Bloqueio 3-em-1 prolongado versus analgesia sistêmica no tratamento da dor pós-operatória após a reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho

Bloqueo 3 en 1 prolongado versus analgesia sistemica en el tratamiento del dolor postoperatorio después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Continuous femoral block (three-in-one) is used for postoperative analgesia in hip and knee replacements with good results, with advantages over other locoregional analgesic or intravenous techniques having low incidence of complications. The aim of this study was to clinically evaluate the utility of continuous femoral block compared with intravenous analgesia in reconstruction of anterior cruciate ligament. METHODS: Controlled prospective study of 60 patients ASA I. Patients were divided into two groups: Group 1 (n = 30): continuous femoral block with an infusion of bupivacaine and clonidine; and Group 2 (n = 30): intravenous ketoprofen infusion. Surgery was performed under spinal anesthesia and sedation. Postoperative pain management with morphine patient controlled analgesia (PCA). Postoperative pain recorded at 2, 4, 6, 24 and 36 hours after surgery using Visual Analog Scale (VAS). Morphine consumption, satisfaction's score and complications are registered. RESULTS: In Group 1 postoperative VAS between 4 and 48 hours was 21 mm ± 2 and in Group 2 was 45 mm ± 4 (p < 0.001). Morphine consumption between 4 and 48 hours in Group 1 was 4.5 mg ± 1.5 and in Group 2 was 25.5 mg ± 3 (p < 0.001). In Group 1, 6.7% of patients presented postoperative nausea or vomiting (PONV) compared to 20% in Group 2. CONCLUSION: The three-in-one block with bupivacaine and clonidine in continuous infusion provides more efficient analgesia, patient satisfaction and less consumption of intravenous morphine and PONV than intravenous analgesia.

ANALGESIA, Regional; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio 3-em-1 prolongado versus analgesia sistêmica no tratamento da dor pós-operatória após a reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho^*

Bloqueo 3 en 1 prolongado versus analgesia sistemica en el tratamiento del dolor postoperatorio después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Víctor A. Contreras-Domínguez^I; Paulina E. Carbonell-Bellolio^II; Álvaro C. Ojeda-Greciet^III; Edgardo S. Sanzana^IV

^IProfessor Assistente de Anestesiologia, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción

^IIAnestesiologista, Departamento de Anestesiología, Hospital Traumatologico de Concepción

^IIICirurgião Ortopédico, Departmento de Cirugía Ortopédica, Hospital Traumatologico de Concepción

^IVInstrutor de Cirurgia Ortopédica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio femoral contínuo (3-em-1) é usado para a analgesia pós-operatória de artroplastia de quadril e joelho com bons resultados, apresentando vantagens sobre outras técnicas de analgesia locorregional ou sistêmica e com baixa incidência de complicações. O objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente a utilidade do bloqueio femoral contínuo em comparação com a analgesia por via venosa na reconstrução do ligamento cruzado anterior.

MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo, controlado, com 60 pacientes com estado físico ASA I. Os paciente foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (n = 30): bloqueio femoral contínuo com infusão de bupivacaína e clonidina; Grupo 2 (n = 30): infusão por via venosa de cetoprofeno. A intervenção cirúrgica foi realizada sob raquianestesia e sedação. O tratamento da dor pós-operatória foi feito com analgesia controlada pelo paciente (PCA) usando morfina. A dor pós-operatória foi registrada 2, 4, 6, 24 e 36 horas após a intervenção cirúrgica usando a Escala Visual Analógica (VAS). O consumo de morfina, a satisfação dos pacientes e as complicações também foram registradas.

RESULTADOS: No Grupo 1, o VAS pós-operatório entre 4 e 48 horas após a intervenção cirúrgica foi de 21 mm ± 2 e no Grupo 2 foi de 45 mm ± 4 (p < 0,001). O uso de morfina no período de 4 a 48 horas no Grupo 1 foi de 4,5 mg ± 1,5 e no Grupo 2 foi de 25,5 mg ± 3 (p < 0,001). No Grupo 1, 6,7% dos pacientes apresentaram náusea ou vômito no pós-operatório (NVPO) comparado com 20% no Grupo 2.

CONCLUSÕES: O bloqueio 3-em-1 com bupivacaína e clonidina em infusão contínua forneceu analgesia mais eficaz, maior satisfação do paciente, reduziu o consumo de morfina por via venosa e apresentou menor incidência de NVPO do que a analgesia sistêmica.

