos gerais mais potentes à noite, opióides de manhã e anestésicos locais à tarde, dieta, bom humor e riso, espiritualidade, religião, meditação, musicoterapia, hipnose e efeito placebo.

CONCLUSÕES: Se a dor aguda é um mecanismo de defesa, a dor crônica é um estado patológico desagradável relacionado com a depressão endógena e a uma baixa qualidade de vida. É importante estabelecer relações interdisciplinares entre a Medicina adjuvante e alternativa nas terapias analgésicas e antiinflamatórias clássicas.

Unitermos: ANALGESIA, Adjuvante, Alternativa.

RESUMEN

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: Aunque el dolor agudo y el crónico sean habitualmente controlados con intervenciones farmacológicas, 14 métodos complementarios de analgesia adyuvante y alternativa (AAA) pueden reducir el uso y el abuso en la prescripción de analgésicos y disminuir los efectos colaterales que eventualmente comprometen el estado fisiológico del paciente.

CONTENIDO: Todos los mecanismos antiálgicos actúan a través de la vía espinal de control de la compuerta de Melzack y Wall y/o a través de la transducción de la señal en los sistemas de neurotransmisión y neuromodulación central relacionados con la analgesia, relajamiento y el humor: peptidérgico, monaminérgico, gabaérgico, colinérgico y canabinoide. La Analgesia Adyuvante Complementaria es habitualmente utilizada en los tratamientos fisiátricos, ortopédicos, reumatológicos, obstétricos y con acupuntura. La Analgesia Alternativa Complementaria puede potenciar los métodos analgésicos convencionales, la exposición al del sol del alba, luz y colores bajo la luz artificial, el tiempo (T) – anestésicos generales más potentes por la noche, opioides por la mañana y anestésicos locales a la tarde, dieta, buen humor y la risa, espiritualidad, religión, meditación, musicoterapia, hipnosis y efecto placebo.

CONCLUSIONES: Si el dolor agudo es un mecanismo de defensa, el dolor crónico es un estado patológico desagradable relacionado con la depresión endógena y con una baja calidad de vida. Es importante establecer relaciones interdisciplinarias entre la Medicina adyuvante y alternativa en las terapias analgésicas y antiinflamatorias clásicas.

INTRODUÇÃO

A dor aguda representa uma experiência sensitiva de avaliação subjetiva e intransferível na defesa da integridade do organismo, temporalmente associada a um risco potencial de lesão tecidual. Dor aguda é conseqüente da lesão corporal, sendo bem localizada e desaparece na cura ou na remoção do estímulo causal. Demanda tratamento médico imediato, exceto em algumas situações clínicas, como o abdome agudo em função de seu valor diagnóstico e prognóstico. A dor crônica pode ter início como uma dor aguda mal tratada, continuar além do tempo normal esperado para resolução do problema de base, e raramente é acompanhada de sinais de atividade do sistema nervoso autônomo (SNA). A experiência dolorosa prolongada não é puramente física, pois se acompanha de uma relevante carga de ansiedade e de sintomas de depressão em função da plasticidade do sistema nervoso central que podem levar desesperança e descrença ao paciente quanto à melhora clínico-cirúrgica ^1-3.

Quando os processos álgico e inflamatório se prolongam por mais de oito semanas eles passam a ser um desafio à equipe multidisciplinar responsável pelo seu controle, pois a dor crônica desenvolve mecanismos psiconeuroendócrinos adaptativos bastante complexos e de difícil resolução clínica. A dor crônica está relacionada com uma doença crônica ou com um processo degenerativo em evolução, além do tempo necessário para a recuperação da lesão original ou de outros processos degenerativos: neoplasias, doenças crônicas ou sem causa identificada. Fatores psicoeconômico-sociais, culturais e ambientais têm importante papel na experiência e na expressão de dor crônica com duração superior a três meses, sendo excluídas outras causas, como a continuação da malignidade ou de infecção cronificada.

A dor crônica tem incidência variável, atingindo de 5% a 35% da população. A dor nas costas é a segunda causa da procura médica (80% das consultas), o que constitui um grave problema de saúde pública. Segundo a Associação Americana da Dor, um em cada três americanos sofre de algum tipo de dor crônica, para um atendimento anual estimado de 35 milhões de novas lesões musculo-esqueléticas com importante risco de cronificação (5% a 20%) e a um custo de US$ 120 bilhões ^4,5.

A abordagem adequada é multidisciplinar, porque já existe memória de dor: mesmo sem o agente desencadeante, o paciente pode sentir dor em virtude da hiperalgesia. A dor crônica torna-se uma doença per se, sem causa identificada, pois com freqüência é acompanhada de sintomas depressivos, como distúrbios do sono, diminuição da ingesta de alimentos e modificações comportamentais ou mesmo tentativa de autodestruição. Assim, um quadro clínico feminino de dor pélvica crônica recorrente pelo período de seis meses pode se acompanhar de distúrbios cognitivos, comportamentais, autonômicos, nutritivos, imunológicos e sociais ^1,3-6-10.

A busca incessante de uma terapêutica antinociceptiva é deveras laboriosa, pois as várias alternativas para combatê-la nem sempre são eficazes. O arsenal terapêutico analgésico oficial é representado por um armentarium medicamentoso alopático, homeopático, fitoterápico e neurocirúrgico. Diversos grupos de medicamentos antiálgicos têm alcançando um crescente desenvolvimento técnico-científico "de ponta": anestésicos, analgésicos, antiinflamatórios e sedativos. Especialmente para corroborar no tratamento da dor crônica tem-se à disposição uma farmacologia antiálgica adjuvante: miorrelaxantes, corticosteróides, antagonistas dos receptores NMDA, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anti-histamínicos, agonistas-antagonistas adrenérgicos e serotoninérgicos, bloqueadores de canais de Ca⁺⁺, capsaicina, toxina botulínica, inibidores de reabsorção óssea, citostáticos, radiofármacos, fitoterápicos, vitaminas do complexo B e oligoelementos. Novos e velhos fármacos experimentais analgésicos potentes também estão sendo pesquisadas como derivados de plantas: canabidiol (Cannabis sativa), nicotina (Nicotiana tabacum) por via parenteral. Também novos e potentes analgésicos, como aqueles extraídos do veneno da cobra cascavel (Crotalus terrificus), da lesma do caracol marinho (Conus magus), da abelha (Apis mellifera) ou da pele de rãs da família Dendrobatidae estão sendo testados com resultados promissores ^6-10.

Apesar dos avanços na farmacocinética e na farmacodinâmica dos agentes antiálgicos, sua toxicidade reconhecidamente elevada é determinante de resultados clínicos conflitantes em função da necessidade de associações e interações medicamentosas, sobretudo na dor crônica em razão de sua bioplasticidade, e associação a quadros clínicos de ansiedade e depressão que reduzem a qualidade de vida do paciente. Métodos modernos de administração de potentes analgésicos, como as sofisticadas bombas de infusão, cateteres tunelizáveis não-alergênicos e a opção de diversas vias espinal, venosa, subcutânea e oral permitem melhor acompanhamento das janelas terapêuticas e as meia-vidas contexto-sensitivas, garantindo maior eficácia e menor toxicidade dos agentes medicamentosos. Outra dificuldade está na avaliação e interpretação dos dados experimentais álgicos ou analgésicos à luz da Medicina baseada em evidência. Como eles decorrem do subjetivismo na avaliação do fenômeno doloroso, podem sofrer influência do efeito placebo no tratamento da dor que pode atingir o patamar de "eficácia" em torno de 40%. Finalmente, a abordagem médica nem sempre envolve o controle dos fatores de risco, como: idade avançada (osteoporose), vida sedentária, obesidade, postura não-ergonômica no trabalho e esporte de alto impacto articular ^1,2,11-13.

Para muitos estudiosos, a Medicina alternativa é uma pseudociência que utiliza métodos terapêuticos empíricos sem o emprego de medicamentos alopáticos, homeopáticos ou de intervenção cirúrgica. No entanto, a analgesia adjuvante e alternativa (AAA) advém de métodos diversificados na prevenção e no controle dos estados álgicos, que são capazes de facilitar a eficácia dos métodos analgésicos clínicos ou cirúrgicos. Na moderna terapêutica eclética, há o consenso de que no controle da dor, sobretudo a crônica, pode-se lançar mão de medidas paliativas ou curativas, sejam elas convencionais ou alternativas ou, mesmo, combinadas de forma adequada. Tratamentos naturais antiálgicos são capazes de salvaguardar a energia corporal, ativando o instinto de sobrevivência. O homem moderno e tecnológico está muito menos sincronizado com ritmos naturais arquetipais, tornando-se mais vulnerável a doenças e a sintomas dolorosos. A luz elétrica desvalorizou a exposição à luz solar como fator de equilíbrio emocional; a falta de tempo pela demanda do consumismo reduziu o contato físico, a caminhada ou a meditação; a pressa da busca do dinheiro torna o ser humano mal-humorado, angustiado e incapaz de rir ou ouvir música; a tecnologia responsável pela abundância das colheitas não garantiu a qualidade da comida, visando aos constituintes e nutrientes do sistema nervoso central: dieta à base de glicose, lecitina de soja, ácido W₃ (baixo teor de gorduras-trans) e proteína de leite desnatado e carne branca de ave (rica em triptofânio). Na terapêutica analgésica não-medicamentosa ou não-cirúrgica há uma busca incessante da harmonia do biológico com as forças primitivas da natureza sol, água, alimento, fogo, luz, cores, tempo, movimento, etc. com as criações tecnológicas, culturais e folclóricas do próprio homem em sua vivência comunitária e cósmica: eletricidade, magnetismo, ultra-som, calor, música, agulha, massagem, religiosidade, espiritualidade, meditação, jogo, realidade virtual, auto-sugestão, riso, toque das mãos, entre outras ^3,6-13. Os dados demográficos de cada paciente idade, sexo, raça também interferem na resposta dolorosa e na sua expressão clínica: desde o nascimento a criança sente dor; a mulher é mais resistente ao fenômeno doloroso, embora apresente mais efeitos secundários na sua cronicidade; além disso, já é anedótica a resistência à dor dos pacientes orientais com relação aos latinos ^14-17.

Diante de uma dor persistente, métodos da AAA podem ser verificados no paciente antes dos farmacológicos consagrados desde que as intervenções cirúrgicas sejam a última opção terapêutica. O mais racional seria usar ambos os métodos associados, pois a AAA libera a energia endógena necessária para modificações do meio interno, similar aos fármacos tradicionais que promovem reações físico-químicas celulares responsáveis pelas reações imunológica, antiinflamatória e antiálgica na busca da homeostase perdida. Afinal, a dor cirúrgica deve ser diminuída pelo anestesiologista ou cirurgião, pois é determinante de respostas autonômicas, imunológicas, psicológicas e comportamentais indesejáveis na medida em que interfere na melhora clínico-cirúrgica, convalescença e adia a alta hospitalar ^10-15.

