Estudo comparativo entre uma e duas doses efetivas (DE95) de rocurônio para a intubação traqueal

Estudio comparativo entre una y de los dosis efectivas (DE95) de rocuronio para la intubación traqueal

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuromuscular blockers (NMB) are used to induce relaxation of skeletal muscles and facilitate tracheal intubation (TI). According to the literature, two effective doses (ED95) of NMB are ideal for TI. Rocuronium is a steroid-type, synthetic, non-depolarizing neuromuscular blocker of medium duration. The objective of this study was to evaluate and compare the conditions of tracheal intubation with one and two effective doses (ED95) of rocuronium, following the criteria of the Copenhagen Consensus Conference. METHODS: Sixty patients of both genders, ages 20 to 60 years, physical status ASA I and II, Mallampati 1 and 2, body mass index (BMI) < 35, who underwent general anesthesia, randomly divided in two groups of 30 patients, were evaluated. Group 1 (G1) received 0.3 mg.kg-1 of rocuronium (1 ED95), and Group 2 (G2) received 0.6 mg.kg-1 (2 DE95). Parameters used to evaluate TI were based on the criteria of the Copenhagen Consensus Conference (Good Clinical Research Practice): laryngoscopy, vocal cords (position and movements), reaction to the insertion of the tube and/or filling of the cuff (movements of limbs and cough). RESULTS: All intubations were considered excellent or good (acceptable); therefore, there were no cases of failure or any intubation considered bad (unacceptable). The results of the statistical analysis were not significant. Consequently, we did not observe any clinically significant differences in the parameters evaluated. CONCLUSIONS: Both doses of rocuronium, 0.3 mg.kg-1 and 0.6 mg.kg-1 ED95, provided clinically satisfactory parameters of TI in elective procedures.

ANESTHESIA, General; NEUROMUSCULAR BLOCKER, rocuronium; TRACHEAL INTUBATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre uma e duas doses efetivas (DE₉₅) de rocurônio para a intubação traqueal^*

Estudio comparativo entre una y de los dosis efectivas (DE₉₅) de rocuronio para la intubación traqueal

Luciano Carlos Gomes de Miranda^I; Louis Barrucand^II; José Costa, TSA^III; Núbia Verçosa^IV

^IPós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia-Geral Área de Concentração: Anestesiologia, Mestrado, Faculdade de Medicina da UFRJ; Anestesiologista do Hospital Naval Marcílio Dias

^IIProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ

^IIIAnestesiologista Responsável pelo CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias

^IVProfessora-Associada Mestre e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia FM/UFRJ; Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ; Certificado de Área de Atuação em Dor SBA/AMB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são fármacos utilizados para produzir relaxamento da musculatura esquelética e facilitar a intubação traqueal (IT). A literatura descreve como sendo necessárias duas doses efetivas (DE₉₅) o ideal para a IT. O rocurônio é um BNM não-despolarizante do tipo esteróide, sintético e de duração intermediária. O objetivo desse estudo foi avaliar e comparar as condições de intubação traqueal (IT), utilizando uma e duas doses efetivas (DE₉₅) do rocurônio, seguindo os critérios da Conferência de Consenso de Copenhague.

MÉTODO: Foram avaliados 60 pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos de 30, de ambos os sexos, idades entre 20 e 60 anos, estado físico ASA I e II, Mallampati 1 e 2, índice de massa corporal (IMC) < 35, submetidos a anestesia geral. No Grupo 1 (G1) foi administrado 0,3 mg.kg^-1 (1 DE₉₅) e no Grupo 2 (G2), 0,6 mg.kg^-1 DE₉₅ (2 DE₉₅) de rocurônio. Os parâmetros para a avaliação da IT foram baseados nos critérios da Conferência de Consenso de Copenhague (Good Clinical Research Practice): laringoscopia, cordas vocais (posição e movimentação), reação à inserção do tubo e/ou a insuflação do balonete (movimento dos membros e tosse).

RESULTADOS: Todas as intubações foram consideradas excelentes ou boas (aceitáveis), não havendo, portanto, nenhum caso em que não se logrou êxito ou que tenha sido classificado como ruim (inaceitável). Os resultados da análise estatística não foram significativos. Portanto, não houve diferença clínica significativa em nenhum dos parâmetros avaliados.