Unitermos: ANALGESIA, Regional: bloqueio 3-em-1, sistêmica; CIRURGIA, Ortopédica: reconstrução do ligamento cruzado anterior.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo femoral continuo (tres-en-uno) se usa para la analgesia postoperatoria de artroplastia de cadera y rodilla con buenos resultados, presentando ventajas sobre otras técnicas de analgesia loco regional o sistemica y con baja incidencia de complicaciones. El objetivo de este estudio fue el de evaluar clínicamente la utilidad del bloqueo femoral continuo en comparación con la analgesia intravenosa en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo controlado con 60 pacientes de estado físico ASA I. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo 1 (n = 30): bloqueo femoral continuo con infusión de bupivacaína y clonidina; y Grupo 2 (n =3 0): infusión intravenosa de cetoprofeno. La intervención quirúrgica se hizo bajo raquianestesia y sedación. El tratamiento del dolor postoperatorio se hizo con analgesia controlada por el paciente (PCA) usando morfina. El dolor postoperatorio fue registrada 2, 4, 6, 24 y 36 horas después de la intervención quirúrgica usando la Escala Visual Analógica (VAS). El consumo de morfina, la satisfacción de los pacientes y las complicaciones también fueron registrados.

RESULTADOS: En el Grupo 1, el VAS postoperatorio entre 4 y 48 horas trás de la intervención quirúrgica fue de 21 mm ± 2 y en el Grupo 2 fue de 45 mm ± 4 (p < 0.001). El uso de morfina en el período de 4 a 48 horas en el Grupo 1 fue de 4,5 mg ± 1,5 y en el Grupo 2 de 25,5 mg ± 3 (p < 0.001). En el Grupo 1, 6,7% de los pacientes presentaron náusea o vómito en el postoperatorio (NVPO) comparado con 20% del Grupo 2.

CONCLUSIONES: El bloqueo 3-en-1 con bupivacaína y clonidina en infusión continua suministró analgesia más eficaz, mayor satisfacción del paciente, redució el consumo de morfina intravenosa y presentó una menor incidencia de NVPO que la analgesia sistemica.

INTRODUÇÃO

O bloqueio femoral contínuo (BFC) tem sido utilizado com bons resultados como técnica analgésica pós-operatória em artroplastia de quadril e joelho ^1-3 e em enxertos em pacientes queimados ⁴, apresentando grandes vantagens e poucos efeitos colaterais quando comparado com outras técnicas de anestesia locorregional ou sistêmica ^5,6.

O BFC é excelente alternativa à analgesia peridural (AP) ou analgesia controlada pelo paciente (PCA) com opióides por via venosa no tratamento da dor aguda em intervenções cirúrgicas ortopédicas de grande porte ⁷. Essa técnica também evita complicações, como a hemorragia peridural que pode ocorrer em pacientes em tratamento com heparina de baixo peso molecular ⁸.

A infusão contínua de anestésicos locais (AL) pode produzir efeitos sistêmicos, como confusão, hipotensão arterial, hipóxia, disritmias cardíacas, convulsões e coma. Entretanto, essas complicações são raras com o uso do BFC devido à baixa concentração de AL usado e de seu baixo nível plasmático ⁹.

Durante a AP é freqüente a ocorrência de hipotensão arterial, depressão cardiorrespiratória ou sintomas neurológicos, especialmente quando usada em pacientes idosos ou de alto risco. O BFC parece oferecer vantagens em relação à AP ¹⁰.

A dor após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é de moderada intensidade em 89% dos pacientes. A administração profilática de analgésicos (por exemplo, ceterolaco 60 mg por via venosa) ou intra-articular de AL (bupivacaína 1 mg.kg^-1) associada à analgesia oral pós-operatória ¹¹ não altera o escore de dor. O objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente a eficácia do bloqueio femoral contínuo comparado com a analgesia, por via venosa, na reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho.

MÉTODOS

Após aprovação pelo Conselho de ética da instituição e assinatura do consentimento informado, 60 pacientes, estado físico ASA I, a serem submetidos à artroscopia eletiva para reconstrução unilateral do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho, sob raquianestesia, participaram deste estudo.

Foram incluídos pacientes com idade entre 18 e 51 anos e índice de massa corporal (IMC) < 30. Os critérios de exclusão incluíram: anormalidades de coagulação, alergia ao AL, infecção local, déficit neuronal preexistente, hipertensão arterial, diabete melito, doença hepática ou renal, tratamento crônico com alfa₂-agonistas (clonidina), ou se não fossem capazes de entender a escala de dor ou o uso do PCA.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 30 pacientes, sendo que o Grupo 1 recebeu, no pós-operatório, uma infusão contínua de bupivacaína a 0,125% mais 1 µg.mL^-1 de clonidina a uma velocidade de 10 mL.h^-1 através de cateter femoral, e o Grupo 2 recebeu administração contínua de cetoprofeno por via venosa na dose de 300 mg em 24 horas.