ANALGESIA ADJUVANTE

Água

Em consonância com o aparecimento da vida pela primeira vez nos mares e oceanos, a água continua a participar de diversos processos terapêuticos na qualidade de solvente universal: memória, homeostase, hidratação, metabolismo, excreção, atividade termostática e imunológica. A hidroterapia, a hidroginástica e a talassoterapia têm sido utilizadas com êxito no tratamento complementar de doenças reumáticas e na recuperação pós-cirúrgica de traumas musculares, pois permitem movimentos menos lesivos e mais radicais das articulações: o corpo humano pesa nove vezes menos, quando imerso no meio líquido, em função da maior densidade e da maior pressão hidrostática da água do mar. A compressão da massa d'água sobre o corpo imerso funciona como massagem muscular passiva com redução da atividade simpática e elevação de encefalinas e endorfinas endógenas, o que justifica o bem-estar e a melhora do humor após exercício náutico (talassoterapia) ¹. Sua melhor indicação é em idosos, portadores de doenças osteoarticulares e cardiopatas ^10,18.

A hidroterapia no trabalho de parto se faz por imersão da parturiente em água morna, reduzindo-lhe a sensibilidade dolorosa e a pressão arterial por modificações hemodinâmicas em função da maior pressão hidrostática nos membros inferiores (menor retorno venoso). Além do aspecto prazeroso da água em movimento, a pressão exercida nos termo e mecanorreceptores da pele e dos músculos via fibras nervosas mais grossas (Aa, Ab e Ad) modificam a transmissão aferente nociceptiva mais lenta (C), com conseqüente redução da percepção dolorosa através do sistema de comporta espinal da dor ^19-25. A injeção subcutânea de água bidestilada no dorso feminino na margem do triângulo de Michaelis alivia a dor lombar, queixa presente em um terço das parturientes no primeiro estágio do parto, sobretudo quando a dor nas costas está associada à apresentação posterior da cabeça do feto (ODP) pela demora na rotação (sentido horário) do pólo cefálico. Um volume de 0,1 mL de água em cada injeção subcutânea (Figura 1) com agulha hipodérmica 13 × 5 proporciona de uma a duas horas de redução de escores de dor por meio do mecanismo inibitório do portão da dor espinal. As injeções podem retardar a aplicação da anestesia peridural lombar no trabalho de parto e também não impedem o uso associado de outras medidas analgésicas sistêmicas mais eficazes ^26-28.

Calor

A crioterapia é uma das mais antigas formas de analgesia. O frio da água gelada (< 4ºC) foi um dos primeiros métodos anestésicos para drenagem cirúrgica e amputações de membros. O ano de 1807 ficou na história da Medicina, quando cirurgiões do exército napoleônico em fuga da Rússia realizaram milhares de amputações nos soldados franceses nos membros isquêmicos e congelados pelo inverno sem queixa de dor. É clássico no atendimento fisioterápico aos traumas da Medicina esportiva o uso de aerossol gelado para alívio da dor dos atletas: o frio reduz a via nervosa aferente nociceptiva por redução metabólica e isquemia da vasa nervorum e nervi nervorum. Na enfermaria, utilizam-se compressas frias como analgésico (redução da aferência nociceptiva) e toalhas quentes como antiinflamatório (receptores vanilóides). O frio também é anti-séptico e evita irritação tissular em função da intensa vasoconstrição ^3-8,29.

Na termoterapia, o calor radiante (< 45ºC) aplicado na superfície da pele alcança a profundidade dos tecidos musculares e articulares, pois a vasodilatação favorece o aporte imunológico local de células da série branca e citocinas que aceleram a resolução do processo antiinflamatório. Pode-se, inclusive, fazer o emprego simultâneo de frio e/ou calor: choque térmico que promove vasodilatação para reduzir a "sopa inflamatória" local (edema e rubor) com menor responsividade à dor. A energia radiante pode ser aplicada por toalhas quentes, emplastros, lâmpada de luz infravermelha, ondas curtas e ultra-som, promovendo alterações imunológicas que contribuem para melhoria na contratura muscular e alterações osteoarticulares (entorse, contusão muscular, raquialgias, artropatias). Além do método de imersão da parturiente em água morna, na opção do trabalho de parto no leito pode-se lançar mão de compressas frias ou pacote de gel congelado para reduzir a temperatura da parturiente, trazendo-lhe conforto solidário e menor sensação dolorosa. Sob anestesia peridural, as parturientes preferem compressas mornas em função de uma eventual hipotermia. Desde que não haja queimaduras, a termoterapia é uma manobra inócua e reconfortante, não impedindo o uso associado de técnicas analgésicas mais eficazes ^5-8,29.

Na teoria vascular da emoção, o seio cavernoso da narina é responsável por movimentos musculares da face que expressam o estado emocional: o ar quente (45ºC) nas narinas é aversivo, enquanto o ar frio (± 20ºC) é agradável. Essa resposta facial "emocional" decorre parcialmente da redução do fluxo venoso nasal pelo ar frio, influenciando o suprimento sangüíneo arterial encefálico e sua inter-relação com neurotransmissores centrais e autonômicos relacionados com a sensação de prazer e bem-estar. O centro cirúrgico e a sala de parto não prescindem de uma temperatura agradável (< 20ºC) como pré-requisito de bem-estar geral, de menor responsividade à dor e de bom desempenho da equipe cirúrgica. Curiosamente, a temperatura média do planeta Terra é de 17ºC. O frio da temperatura climatizada (> 17º e < 20ºC) confere a qualidade hedônica à emoção do sistema límbico de maior aconchego e maior resistência à dor no inverno e no verão. O ar quente através da narina seria um dos elementos orgânicos determinantes primários de maior agressividade e maior violência, registradas no veraneio. Como se diz na expressão popular: "é preciso esfriar a cabeça..." ^29-35.

Toque de Mão

Já na ontogênese ficam evidentes os benefícios do contato feto e útero, pois não há rejeição pelo organismo materno do outro ser, a não ser que se instale um processo inflamatório intra-uterino ou um defeito congênito no embrião. Logo após o nascimento, o toque de pele mãe-feto começa a ter efeito reconfortante no aleitamento cujo afeto estender-se-á pelo resto da vida. Afinal, a pele é o maior de todos os órgãos e a musculatura esquelética é responsável pela metade do peso corporal do paciente. É provável que a valorização da analgesia da massagem e da acupuntura tenha surgido com a percepção de que o toque em determinadas partes do corpo causava instintivamente prazer e alívio em regiões doloridas. É o caso, por exemplo, de levar reflexivamente as mãos às têmporas quando se sente dor de cabeça. Uma situação anestésica simples como a venopunção em crianças pode exigir associação de persuasão vocal, presença de pais tranqüilos e o desvio de atenção, como a compressão mecânica do lóbulo da orelha, ensejando sua imobilização momentânea para facilitar a venóclise com menor reação à dor. A falta de toque das mãos e de afeto de pais e/ou cuidadores provoca danos emocionais e desorganiza toda a fisiologia, psiquismo e comportamento dos filhos por desequilibrar todo o sistema autonômico e límbico. Em orfanatos e nos asilos, os internos que não recebem afeto ostentam maior índice de mortalidade por doenças viróticas e atrofia cerebral irreversível ^35-39.

A massagem está baseada na compressão, no deslizamento e/ou na tração com as mãos dos tecidos frouxos do organismo. Há várias técnicas que podem ser usadas em disfunções músculo-esqueléticas para aumentar a irrigação e o relaxamento muscular: convencional manipulação manual superficial, massagem profunda com drenagem linfática (fricção, tapotagem e vibração) e aquelas de inspiração oriental (ioga, shiatsu, tai-chi-chuan) que combinam automassagem, relaxamento e meditação. A massagem é uma terapêutica analgésica adjuvante que leva bem-estar ao paciente. Quando associada a exercício de alongamento, fortalece a musculatura e corrige os desequilíbrios musculares da postura. Seu efeito antiálgico supera o efeito placebo e pode estar associada a outros métodos analgésicos farmacológicos convencionais, sobretudo em Reumatologia e Traumatologia. O toque manual repetido reduz a tensão muscular em decorrência de maior circulação de sangue e linfa com aumento da oxigenação localizada e remoção de catabólitos, resultando na diminuição da dor músculo-esquelética, acelerando a volta do paciente ao trabalho. A pressão mecânica mais intensa atua nos mecano, termo e pressorreceptores e ativa as fibras mais grossas (Aa, Ab, Ad) através da comporta espinal da dor, resultando no aumento de encefalinas e outros neurotransmissores que participam da analgesia endógena e reduzem a tensão mental. Na fisioterapia, a massagem tanto reduz a dor muscular aguda após exercícios extenuantes, como também nas doenças músculo-esqueléticas e nos distúrbios osteoarticulares, tipo artrite reumatóide: garante alívio da dor, mas não a cura ^37-57. Avaliações clínicas bem conduzidas têm atestado a eficácia da massagem e da quiropraxia no tratamento da dor da coluna. Na obstetrícia, a massagem pode ser praticada pela parteira, enfermeira ou pelo marido, pois seu efeito reconfortante na parturiente reduz o consumo de analgésico durante o trabalho de parto ^44-46.

A quiropraxia é a massagem mais efetiva no controle de dor nas costas, estatisticamente a queixa mais comum entre os trabalhadores que não se preocupam com os princípios ergonômicos básicos no seu dia-a-dia. Os quiropráticos explicam a dor nas costas como conseqüência do aumento de volume e de irregularidade nas articulações intervertebrais. A essência quiroprática para aliviar a tensão da articulação vertebral, liga-se ao postulado da existência de uma subluxação vertebral representada por função anormal da coluna; envolvimento vascular ou nervoso; deslocamento estrutural de uma ou mais vértebras. Haveria diferença da massagem convencional, pois a quiropraxia é mais analgésica para a coluna vertebral, sendo capaz de recuperar a sua mobilidade e manter a integridade das cartilagens articulares intervertebrais. A quiropraxia reduz o tônus muscular e a compressão da raiz nervosa, normalizando a atividade neurogênica reflexa e aumentando a tolerância à dor via sistema de comporta da dor espinal ^57-59. Esta massagem antiálgica alternativa não exclui a terapêutica clínico-cirúrgica clássica, pois sua eficácia ainda não está plenamente estabelecida em ensaios clínicos mais rigorosos. Sua prática é aceita nos sistemas de saúde com base numa dupla crença: que o sistema nervoso é o mais importante determinante da saúde; que muitas algias lombares, dorsais, cervicais e da cabeça são causadas por subluxação espinal que responde de modo favorável à manipulação adequada ^43-56.

