Hematoma após anestesia peridural: tratamento conservador. Relato de caso

Hematoma posterior a la anestesia peridural: tratamiento conservador. Relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hematoma associated with spinal compression after epidural anesthesia is a severe neurological complication, despite the reduced incidence reported (1:150,000). It is an acute episode and the traditional treatment includes urgent surgical decompression. More recently, treatment with corticosteroids has been used as an alternative, in specific cases, with good neurological resolution. The objective of this report was to present the case of an epidural hematoma treated conservatively with complete neurological recovery. CASE REPORT: Female patient, 34 years old, ASA physical status I, with no prior history of bleeding disorders or anticlotting treatment, underwent epidural anesthesia at the L2-L3 level for the surgical treatment of lower limb varicose veins. Eight hours after the regional anesthesia, the patient still presented complete motor blockade (Bromage scale), reduction of thermal and pain sensitivity below L3, hyperalgesia in the left plantar region, preserved tendon reflexes, and absence of lumbar pain. A CT scan showed an epidural hematoma in L2, with compression of the dural sac. Ten hours after the epidural puncture, there was no regression of neurological signs and symptoms. It was decided, then, to treat the patient with a continuous infusion of methylprednisolone (5.3 mg.kg-1 in the first hour and 1.4 mg.kg-1.h-1 in the following 23 hours). Eight hours after the beginning of the treatment, the patient recovered thermal and pain sensitivity and presented total regression of the motor blockade. On the 12th hour, she was walking and complained of pain in the surgical wound. The epidural hematoma was not visualized in a CT scan done 14 hours after the beginning of the treatment. The patient was discharged 86 hours after the beginning of the treatment without neurological deficits. A CT scan done after 7 months showed a completely normal spinal canal. CONCLUSIONS: The efficacy of the conservative approach demonstrated that it is an important alternative to surgery in specific cases. The evaluation of the progression or stabilization of the neurological deficit, especially 8 hours after the epidural puncture, is essential in choosing the treatment.

COMPLICATIONS; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Hematoma após anestesia peridural: tratamento conservador. Relato de caso^*

Hematoma posterior a la anestesia peridural : tratamiento conservador. Relato de caso

Edno Magalhães, TSA^I; Cátia Sousa Govêia, TSA^II; Luís Cláudio de Araújo Ladeira, TSA^II; Laura Elisa Sócio de Queiroz^III

^IProfessor Adjunto da Área de Clínica Cirúrgica da FM-UnB; Responsável pelo CET do Centro de Anestesiologia da UnB

^IIMédico Assistente da Clínica de Anestesiologia do HU de Brasília — (UnB); Co-Responsável pelo CET do Centro de Anestesiologia da UnB

^IIIMédica Assistente do Hospital Regional de Sobradinho

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O hematoma associado à compressão espinhal após anestesia peridural é uma complicação neurológica grave, apesar da pequena incidência relatada (1:150.000). É um episódio agudo, e o tratamento tradicionalmente aplicado é a descompressão cirúrgica de urgência. Mais recentemente, em casos específicos, o tratamento com corticosteróide tem sido aplicado como alternativa, com boa recuperação neurológica. O objetivo deste relato foi expor um caso de hematoma peridural com tratamento conservador e recuperação neurológica completa.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 34 anos, estado físico ASA I, sem qualquer histórico de coagulopatia ou terapia anticoagulante, submetida à anestesia peridural com punção única, em L₂-L₃, para tratamento cirúrgico de varizes nos membros inferiores. Oito horas após a anestesia regional, ela ainda apresentava bloqueio motor completo (escala de Bromage), redução das sensibilidades térmica e dolorosa abaixo do nível L₃, hiperalgesia na região plantar esquerda, preservação dos reflexos tendinosos e ausência de dor lombar. A tomografia computadorizada revelou hematoma peridural em L₂ com compressão do saco dural. Dez horas após a punção peridural não havia progressão dos sinais e sintomas neurológicos. Optou-se, então, pelo tratamento com metilprednisolona em infusão venosa contínua (5,3 mg.kg^-1 na primeira hora e 1,4 mg.kg^-1.h^-1 nas 23 horas subseqüentes). Oito horas após o início do tratamento, a paciente recuperou as sensibilidades térmica e dolorosa, e houve regressão total do bloqueio motor. Na 12ª hora, deambulava e referia dor na ferida operatória. O hematoma peridural não foi visualizado em nova tomografia computadorizada na 14ª hora após o início do tratamento. A paciente recebeu alta hospitalar 86 horas depois do início do tratamento conservador, sem comprometimento neurológico. Uma tomografia computadorizada de controle, após sete meses, mostrou o canal vertebral completamente normal.