Em todos os pacientes do Grupo 1 o bloqueio 3 em 1 foi realizado antes da raquianestesia usando os pontos de referência de Winnie e col. ¹². A artéria femoral foi localizada abaixo do ligamento inguinal e uma cânula de 18G de bisel curto (Polyplex^® C 50, Polymedic, Carneres sur Seine, França) foi inserida lateralmente à artéria. O nervo femoral foi localizado com um estimulador de nervo periférico (TOF Watch S^®, Organon, Irlanda). Usando-se uma descarga inicial de 1,5 mA, a agulha foi introduzida, com aspiração inz-termitente, em um ângulo de 30° a 45° com a pele até que ocorresse contração do quadríceps femoral (elevação da patela).

Sua posição foi otimizada e considerada adequada quando uma descarga igual ou menor que 0.4 mA ainda causava contração do quadríceps. Um cateter de calibre 20G foi então introduzido 12 cm na bainha do nervo femoral usando a técnica de Seldinger. Depois que o teste de aspiração foi negativo para sangue, o cateter foi fixado.

Todos os pacientes em ambos os grupos receberam raquianestesia. A punção lombar foi feita no espaço L₃-L₄ ou L₄-L₅ com agulha ponta de lápis 25G, sendo administrados 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,75% com 2,5 µg de sulfentanil. A sedação durante procedimento cirúrgico foi feita pela infusão alvo-controlada (IAC) de propofol a 1% (Base Primea Orchestra^®, Fressenius-Vial, França). Todos os pacientes também receberam 30 mg de ceterolaco por via venosa antes do início da isquemia pneumática e três vezes ao dia nas 48 horas seguintes.

Na sala de recuperação pós-anestésica foi confirmado o posicionamento correto do cateter na bainha femoral através da injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,125% mais 1 µg.mL^-1 de clonidina. A perda da sensação de temperatura (bloqueio sensitivo) foi avaliada usando-se algodão embebido em éter na distribuição do nervo femoral (face anterior da coxa). Após esse teste, foi iniciada a infusão de solução de bupivacaína a 0,125% e clonidina (1 µg.mL^-1) a uma velocidade de 10 mL.h^-1 (Grupo 1) usando-se a bomba PMP (Abbott Laboratories, USA). Os pacientes do Grupo 2 receberam analgesia contínua por via venosa com 300 mg de cetoprofeno em 24 horas. A analgesia suplementar padronizada incluía administração de morfina por via venosa por PCA (bolus de 1,5 mg, interrupção por 10 minutos, faixa de segurança de 20 mg em 4 horas).

Imediatamente após a alta da sala de recuperação pós-anestésica, foi iniciado o mesmo tratamento farmacológico em todos os pacientes (antibióticos e heparina de baixo peso molecular) e assistência cinética com um aparelho de movimento passivo que foi utilizado 8 horas após o procedimento cirúrgico.

A dor foi medida usando-se a escala analógica visual (VAS, que varia de 0 = sem dor a 100 = pior dor imaginável) registrada 2, 6, 12, 24, 36 e 48 horas após o procedimento cirúrgico.

Os efeitos colaterais, consumo de morfina e grau de satisfação dos pacientes (usando a VAS, em que 0 = não satisfeito e 100 = completamente satisfeito) foram registrados ao final do estudo.

Todos os dados foram colhidos por outros anestesistas que não estiveram envolvidos nos procedimentos ou no tratamento dos pacientes na sala de recuperação pós-anestésica.

Análise de poder estatístico sugeriu que seriam necessários 15 pacientes em cada grupo de estudo para observar redução de pelo menos 50% na escala VAS entre os grupos de analgesia contínua por via venosa e bloqueio femoral e que houvesse probabilidade de 95% de detectar tal redução com um nível de significância de 0,01. Para aumentar o significado dos resultados, decidiu-se incluir 30 pacientes em cada grupo. A análise estatística foi feita usando-se a Análise de Variância e o teste de Bonferroni t para dados paramétricos. A necessidade de morfina pela PCA foi analisada pelo teste Kruskal-Wallis. Os dados demográficos foram comparados usando-se o teste Qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Os resultados foram expressos como média ± DP.