Acupuntura

Foi o primeiro método analgésico eficaz no tratamento da dor na história da Medicina. Utilizada há mais de 3.000 anos na tradicional Medicina chinesa para tratamento de várias doenças, surgiu da observação serendíptica de que os ferimentos à flecha nos guerreiros cicatrizavam mais rápido do que os de espada ou porretes. Relatório da Organização Mundial de Saúde (1978) reconhece o método de agulhamento como uma prática médica eficaz. Há uma década, a técnica foi reconhecida como especialidade médica no Brasil (CFM – 1995), pois seus benefícios analgésicos e antiinflamatórios são comprovadamente superiores aos do grupo placebo. A hiperestimulação das agulhas (eletricidade, manipulação e moxibustão) modularia neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinal e no encéfalo, ou então, desobstruiria canais (meridianos) de energia "Qi" que percorrem o corpo, tornando-os condutores de energia entre o cosmos (Yang) e a terra (Ying), segundo a teoria clássica chinesa ^54-56. A acupuntura influencia na atividade encefálica regional através de pontos maiores, como o Zusanli (ST 36; Figura 2) e o Hegu (LI4; Figura 3) que ativam o hipotálamo (aumento de endorfina), núcleo accumbens (via antinoceptiva descendente) e desativam o giro cingulatum, amígdala e hipocampo (sistema límbico), inclusive influenciando no consumo de analgésicos e anestésicos. Similar aos opióides, o uso continuado leva ao desenvolvimento de tolerância e seu efeito analgésico é antagonizado pela colecistoquinina ^54-60.

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)

A eletricidade pode ser utilizada na produção da analgesia por meio de estimulação por eletrodos transcutâneos (TENS) fixados à pele e ligados a um gerador de alta freqüência e baixa intensidade através de vias aferentes espinais segundo a teoria da comporta de Melzack e Wall, em que a substância cinzenta espinal do corno dorsal modula o tráfico sensitivo aferente ^1,2. A corrente estimula as fibras subjacentes sem causar lesões à pele e produzindo parestesias não-dolorosas. Ao contrário da eletroacupuntura, a TENS não exige penetração da pele com agulha. A TENS estimula a aferência das fibras grossas A (mais rápidas) inibe a menor velocidade das fibras finas C (não-mielinizadas) inibindo a abertura do portão espinal dorsal com participação de neurotransmissores inibitórios (encefalinas, GABA, acetilcolina). A TENS provoca parestesias no território doloroso com desaferentação moderada, sendo preconizada em casos de dor neuropática de topografia limitada. Seu efeito antiálgico decorre da ativação do sistema peptidérgico endógeno espinal. Em certas circunstâncias (lombalgias, reumatismo articular), pode-se preconizar estimulação de baixa freqüência e forte intensidade, mas a distância da zona dolorosa através de pontos de acupuntura ou então "pontos-gatilho" da dor. A TENS proporciona analgesia pós-operatória com evidente redução no consumo de analgésicos. Ela tem sido usada com relativo êxito no tratamento de dores aguda e crônica, mas o resultado no trabalho de parto e na cesariana não foi conclusivo em sua combinação com a anestesia regional ^61-66.

Psicoterapia

A integração mente e corpo deve ser o objetivo da terapêutica analgésica, na qual a estimulação dos cinco sentidos ajuda a criar um clima propício a aceitação do estado álgico e contribui para sua superação. Assim, a utilização de óculos de "realidade virtual" usados em jogos de videogame pode incrementar a ação dos analgésicos clássicos no pós-operatório imediato, sobretudo em Pediatria ⁶⁷. No entanto, situações clínicas atípicas ou complexas como os fracassos terapêuticos sucessivos, tornam a avaliação, o tratamento e o prognóstico da dor crônica particularmente difícil. Numerosos parâmetros emocionais ligados a afeto familiar, vida social e profissional podem contribuir para a amplificação ou diminuição dos sintomas dolorosos. A presença de pais tranqüilos pode influir positivamente na preparação da criança frente à dor aguda ou crônica. Mesmo diante de um diagnóstico "psicogênico" não se deve eliminar o diagnóstico de "organicidade" em função de uma personalidade psicopatológica. É possível se detectar um real problema de personalidade interveniente na expressão da dor, como depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), hipocondria e histeria. Afinal, a abordagem psicológica não descarta problemas familiares, étnicos e socioculturais que podem determinar ou deformar o quadro doloroso com relação à realidade ^3,9,68,69.

ANALGESIA ALTERNATIVA

Uma avaliação global do quadro clínico e elaboração do prognóstico dependerá dos antecedentes mórbidos e também de outros fatores intervenientes: idade avançada, lesão osteoarticular prévia, estresse, sedentarismo, desemprego, modalidade de atividade esportiva, uso e abuso de fármacos analgésicos. A mente humana tem dificuldade de raciocinar em termos de probabilidade de cura para câncer, espondilite anquilosante, etc.; porém, o incentivo dos parentes e amigos será a ferramenta para que o paciente volte a amar e ser amado, cultivando o lado positivo da vida. Deve-se ter em mente a importância da reinserção do indivíduo no plano familiar, social e no trabalho. O objetivo global visa mais à sua readaptação ao novo modus operandi do que a sua "cura clínica", pois a dor de menor intensidade será mais suportável. Atingir este objetivo dependerá de uma estratégia terapêutica balanceada complementar através da associação de medidas antiálgicas tradicionais com outras alternativas relevantes ^6-13.

Sol

A exposição à luz solar permite a sua conversão na retina em impulso neural de onde é transmitido ao hipotálamo e pineal, com influência da luz sobre apetite, sexo, sono, calor, emoção, humor e nocicepção. Na helioterapia, o banho de luz do sol tem ação anti-séptica; pela radiação ultravioleta (UVA-B), aumenta a conversão da tirosina em melanina na pele para sua proteção contra o excesso de raios UVA e infravermelhos; também aumenta a síntese das catecolaminas a partir da fenilalanina e l-dopa na amígdala (agressividade-medo) e hipocampo (memória): dopamina (emoção) e noradrenalina (humor) ^70-72. Para melhor compreender a sua sociobiologia basta observar a maior alegria e a rica musicalidade das populações tropicais com relação aos nórdicos. Não é por acaso ser registrada a maior incidência de suicídios nos países do norte da Europa no inverno (depressão sazonal). No hemisfério Norte, a redução da luz solar é causa determinante: o excesso de melatonina em detrimento de serotonina (a partir do triptofânio) é responsável pelo humor depressivo. Inclusive o banho da luz branca artificial (1.500 W) supre terapeuticamente a falta da luz solar durante a estação do inverno para diminuir a melatonina e eleva novamente a serotonina que combinada com a ação da tirosina (formadora da dopamina e noradrenalina) reverte o quadro depressivo, com menor responsividade a estímulo doloroso ^73-76.

Caminhada matinal nas grandes metrópoles já faz parte dos hábitos da população na busca natural de manutenção da saúde. Nos hospitais com possibilidade arquitetônica de exposição de pacientes operados aos raios solares do início da manhã estão constatados menores índices de estresse, menor consumo de analgésico opióide e redução de custos pela mais rápida recuperação no pós-operatório. Exposição ao sol matinal exerce ação anti-séptica (raios UVB) e melhora o humor na convalescença em virtude do aumento de atividade monaminérgica encefálica antinociceptiva, acelerando a alta hospitalar. O sistema noradrenérgico atua via receptores a₁ e a₂-adrenérgicos determinando a ativação de canais internos, promovendo efluxo de K⁺ e hiperpolarização de membrana pós-sináptica com conseqüente redução do potencial nociceptivo; supressão de canais de Ca⁺⁺ (tipo N) com diminuição de liberação de neurotransmissão pré-sináptica; liberação inibitória de GABA; co-participação do sistema serotoninérgico descendente bulbo-espinal (núcleo magno da rafe) como parte do controle do portão espinal da dor de Melzack e Wall, contribuindo para a analgesia sistêmica ^70-76.

Cores e Luzes

A cromoterapia estuda as cores cuja energia (corpúsculo-onda) pode exercer funções terapêuticas aptas a serem utilizadas contra os males da Humanidade. As cores do espectro solar vinculam-se diretamente à natureza do nosso planeta, constituindo-se no elo vital de tudo o que existe nos reinos mineral, vegetal e animal. As cores são objeto de culto ao divino desde as antigas civilizações como nos templos de cor e de luz dedicados ao Sol no culto a Ísis e Isiris no Egito e em Heliópolis (Grécia). Na Bíblia (Gênesis-9:12-17), Jeová deixou como sinal do pacto celebrado com o povo judeu através de Noé a presença do arco-íris nas nuvens cujas cores derivam da decomposição da luz do sol, quando atravessa as gotículas de chuva (...Me lembrarei de minha aliança com toda a alma vivente na gerações futuras...) ^77,78. A cromoterapia acredita em energia eletromagnética luminosa e em vibrações presentes nas sete cores do espectro solar vistas no arco-íris, e a vibração específica de cada cor atuaria na criação de estado de harmonia física e mental. Cada cor possui uma freqüência de vibração específica da energia apropriada à aplicação em determinados sintomas físicos. O preto é a ausência de luz. Antes da descoberta do fogo, o preto representava o arquétipo na vida nas cavernas, refúgio de nossos ancestrais biológicos, bem como a filogênese do medo, tensão e ansiedade diante de eventual predador. Nas escolas modernas, foram extintos os quadros-negros das salas de aula. O branco é a soma de todas cores cuja energia vital é coadjuvante para melhoria integral da mente e do corpo humano. A iluminação branca copia os comprimentos de onda da luz solar, sendo eficiente na melhora do humor, no combate à doença afetiva sazonal, em distúrbios emocionais, alimentares e do sono. Na Medicina holística, a presença de todas cores no branco traduz a totalidade cósmica, a unidade na pluralidade e harmonia dos contrários. O branco possui a pureza essencial à harmonia ontológica e filogenética: não há mentira, nem traição, nem falsidade, nem preconceito, nem infidelidade, o que se traduz na pureza sexual do branco do véu nupcial e do vestido da debutante ou pureza espiritual nas vestes dos neófitos e pureza asséptica nas cores dos jalecos dos médicos e enfermeiros. No entanto, a cor branca da bata do pediatra pode ser aversiva à criança, dificultando seu inter-relacionamento. Em cardiologia há relatos de crises hipertensivas em alguns pacientes diante do jaleco branco do médico. O azul reflete a realidade após o surgimento da matéria e da vida que ainda hoje está na cores do céu e do mar. Na Medicina holística, o azul é uma das cores mais importantes do espectro solar, sobretudo por agir de forma terapêutica sobre os sistemas nervoso, circulatório, muscular e ósseo, como regenerador celular. Azul-claro seria sedativo, analgésico e antiespasmódico. Índigo seria útil nas neuralgias. Nos ambientes, o azul dá às coisas a consistência sutil da espacialidade em que tudo parece adquirir leveza e transparência, como se flutuasse no espaço do ambiente. O azul anula a atmosfera depressiva dos dias nublados, sendo útil nas paredes dos quartos de dormir para facilitar o sono. "O céu de brigadeiro" é azul e inspira calma. Na cromoterapia antiinflamatória utiliza-se luz de lâmpadas coloridas (25 W), onde a cor escolhida é posta em um bastão direcionado para os chamados chacras (Medicina chinesa) por 30 s. O azul controlaria o chacra da garganta, sendo responsável pelo controle da dor. Para os céticos, entretanto, a cromoterapia causa o alívio da dor apenas por meio de uma hiperestimulação sensitiva causada pelo calor liberado pela lâmpada (termoterapia) e não pelas cores: é universalmente aceito que a vasodilatação modifica a resposta inflamatória ^18,78-81.

