Complicações e seqüelas neurológicas da anestesia regional realizada em crianças sob anestesia geral: um problema real ou casos esporádicos?

Complicaciones y secuelas neurológicas de la anestesia regional realizada en niños bajo anestesia general: ¿ Un problema real o casos esporádicos?

Resumos

BACKGROUND AND METHODS: It has been questioned whether regional block in children, which most of the time is done under general anesthesia, is really safe. There is the potential risk of permanent or temporary neurological damage when the patient cannot complain of eventual paresthesia or pain while the block is being performed, making anesthesiologists very insecure. The aim of this study was to evaluate the prevalence of neurological complications and damage of regional block in children under general anesthesia. METHODS: A prospective analysis of children who underwent orthopedic and reconstructive plastic surgeries under regional block associated with general anesthesia was undertaken. Anesthesia was induced and maintained by the intravenous or inhalational route. Regional block was done after general anesthesia and immediate complications, number of punctures, mean term complications, and the presence of neurological damage were evaluated. RESULTS: Four hundred and forty-nine children, boys and girls, with a mean age of 6,7 years, were evaluated over a 13-month period. The majority of the patients underwent general anesthesia associated with epidural lumbar or caudal block. The prevalence of immediate complications was 3.6% and bleeding at the time of the puncture was the most frequent complication. The prevalence of average term complications was 1.1%, and hyposthesia was the most frequent complication. There was no long-term neurological damage. CONCLUSIONS: The results of this study are similar to those found by other authors regarding the low prevalence of complications of regional block in children under general anesthesia, without the occurrence of permanent neurological damage. This can be attributed to the use of adequate material and the experience of the anesthesia team

ANESTHESIA, Pediatric; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Complicações e seqüelas neurológicas da anestesia regional realizada em crianças sob anestesia geral. Um problema real ou casos esporádicos?^*

Complicaciones y secuelas neurológicas de la anestesia regional realizada en niños bajo anestesia general. ¿Un problema real o casos esporádicos?

Verônica Vieira da Costa, TSA^I; Mônica Rossi Rodrigues^I; Maria do Carmo Barretto de Carvalho Fernandes^II; Renato Ângelo Saraiva, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital SARAH

^IIEnfermeira do Hospital SARAH

^IIICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem sido discutido se a técnica de anestesia regional em crianças, que na maioria das vezes é realizada após a anestesia geral, é realmente segura. Há o risco potencial de uma lesão neurológica permanente ou temporária quando o paciente não pode informar eventual parestesia ou dor, durante a realização da anestesia regional, o que gera insegurança por parte dos anestesiologistas. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de complicações e seqüelas neurológicas da anestesia regional em crianças sob anestesia geral.

MÉTODO: Numa análise prospectiva foram estudadas crianças submetidas a intervenções cirúrgicas ortopédica e plástica reparadora sob anestesia regional associada à anestesia geral. A indução e a manutenção da anestesia foram por vias venosa ou inalatória. Após anestesia geral era realizada anestesia regional e avaliada a existência de complicações imediatas, o número de punções realizadas, complicações de médio prazo e presença de seqüelas neurológicas.

RESULTADOS: Num período de 13 meses foram estudadas 499 crianças de ambos os sexos, com idade média de 6,7 anos. A maioria dos pacientes foi submetida à anestesia geral associada à peridural lombar ou caudal. A prevalência de complicação imediata foi 3,6%, sendo a mais freqüente o sangramento no momento da punção. A prevalência de complicações em médio prazo foi 1,1%, sendo a mais freqüente a hipoestesia e não houve seqüela neurológica de longo prazo.

CONCLUSÕES: Os resultados do presente estudo são concordantes com os de outros autores com relação à baixa prevalência de complicações da anestesia regional em crianças sob anestesia geral, sem deixar seqüelas neurológicas. Isso pode ser atribuído ao uso de material adequado e a experiência da equipe de anestesia.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICAÇÕES: Seqüela neurológica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, lombar, sacra.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Han sobrevenido discusiones sobre si la técnica de anestesia regional en niños, que en la mayoría de las veces se realiza después de la anestesia general, sea realmente segura. Existe el riesgo potencial de una lesión neurológica permanente o temporal cuando el paciente no puede informar la eventual parestesia o dolor, durante la realización de la anestesia regional, lo que genera inseguridad por parte de los anestesiólogos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la prevalencia de complicaciones y de secuelas neurológicas de la anestesia regional en niños bajo anestesia general.

