Bupivacaína a 0,15% hipobárica para raquianestesia posterior (dorsal) versus bupivacaína a 0,5% hiperbárica para procedimentos cirúrgicos anorretais em regime ambulatorial

Bupivacaína a 0,15% hipobárica para raquianestesia posterior (dorsal) versus bupivacaína a 0,5% hiperbara para procedimientos quirúrgicos anorrectales en régimen ambulatorial

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The aim of this study was to study low dose hypobaric 0.15% bupivacaine and hyperbaric 0.5% bupivacaine in outpatient anorectal surgical procedures. METHODS: Two groups of 50 patients, physical status ASA I and II, undergoing anorectal surgical procedures in a jackknife position, received 6 mg of hypobaric 0.15% bupivacaine in the surgical position (Group 1) or 6 mg of hyperbaric 0.5% bupivacaine in the sitting position for 5 minutes, after which they were placed in a jackknife position (Group 2). Sensitive and motor blockade, time of first urination, ambulation, complications, and the need for analgesics were evaluated. Patients were followed until the third postoperative day and questioned whether they experienced post-puncture headache or temporary neurological symptoms, and until the 30th day and questioned about permanent neurological complications. The test t Student, Mood's median, and Fisher Exact test were used for statistical analysis, and a p < 0.05 was considered significant. RESULTS: Every patient in Group 1 presented selective blockade of the posterior sacral nerve roots, while patients in Group 2 experienced blockade of the anterior and posterior nerve roots. Blockade was significantly higher in Group 1. Motor blockade was significantly less severe in Group 1. Forty-nine patients in Group 1 transferred to the stretcher unassisted while only 40 patients in Group 2 were able to do so. Recovery in Group 1 occurred in 105 ± 25 minutes and in 95 ± 15 minutes in Group 2, and this difference was not statistically significant. There were no hemodynamic changes, nausea or vomiting, urine retention, or post-puncture headache. CONCLUSIONS: Anorectal surgical procedures under spinal block with low dose bupivacaine, hyperbaric or hypobaric, can be safely done.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Bupivacaína a 0,15% hipobárica para raquianestesia posterior (dorsal) versus bupivacaína a 0,5% hiperbárica para procedimentos cirúrgicos anorretais em regime ambulatorial^*

Bupivacaína a 0,15% hipobárica para raquianestesia posterior (dorsal) versus bupivacaína a 0,5% hiperbara para procedimientos quirúrgicos anorrectales en régimen ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^I; Eneida Maria Vieira, TSA^I; M. A. Gouveia, TSA^I; João Gomes Netinho^II; José Antonio Cordeiro^III

^IDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Hospital de Base da FAMERP

^IIChefe da Disciplina de Coloproctologia da Escola de Medicina da FAMERP

^IIIProfessor da Escola de Medicina da FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudar baixa dose de bupivacaína hipobárica a 0,15% e hiperbárica a 0,5% em pacientes ambulatoriais para procedimentos cirúrgicos anorretais.

MÉTODO: Dois grupos de 50 pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos a intervenções cirúrgicas anorretais, em posição de canivete, receberam 6 mg de bupivacaína a 0,15% hipobárica na posição cirúrgica (Grupo 1) ou 6 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbárica na posição sentada por cinco minutos, e depois colocados em posição de canivete (Grupo 2). Avaliou-se bloqueio sensitivo e motor, primeira micção, deambulação, complicações e necessidade de analgésico. Foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório e questionados sobre cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios, e até 30 dias sobre complicação neurológica permanente. Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student, mediana de Mood e Exato de Fisher, sendo p < 0,05 significativo.

RESULTADOS: O bloqueio seletivo das raízes sacrais posteriores foi obtido em todos os pacientes do Grupo 1 e bloqueio das raízes anteriores e posteriores foi observado nos pacientes do Grupo 2. O bloqueio foi significativamente mais alto no Grupo 1. O bloqueio motor foi muito menos intenso no Grupo 1. Quarenta e nove pacientes do Grupo 1 passaram para a maca sem ajuda enquanto apenas 40 pacientes do Grupo 2 conseguiram fazê-lo. A recuperação ocorreu em 105 ± 25 minutos no Grupo 1 e de 95 ± 15 minutos no Grupo 2, sem diferença significativa. Não ocorreu alteração hemodinâmica, náusea ou vômito, retenção urinária ou cefaléia pós-punção.