Iluminação Artificial de Ambiente

A ausência de luz causa depressão e ansiedade; a luz ilumina a vida e o seu uso adequado em seus vários espectros traz equilíbrio, alegria e contribui para a cura. Lâmpadas incandescentes produzem mais luz vermelha e calor infravermelho, deixando as cores dos objetos mais pardacentas. As fluorescentes produzem luz UV e azul, fazendo com que se sinta frio no ambiente; suas vibrações pulsantes fazem uma ressonância no organismo, facilitando a hiper-reatividade e irritabilidade. As de tungstênio-halogênio têm maior eficiência energética produzindo luz branca semelhante à luz solar e são perfeitas para iluminação do foco cirúrgico (criogênica). O controle da luz, cores, ruídos, temperatura e do tempo traz harmonia, humanismo e bem-estar em unidades de tratamento intensivo, sala de parto, berçário e centro cirúrgico, acelerando a recuperação e a alta hospitalar ^80,81.

Tempo

O tempo faz parte intrínseca da matéria viva. Na visão reacionista, a quantificação do tempo está narrada no Gênesis (1:4-5): " E Deus disse faça-se a luz; a chamou à luz, dia e às trevas, noite ²⁶. A cronobiologia demonstra que a homeostase antecipativa depende de ritmos bioquímicos, fisiológicos e comportamentais circadianos, infradianos, ultradianos, sazonais e anuais sob controle dos relógios osciladores, sobretudo, os supraquiasmáticos do hipotálamo e a da pineal. A atividade circadiana modifica padrões farmacocinéticos e farmacodinâmicos, influenciando a cronoeficácia e cronotoxicidade dos analgésicos e adjuvantes (cronergia). As mudanças circadianas cronestésicas modificam a avaliação clínico-cirúrgica da dor e da inflamação. No período noturno, ao lado da maior intensidade algésica (redução de endorfinas, encefalinas e aumento de histamina), observa-se maior atividade inflamatória (citocinas, bradicinina, prostaglandinas, heparina) e o mais baixo nível de corticosteróides endógenos. Optando-se pela cronofarmacologia, aumenta-se a eficácia dos fármacos, tornando-os mais efetivos e mais bem tolerados. Apesar do aumento da melatonina por ausência da luz solar, o controle da dor e inflamação noturnas exige doses adequadas de opióides e AINH. Já está demonstrado que às três da madrugada é a dor de dente mais intensa. À noite, há diminuição no consumo de hipnóticos (etomidato, tiopental) durante anestesia para curetagem uterina, ao contrário dos períodos matutinos e vespertinos. A eficácia e a toxicidade dos analgésicos e anestésicos variam em função da hora de administração. O halotano tem maior potência noturna em função da redução da vigília, da atividade simpática e aumento da fadiga ao lado da elevação da melatonina e diminuição da atividade sináptica. Em função da ritmicidade circadiana da dor, a cronoterapêutica com analgésicos opióides no controle da dor pós-operatória em infusão venosa, mostrou maior eficácia e menor toxicidade do que o método PCA com dose fixa, inclusive com maior sedação noturna. A acrofase da analgesia do fentanil subaracnóideo em tocoanalgesia ocorreu à meia-noite e a batifase pela manhã, enquanto a maior analgesia (VAS < 4 cm) do sufentanil (10 µg) por via subaracnóidea ocorreu em dois picos: meio-dia e meia-noite. Também existe variação circadiana na suscetibilidade individual a sobredose de opióide ^82-90. No período vespertino há maior potência e toxicidade dos anestésicos locais (AL) em função do aumento da temperatura corporal e do líquor (redução do pKa do AL), da maior velocidade na condução nervosa e da atividade dos canais de sódio na membrana neuronal. À tarde, há maior atividade da ropivacaína peridural na analgesia do trabalho de parto. Também está demonstrada a menor latência da bupivacaína e da lidocaína na analgesia da raquianestesia. Embora o impacto do tempo sobre a ação e o efeito dos anestésicos, analgésicos, sedativos e adjuvantes esteja cientificamente demonstrado, ainda não é corrente na pesquisa anestesiológica o estudo cronobiológico e/ou cronofarmacológico no ato anestésico ^86-95.

Dieta

A seleção dos constituintes da dieta é um componente crescente da Medicina complementar e alternativa nas clínicas de dor. Potencial ação antioxidante e antiinflamatória justificaria propriedades antinociceptivas do açúcar, da soja, da torta de morango e até da canja de galinha ^96-99. O prazer da degustação do sabor doce eleva as endorfinas no sistema nervoso central, sobretudo no recém-nascido; inclusive, este efeito alimentar pode ser bloqueado pela naloxona. No entanto, a maior preferência da população negra norte-americana pelo sabor doce justificaria maior incidência de obesidade e diabete, o que elevaria a biodisponibilidade de ácidos graxos (ciclo de Krebs), como o araquidônico, pró-inflamatório ^100-107.

O recém-nascido tem uma proteção especial contra atrito no berço pela sua maior sensibilidade à ação analgésica da amamentação, sabor doce e de açúcares. A sucção do mamilo, além de favorecer as atividades metabólica e imunológica, promove discretas atividades analgésica e relaxante. No aleitamento, além do toque da pele da mãe, sacia-se a fome e faz-se o suprimento energético que proporciona aumento da melatonina e de endorfinas no sistema nervoso central com menor responsividade à dor. Alguns pediatras, inclusive, recomendam a realização do "teste de pezinho" durante a amamentação para reduzir a dor da punção. Na realidade, o sabor doce facilita a atividade antiálgica no rato mais do que no homem ^107-115. O consumo de açúcares – glicose, sacarose, lactose – favorece atividade antiálgica no recém-nascido. O uso de chupeta com açúcar, em prematuros, permite a realização de pequenas manobras álgicas, como sua imobilização para tratamento da retinite por hiperexposição a oxigênio com fotocoagulação por raio laser. A ingestão em aerossol (0,3 mL) de glicose hipertônica por via oral garante uma ação analgésica eficaz para permitir pequenas manobras álgicas no recém-nascido, como venopunção e descolamento de prepúcio ^110-116.

Sabe-se que a ingestão de gorduras saturadas ou insaturadas submetidas à ebulição favorece os processos inflamatórios por aumento dos ácidos graxos trans, pois aumenta as prostaglandinas a partir da maior disponibilidade do ácido araquidônico. Ao contrário, a ingesta de fibras, derivados de soja (flavonas), lecitina e ácido w₃ (sardinha, salmão, mariscos) favorece o efeito analgésico e antiinflamatório pela menor disponibilidade de prostaglandinas e citocinas ^117-121. Além da metionina e do Zn⁺⁺, a dieta com frutas ricas em isoflavonas (cereja, morango) favorece as atividades antioxidantes, antiinflamatórias e analgésicas, sendo útil na dieta pós-operatória e na convalescença ^122,123.

Riso e Bom Humor

O riso é universal à espécie humana e cria um elo social que atenua sua hostilidade intrínseca, reforçando um comportamento aberto e amigável. O riso, a gargalhada, as cócegas e as brincadeiras estão entrelaçados nas primeiras experiências de vida e servirão para aliviar as tensões sociais do exigente cotidiano adulto. No intuito de se afastar a tristeza nas grandes metrópoles, os meios de comunicação têm divulgado com freqüência criação por voluntários de "clubes da gargalhada". O riso humano envolve regiões encefálicas altamente desenvolvidas para expressão psiconeuroendócrina de emoções positivas ou mesmo para entender uma simples piada. O humor positivo é um elemento vital à sobrevivência, mas apresenta vinculações culturais. A palavra "riso" aparece mais de duas dezenas de vezes na Bíblia e, ainda hoje, boa parte do anedotário judaico e de outras culturas ocidentais está dedicada à doença e à Medicina ^123-127.

A prática do riso e da gargalhada melhora o humor, que reforça a imunidade, relaxa a tensão muscular e diminui o estresse, ansiedade e dor por liberação de neurotransmissores relacionados (serotonina e endorfinas) por envolvimento do sistema límbico. O riso tem efeito terapêutico facilitador do tratamento analgésico em ambiente hospitalar e deve ser promovido entre os internos, pois facilita a socialização, as novas amizades e o autoconhecimento. As modificações psiconeuroendócrinas da gargalhada melhoram o sistema imunológico, aumentam a fluxo sangüíneo cerebral e reduzem sintomas de depressão e ansiedade. O riso e a gargalhada também funcionam como exercício respiratório que favorece o miorrelaxamento indispensável para o controle do estresse da vivência da dor e facilita o humor inerente ao reequilíbrio emocional; dez minutos de riso proporcionam emoções positivas que podem reduzir a intensidade da dor por horas, facilitar o sono reparador e a alta hospitalar. No entanto, o excesso de carga de trabalho dos médicos não tem favorecido o bom humor no seu dia-a-dia ^31,124,125. São indiscutíveis as vantagens para o corpo clínico e os efeitos positivos na sua faina diária com crianças hospitalizadas que podem ver palhaços brincando e arrancando seus risos. Há evidências de que permanecem menos tempo nos hospitais do que aquelas que não vêem, nem têm contato com esses agentes do riso. Grupos de médicos-palhaços ou atores (vestidos de branco com indumentária de palhaço) acreditam que brincadeiras e risadas (besterologia) são os melhores remédios para diminuir o sofrimento e revitalizar a alegria de crianças internadas em hospitais e o fazem por meio da magia circense e a da arte cênica. O precursor desse alegre trabalho médico em pediatria (Clown Care Unit) foi o americano Christensen (1986) cujas idéias tiveram seguidores na Alemanha (Die Klown Doktoren), França (Le Rire Medicin) e no Brasil (Doutores da Alegria). Rir é o melhor e mais barato remédio para melhorar o humor, elevar o bem-estar, reduzir o estresse, diminuir a ansiedade, reforçar a imunidade, relaxar a tensão muscular e diminuir a dor. É salutar a presença em nosocômio interligado à dor crônica, dos "doutores do riso ou da alegria", palhaços "voluntários" para promover o riso e a gargalhada entre os internos, pois seus elementos teatrais aliados à boa vontade motivam o tratamento e diminuem a angústia das crianças internas ^127-136.