MÉTODO: En un análisis prospectivo se estudiaron niños sometidos a intervenciones quirúrgicas ortopédica y plástica reparadora bajo anestesia regional asociada a la anestesia general. La inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron por vía venosa o por inhalación. Después de la anestesia general se realizaba anestesia regional y se evaluaba la existencia de complicaciones inmediatas, el número de punciones realizadas, complicaciones de medio plazo y la presencia de secuelas neurológicas.

RESULTADOS: En un período de 13 meses se estudiaron 499 niños de los dos sexos, con edad promedio entre 6 y 7 años. La mayoría de los pacientes se sometió a la anestesia general asociada a la peridural lumbar o caudal. La prevalencia de complicación inmediata fue de un 3,6%, siendo la más frecuente el sangramiento al momento de la punción. La prevalencia de complicaciones en medio plazo fue de un 1,1%, siendo la más frecuente la hipoestesia y no hubo secuela neurológica a largo plazo.

CONCLUSIONES: Los resultados del presente estudio están a tono con los de otros autores con relación a la baja prevalencia de complicaciones de la anestesia regional en niños bajo anestesia general, sin dejar secuelas neurológicas. Eso puede ser atribuido al uso de material adecuado y a la experiencia del equipo de anestesia.

INTRODUÇÃO

Há benefícios e limitações quando se combina a técni- ca de anestesia regional com a de anestesia geral. A anestesia regional reduz as doses dos anestésicos gerais, produz excelente analgesia pós-operatória e diminui a resposta ao estresse em crianças e adolescentes ¹. Apesar desses benefícios, tem sido discutido se a realização da anestesia regional em crianças, que na maioria das vezes é realizada após a indução da anestesia geral, é realmente segura ². Há o risco potencial de uma lesão neurológica temporária ou permanente quando o paciente não pode informar eventual parestesia ou dor, durante a realização do bloqueio, que servem como sinal de alerta da proximidade da agulha ou cateter das fibras nervosas dos nervos periféricos e da medula espinhal ^3,4.

Em crianças a prática da anestesia regional antes da indução anestésica torna-se difícil porque elas não permitem a realização da técnica quando estão acordadas. No serviço onde o estudo foi realizado utiliza-se convencionalmente a anestesia regional após a realização da anestesia geral, em crianças, porque se acredita que a eficácia da anestesia regional diminui a dose de anestésico geral e facilita o controle de dor pós-operatória em diversos tipos de procedimentos cirúrgicos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de complicações e seqüelas neurológicas da anestesia regional realizada em crianças sob anestesia geral.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética do hospital e consentimento verbal dos pais ou responsáveis, foram avaliadas, de modo prospectivo, todas as crianças submetidas à intervenções cirúrgicas ortopédica e plástica reparadora sob anestesia regional associada à geral, no período de 1º de agosto de 2004 a 31 de agosto de 2005, que tivessem idade máxima de 16 anos completos. Em cada caso, o anestesiologista responsável registrava o tipo de anestesia regional associado à anestesia geral, o material utilizado, o número de tentativas, o tipo, a dose, o volume e a concentração do anestésico local, outras medicações eventualmente administradas e as complicações ocorridas durante a realização do bloqueio, bem como aquelas observadas ao longo do procedimento anestésico-cirúrgico (complicações imediatas). Os pacientes foram avaliados 24 horas após a anestesia (complicações de médio prazo) e cerca de 30 dias após (complicações de longo prazo), os prontuários foram consultados na busca de relatos de seqüelas ou complicações tardias. Essa busca foi realizada após o retorno do paciente ao ambulatório do médico assistente.

A análise estatística utilizada foi descritiva ou exploratória dos dados.

RESULTADOS

Foram estudados 449 pacientes no período de 13 meses, com idade média de 6,7 ± 5,2 anos (sendo a idade mínima 6 meses e a máxima 16 anos completos). Desses, 43% (192) eram do sexo feminino e 57% (257) do sexo masculino. Foram classificados como estado físico ASA I 63% (284 pacientes), 36,3% (163) como estado físico ASA II e 0,4% (2) como estado físico ASA III (Tabela I).

A maioria dos pacientes (89%) foi submetida à anestesia peridural lombar ou caudal, associada à anestesia geral. em apenas 9% dos casos (42 pacientes), foi empregada técnica contínua. (Figura 1).

A anestesia geral foi inalatória em 93,3% casos (419), balanceada em 6,2% (28) e venosa total em 0,4% dos casos (2).

O anestésico local mais utilizado foi a bupivacaína com vasoconstritor, sendo utilizada em 80% dos casos (Tabela II).