CONCLUSÕES: A eficiência da abordagem conservadora mostrou-se uma alternativa importante à intervenção cirúrgica em casos específicos. A avaliação da progressão ou a estabilização do comprometimento neurológico, sobretudo após a oitava hora após a punção peridural, é essencial para a escolha do tratamento.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: compressão de medula espinhal, hematoma peridural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: O hematoma asociado a la compresión espinal después de la anestesia peridural es una complicación neurológica grave, a pesar de la pequeña incidencia relatada (1:150.000). Es un episodio agudo y el tratamiento tradicionalmente aplicado es la descompresión quirúrgica de urgencia. Recientemente, en casos específicos, el tratamiento con corticosteroide ha sido aplicado como alternativa y con una buena recuperación neurológica. El objetivo de este relato fue exponer un caso de hematoma peridural con tratamiento conservador y recuperación neurológica completa.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 34 años, estado físico ASA I, sin ningún historial de coagulopatía o terapia anticoagulante, sometida a la anestesia peridural con punción única, en L₂-L₃, para tratamiento quirúrgico de várices en los miembros inferiores. Ocho horas después de la anestesia regional, todavía presentaba bloqueo motor completo (escala de Bromage), reducción de las sensibilidades térmica y dolorosa por debajo del nivel L₃, hiperalgesia en la región plantar izquierda, preservación de los reflejos tendinosos y ausencia de dolor lumbar. La tomografía computadorizada reveló hematoma peridural en L₂ con compresión del saco dural. Diez horas después de la punción peridural no había progresión de las señales y síntomas neurológicos. Se optó entonces por el tratamiento con metilprednisolona en infusión venosa continua (5,3 mg.kg^-1 en la primera hora y 1,4 mg.kg^-1.h^-1 en las 23 horas siguientes). Ocho horas después del inicio del tratamiento, la paciente recuperó las sensibilidades térmica y dolorosa y la regresión total del bloqueo motor. En la 12ª hora, deambulaba y refería dolor en la herida operada. El hematoma peridural no se visualizó en una nueva tomografía computadorizada en la 14ª hora después del inicio del tratamiento. La paciente recibió alta hospitalaria 86 horas después del inicio del tratamiento conservador, sin comprometimiento neurológico. Una tomografía computadorizada de control después de 7 meses, mostró el canal vertebral completamente normal.

CONCLUSIONES: La eficiencia del abordaje conservadora fue una alternativa importante para la intervención quirúrgica en casos específicos. La evaluación de la progresión o estabilización del comprometimiento neurológico, particularmente después de la 8ª hora posterior a la punción peridural, es esencial para la elección del tratamiento.

INTRODUÇÃO

A anestesia peridural constitui técnica de anestesia re- gional de boa indicação para vários procedimentos cirúrgicos, inclusive para aqueles realizados nos membros inferiores. Com esse tipo de bloqueio é possível não apenas prover analgesia, mas também bloqueio motor de graus variáveis e proteção contra o estresse anestésico cirúrgico.