Espiritualidade, Religiosidade e Meditação

A religião nasceu com o homem agrícola na Mesopotâmia no término de sua vida nômade há dez mil anos. Plantando, colhendo e domesticando animais, o Homo sapiens teve tempo para usar a imaginação e avaliar toda a natureza a seu redor. A espiritualidade foi conseqüência do desconhecimento e do medo frente às forças incontroláveis da natureza ao lado do inexorável desafio da morte (apoptose). O sagrado traria uma dimensão moral à existência, compartilhando a herança de energia criadora (Deus) que transcende a história da Humanidade e continua imanente no mundo através do amor.

O processo histórico da experiência pessoal relativizou as fronteiras entre a dicotomia existencial do binômio claro/escuro, dia/noite, bem (virtude e felicidade) e mal (pecado e dor) de modo que a vivência sensitiva da dor foi e é sempre acompanhada de ansiedade, medo e depressão. A visão imanente de Deus no mundo exige sacrifício, meditação e superação dos desejos instintivos através do controle sensitivo. Por meio da meditação e da busca do autoconhecimento, o espiritualista não deixa de sentir a dor e o medo, percebendo-os como partes de um processo vital (autopunição) que facilita a assimilação da finitude, seja através do controle da emoção límbica arquetipal, seja pela vivência ritualística do sagrado (aprendizado). No processo de meditação e oração exercita-se o controle da emoção arquetipal do sistema límbico e lobo pré-frontal na sua expressão biopsicossocial, em que a conquista do bem (sabedoria) se confunde com o controle hedonístico da dor (bem-estar). A conseqüência desse aprendizado "sagrado" é uma menor responsividade ao processo da dor, isto é, uma fusão "simbiótica" entre fisiopatologia e religiosidade. Essa sensação de afinidade com um Ser divino na oração tem efeitos psicológicos positivos capazes de diminuir ansiedade, aliviar preocupações, proporcionar sensação de conforto e fortalecer grupos de ajuda no tratamento hospitalar ou domiciliar. Como a maioria da população brasileira é religiosa, pode-se afirmar que o mesmo porcentual de pacientes que padece de dor e ingere analgésicos, também reza e/ou faz "promessa" embasada na fé do Divino, de modo a entrelaçar a Medicina holística e a tradicional. Não cabe ao terapeuta demover o paciente de suas crenças e cultura, sobretudo na abordagem da dor crônica, pois a emoção de rezar ao sagrado melhora o humor, promove relaxamento e funciona como efeito placebo. Não se pode esquecer que as pessoas têm fé na cura porque assim acreditam, mesmo que não haja comprovação científica ^137-139.

O giro cingulado do córtex, o sistema límbico e a substância cinzenta periaquedutal e ventricular estão inter-relacionados no processamento neuroendócrino da emoção e da dor por meio de transdução peptidérgica e monaminérgica. Meditação introspectiva ou espiritualizada contribui para redução da ansiedade do paciente e recuperação do ciclo de sono, sobretudo quando acompanhada de relaxamento muscular. Meditação profunda pode levar o paciente à auto-hipnose. Contato físico das mãos e oração conjunta, técnicas miorrelaxantes, como a ioga e tai-chi-chuan, que usam a meditação contribuem para o bem-estar do paciente com melhor adaptação à dor crônica. Os oncologistas entendem que a busca do lado espiritual pelo paciente diante do tratamento de câncer é mais um episódio na sua batalha pessoal e existencial a ser respeitado e não apenas uma atitude médica ^36,41,42.

Música

A musicoterapia consiste em utilizar o som para alívio dos estados emocional, físico e comportamental, ajudando a desligar-se da dor. Ritmo, som e música são elementos constantes na vida do homem desde a Antiguidade. Na realidade, o som é um fenômeno físico que acompanha o ser humano desde a vida intra-uterina: no momento da fecundação já ocorrem fenômenos sonoros decorrentes das vibrações e movimentos da célula-ovo no seu percurso até o útero; no seu desenvolvimento há um estado permanente de fenômenos sonoros intra-uterinos registrados, primeiramente por meio do tato, e, posteriormente, por meio do ouvido. Os sons predominantes percebidos pelo feto, como o ritmo repetitivo dos batimentos cardíacos da mãe, serão memorizados e influenciarão na opção musical após o nascimento. Assim, as canções de ninar são de ritmo lento e de sonoridade repetitiva, induzindo ao relaxamento e ao sono. O paciente não precisa ter nenhuma habilidade musical para se beneficiar do tratamento e não existe um estilo particular de música que é mais terapêutico que os outros. Ouvir música clássica ou ver/ouvir sua instrumentação atua como adjuvante do tratamento da dor, auxilia pacientes com estresse no controle de tensão emocional e da resposta à dor; atua como coadjuvante no trabalho de parto humanizado; melhora o humor das equipes médica e paramédica envolvidas no tratamento da dor dos pacientes hospitalizados, seja no pós-operatório, no trabalho de parto e na UTI^140-148. Ao fazer com que a dor seja deixada de lado momentaneamente no embalo do ritmo da música, melhora-se o astral do paciente internado e se reduz o consumo de analgésicos. Entretanto, ao cessar o efeito dos agentes analgésicos, as dores tendem a voltar na mesma intensidade. Os estudos demonstraram o efeito da música como facilitador da analgesia, sendo superior ao placebo. Do ouvido, o som é decodificado na cóclea em impulso nervoso é conduzido ao tálamo de onde é redistribuído para a amígdala (emoção), para o hipocampo (memória) e para o córtex temporal (integração dos engramas da audição). Na interação música e analgésico, ouvir clássicos suaves de ritmicidade lenta ou música com sons naturais (pássaros, água, floresta) tem aspectos positivos, como o aumento de distração, conforto, bem-estar e bom humor dos pacientes internados e acompanhantes, mas também das equipes médica e paramédica ^147-149.

Ruídos adventícios desagradáveis com timbre elevado interferem no humor e reduzem o bem-estar dos pacientes, interferindo na alta da enfermaria. Aconselha-se o uso de fone de ouvido para facilitar o sono de pacientes estressados na UTI. Uma sala de cirurgia barulhenta dificulta a manutenção da sedação na anestesia regional. Barulho excessivo torna o despertar do paciente anestesiado com cetamina mais tempestuoso, pois o anestésico-alucinógeno aumenta sua capacidade auditiva ^149-151.

Hipnose

Apesar de conhecido nas antigas civilizações egípcias, persas e gregas, o transe hipnótico voltou a ser valorizado pelo médico austríaco Mesmer (1779), como magnetismo animal: um fluido magnético proveniente das estrelas e do sol atingiria os seres vivos e cuja interceptação provocaria doenças. O seu discípulo Puysegur (1800) descobriu a técnica atual de hipnotizar (Hypnos = deus do sono), usando a sugestão verbal para alterar a consciência do paciente e chegou a usar o mesmerismo para diminuir a dor na cirurgia ^152,153. O transe hipnótico é uma condição temporária que pode ser induzida por outra pessoa em reação a estímulos verbais relaxantes. A comunicação entre hipnotizado e hipnotizador está baseada na sugestão. Esse estado de atenção concentrada torna possível ao indivíduo reagir aos estímulos e às sugestões do hipnotizador ou aos próprios comandos (auto-hipnose). O desconhecimento pleno da mente humana dificulta a conceituação e explicação dos mecanismos através dos quais a hipnose produz seus efeitos. Ao contrário do que parece, durante a sessão hipnótica o encéfalo está em plena atividade. Reações desencadeariam a produção de neurotransmissores através do sistema nervoso, provocando diversas reações orgânicas. Observam-se alterações na consciência e na memória, aumento da susceptibilidade à sugestão, produção de reações e de idéias estranhas ao indivíduo. Além disso, fenômenos como anestesia, analgesia, paralisia, rigidez de músculos e alterações vasomotoras podem ser produzidos ou removidos. O paciente hipnotizado pode ter diversas áreas do encéfalo relacionadas com a emoção e o sensório, sendo ativadas ao comando do hipnotizador que usa a sugestão como uma poderosa arma contra as doenças psicossomáticas. Nos séculos XIX e XX, a hipnose foi bastante popular como opção para tratamento médico alternativo da dor, quando as terapêuticas clínico-cirúrgicas eram limitadas ^154-163.

A despeito de variado número de técnicas (auto-hipnose, hipnose espontânea e formal) e no tempo muito prolongado para atender ao paciente em várias sessões, a hipnose ainda tem lugar na moderna terapêutica. A auto-hipnose pode ser conseguida pela meditação profunda ou pela leitura de livros de auto-ajuda. A sugestão induzida pelo hipnotizador leva a alterações sensoriais, motoras, autonômicas e comportamentais que somente ocorrem em indivíduos sensíveis, numa rota depressora crescente: relaxamento, sono, catalepsia, amnésia, analgesia, sonambulismo até anestesia. A sedação e a hipnoanalgesia têm sido empregadas no tratamento pré-anestésico. A naloxona não reverte a hipnoanalgesia A comprovada ação hipnótica no controle da dor vem sendo utilizada em pequenas intervenções cirúrgicas, como biópsia, curativo de queimados, cirurgia extra-ocular e dentária. Tem sido utilizada no trabalho de parto, pós-operatório e também em fibromialgia, mas tem se mostrado ineficaz na abordagem terapêutica da dor crônica ^159-163. A hipnose como modalidade terapêutica deve ser bem indicada, pois não cura, fazendo parte de um programa de tratamento do paciente como técnica analgésica complementar. No tratamento da lombalgia pode-se combinar o relaxamento muscular e analgesia por meio da hipnose com resultados em curto prazo. Passada a fase de dor, programa-se o tratamento reabilitacional combinando outras técnicas como acupuntura e quiropraxia, sempre respeitando a individualidade do paciente. A neuropsicoimunologia demonstra efeitos benéficos no sistema imunológico por meio da hipnose ^154-163. No Brasil, a hipnose pode ser aplicada por médicos, psicólogos e dentistas.

Efeito Placebo ("agradarei")

Placebo (do latim, placere = agradar) é uma substância inócua, sem ação farmacológica. Ele é usado em teste terapêutico comparativo com outros fármacos e pode funcionar como analgésico natural em função da sugestão do terapeuta. Simplesmente acreditar que se está tomando um remédio contra a dor é o suficiente para provocar sensação de alívio em até 40% dos pacientes a partir da informação, da persuasão do médico que prescreve e da crença do paciente. A resposta placebo não é explicada simplesmente por fatores como rapport, confiança, fé, esperança e redução da ansiedade. O efeito placebo é específico às informações com as quais o placebo é administrado, semelhante ao que ocorre com as respostas sob hipnose ou meditação: expectativas, motivações e atitudes do paciente são determinantes. O efeito placebo é comum a todos os tratamentos, mas não é específico ao tratamento testado. Os efeitos analgésicos do placebo não se devem a inclinações pessoais ou fatores subjetivos, mas a específicos circuitos encefálicos e a processos de neurotransmissão peptidérgica relacionadas com a dor: endorfinas, encefalinas, dinorfinas e outros neurotransmissores ^{1,2,7-10,21,41,42,74,164}.