Em 81% dos pacientes (365) a anestesia regional foi realizada com punção única, ou seja, sucesso obtido na 1ª tentativa (Figura 2).

Em 95,1% dos pacientes (427) não ocorreram complicações durante a realização da anestesia peridural e nem no decorrer da intervenção cirúrgica. Em seis pacientes (1,3%) foram observadas intercorrências como falha de bloqueio e dificuldade técnica durante a sua realização. Nos 16 casos restantes (3,6%) foram registradas complicações imediatas, sendo sangramento (1,6%) e perfuração acidental da dura-máter (0,9%) as mais freqüentes.

Na avaliação 24 horas após o procedimento cirúrgico (complicações de médio prazo), foram observadas complicações em 1,1% dos pacientes (5). As complicações encontradas foram hipoestesia em 0,7% dos casos (3), retenção urinária em 0,2% dos pacientes (1) e cefaléia em 0,2% dos pacientes (1).

A maioria dos pacientes recebeu alta 48 horas após a anestesia e nenhum retornou ao hospital com queixa relacionada ao procedimento anestésico-cirúrgico.

Cerca de 30 dias após o ato anestésico-cirúrgico os pacientes retornavam para consulta ambulatorial com o médico assistente. Nessa ocasião foi realizada consulta ao prontuário em busca de relato de complicações ou seqüelas anestésicas (complicações tardias). Não houve nenhum caso de seqüela ou complicação neurológica tardia.

DISCUSSÃO

A anestesia regional em pediatria estabeleceu-se como prática aceita e adotada em diversos serviços e vem sendo cada vez mais indicada e empregada, sobretudo nas duas últimas décadas ¹.

Os benefícios para o paciente, tanto no intra-operatório quanto no pós-operatório, são indiscutíveis, e incluem a diminuição das doses dos agentes anestésicos gerais (venosos e inalatórios) e da resposta ao estresse cirúrgico, maior estabilidade cardiovascular, rápido despertar, excelente analgesia pós-operatória sem risco de depressão respiratória, menor necessidade de ventilação controlada no pós-operatório de determinadas intervenções cirúrgicas, retorno mais rápido do funcionamento gastrintestinal e menor tempo de permanência na UTI ^5-7.

Diversos estudos prospectivos e retrospectivos demonstraram que as complicações associadas à anestesia regional em crianças são raras, na maioria das vezes não têm gravidade e são de fácil resolução ^8,9.

Os anestesiologistas que trabalham com crianças, de maneira geral, concordam que a realização da anestesia regional nesses pacientes é mais segura e melhor tolerada quando precedida pela indução de anestesia geral ou sedação ^2,4.

A existência de relatos de casos com seqüelas neurológicas após complicações da anestesia regional em crianças sob anestesia geral faz surgir questionamentos e debates sobre qual seria a melhor conduta ^4,10,11.

As causas de lesão neurológica secundária à anestesia regional são traumatismo pela agulha, hematoma peridural, coleções líquidas, abscesso peridural, administração de substâncias neurotóxicas ^12-14.

Os principais fatores de risco para a ocorrência de lesão neurológica são parestesia durante o posicionamento da agulha ou cateter, dor à injeção, doença neurológica preexistente e a presença de dificuldade técnica no momento da realização do bloqueio ^3,4 .

A falta de dados que afirmem o contrário e o peso da prática clínica, sugerem que a maioria dos bloqueios de pequenos e grandes nervos periféricos e dos bloqueios de plexo, com a provável exceção do bloqueio de plexo braquial por via interescalênica, pode ser seguramente realizado sob sedação ou anestesia geral superficial com ventilação espontânea. Os estimuladores de nervos auxiliam na localização de nervos periféricos e aumentam os índices de sucesso dos bloqueios, mas não há evidência de que reduzam o potencial de lesão nervosa no paciente acordado ou anestesiado ¹¹.

Anestesias peridural lombar e caudal simples, como são administradas abaixo do cone medular, não podem causar lesão direta na medula espinhal ¹¹.

Na peridural torácica, as peculiaridades anatômicas das vértebras torácicas tornam a punção mais difícil e a medula espinhal está mais susceptível às lesões.

A inserção de cateter peridural nos níveis torácico e lombar superior em pacientes anestesiados e sob efeito de bloqueadores neuromusculares, quando a medula espinhal pode ser lesada e a presença de parestesia não pode ser notada, é sem dúvida mais perigosa ¹⁵.