Como todo procedimento executado sobre o neuroeixo, a anestesia peridural também pode dar origem a complicações neurológicas. Apesar de descrita na literatura com pequena incidência (1:150.000) ¹, a ocorrência de hematoma no espaço peridural com compressão espinhal após anestesia peridural é uma complicação neurológica grave e que exige a adoção de procedimento terapêutico em curto prazo. O procedimento terapêutico tradicionalmente utilizado tem sido a descompressão cirúrgica de urgência. Mais recentemente, tem sido proposto como alternativa o tratamento com corticosteróides, em determinados casos, com boa recuperação neurológica. O objetivo deste relato foi alertar quanto à possibilidade desse tratamento conservador, em determinadas circunstâncias, tendo em vista a escassez de relatos na literatura internacional com relação a tratamento não-cirúrgico para a ocorrência de hematoma peridural.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 34 anos, estado físico ASA I, sem histórico de coagulopatia ou tratamento anticoagulante, submetida à anestesia peridural para tratamento cirúrgico de varizes nos membros inferiores sob regime ambulatorial. Foi realizada punção peridural única, no espaço L₂-L₃, com agulha Tuohy 16G, sem intercorrências. Foram administrados bupivacaína a 0,5% (125 mg) e fentanil sem conservantes (100 µg).

No período pós-operatório, o exame neurológico realizado oito horas após a punção lombar mostrava supressão das sensibilidades térmica e dolorosa abaixo do nível L₃, hiperalgesia na região plantar esquerda e bloqueio motor completo (segundo a escala de Bromage). Os reflexos tendinosos estavam preservados, não apresentava dor lombar e os sinais vitais eram normais.

Solicitou-se tomografia computadorizada (Figura 1), cujo achado foi o de coleção com densidade de sangue no canal vertebral em L₂ com compressão do saco dural.

Dez horas após a punção peridural não havia progressão dos sinais e sintomas neurológicos. Iniciou-se tratamento com metilprednisolona em infusão venosa contínua na dose de 5,3 mg.kg^-1 na primeira hora e 1,4 mg.kg^-1.h^-1 nas 23 horas subseqüentes.

Oito horas após o início do tratamento, a paciente apresentou recuperação das sensibilidades térmica e dolorosa e regressão total do bloqueio motor. Na 12ª hora, deambulava e referia dor na ferida operatória.

O hematoma peridural não foi visualizado em nova tomografia computadorizada na 14ª hora após o início do tratamento (Figura 2).

A paciente recebeu alta hospitalar 86 horas após o início do tratamento conservador, sem comprometimento neurológico. A tomografia computadorizada realizada sete meses depois mostrou o canal vertebral completamente normal.

DISCUSSÃO

O hematoma peridural em anestesia neuroaxial pode envolver como causa a presença de coagulopatias, o uso de fármacos ou punções traumáticas ^2,3. Alguns casos, no entanto, ocorrem sem qualquer fator de risco aparente ³. A compressão externa do espaço peridural, tanto pelo coágulo quanto pela reação inflamatória desencadeada, pode comprometer o fluxo arterial ou venoso da medula e raízes nervosas espinhais. Isso leva à isquemia e à lesão. Não obstante, o efeito compressivo do hematoma peridural somente se manifesta quando mecanismos compensatórios são esgotados e há aumento da pressão no canal vertebral ⁴. O caso relatado mostrou uma paciente em que esses mecanismos provavelmente estavam esgotados. A importância do comprometimento neurológico para o prognóstico, a escolha do tratamento e a evolução tem sido causa de atenção especial desde a Segunda Guerra Mundial. Desde 1970, foram criadas classificações quanto à gravidade da lesão medular visando à definição do grau de comprometimento neurológico para uma orientação mais adequada da conduta terapêutica. Tais classificações evitam que se adote o critério empírico do diagnóstico de lesão "completa" ou "incompleta". Atualmente, são empregadas duas classificações consideradas muito úteis no estabelecimento da gravidade das lesões medulares. A mais antiga delas, a classificação de Frankel (década de 1970), e a da American Spinal Injury Association — ASIA (década de 1990).