RESULTADOS

Os dados demográficos estão apresentados na tabela I. Não foi notada diferença entre os grupos. Na sala de recuperação pós-anestésica, a perda completa da sensação de temperatura na distribuição do nervo femoral foi observada em todos os pacientes do Grupo 1.

Os valores da VAS 2, 4, 6, 24, 36 e 48 horas após a intervenção cirúrgica, consumo de morfina, incidência de náusea e vômitos (NVPO) e o grau de satisfação dos pacientes 48 horas após a operação encontram-se na tabela II.

O escore de dor após 4, 6, 24, 36 e 48 h foi significativamente menor no Grupo 1 quando comparado com o Grupo 2 (p < 0,001 e p < 0,01). O consumo de morfina foi muito maior no Grupo 2 quando comparado com o Grupo 1 (p < 0,001).

O grau de satisfação dos pacientes foi menor que 60 no Grupo 2 e maior que 80 no Grupo 1 (p < 0,05).

A incidência de NVPO no Grupo 1 foi significativamente menor do que no Grupo 2 (p < 0,01).

No Grupo 1, o bloqueio femoral manteve-se bem durante todo o período do estudo. Exceto por NVPO, nenhum outro efeito colateral ou problema técnico foi notado nos dois grupos.

DISCUSSÃO

Este estudo prospectivo, com distribuição aleatória, mostrou que o bloqueio do nervo femoral com a bupivacaína e clonidina em infusão contínua fornece analgesia eficaz, grande grau de satisfação do paciente, redução nos escores de dor e no consumo de morfina por via venosa e menor incidência de NVPO do que a analgesia por via venosa.

A reconstrução do LCA baseado na técnica "osso-tendão-osso" (enxerto autólogo do tendão patelar) é altamente recomendada em desportistas jovens devido à sua maior resistência biomecânica e aos bons resultados funcionais observados em séries de casos com seguimento longo.

O controle da dor pós-operatória após a reconstrução do LCA tem sido feito usando-se analgesia por via venosa (técnicas contínuas ou PCA), analgesia intra-articular (AI), anestesia peridural (AP) e bloqueio do nervo femoral (bloqueio 3 em 1), em dose única ou contínua.

A analgesia por via venosa nos pacientes submetidos a anestesia geral ou regional está associada com alto consumo de morfina, alta incidência de náusea e vômitos no pós-operatório (NVPO) e redução no grau de satisfação dos pacientes ¹³. Isso foi corroborado nessa série de 60 pacientes, em que o grupo de analgesia por via venosa apresentou mais dor, maior consumo de morfina, maior incidência de NVPO e menor satisfação quando comparado com os pacientes do grupo do bloqueio "3 em 1" (p < 0,001). O papel de outros analgésicos por via venosa pode ser interessante no tratamento de pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos sob anestesia geral. A administração de pequenas doses de cetamina no período perioperatório reduz a necessidade de morfina no pós-operatório e melhora a mobilização 24 horas após o reparo artroscópico do ligamento anterior ^13,14. Essa estratégia pode ser usada em associação com a analgesia por via venosa. Nesta experiência, o consumo pós-operatório de morfina e a incidência de NVPO foi significativamente maior no Grupo 2 do que no grupo do bloqueio "3 em 1".

A analgesia peridural fornece boa analgesia pós-operatória, mas aumenta a incidência de efeitos colaterais, como a hipotensão arterial, bloqueio motor e sensitivo bilateral e retenção urinária. Os problemas associados com a manutenção de cateter peridural e o risco de hematoma peridural em pacientes recebendo tratamento anticoagulante reduzem seu uso ⁸.

Chew e col.¹⁵ demonstraram a utilidade da infusão contínua de bupivacaína a 0,25% ou a 0,5% no compartimento infrapatelar. Branson e col.¹⁶ usaram morfina intra-articular (IA) diluída (2 ou 5 mg) com bons resultados nas primeiras 24 horas. Após esse período, a dor aumentou, dificultando a terapia cinética. A técnica IA está limitada ao controle da dor pós-operatória em operações de grande porte do joelho, pois sua utilidade está restrita às primeiras 24 horas após a injeção. Neste estudo, especialmente no grupo 3 em 1, o escore de dor foi adequado nesses pacientes.