No caso relatado por Kasai e col. ¹⁴ uma criança de 9 anos que seria submetida a apendicectomia de urgência evoluiu com quadro de edema na medula espinhal, que abrangia os níveis T₁₀ a T₁₂ após a realização de anestesia peridural em T₁₀-T₁₁ sob anestesia geral. Na primeira tentativa de localização do espaço peridural ocorreu perfuração acidental da dura-máter. Optou-se então por uma segunda abordagem no mesmo espaço, desta vez sem acidentes, e foram administrados 5 mL de bupivacaína a 0,25%. O exame neurológico no pós-operatório evidenciou hipoestesia nos segmentos lombares de L₄ a S₁ e no membro inferior esquerdo. Os sintomas neurológicos regrediram lenta e progressivamente.

Em outro relato, Aldrete ¹⁵ descreveu o caso de uma criança de 7 anos com programação de uma fundoplicatura a Nissen. Sob anestesia geral e com bloqueio neuromuscular, um cateter peridural foi instalado em T₈-T₉. A punção peridural foi obtida após múltiplas tentativas. No intra-operatório duas injeções de anestésico local, a primeira de 4 mL de lidocaína a 1,5% e a segunda de 5 mL de bupivacaína a 0,25% 45 minutos depois, resultaram em hipotensão arterial. Na sala de recuperação após nova injeção de 5 mL de bupivacaína a 0,25% pelo cateter observou-se hipotensão arterial e apnéia temporária. Déficits sensitivos e motores foram detectados no dia seguinte. O paciente evoluiu com siringomielia de T₅ a T₁₀, disestesia de T₆ a T₁₀, diminuição da força no membro inferior esquerdo e disfunções vesical e intestinal.

Não há estudos prospectivos, comparativos com distribuição aleatória dos pacientes que comparem os riscos relativos da anestesia regional realizada em pacientes conscientes e anestesiados ¹⁶.

Tsui e col. ¹⁷ relataram um caso de lesão medular após anestesia peridural torácica realizada no paciente adulto acordado.

No serviço onde este trabalho foi realizado todas as anestesias regionais em crianças são feitas após indução da anestesia geral. Este estudo demostrou que nenhuma complicação grave ocorreu e nenhum paciente apresentou seqüela neurológica. O que confirma os resultados de outros autores ^8,9. Todas as anestesias foram realizadas por profissionais com mais de cinco anos de experiência e o material utilizado é próprio para cada faixa etária. Em apenas 3% casos foram feitas mais de três tentativas durante a realização da anestesia regional.

Quando o anestesiologista opta por efetuar anestesia regional em uma criança sob anestesia geral, que não está apta a informar sobre a ocorrência de dor ou parestesia, outros cuidados e precauções devem ser adotados antes e durante a realização da técnica.

A avaliação pré-anestésica cuidadosa deve buscar informações que indiquem ou descartem a possibilidade de doenças neurológicas ou vasculares preexistentes. Para a realização de anestesia regional com segurança, são essenciais cautela durante a realização da anestesia, utilização de material adequado para idade, atenção ao que ocorre com a agulha e ao fato de que quando existe qualquer dificuldade técnica há maior probabilidade de complicações. Diante de dificuldades técnicas suspeitas devem-se evitar tentativas repetidas, potencialmente traumáticas e buscar alternativas. A presença de movimentos musculares reflexos, maior resistência à movimentação da agulha e mais importante, qualquer resistência à injeção sinalizam para a presença de contato com estruturas nervosas. Eventuais complicações que possam evoluir para lesão permanente devem ser prontamente reconhecidas e tratadas. Profissionais em formação devem ser supervisionados de modo adequado porque algumas nuances práticas podem não ser percebidas a tempo ¹¹.

A anestesia regional em crianças sob anestesia geral é mais confortável para o paciente, oferece mais segurança e melhores condições técnicas para o anestesiologista. O estudo realizado demonstrou baixa prevalência de complicações, complicações leves, sem seqüelas neurológicas e é possível questionar se elas poderiam ter ocorrido independentemente do paciente estar anestesiado ou consciente ¹⁷. Outros estudos obtiveram resultados semelhantes ^8,9. Ainda assim a indicação deve ser criteriosa, e a realização dos procedimentos com base na convicção de que os benefícios serão maiores que os riscos ^11,18,19.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à estatística Érika Carvalho Pires Arci, do Controle de Qualidade do Hospital Sarah Brasília Centro, pela valiosa contribuição no processamento dos dados e análise estatística.

Apresentado em 10 de março de 2006

Aceito para publicação em 08 de agosto de 2006

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Recebido do Hospital SARAH, Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  08 Ago 2006
• Recebido
  10 Mar 2006