CONCLUSÕES: A intervenção cirúrgica anorretal sob raquianestesia com baixas doses de bupivacaína, hiperbárica ou hipobárica, pode ser conduzida com segurança.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA: Proctológica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea hipobárica.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudiar baja dosis de bupivacaína hipobárica a 0,15% e hiperbara a 0,5% en pacientes ambulatoriales para procedimientos quirúrgicos anorrectales.

MÉTODO: Dos grupos de 50 pacientes, estado físico ASA I y II, sometidos a intervenciones quirúrgicas anorrectales, en posición de cuchilla, recibieron 6 mg de bupivacaína a 0,15% hipobárica en la posición quirúrgica (Grupo 1) o 6 mg de bupivacaína a 0,5% hiperbara en la posición sentada por cinco minutos, y después colocados en posición de cuchilla (Grupo 2). Se evaluaron los bloqueos sensitivo y motor, primera micción, deambulación, complicaciones y necesidad de analgésico. Se monitorearon hasta el tercer día de postoperatorio y preguntados sobre cefalea pospunción o síntomas neurológicos temporales, y hasta 30 días sobre complicación neurológica permanente. Para análisis estadística fueron utilizadas las pruebas t de Student, mediana de Mood y Exacto de Fisher, siendo p < 0,05 significativo.

RESULTADOS: El bloqueo selectivo de las raíces sacrales posteriores se obtuvo en todos los pacientes del Grupo 1 y bloqueo de las raíces anteriores y posteriores se observó en los pacientes del Grupo 2. El bloqueo fue significativamente más alto en el Grupo 1. El bloqueo motor fue significativamente menos intenso en el Grupo 1. Cuarenta y nueve pacientes del Grupo 1 pasaron para la cama sin ayuda mientras que solamente 40 pacientes del Grupo 2 lograron hacerlo. La recuperación se dio en 105 ± 25 minutos en el Grupo 1 y de 95 ± 15 minutos en el Grupo 2, sin diferencia significativa. No se dio alteración hemodinámica, náusea o vómito, retención urinaria o cefalea pospunción.

CONCLUSIONES: La intervención quirúrgica anorrectal bajo raquianestesia con bajas dosis de bupivacaína, hiperbara o hipobárica, puede ser hecha con seguridad.

INTRODUÇÃO

No passado, pacientes submetidos a procedimentos ci- rúrgicos permaneciam hospitalizados por vários dias após a intervenção. As pressões econômica e social levaram os cirurgiões e os anestesiologistas a modificar essa prática. Atualmente, cerca de 60% a 70% de todas as cirurgias eletivas dos Estados Unidos e de alguns países europeus são realizadas em ambulatórios ¹. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais são realizados também em pacientes mais graves ^2,3.

A raquianestesia para procedimentos cirúrgicos ambulatoriais está, atualmente, competindo com os novos anestésicos gerais, que permitem a alta após um curto período de recuperação ^4-7. Pavlin e col. ⁵ demostraram que os pacientes que receberam doses convencionais em raquianestesia tiveram período de tempo de recuperação e alta mais prolongados que aqueles que receberam anestesia geral. Contudo, a raquianestesia pode ser associada a menos problemas que a anestesia geral, tem melhor relação custo/eficácia e excelente aceitação pelos pacientes ⁷.

As doses convencionais em raquianestesia podem ser inadequadas para uso rotineiro em pacientes ambulatoriais e os anestesiologistas precisam se familiarizar com as técnicas que apresentem um perfil de recuperação rápida. A maioria deles conhece a técnica de raquianestesia com a dose convencional para o bloqueio em sela, para a realização de intervenções cirúrgicas perineais e anorretais. Contudo, a técnica não é usada em grande escala e não é satisfatória para regime ambulatorial. A dose é mais importante que a concentração ou o volume de anestésico local com respeito à distribuição da raquianestesia, sobretudo quando a solução tem a mesma densidade do LCR. Recentemente foi descrita anestesia raquidiana seletiva com grande sucesso ⁸. A lidocaína (25 mg) com fentanil (25 µg), ou ropivacaína (4 mg) com fentanil (25 µg), foram usados para raquianestesia baixa mantendo-se o paciente sentado por 10 minutos. Este estudo demonstrou que baixa dose de ropivacaína (4 mg) é similar à de lidocaína (25 mg) em promover adequada anestesia para procedimento anorretal em cirurgias ambulatoriais.