O efeito placebo é poderoso nas doenças de etiopatogenia psicossomática, como asma, hipertensão arterial e síndromes dolorosas. Embora seja uma substância inerte do ponto de vista farmacológico já foram obtidos resultados de eficácia analgésica em torno de 30% a 40% dos pacientes pelo seu uso. Na pesquisa médica, o placebo é administrado ao grupo-controle, sejam nos estudos encobertos ou duplamente encobertos, em que nem os pacientes nem os médicos sabem quem está em uso de placebo ou de medicamento. Para aprovação de um estudo com analgésicos é necessário que sua eficácia seja maior que 40% com relação ao grupo-controle (placebo). Se o que interessa ao médico e ao paciente é o alívio e também a cura da dor, pode-se atingir este objetivo à custa do efeito placebo. No entanto, os riscos devem ser mínimos e totalmente justificáveis em função do ganho terapêutico pretendido para que o efeito placebo seja eticamente justificável. Os pacientes somente devem receber um tratamento médico com eventual inovação terapêutica, levando-se em conta a sua segurança e eficácia ^{59,61,165-167}.

OPÇÃO ECLÉTICA POR UM PLURALISMO TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DA DOR

A dor é uma queixa presente em mais de 70% das consultas médicas e estima-se que 50% a 60% dos pacientes tornam-se parcial ou totalmente incapacitados, temporária ou permanentemente devido à dor. A complexidade intrínseca ao estudo da dor decorre de seu subjetivismo (o médico nunca pode vivenciar a dor de seu paciente) e da não-uniformidade dos métodos e das escalas usadas na sua avaliação ^4,5,168-170. A adoção de Medicina complementar alternativa na saúde pública pode ser um procedimento terapêutico sábio desde que se engaje como coadjuvante da medicina oficial. O pluralismo terapêutico pode trazer vantagens financeiras e operacionais ao sistema de saúde ^171,172. A não-comprovação científica dos benefícios em diversos tratamentos naturais alternativos por meio de método rigoroso como a da medicina baseada em evidências não basta a sua integração na terapêutica da medicina tradicional ¹⁷³. Opção pela AAA não-medicamentosa e/ou não-cirúrgica não prescinde de uma análise semiológica minuciosa do quadro de dor, sobretudo da crônica. São necessários estudos clínicos mais bem controlados para estabelecer os benefícios dos tratamentos não-farmacológicos, pois os resultados são controversos pela dificuldade em se estabelecer o efeito placebo no tratamento diversificado e genérico da dor, como hipnose, crioterapia, laser, ultra-som, música, temperatura, dieta e meditação^4,5,168-172. Entretanto, nada impede que a AAA assuma lugar de relevância na associação ao tratamento analgésico convencional no ambiente domiciliar e nos atendimentos ambulatorial ou nosocomial. A análise do caráter multifatorial da dor mostra os envolvimentos genético, ético, psicológico e social ao lado de fatores ambientais e culturais. A dor crônica é um evento biopsicossocial persistente e exige multidisciplinaridade para seu adequado atendimento, o que justifica a opção pelo pluralismo no tratamento. À luz da fisiopatologia mais recente, alterações do humor, disfunções cognitivas e ruptura da malha social do paciente devem ser devidamente avaliadas ^9-12. Meditação, riso, incentivo e melhora do humor não implicam se retirar do mundo, mas balancear a resposta emocional mesmo diante de circunstâncias desfavoráveis. Técnicas tradicionais, como ioga, crioterapia e relaxamento permitem concentrar seu foco de atenção no ar inspirado/expirado; tomar consciência das reações além do coração; deixar em harmonia o sistema imunológico, todas preocupações inerentes à ecomedicina ^4-7-10,171.

A gestão do tratamento farmacológico ou cirúrgico tradicional deve ser rigorosa, metódica e sempre passível de revisão a qualquer momento. Ao lado de inovações high-tech como implante subcutâneo de bombas com chips de programação para administração de opióides, o terapeuta não pode prescindir da associação antiálgica como o tratamento analgésico e antiinflamatório complementar alternativo da dor. Na analgesia pós-operatória, a dor aguda pode ser tratada com anestésicos locais, opióide e AINH (analgesia multimodal), mas pode-se reduzir o consumo dos analgésicos, atentando-se para uma boa iluminação, temperatura de 20ºC (ar-condicionado), música ambiente ao lado da solidariedade e do humanismo do pessoal paramédico. A combinação de ambos os tratamentos antiálgicos é a opção terapêutica mais inteligente. Se algumas condições podem abrir o portão espinal – extensão da lesão, ansiedade, preocupação, hiperalgesia, memória da dor, enfermaria barulhenta e aquecida – outras situações favorecem o fechamento do portão medular: medicamentos, calor, massagem, relaxamento, distração, riso, meditação, emoções positivas, enfermaria com música ambiente e temperatura agradável; além disso, observa-se envolvimento de neurotransmissores do sistema límbico e da substância cinzenta periaquedutal. De modo didático, com base nos ditames da AAA, poder-se-ia estabelecer um "duodecálogo positivo" para melhora da qualidade de vida do paciente com dor crônica (Quadro I).

A terapêutica da dor é um dos maiores desafios da Medicina atual, exigindo ótima relação médico-paciente. Não pode prescindir da ajuda de outros profissionais de saúde, envolvidos com o tratamento da dor crônica: enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, farmacêutico, assistente social, sacerdotes, humoristas, entre outros. O equilíbrio de funções fisiológicas e do estado emocional por meio de alimentação saudável, vida regrada e natural, pode propiciar o bom funcionamento do organismo para responder mais adequadamente a agressões ambientais. O não-sedentarismo, o respeito ergonômico no ambiente de trabalho, a alimentação adequada são essenciais ao cérebro emocional, ao diminuir ansiedade e responsividade à dor. O estresse crônico produz ansiedade e depressão com impactos negativos: insônia, desesperança e até dores nas costas, pois a coluna vertebral passa a atuar como "órgão-choque". O tratamento neurocirúrgico não deve ser o primeiro a ser escolhido na abordagem curativa da dor crônica. A escolha adequada deve coadunar a adesão do paciente ao tratamento. A adesão ao ecletismo terapêutico pela equipe multidisciplinar e pelo paciente na opção de uma "analgesia sem analgésico" ensejará na opção mais vantajosa representada pelo pluralismo medicamentoso antiálgico, sobretudo na dor crônica.