O caso apresentado foi de um quadro clínico neurológico compatível com o nível B da classificação de Frankel e muito próximo do nível B da ASIA, uma vez que estava presente apenas a função sensitiva abaixo do nível da lesão (Quadros I e ^II) ⁵. Nesses casos, a adoção de conduta terapêutica é necessária. Tradicionalmente, a descompressão cirúrgica era sempre a indicada e o prognóstico era considerado melhor quanto mais cedo fosse instituída a intervenção (dentro das primeiras 12 a 36 horas) ^1,6,7. Mais recentemente, tem sido preconizado o tratamento conservador com corticosteróides monitorizado por exames de imagem ^2,6.8.

Considera-se como melhor exame para acompanhamento a ressonância nuclear magnética, aceitando-se como alternativas válidas outros meios diagnósticos, como a mielografia ou a tomografia computadorizada ⁹.

A indicação do tratamento conservador deve ser fundamentada no acompanhamento neurológico que possa confirmar a ausência de progressão ou a estabilização dos sintomas neurológicos, sobretudo após a oitava hora pós-punção. Deve-se ressaltar a importância do acompanhamento conjunto por equipes de Anestesiologia e Neurologia. Deve-se considerar ainda que a opção cirúrgica para tratamento pode ser exercida dentro das primeiras 12 a 36 horas após a punção. Assim, se o acompanhamento do quadro neurológico não mostrar regressão satisfatória nas primeiras horas de tratamento conservador, é possível ainda utilizar-se a opção cirúrgica. Os resultados do presente caso demonstraram a eficiência do tratamento conservador como uma alternativa importante ao tratamento cirúrgico, que não é isento de riscos e nem apresenta resultados 100% satisfatórios ⁶.

O acompanhamento por exames de imagem tem importância capital na opção pela continuidade, ou não, do tratamento conservador. É permitido concluir que o tratamento cirúrgico invasivo não deve ser a única opção terapêutica quando o diagnóstico de hematoma peridural é feito lastreado em observações clínica e neurológica adequadas e com o suporte radiológico conveniente.

Apresentado em 24 de abril de 2006

Aceito para publicação em 27 de novembro de 2006

• 01. Zink M, Rath M, Waltensdorfer A et al. Unilateral presentation of a large epidural hematoma. Anesthesiology, 2003;98:1032-1033.
• 02. Inoue K, Yokoyama M, Nakatsuka H et al. Spontaneous resolution of epidural hematoma after continuous epidural analgesia in a patient without bleeding tendency. Anesthesiology, 2002;97:735-737.
• 03. Gilbert A, Owens BD, Mulroy MF Epidural hematoma after outpatient epidural anesthesia. Anesth Analg, 2002;94:77-78.
• 04. Castillo D, Tsen LC Epidural blood patch placed in the presence of an unknown cervical epidural hematoma. Anesth Analg, 2003;97:885-887.
• 05. Young W Spinal cord injury levels & classification. Disponível em: www.sci-info-pages.com/leves.html Acesso em: 17 mar. 2006.
• 06. Torres A, Acebes JJ, Cabiol J et al. Spinal epidural hematomas proagnostic in a series of 22 cases and a proposal management. Neurocirugia (Asturias, Spain), 2004;15:353-359.
• 07. Groen RJ Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a review of the literature and a comparison with operative cases. Acta Neurochir (Wien), 2004; 146:103-110.
• 08. Wagner S, Forsting M, Hacke W Spontaneous resolution of a large spinal epidural hematoma: case report. Neurosurgery, 1996;38:816-818.
• 09. Wulf H Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth, 1996;43:1260-1271.

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Recebido do Hospital Universitário de Brasília Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2006
• Recebido
  24 Abr 2006