Um estudo prévio utilizou 7,5 mg de bupivacaína hipobárica a 0,15%, após a remoção de 3 a 5 mL de LCR e obteve bloqueio unilateral em 71% dos pacientes ⁹. Em outro estudo com 5 mg de bupivacaína a 0,15% hipobárica, observou-se não haver necessidade de retirar LCR, uma vez que o sucesso de 75% foi virtualmente o mesmo ¹⁰.

Foram descritas três abordagens para o bloqueio dos nervos somáticos da região lombar. O paciente pode ter abordagem lombar na posição sentada, em decúbito lateral ou ventral. Atualmente as intervenções cirúrgicas ainda têm sido realizadas em pacientes internados. Os benefícios potenciais da realização desse tipo de procedimento em regime ambulatorial incluem rápido retorno ao conforto do lar, redução dos riscos de infecção hospitalar e redução de custos.

O objetivo deste estudo prospectivo foi comparar baixa dose de bupivacaína hipobárica a 0,15% com baixa dose de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em pacientes ambulatoriais para intervenção cirúrgica anorretal.

MÉTODO

Após a aprovação da Comissão de Ética e consentimento esclarecido, foram selecionados 100 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 20 e 60 anos, a serem submetidos à intervenção cirúrgica eletiva anorretal em decúbito ventral. Os critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios da coagulação e recusa do método por parte do paciente. A monitorização constou de pressão arterial por método não-invasivo, ECG, freqüência cardíaca e oxímetro de pulso. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Foi exigido jejum de seis horas. Antes do bloqueio por via subaracnóidea, cada paciente recebeu 1 µg.kg^-1 de fentanil por via venosa. Falha da anestesia foi definida como ausência de analgesia perineal. A solução de Ringer com lactato foi empregada na hidratação de maneira a não exceder 500 mL durante o procedimento.

Todos os pacientes foram programados para receber a raquianestesia como técnica principal. Foi gerada por computador uma tabela de números aleatórios na proporção de 1:1. O número do paciente foi colocado num envelope e entregue ao anestesiologista antes do procedimento. Os pacientes foram alocados num dos seguintes grupos: Grupo 1: bupivacaína hipobárica (n = 50), receberam raquianestesia com 6 mg de solução hipobárica de bupivacaína (preparada a partir de 7,5 mg da solução isobárica a 0,5% e diluída com 3,5 mL de água bidestilada) e Grupo 2: bupivacaína hiperbárica (n = 50), receberam raquianestesia com 6 mg de solução hiperbárica de bupivacaína comercial (com solução glicosada a 8%) (Tabela I).

Após preparo da pele com clorohexidina alcoólica e remoção de seu excesso, foi realizada punção subaracnóidea com o paciente em decúbito ventral, com coxim de 25 cm de diâmetro sob o abdômen (Grupo 1), ou com o paciente sentado (Grupo 2), no espaço L₃-L₄, por via mediana com agulha 27G de ponta Quincke (B. Braun Melsungen), sem introdutor. Após obtenção do LCR para confirmação da punção, foram administrados 6 mg de bupivacaína hipobárica a 0,15% ou 6 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% na velocidade de 1 mL.15s^-1. Os pacientes do Grupo 1 foram mantidos na posição ventral até o final do procedimento. Os pacientes do Grupo 2 foram mantidos sentados por cinco minutos, e em seguida colocados em decúbito ventral, na posição de canivete.