Apresentado em 29 de novembro de 2005

Aceito para publicação em 24 de julho de 2006

• 01. Melzack R, Wall PD Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965;150:971-979.
• 02. Jensen TS, Gottrup H, Kasch H et et al Has basic research contributed to chronic pain treatment? Acta Anaesthesiol Scand, 2001;45:1128-1135.
• 03. Berman BM Integrative approaches to pain management: how to get the best of both worlds. BMJ, 2003;326:1320-1321.
• 04. Frymoyer JW, Cats-Baril WL An overview of the incidences ands costs of low back pain. Orthop Clin North Am, 1991;22:263-271.
• 05. Elliot AM, Smith BH, Hannaford PC et et al The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow-up study. Pain, 2002;99:299-307.
• 06. Zollman C, Vickers A ABC of complementary medicine: what is complementary medicine? BMJ, 1999;319:693-696.
• 07. Vickers A Recent advances: complementary medicine BMJ, 2000;321:683-686.
• 08. Astin JA Why patients use alternative medicine. Results of a national study. JAMA, 1998;279:1548-1553.
• 09. Wang SM, Peloquin C, Kain ZN Attitudes of patients undergoing surgery toward alternative medical treatment. J Altern Complement Med, 2002;8:351-356.
• 10. Berman B Complementary and alternative medicine: is it just a case of more tools for the medical bag? Clin J Pain, 2004; 20:1-2.
• 11. Lang EV, Benotsch EG, Fick L J et et al Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial, Lancet, 2000;355:1486-1490.
• 12. Berman BM, Bausell RB The use of non-pharmacological therapies by pain specialists. Pain, 2000;85:313-315.
• 13. Eappen S, Robbins D Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin, 2002;40:103-114.
• 14. Anand KJ, Hickey PR Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987;317:1321-1329.
• 15. Cepeda MS, Farrar JT, Baumgarten M et et al Side effects of opioids during short-term administration: effect of age, gender, and race. Clin Pharmacol Ther, 2003;74:102-112.
• 16. Pleym H, Spigest O, Kharasch ED et et al Gender differences in drug effects: implications for anesthesiologists, Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:241-259.
• 17. Vale NB, Delfino J, Vale LFB O conhecimento de diferenças raciais pode evitar reações idiossincrásicas na anestesia? Rev Bras Anestesiol, 2003;53:258-277.
• 18. Solano LC, Vargas O, Roman N et et al Effect of a hidrotherapy program in the osteomuscular condition of a group of elderly women. Med Sci Sports Exerc, 1998;30(Suppl):116.
• 19. Odent M Birth under water. Lancet, 1983;2:1476-1477.
• 20. Lenstrup C, Schantz A, Berget A et et al Warm tub bath during delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 1987;66:709-712.
• 21. Grossman E, Goldstein DS, Hoffman A et et al Effects of water immersion on sympathoadrenal and dopa-dopamine systems in humans. Am J Physiol, 1992;262:R993-R999.
• 22. Schorn MN, McAIlister JL, Blanco JD Water immersion and the effect on labor. J Nurse Midwifery, 1993;38:336-342.
• 23. Cammu H, Clasen K, van Wettere L et et al "To bathe or not to bathe" during the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand, 1994;73:468-472.
• 24. Deans AC, Steer PJ Labour and birth in water. Temperature of pool is important. BMJ, 1995;311:390-391.
• 25. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U et et al Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal effects. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001;80:311-314.
• 26. Ader L, Hansson B, Wallin G Parturition pain treated by intracutaneous injections of sterile water. Pain, 1990;41:133-138.
• 27. Trolle B, Moller M, Kronborg H et et al The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J Obstet Gynecol, 1991; 164:1277-1281.
• 28. Martensson L, Wallin G Labour pain treated with cutaneous injections of sterile water: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 1999;106:633-637.
• 29. Dubner R, Hoffman DS, Hayes RL Neuronal activity in medullary dorsal horn of awake monkeys trained in a thermal discrimination task. III. Task related responses and their functional role. J Neurophysiol, 1981:46:444-464.
• 30. Colby CZ, Lanzetta JT, Kleck RE Effects of expression of pain on autonomic and pain tolerance responses to subject-controlled pain. Psychophysiology, 1977;14:537-540.
• 31. Ekman P, Levenson RW, Friesen WV Autonomic nervous system activity distinguishes among emotions. Science, 1983; 221:1208-1210.
• 32. Fridlund AJ, Gilbert AN, Izard CE et et al Emotions and facial expression. Science, 1985;230:607-608.
• 33. Cabanac M, Brinnel H Blood flow in the emissary veins of the human head during hyperthermia. Eur J Appl Physiol, 1985; 54:172-176.
• 34. Cabanac M Keeping a cool head. News Physiol Sci, 1986; 1:41-44.
• 35. Zajonc RB, Murphy ST, Inglehart M Feeling and facial efference: implications of the vascular theory of emotion. Psychol Rev, 1989;96:395-416.
• 36. Gray L, Watt L, Blass EM Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics, 2000;105:E14.
• 37. Fraser J, Kerr JR Psychophysiological effects of back massage on elderly institutionalized patients. J Adv Nurs, 1993;18:238-245.
• 38. Richards KC Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. Am J Crit Care, 1998; 7:288-299.
• 39. Manniche C, Hesselsoe G, Bentzen L et et al Clinical trial of intensive muscle training for chronic low back pain. Lancet, 1988;2:1473-1476.
• 40. Goats GC Massage the scientific basis of an ancient art: part 1. The techniques. Br J Sports Med, 1994;28:149-152.
• 41. irsteins AE, Dietz F, Hwang SM Evaluating the safety and potential use of a weight-bearing exercise, Tai-Chi Chuan, for rheumatoid arthritis patients. Am J Phys Med Rehabil, 1991; 70:136-141.
• 42. Haslock I, Monro R, Nagarathna R et et al Measuring the effects of yoga in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol, 1994;33:787-788.
• 43. Ernst E Does post-exercise massage treatment reduce delayed onset muscle soreness? A systematic review. Br J Sports Med, 1998;32:212214.
• 44. Field T, Hernandez-Reif M, Taylor S et et al Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynecol, 1997; 18:286-291.
• 45. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME et et al Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals: a randomized controlled trial. JAMA, 2002;288:1373-1381.
• 46. Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR et et al Spinal manipulation for low back pain. Ann Intern Med, 1992;117:590-598.
• 47. Bronfort G Spinal manipulation: current state of research and its indications. Neurol Clin, 1999;7:91-111.
• 48. Assendelft WJ, Koes BW, van der Heijden GJ et et al The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: an update and attempt at statistical pooling. J Manipulative Physiol Ther, 1996;19:499-507.
• 49. Ernst E Chiropractic spinal manipulation for neck pain: a systematic review. J Pain, 2003;4:417-421.
• 50. Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M et et al Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study. Spine, 2005;30:1477-1484.
• 51. Ernst E Chiropractic manipulation for non-spinal pain: a systematic review. N Z Med J, 2003;116:U539.
• 52. Meeker WC, Haldeman S Chiropractic: a profession at the crossroads of mainstream and alternative medicine. Ann Intern Med, 2002;136:216-227.
• 53. Ernst E Manual therapies for pain control: chiropractic and massage. Clin J Pain, 2004;20:8-12.
• 54. Sierpina VS, Frenkel MA Acupuncture: a clinical review. South Med J, 2005;98:330-337.
• 55. Chernyak GV, Sessler DI Perioperative acupuncture and related techniques. Anesthesiology, 2005;102:1031-1049.
• 56. Eshkevari L, Heath J Use of acupuncture for chronic pain: optimizing clinical practice. Holist Nursing Pract, 2005;19:217-221.
• 57. Kvorning N, Christiansson C, Beskow A et et al Acupuncture fails to reduce but increases anaesthetic gas required to prevent movement in response to surgical incision. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:818-822.
• 58. White PF, Li S, Chiu JW Electroanalgesia: its role in acute and chronic pain management. Anesth Analg, 2001;92:505-513.
• 59. Hashish I, Hai HK, Harvey W et et al Reduction of postoperative pain and swelling by ultrasound treatment: a placebo effect. Pain, 1988;33:303-311.
• 60. Gam AN, Thorsen H, Lonnberg F The effect of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain, 1993;52:63-66.
• 61. Hansson P, Ekblom A Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) as compared to placebo TENS for the relief of acute oro-facial pain. Pain, 1983;15:157-165.
• 62. Smith CM, Guralnick MS, Gelfand MM et et al The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain, 1986;27:181-193.
• 63. Wang B, Tang J, White PF et et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the postoperative analgesic requirement. Anesth Analg, 1997;85:406-413.
• 64. Harrison RF, Woods T, Shore M et et al Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo-controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol 1989;93:739-746.
• 65. Tsen LC, Thomas J, Segal S et et al Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment combined spinal epidural labour analgesia. Can J Anaesth, 2000;47:38-42.
• 66. Smith CM, Guralnick MS, Gelfand MM et et al The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain, 1986;27:181-193.
• 67. Steele E, Grimmer K, Thomas B et et al Virtual reality as a pediatric pain modulation technique: a case study. Cyberpsychol Behav, 2003;6:633-638.
• 68. Kroener-Herwig B, Denecke H Cognitive-behavioral therapy of pediatric headache: are there differences in efficacy between a therapist-administered group training and a self-help format? J Psychosom Res, 2002;53:1107-1114.
• 69. Kennell J, Klaus M, McGrath S et et al Continuous emotional support during labor in a US hospital: a randomized controlled trial. JAMA, 1991;265:2197-2201.
• 70. Ulrich R View through a window may influence recovery from surgery. Science, 1984;224:420-421.
• 71. Partonen T, Lonnqvist J Bright light improves vitality and alleviates distress in healthy people. J Affect Disord, 2000; 57:55-61.
• 72. Walch JM, Rabin BS, Day R et et al The effect of sunlight on postoperative analgesic medication use: a prospective study of patients undergoing spinal surgery. Psychosom Med, 2005; 67:156-163.
• 73. Yamada N, Martin-Iverson MT, Daimon K et et al Clinical and chronobiological effects of light therapy on nonseasonal affective disorders. Biol Psychiatry, 1995;37:866-873.
• 74. Wirz-Justice A, Graw P, Krauchi K et et al 'Natural' light treatment of seasonal affective disorder. J Affect Disord, 1996;37:109-120.
• 75. Beauchemin KM, Hays P Sunny hospital rooms expedite recovery from severe and refractory depressions. J Affect Disord, 1996;40:49-51.
• 76. Benedetti F, Colombo C, Barbini B et et al Morning sunlight reduces length of hospitalization in bipolar depression. J Affect Disord, 2001;62:221-223.
• 77. Vinall PE Design technology: what you need to know about circadian rhythms in healthcare design. J Healthc Des, 1997;9:141-144.
• 78. Vale NB, Delfino J As nove premissas anestesiológicas da Bíblia. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:127-136.
• 79. Zagon L Design technology: selecting appropriate colors for healthcare. J Healthc Des, 1993;5:136-141.
• 80. Roeder C Environmental design technology: using color and light as medicine. J Healthc Des, 1996;8:133-136.
• 81. Fontaine D K, Briggs LP, Pope-Smith B Designing humanistic critical care environments. Crit Care Nurs Quart, 2001;24:21-34.
• 82. Vale NB, Moreira LFS, Sousa MBC A cronobiologia e o anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1990;40:15-27.
• 83. Vale NB, Menezes AL, Capriglione M Cronofarmacologia e anestesiologia. Rev Bras Anestesiol,1990;40:29-37.
• 84. Reiter RJ Melatonin: the chemical expression of darkness. Mol Cell Endocrinol, 1991;79: C153-C158.
• 85. Naguib M, Samarkandi AH Premedication with melatonin: a double-blind, placebo-controlled comparison with midazolam. Br J Anaesth, 1999;82:875-880.
• 86. Vale NB Há maior risco na anestesia/cirurgia matinal? Rev Bras Anestesiol, 1992;42:303-310.
• 87. Labrecque G, Vanier MC Biological rhythms in pain and in the effects of opioid analgesics. Pharmacol Ther, 1995;68:129-147.
• 88. Aya AG, Vialles N, Mangin R et et al Chronobiology of labour pain perception: an observational study. Brit J Anaesth, 2004;93:451-453.