A infusão contínua de bupivacaína a 0,125% a uma velocidade de 0,14 mL.kg^-1.h^-1 é considerada boa escolha na manutenção do bloqueio "3 em 1" prolongado ¹⁷. No tratamento da dor pós-operatória após a artroplastia total do joelho, a infusão contínua ou as técnicas controladas pelo paciente para o bloqueio "3 em 1" foram eficazes ¹⁸. Entretanto, a técnica "3 em 1" leva à administração de grandes volumes de anestésico local com risco tóxico potencial causado pelo acúmulo do medicamento após períodos prolongados de infusão ¹⁹.

Edkin e col. ²⁰ mostraram que uma dose única no bloqueio femoral reduz a dor pós-operatória em pacientes com reconstrução do LCA. Neste estudo, 92% dos pacientes não necessitaram de morfina por via venosa nas primeiras 24 horas. Em 1.200 casos consecutivos de procedimentos cirúrgicos complexos do joelho, William e col. ²¹ mostraram que o uso do bloqueio dos nervos femoral-ciático foi associado com menos dor no pós-operatório antes da alta no dia do procedimento e com poucas internações hospitalares. O uso de bloqueios nervosos para o tratamento de dor aguda em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior está associado com a eliminação da necessidade de internação na unidade de recuperação pós-anestésica e alta hospitalar confiável no mesmo dia. Apesar da redução dos custos relacionados com a redução de pessoal, extrapolar os resultados para todos os tipos de procedimentos ortopédicos ambulatoriais invasivos pode indicar o potencial para criar uma economia hospitalar significativa ²². Neste estudo, os escores de dor obtidos no grupo do bloqueio "3 em 1" foram menores do que os observados no grupo de analgesia contínua por via venosa (p < 0,001).

Em uma série de 211 cateteres de nervo femoral introduzidos usando-se técnica asséptica, Cuvillon e col. ²³ removeram os cateteres depois de 48 horas e realizaram cultura bacteriológica semiquantitativa da ponta de cada cateter. Nesse estudo, 57% dos cateteres apresentaram colonização bacteriana. De acordo com esses resultados, nesta série os cateteres foram mantidos na bainha do nervo femoral apenas por 48 horas.

De acordo com o conceito da analgesia balanceada ²⁴, o ceterolaco por via venosa foi administrado a todos os pacientes antes do início da operação e a clonidina foi associada à infusão contínua do grupo de bloqueio "3 em 1".

A adição de clonidina às soluções de anestésico local prolonga a duração da anestesia e analgesia após uma única injeção no bloqueio do plexo braquial ²⁵, mas não afeta a dor pós-operatória quando administrada como analgésico único ²⁶. O mecanismo de ação da clonidina nos nervos periféricos é desconhecido. Atualmente são propostos três mecanismos de ação: vasoconstrição local nos nervos periféricos pela ativação dos receptores adrenérgicos pós-sinápticos ²⁷, o que leva à redução na absorção sistêmica do anestésico local. Em segundo lugar, a clonidina poderia apresentar ação anestésica local. Sua aplicação tópica na córnea de coelhos tem ação anestésica de superfície 140 vezes maior do que a da procaína ²⁸. Essa hipótese ainda não foi comprovada in vivo ²⁷. Finalmente, a clonidina pode potencializar o efeito dos anestésicos locais ²⁹. Recentemente, Mannion e col. ³⁰ demonstraram que a clonidina, por via venosa, mas não por via peridural, prolongou a analgesia pós-operatória após o bloqueio do compartimento do psoas com levobupivacaína em pacientes com fratura de quadril. Apesar de toda essa controvérsia, a literatura indica evidências de que existe benefício na adição de baixas concentrações de clonidina aos anestésicos locais no tratamento da dor pós-operatória nos bloqueios nervosos contínuos ^2,14. Por essa razão, a clonidina na dose de 1 µg.mL^-1 foi adicionada à bupivacaína a 0,125% na infusão contínua do bloqueio "3 em 1".

Neste estudo, não foram detectadas complicações atribuídas às técnicas de analgesia "3 em 1" ou sistêmica.

Concluindo, este estudo prospectivo, com distribuição aleatória, confirmou que o bloqueio "3 em 1" prolongado com bupivacaína e clonidina em sistemas de infusão contínua fornece analgesia mais eficaz após a reconstrução do LCA do joelho, maior satisfação do paciente, redução no consumo de morfina, com baixa incidência de NVPO quando comparado com a analgesia sistêmica.

Apresentado em 19 de maio de 2006

Aceito para publicação em 2 de fevereiro de 2007

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Recebido do Departmento de Anestesiología e Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Recebido
  19 Maio 2006
• Aceito
  02 Fev 2007