A avaliação do bloqueio sensitivo foi feita a cada minuto. Depois de determinar o tempo de latência, foi mantida a pesquisa a cada cinco minutos até o 20º minuto. O tempo de latência ou de instalação do bloqueio foi definido com o tempo transcorrido até a perda da sensibilidade na região correspondente ao nível da punção: no Grupo 1, por meio da pesquisa com o toque do estilete da agulha; no Grupo 2, pela informação do paciente quanto a sua capacidade de sentir a região perineal. O bloqueio motor nos membros inferiores foi avaliado usando-se a escala de Bromage modificada (0 a 3) ¹¹: 0 = movimentos livres dos membros inferiores; 1 = incapacidade de levantar o membro estendido; 2 = incapacidade de dobrar o joelho; 3 = incapacidade de movimentar o tornozelo. Os bloqueios sensitivo e motor foram avaliados em ambos os membros aos 10, 20, 40 e 60 minutos, assim como ao final do procedimento cirúrgico. A duração da analgesia foi determinada pelo período de tempo transcorrido até o retorno da sensibilidade perineal. A duração do bloqueio motor foi definida como o tempo transcorrido até a total recuperação da atividade muscular nos membros inferiores. Os parâmetros hemodinâmicos foram avaliados a cada três minutos durante os primeiros quinze minutos e a cada cinco minutos até o final da intervenção cirúrgica.

A hipotensão arterial, definida como redução da pressão sistólica maior que 30% dos valores iniciais, seria tratada inicialmente com expansão volêmica. No caso de ausência de resposta seriam administradas doses sucessivas de 2 mg de etilefrina. A bradicardia foi definida como diminuição da freqüência cardíaca abaixo de 50 bpm e seria tratada com atropina na dose de 0,75 mg. Todos os pacientes receberam oxigênio (1 a 2 L.min^-1) através de máscara de Hudson. A sedação durante o procedimento cirúrgico foi mantida com pequenas doses de midazolam. No caso de queixa de desconforto, o paciente receberia fentanil (50 mg).

Ainda na unidade ambulatorial, um médico residente obtinha a opinião do paciente sobre a sua satisfação com a técnica, que poderia ser classificada como boa, satisfatória ou ruim. Os pacientes seriam liberados quatro horas depois da intervenção cirúrgica se seus sinais vitais estivessem estáveis por mais de uma hora, orientados, sem náusea, dor e sangramento, com condições para ingerir líquidos, urinar, vestir-se e caminhar sobre uma linha reta. Todos os pacientes foram acompanhados por telefone até o terceiro dia e questionados sobre cefaléia pós-punção da dura-máter ou sintoma neurológico transitório, e até o 30º dia para pesquisa de complicação neurológica permanente.

Os dados relativos ao período de tempo, decorrido entre a injeção e a resolução dos bloqueios motor e sensitivo, primeira micção espontânea, deambulação e condições de alta de acordo com o protocolo de critérios de alta, assim como complicações na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), necessidade de cateterização vesical e tratamento de dor foram registrados por um observador. A analgesia consistiu em 50 mg de tramadol a cada oito horas no dia da operação, por via oral. Os parâmetros demográficos foram comparados pelo teste t de Student para duas amostras, bloqueios motor e sensitivo pelo teste da mediana de Mood, e o percentual das características de bloqueio pelo teste Exato de Fisher. Todos os valores de p se referem a testes pareados, e p < 0,05 foi estabelecido como diferença significativa.

RESULTADOS

Os grupos não diferiram de modo significativo com relação ao peso e IMC, mas o Grupo 1 foi mais alto e mais velho que o Grupo 2 (Tabela II). Foi obtida analgesia adequada em ambos os grupos.

O bloqueio sensitivo foi muito mais alto no Grupo 1 em todas as avaliações. Aos 20 minutos o bloqueio variou de S₂ a T₁₀, sendo a moda T₁₂ no Grupo 1 e S₂ a T₁₁ com moda L₂ no Grupo 2 (Figura 1). A latência foi significativamente mais alta no Grupo 1 (Tabela III), sem diferença significativa quanto à duração do bloqueio (Tabela II). O tempo médio para a recuperação do bloqueio foi de 105 ± 25 minutos no Grupo 1 e 95 ± 15 no Grupo 2, sem diferença estatística significativa (Tabela III).