• 89. Magalhães Fş E, Menezes AAL, Capriglione M et et al Variação circadiana do efeito hipnótico do propofol em camundongos. Rev Bras Anestesiol, 1992;42:325-329.
• 90. Vale NB, Silva Neto JD, Magalhães Fş EB et et al Anestesia subaracnóidea com bupivacaína 0,5% e lidocaína 2% isentas de glicose e em dose fixa - da eficácia/toxicidade matutina e vespertina. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:301-307.
• 91. Vale NB, Vale NFB, Delfino J Variação circadiana do efeito do etomidato associado ao fentanil na anestesia para curetagem uterina. Rev Bras Anestesiol,1999; 9:227-233.
• 92. Chassard D, Bruguerolle B Chronobiology and anesthesia. Anesthesiology, 2004;100:413-427.
• 93. Sato Y, Kobayashi E, Hakamata Y et et al Chronopharmacological studies of ketamine in normal and NMDA epsilon 1 receptor knockout mice. Br J Anaesth 2004;92:859-64.
• 94. Ohdo S Changes in toxicity and effectiveness with timing of drug administration: implications for drug safety. Drug Safety, 2003;26:999-1010.
• 95. Vale NB, Menezes AAL, Magalhães Fş EB Cronofarmacocinética: importância em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1992;42:219-224.
• 96. Tall JM, Raja SN Dietary constituents as novel therapies for pain. Clin J Pain, 2004;20:19-26.
• 97. Caroline NL, Schwartz H Chicken soup rebound and relapse of pneumonia: report of a case. Chest, 1975;67:215-216.
• 98. Wang H, Nair MG, Strasburg GM et et al Antioxidant and anti-inflammatory activities of anthocyanins and their aglycon, cyanidin, from tart cherries. J Nat Prod, 1999;62:294-296.
• 99. Seeram NP, Momin RA, Nair MG et et al Cyclooxygenase inhibitory and antioxidant cyaniding glycosides in cherries and berries. Phytomedicine, 2001;8:362-369.
• 100. Melchior JC, Rigaund D, Colas-Linhart N et et al Immunoreactive beta-endorphin increases after an aspartame chocolate drink in healthy human subjects. Physiol Behav, 1991;50:941-944.
• 101. Ramenghi LA, Griffith GC, Wood CM et et al Effect of non-sucrose sweet tasting solution on neonatal heel prick responses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1996;74:F129-F131.
• 102. Abad F, Diaz NM, Domenech E et et al Oral sweet solution reduces pain-related behaviour in preterm infants. Acta Paediatr, 1996;85:854-858.
• 103. Mercer ME, Holder MD Antinociceptive effects of palatable sweet ingesta on human responsivity to pressure pain. Physiol Behav, 1997;61:311-318.
• 104. D'Anci KE, Kanarek RB, Marks-Kaufman R Beyond sweet taste: saccharin, sucrose, and polycose differ in their effects upon morphine-induced analgesia. Pharmacol Biochem Behav, 1997;56:341-345.
• 105. Akman I, Ozek E, Bilgen H et et al Sweet solutions and pacifiers for pain relief in newborn infants. J Pain, 2002;3:199-202.
• 106. Levine AS, Weldon DT, Grace M et et al Naloxone blocks that portion of feeding driven by sweet taste in food-restricted rats. Am J Physiol, 1995;268:R248-R252.
• 107. Schiffman SS, Graham BG, Sattely-Miller EA et et al Elevated and sustained desire for sweet taste in african-americans: a potential factor in the development of obesity. Nutrition, 2000; 16:886-893.
• 108. Blass EM, Watt LB Suckling- and sucrose-induced analgesia in human newborns. Pain, 1999;83:611-623.
• 109. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S et al  Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled trial. BMJ, 2003;326:13.
• 110. Blass EM, Fitzgerald E, Kehoe P Interactions between sucrose, pain and isolation distress. Pharmacol Biochem Behav, 1987;26:483-489.
• 111. Blass EM, Hoffmeyer LB Sucrose as an analgesic for newborn infants. Pediatrics, 1991;87:215-218.
• 112. Bucher HU, Moser T, von Siebenthal K et et al Sucrose reduces pain reaction to heel lancing in preterm infants: a placebo-controlled, randomized and masked study. Pediatr Res, 1995;38:332-335.
• 113. Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J Analgesia in newborns given oral glucose. Acta Paediatr, 1997;86:217-220.
• 114. Stevens B, Taddio A, Ohlsson A et et al  Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2001;(4):CD001069.
• 115. Akcam, M, Ormeci A R Oral hypertonic glucose spray: a practical alternative for analgesia in the newborn. Acta Paediatr, 2004;93:1330-1333.
• 116. D'Anci KE Tolerance to morphine-induced antinociception is decreased by chronic sucrose or polycose intake. Pharmacol Biochem Behav, 1999;63:1-11.
• 117. Hodgson JM, Croft KD, Puddey IB, et et al . Soybean isoflavonoids and their metabolic products inhibit in vitro lipoprotein oxidation in serum. J Nutr Biochem, 1996;7:664-669.
• 118. Arora A, Nair MG, Strasburg GM Antioxidant activities of isoflavones and their biological metabolites in a liposomal system. Arch Biochem Biophys, 1998;356:133-141.
• 119. Rossi AL, Blostein-Fujii, DiSilvestro RA Soy beverage consumption by young men: increased plasma total antioxidant status and decreased acute, exercise-induced muscle damage. J Nutraceutic Funct & Medic Foods, 2000;3:33-44.
• 120. Yehuda S, Carasso RL Modulation of learning, pain thresholds, and thermoregulation in the rat by preparations of free purified alpha-linolenic and linoleic acids: determination of the optimal omega 3-to-omega 6 ratio. Proc Natl Acad Sci, 1993;90:10345-10349.
• 121. Alexander JW Immunonutrition: the role of omega-3 fatty acids. Nutrition, 1998;14:627-633.
• 122. Hunter EAL, Grimble RF Cysteine and methionine supplementation modulate the effect of tumor necrosis factor alpha on protein synthesis, glutathione and zinc content of tissues in rats fed a low-protein diet. J Nutr 1994;124:1325-1331.
• 123. Buresova M, Presl J Melatonin rhythm in human milk. J Clin Endocrinol Metab, 1993;77: 838-841.
• 124. Coser RL Some social functions of laughter: a study of humor in a hospital setting. Human Relat, 1959;12:171-182.
• 125. Goldstein JH A laugh a day: Can mirth keep disease at bay? Sciences (N. York) 1982;22:21-25.
• 126. Bennett HJ Using humor in the office setting: a pediatric perspective. J Fam Pract, 1996;42:462-464.
• 127. Rothbart MK Laughter in young children. Psychol Bull, 1973;80:247-256.
• 128. Wender RC Humor in medicine. Prim Care 1996;23:141-154.
• 129. Simon JM The therapeutic value of humor in aging adults. J Gerontol Nurs, 1988;14:8-13.
• 130. Bennett H J Humor in medicine. South Med J, 2003;96:1257-1261.
• 131. Hunt AH Humor as a nursing intervention. Cancer Nurs, 1993;16:34-39.
• 132. Fry WF Jr -The physiologic effects of humor, mirth, and laughter. JAMA, 1992;267:1857-1858.
• 133. Black DW Laughter. JAMA, 1984;252:2995-2998.
• 134. Rotton J, Shats M Effects of state humor, expectancies, and choice on postsurgical mood and self- medication: A field experiment. J Appl Soc Psychol, 1996;26:1775-1794.
• 135. Martin RA, Dobbin JP Sense of humor, hassles, and immunoglobulin A: evidence for a stress-moderating effect of humor. Int J Psychiatry Med, 1988;18:93-105.
• 136. Capriglione M Da Psicologia, em: Delfino J, Vale N, Pereira E - Anestesiologia Pediátrica: dos Fundamentos à Prática Clínica. Rio de Janeiro, Revinter, 1997;17-22.
• 137. Smith WP, Compton WC, West WB Meditation as an adjunct to a happiness enhancement program. J Clin Psychol, 1995;51:269-273.
• 138. Sundblom DM, Haikonen S, Neimi-Pynttari J et et al Effect of spiritual healing on chronic idiopathic pain: a medical and psychological study. Clin J Pain, 1994;10:296-302.
• 139. Ramondetta LM, Sills D Spirituality in gynecological oncology: a review. Int J Gynecol Cancer, 2004;14:183-201.
• 140. Bailey L Music therapy in pain management. J Pain Symptom Manage, 1986;1:25-28.
• 141. Winter MJ, Paskin S, Baker T Music reduces stress and anxiety of patients in the surgical holding area. J Post Anesth Nurs, 1994;9:340-343.
• 142. Koch ME, Kain ZN, Ayoub C et et al The sedative and analgesic sparing effect of music. Anesthesiology, 1998;89:300-306.
• 143. Dunn K Music and the reduction of post-operative pain. Nurs Standard, 2004;18:33-39.
• 144. Geden EA, Lower M, Beattie S et et al Effects of music and imagery on physiologic and self-reported of analogued labor pain. Nurs Res, 1989;38:37-41.
• 145. Byers JF, Smyth KA Effect of a music intervention on noise annoyance, heart rate, and blood pressure in cardiac surgery patients. Am J Crit Care, 1997;6:183-191.
• 146. Chlan L Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and anxiety for patients receiving ventilatory assistance. Heart Lung, 2000;27:169-176.
• 147. Tuden-Neugebauer C, Neugebauer V Music therapy in pediatric burn care: music therapy in pediatric healthcare: research and evidence-based practice. Am Music Ther Assoc 2003;31-48.
• 148. McCaffrey R, Locsin R Music listening as a nursing intervention: a symphony of practice. Holist Nursing Pract, 2002; 16:70-77.
• 149. Moore MM, Nguyen D, Nolan SP et et al Interventions to reduce decibel levels on patient care units. Am Surg, 1998; 64:894-899.
• 150. Walder B, Francioli D, Meyer JJ et et al Effects of guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and noise levels. Crit Care Med, 2000;28:2242-2247.
• 151. Wallace CJ, Robins J, Alvord LS et et al The effect of earplugs on sleep measures during exposure to simulated intensive care unit noise. Am J Crit Care, 1999; 8:210-219.
• 152. Faymonville ME, Laureys S, Degueldre C et et al Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis. Anesthesiology, 2000;921257-1267.
• 153. Rainville P, Hofbauer RK, Bushnell MC et et al Hypnosis modulates activity in brain structures involved in the regulation of consciousness. J Cogn Neurosci, 2002;14:887-901.
• 154. Marmer MJ Present applications of hypnosis in anesthesiology. West J Surg Obstet Gynecol, 1961;69:260-263.
• 155. Stewart JH Hypnosis in contemporary medicine. Mayo Clinic Proc, 2005;80:511-524.
• 156. Patterson DR, Jensen MP Hypnosis and clinical pain. Psychol Bull, 2003;129:495-521.
• 157. Montgomery GH, David D, Winkel G et et al The effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients: a meta-analysis. Anesth Analg, 2002;94:1639-1645.
• 158. Spiegel D, Albert LH Naloxone fails to reverse hypnotic alleviation of chronic pain. Psychopharmacology (Berl), 1983; 81:140-143.
• 159. John ME Jr, Parrino JP Practical hypnotic suggestion in ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol, 1983;96:540-542.
• 160. Evans C, Richardson PH Improved recovery and reduced postoperative stay after therapeutic suggestions during general anaesthesia. Lancet, 1988;2:491-493.
• 161. Martin AA, Schauble PG, Rai SH et et al The effects of hypnosis on the labor processes and birth outcomes of pregnant adolescents. J Fam Pract, 2001;50:441-443.
• 162. aanen HC, Hoenderdos HT, van Romunde LK et et al Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of refractory fibromyalgia. J Rheumatol, 1991;18:72-75.
• 163. Cuellar NG Hypnosis for pain management in the older adult. Pain Manage Nurs, 2005;6:105-111.
• 164. Beltramo M, Bernardini N, Bertorelli R et et al CB2 receptor-mediated antihyperalgesia: possible direct involvement of neural mechanisms. Eur J Neurosci, 2006;23:1530-1538.
• 165. Beecher HK Surgery as placebo: a qualitative study of bias. JAMA, 1961;176:1102-1107.
• 166. Temple RJ When are clinical trials of a given agent versus placebo no longer appropriate or feasible? Control Clin Trials, 1997;18:613-620.
• 167. Hrobjartsson A, Gotzsche PC Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med, 2001;344:1594-1602.
• 168. Turk DC, McCarberg B Non-pharmacological treatments for chronic pain: a disease management context. Dis Manag Health Outcomes, 2005;13:19-30.
• 169. Lind BK, Lafferty WE, Tyree PT et et al Role of alternative medical providers for the outpatient treatment of insured patients with back pain. Spine, 2005;30:1454-1459.
• 170. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. Pain Med, 2005;6:107-112.
• 171. Horng S, Miller, Franklin G Ethical framework for the use of sham procedures in clinical trials. Crit Care Med, 2003; 31(Suppl): S126-S130.
• 172. Kaptchuk TJ, Miller FG Viewpoint: what is the best and most ethical model for the relationship between mainstream and alternative medicine: opposition, integration, or pluralism? Acad Med, 2005;80:286-290.
• 173. Ottolenghi RH Medicina basada en evidencias. Cartago, LUR, 2002.

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Recebido do Departamento de Farmacologia e Anestesiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  24 Jul 2006
• Recebido
  29 Nov 2005