CONCLUSÕES: O rocurônio tanto na dose de 0,3 mg.kg^-1 quanto na de 0,6 mg.kg^-1 DE₉₅ proporcionou condições clinicamente aceitáveis de IT nos procedimentos eletivos.

Unitermos: INTUBAÇÃO TRAQUEAL; BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR, rocurônio; ANESTESIA, Geral: venosa.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son fármacos utilizados para producir el relajamiento de la musculatura esquelética y facilitar la intubación traqueal (IT). La literatura describe que son necesarias de los dosis efectivas (DE₉₅) lo ideal para la IT. El rocuronio es un BNM no despolarizador del tipo esteroide, sintético y de duración intermedia. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar las condiciones de intubación traqueal (IT), utilizando una y de los dosis efectivas (DE₉₅) del rocuronio, secundando los criterios de la Conferencia de Consenso de Copenhague.

MÉTODO: Se estudiaron 60 pacientes divididos aleatoriamente en 2 grupos de 30, de ambos sexos, edades entre 20 y 60 años, estado físico ASA I y II, Mallampati 1 y 2, índice de masa corporal (IMC) < 35, sometidos a anestesia general. En el Grupo 1 (G1) se administró 0,3 mg.kg^-1 (1 DE₉₅) y en el Grupo 2 (G2) 0,6 mg.kg^-1 DE₉₅ (2 DE₉₅) de rocuronio. Los parámetros para la evaluación de la IT fueron en base a los criterios de la Conferencia de Consenso de Copenhague (Good Clinical Research Practice): Laringoscopia, cuerdas vocales (posición y movimiento), reacción a la inserción del tubo y/o a la insuflación del globo (movimiento de los miembros y tos).

RESULTADOS: Todas las intubaciones se consideraron excelentes o buenas boas (aceptables), y no hubo ningún caso en que no se logró el éxito o que no haya sido clasificado como malo (inaceptable). Los resultados del análisis estadístico no arrojaron nada de importante. Por tanto, no hubo diferencia clínica significativa en ninguno de los parámetros evaluados.

CONCLUSIONES: El rocuronio tanto en la dosis de 0,3 mg.kg^-1 como en la de 0,6 mg.kg^-1 DE₉₅ proporcionó condiciones clínicamente aceptables de IT en los procedimientos de elección.

INTRODUÇÃO

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são fármacos usados em Anestesiologia para produzir relaxamento da musculatura esquelética, facilitar a intubação traqueal (IT) e proporcionar boas condições cirúrgicas. São compostos de amônio quaternário, que possuem pelo menos um átomo de nitrogênio carregado positivamente. Essa característica química provoca a atração desses fármacos pela carga negativa da subunidade alfa dos receptores colinérgicos pós-sinápticos da junção neuromuscular (JNM). Por possuírem uma estrutura similar à acetilcolina podem, portanto, ocupar o receptor colinérgico ocasionando mudança na permeabilidade iônica ^1,2.

Podem produzir diversos efeitos colaterais, dos quais os mais importantes clinicamente são: estimulação autonômica, bloqueio ganglionar, liberação de histamina e atividades vagolítica e simpaticolítica ³. Esses efeitos induzem a alterações cardiovasculares que, embora possam passar despercebidas, podem também apresentar, em alguns casos, graves conseqüências ⁴.

A potência dos BNM é medida a partir da relação dose-resposta. A DE₉₅ dos BNM é a dose que diminui em 95% a força muscular no paciente anestesiado em resposta ao estímulo simples, obtida pela estimulação do nervo ulnar e pelo registro da resposta mecânica do músculo adutor do polegar ⁵.

A literatura, de modo geral, indica que para a IT adequada são necessárias, no mínimo, duas DE₉₅ de qualquer dos BNM ^5,6. As condições de intubação clinicamente aceitáveis por laringoscopia direta são: mandíbula relaxada, cordas vocais abertas e imóveis e ausência de movimentos diafragmáticos ^7,8.