O bloqueio motor dos membros inferiores está apresentado na Tabela III e foi significativamente menos intenso no Grupo 1 (Tabela IV). Aos 20 minutos bloqueio motor de graus 1 e 2 foram observados em 4 (8%) pacientes do Grupo 1 e 41 (82%) do Grupo 2. Aos 60 minutos, 42 (84%) pacientes do Grupo 1 não apresentaram bloqueio motor, em comparação com apenas cinco (10%) pacientes do Grupo 2. Ao final da intervenção cirúrgica, 49 pacientes do Grupo 1 passaram sozinhos para a maca enquanto somente 40 pacientes do Grupo 2 o fizeram.

A raquianestesia foi satisfatória para intervenção cirúrgica em todos os pacientes de ambos os grupos. Não houve alterações na pressão arterial ou na freqüência cardíaca, assim como não ocorreu náusea ou vômito. Nenhum paciente apresentou retenção urinária ou cefaléia pós-punção da dura-máter. Não houve queixa de dor lombar, dor nas nádegas ou nas pernas que pudesse ser classificada como sintoma neurológico transitório (SNT) e não houve nenhuma complicação neurológica. Em ambos os grupos todos os pacientes classificaram a anestesia como boa.

DISCUSSÃO

Baixa dose de bupivacaína hipobárica a 0,15% (6 mg), administrada na velocidade de 1 mL.15s^-1 através de agulha 27G Quincke (Grupo 1) promoveu exclusivamente bloqueio das raízes posteriores (sensitivas) em 84% dos pacientes. A mesma dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica promoveu bloqueio das raízes posteriores e anteriores (sensitivas e motoras) em todos os pacientes. O bloqueio sensitivo mais alto obtido com a solução hipobárica certamente se deve ao maior volume (4 mL) injetado para que se mantivesse a mesma dose (6 mg) quando comparado com o volume de 1,1 mL da solução hiperbárica. Na maioria dos hospitais a raquianestesia é a técnica mais utilizada para procedimentos cirúrgicos anorretais. Esse tipo de anestesia regional é inadequado para os pacientes que devem ir para casa em poucas horas. A raquianestesia em decúbito ventral ofereceu analgesia de qualidade cirúrgica, com excelente relaxamento esfincteriano e de duração suficiente em todos os pacientes. Mais importante ainda, permitiu manter o paciente na posição de canivete, com excelente exposição cirúrgica. A desvantagem foi o relaxamento do músculo puborretal insuficiente. Assim, lesões mais profundas no reto (p. ex.: fístulas altas, pólipos retais) não puderam ser removidas ¹². Além disso, pacientes muito ansiosos, nos quais um procedimento cirúrgico mais prolongado possa ser antecipado, não são bons candidatos para a técnica.

A solução de bupivacaína a 0,15% foi escolhida por garantir a hipobaricidade necessária ^9,10. Por definição, baricidade é a relação entre a densidade da solução injetada e a densidade do LCR. A densidade media do LCR é de 1,00059 ± 0,00020 g.mL^-113. A baricidade dos anestésicos locais pode ser diminuída por diluição com água destilada. A bupivacaína a 0,5% com solução glicosada a 8% é hiperbárica para todos os pacientes. A baricidade da bupivacaína a 0,15% é 0,9954 g.mL^-1 a 37ºC, portanto, hipobárica para todos os pacientes. Esse fato foi confirmado quando 42 pacientes apresentaram bloqueio sensitivo puro (bloqueio exclusivamente das raízes posteriores) quando bloqueados em decúbito ventral, e apenas oito tiveram algum grau de bloqueio motor.

Em 1961, Tanasichuck e col. ¹⁴ descreveram uma técnica particular de raquianestesia em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos de um só membro inferior. Eles a chamaram de hemianalgesia espinhal. Um bloqueio espinhal unilateral só pode resultar num bloqueio motor unilateral e um bloqueio sensitivo preferencial para o mesmo lado. Protegendo a medula espinhal dentro do canal vertebral existem três membranas: pia-máter, aracnóide e a dura-máter. Entre a pia e a aracnóide está o espaço de interesse para a anestesia espinhal ou raquidiana, o espaço subaracnóideo. Esse espaço contém líquido cefalorraquidiano (LCR), nervos espinais, rede trabecular entre as membranas, vasos sangüíneos que suprem a medula espinhal e expansões laterais da pia-máter, os ligamentos denteados. Esses ligamentos denteados fornecem apoio lateral para a medula espinhal, anexando-se à dura-máter. Conceitualmente podem ser importantes quando uma raquianestesia unilateral ou mapeada resulta do que parecia ser um bloqueio tecnicamente adequado ¹⁵. Os alvos do anestésico no espaço subaracnóideo são os nervos espinhais e a medula espinhal. De modo similar ao volume do LCR, variações individuais na anatomia dos nervos espinhais podem explicar a variabilidade da anestesia espinhal ^16,17. Necrópsias recentes e estudos microscópicos observaram grande variedade, entre indivíduos, no tamanho das raízes nervosas humanas. Outros resultados anatômicos interessantes são o maior tamanho relativo das raízes dorsais em comparação com as raízes ventrais, num pacote facilmente separável em feixes ¹⁷. Embora uma grande raiz dorsal pudesse parecer mais impenetrável ao anestésico local, a separação em feixes cria uma superfície mais ampla para a penetração do anestésico que a raiz ventral aparentemente menor. Essa característica anatômica pode ajudar a explicar a relativa facilidade do bloqueio sensitivo com relação ao bloqueio motor.

Neste protocolo, o posicionamento e as doses de anestésico foram idealizados para se obter preferencialmente bloqueio sacral, enquanto se tentou evitar o bloqueio motor nos membros inferiores. A realização do bloqueio espinhal com o paciente em decúbito ventral, com baixa dose de anestésico em solução hipobárica, produziu somente bloqueio sensitivo em 42 pacientes em comparação com o grupo da bupivacaína hiperbárica, em que apenas cinco pacientes tiveram bloqueio sensitivo puro, quando bloqueados na posição sentada. Maiores doses de anestésico local ou posicionamento supino apresentaram bloqueio motor mais prolongado, exigindo auxílio do pessoal da sala para ajudar no posicionamento dos pacientes. Uma vantagem relacionada com o bloqueio motor mínimo ou nulo observado com a solução hipobárica para bloqueio das raízes dorsais foi a habilidade dos pacientes em se posicionar sozinhos na mesa cirúrgica após a injeção. Esse fato foi confirmado por 49 pacientes que passaram para a maca sem ajuda dos profissionais da sala, em comparação com 40 pacientes que receberam solução hiperbárica.

A anestesia espinhal confinada ao períneo, nádegas e face medial das coxas é chamada de bloqueio em sela. Os fármacos recomendados para intervenção cirúrgica anorretal são a bupivacaína a 0,5% hiperbárica, a lidocaína a 5% hiperbárica e a petidina a 5%. O paciente deve permanecer sentado por cinco minutos. O bloqueio em sela foi comparado com a petidina a 5% na dose de 0,5 mg.kg^-1 e 1 mL de 5% lidocaína (50 mg) ¹⁸. O tempo de latência e o bloqueio motor com a lidocaína foram menores que com a petidina. Contudo, bloqueios sensitivo e motor duraram mais tempo com a petidina. Em outro estudo os autores compararam os três diferentes métodos de anestesia regional em pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata ¹⁹. O bloqueio em sela tem algumas vantagens por produzir analgesia adequada, manutenção do equilíbrio hemodinâmico, menor grau de bloqueio motor em comparação com a raquianestesia e a anestesia peridural. O bloqueio em sela, com baixa dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica, produziu bloqueio motor completo em apenas dois pacientes. Da mesma forma que a baixa dose de solução hipobárica, baixa dose de bupivacaína hiperbárica não produziu nenhuma alteração cardiovascular.

Outra preocupação é o controle da dor pós-operatória. A dor pós-operatória após intervenção cirúrgica anorretal é intensa e necessita de opióides parenterais em geral que são empregados nos hospitais. Têm aparecido relatos de sucesso com a infusão de morfina com auxílio de bomba para uso doméstico, mas isto tem inconvenientes e agrega custos ao procedimento ²⁰. O tramadol tem sido usado e tem se mostrado bastante útil, já que provê analgesia equivalente sem os efeitos colaterais como náusea, distúrbio psicomotor, depressão respiratória, alteração do ritmo gastrintestinal e a possibilidade de retenção urinária. Como o tramadol é disponível nas formas parenteral e oral, permite o acompanhamento da analgesia com a forma oral após dose de ataque por via venosa ainda no hospital, logo após o procedimento.