O rocurônio é um BNM não-despolarizante do tipo esteróide sintético de duração intermediária, de baixa potência, cuja DE₉₅ é 0,3 mg.kg^-1 . A potência é o principal responsável pela velocidade de instalação de um BNM além da dose e do fluxo sangüíneo do grupo muscular ^9,10.

O objetivo do estudo foi avaliar e comparar as condições de IT, utilizando doses de 0,3 mg.kg^-1 e 0,6 mg.kg^-1 de rocurônio de acordo com os critérios da Conferência de Consenso de Copenhague ⁷ (Good Clinical Research Practice) em intervenções cirúrgicas eletivas.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Naval Marcílio Dias e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi realizado um estudo clínico prospectivo, com distribuição aleatória dos pacientes (Microsoft Excel) e duplamente encoberto, sendo as IT realizadas por anestesiologista que desconhecia a dose de rocurônio empregada em 60 pacientes, de ambos os sexos, com idades entre 20 e 60 anos, estado físico ASA I e II, Mallampati 1 e 2, IMC < 35 e divididos em dois grupos: no Grupo 1 (G1) foi utilizado 0,3 mg.kg^-1 e no Grupo 2 (G2), 0,6 mg.kg^-1 de rocurônio. Os procedimentos cirúrgicos foram eletivos (otorrinolaringológicos, cirurgias-gerais e plásticas) e realizados no Hospital Naval Marcílio Dias. Foram excluídos os pacientes com alergia aos fármacos utilizados, gestantes e aqueles que utilizavam medicamentos que poderiam interferir na ação do rocurônio.

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Na sala cirúrgica foi feita venóclise e todos receberam midazolam (3 mg) por via venosa. A monitoração constou de: cardioscópio nas derivações D_II e V₅, pressão arterial não-invasiva (PANI), oxímetro de pulso (SpO₂), capnógrafo (P_ETCO₂) e estimulador de nervo periférico (TOF Watch) que foi colocado sobre o nervo ulnar no punho contralateral à venóclise para obtenção da resposta do músculo adutor do polegar. Foram realizados estímulos supramáximos com seqüência de quatro estímulos (SQE), com ondas de 0,2 milissegundo, freqüência de 2 Hz e duração de 2 segundos a cada 10 segundos.

Realizou-se oxigenação prévia durante 3 minutos e os anestésicos foram infundidos na seguinte seqüência: fentanil 3,0 µg.kg^-1, propofol 2,5 mg.kg^-1, rocurônio nas doses de 0,3 mg.kg^-1 (G1) e 0,6 mg.kg^-1 (G2). Os pacientes foram ventilados sob máscara e após 3 minutos do término da administração do BNM foi realizada a IT. A freqüência cardíaca (FC), a PANI e o TOF foram mensurados 1 minuto antes e após a indução e a intubação. Todas as cânulas foram lubrificadas com lidocaína gel.

Os parâmetros para a avaliação da qualidade da IT foram baseados nos critérios da Conferência de Consenso de Copenhague ⁷ (Good Clinical Research Practice) e apresentados no Quadro I.

Na análise estatística utilizou-se o teste de Mann-Whitney para avaliação da idade e o teste t de Student para análise do peso, FC e PANI. Quanto ao sexo, ao estado físico e as condições de IT foi aplicado o teste de proporção, significativos com p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos em relação à idade, peso, sexo e estado físico (Tabela I). Não houve diferença significativa entre o G1 e o G2 com relação à FC e PANI.

A SQE variou entre 0,25 e 0,40 no momento da IT nos pacientes do G1. No G2 não houve resposta à SQE em nenhum dos pacientes estudados.

Todas as intubações foram consideradas excelentes ou boas (aceitáveis), não havendo, portanto, nenhum caso em que não se logrou êxito ou que tenha sido classificado como ruim (inaceitável). Não houve diferença clínica significativa em nenhum dos parâmetros avaliados.

DISCUSSÃO

Estudos comprovam que é possível realizar IT com ou sem o uso de BNM ^11,12. A principal motivação dessa pesquisa foi responder a seguinte questão: Por que utilizar duas DE₉₅ de BNM, se por definição com uma DE₉₅, já haveria diminuição de 95% da força muscular, o que permitiria uma IT aceitável?