A retenção urinária é uma complicação comum das intervenções cirúrgicas anorretais, especialmente da hemorroidectomia ^21-23. A prevalência relatada para essa complicação tem média de 15% entre menos de 1% até o pico de 52% dos pacientes ²². Acredita-se que a dor anal e a manipulação causam um reflexo inibitório do músculo detrussor via nervos pudendos ²⁴. Neste estudo nenhum dos 100 pacientes que recebeu bupivacaína hipobárica ou hiperbárica necessitou de cateterismo vesical.

No paciente em posição de canivete (decúbito ventral) é interessante colocar uma almofada ou travesseiro sob o abdômen para reduzir a lordose e aumentar o espaço intervertebral no momento da punção do espaço subaracnóideo ²⁵. Neste protocolo, o posicionamento dos pacientes e as doses de anestésico local foram calculados para obter bloqueio das raízes sensitivas enquanto se evitava fraqueza dos membros inferiores.

A dose de 7,5 mg bupivacaína hipobárica a 0,15% associada a fentanil tem um período de recuperação de 2,94 horas ⁹, similar aos 2,96 obtidos com 6,1 mg de bupivacaína a 0,18% ²⁶. Diminuição da dose de bupivacaína a 0,15% hipobárica para 5 mg reduz o tempo de recuperação para 2,32 horas, representando diminuição de 20% ¹⁰. Neste estudo, o uso da solução hiperbárica refletiu-se num tempo de recuperação mais curto, sem diferença estatística significativa com relação ao outro grupo.

Vários autores têm mostrado os benefícios da anestesia local para intervenção cirúrgica anorretal sob sedação ^27,28. Essa técnica elimina o risco de cefaléia pós-punção da dura-máter, hipotensão postural, retenção urinária associada à raquianestesia, sem aumentar o risco de infecção perineal. A incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter não deveria ser um fator limitante para a escolha da raquianestesia se agulhas de fino calibre forem empregadas. A agulha 27G parece ser consenso. Embora a anestesia local com sedação seja uma alternativa viável para a raquianestesia em procedimento cirúrgico anorretal, muitos anestesiologistas e cirurgiões preferem uma técnica que não envolva manipulação dentro do campo operatório. Este estudo demonstrou que intervenção cirúrgica anorretal pode ser realizada em regime ambulatorial com segurança e eficácia. As grandes vantagens desse tipo de anestesia espinhal para esse procedimento são a estabilidade cardiocirculatória, a satisfação do paciente em permanecer com os membros inferiores livres de bloqueio e uma recuperação rápida. Além disso, deve haver um beneficio potencial pela diminuição da retenção urinária.

Não houve nenhum caso de SNT nos dois grupos estudados, o que demonstrou a diferença com as doses maiores (33% de incidência de SNT) e doses menores (3,6%) com lidocaína hipobárica para intervenção cirúrgica no joelho, confirmando o papel que a baixa dose teve neste estudo. Outro fator que pode ter contribuído para a ausência de SNT neste estudo foi o uso da posição de canivete. Outros autores têm sugerido que o posicionamento pode contribuir para o aparecimento do SNT, sobretudo quando a posição de litotomia e de intervenção cirúrgica de joelho são empregadas ^29,30.

Este estudo prospectivo demonstrou a segurança e a eficácia da raquianestesia com baixas doses de bupivacaína hiperbárica ou hipobárica para intervenções cirúrgicas anorretais na posição de canivete em regime ambulatorial. Essa técnica foi apropriada para todos os procedimentos e para todos os pacientes.

Apresentado em 13 de fevereiro de 2006

Aceito para publicação em 24 de julho de 2006

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Recebido do Instituto de Anestesia Regional, Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Recebido
  13 Fev 2006
• Aceito
  24 Jul 2006