Esse estudo comprovou que, em ambos os grupos, a laringoscopia e a abertura das cordas vocais proporcionaram excelentes condições de exposição da laringe e colocação da cânula na traquéia, sem dificuldade. Essa observação mostrou que da mesma forma que está descrito na literatura para IT com duas DE₉₅^5,6,13, os pré-requisitos para uma intubação de boa qualidade (relaxamento da mandíbula e das cordas vocais) também estavam presentes nos pacientes que receberam apenas uma DE₉₅. Concluída essa etapa, observou-se que três pacientes do G1 e um do G2 apresentaram leve movimento do diafragma por um período máximo de 3 segundos, foi autolimitado, não sendo necessária a utilização de nenhum fármaco. O mesmo fato ocorreu em quatro pacientes do G1 quando da insuflação do balonete.

Segundo os experimentos de Donati e col. o bloqueio neuromuscular nos músculos da laringe e do diafragma é menos intenso do que o do adutor do polegar, porém o início de ação e a recuperação são mais rápidos ¹⁴. Além da morfologia, a principal explicação para esse fato é o grande fluxo sangüíneo decorrente da localização central desses músculos. Em relação à monitoração do músculo adutor do polegar, a literatura relata não haver uma relação direta entre esse músculo e os músculos da laringe, fato também observado nessa pesquisa ^12,13.

Estudos comparando a ação dos BNM nos músculos da laringe com o diafragma mostraram que este responde de forma similar ao músculo adutor das cordas vocais, no que se refere ao início, tempo de recuperação e pico de ação ¹⁴. Três pacientes do G1 e um do G2 apresentaram leve movimento do diafragma após a intubação, não havendo, no entanto, comprometimento da qualidade do procedimento.

De acordo com a literatura, o relaxamento do masseter ocorre antes do adutor do polegar ¹³. O relaxamento mandibular foi considerado excelente em 26 pacientes do G1 e em 29 do G2.

Tabela II

Há uma significativa diferença no relaxamento entre os grupos musculares. Apesar de terem sido encontrados valores de SQE elevados (0,4) no músculo adutor do polegar, foi observado bloqueio neuromuscular de suficiente magnitude para IT consideradas boas ou excelentes, segundo os critérios do Consenso de Copenhague ^12,13,15. Portanto, diversos autores vêm utilizando, cada vez mais, escalas que avaliam os critérios clínicos para a IT.

Heier e col. têm descrito o uso de rocurônio em altas doses para a IT rápida ⁶, podendo causar efeitos indesejáveis. Tais efeitos não foram observados nos pacientes estudados, pois foram utilizadas doses menores.

O efeito residual dos BNM de ação intermediária tem sido bastante estudado ultimamente. Eikermann e col. advertem que a disfunção das vias aéreas superiores pode ocorrer no período pós-operatório imediato, mesmo com SQE em 0,9 ^16,17. O estudo infere que o uso de apenas uma DE₉₅ diminuiu a possibilidade da ocorrência de bloqueio residual pós-operatório, porém esse parâmetro não foi avaliado nesse trabalho.

Atualmente os anestesiologistas são, com freqüência, solicitados a manter os pacientes em um nível mínimo de BNM, em cirurgias em que são utilizados eletroestimuladores para monitoração da integridade neural como tireoidectomia, parotidectomia e timpanomastoidectomias. A intubação com uma DE₉₅ deve ser considerada nessas situações, assim como naquelas cirurgias de duração muito curta, como nas microcirurgias de laringe.

Os autores concordam integralmente com a afirmação de Schlaich e col. que "reduzindo a dose de rocurônio de 0,6 para 0,3 mg.kg^-1 para a IT, muda-se o seu perfil farmacodinâmico de rápido início de ação e duração intermediária para início de ação intermediária e curta duração" ¹⁸.

Concluiu-se que todos os pacientes foram intubados em condições consideradas excelentes ou boas de acordo com os critérios da Conferência de Copenhague tanto na dose de 0,3 mg.kg^-1 quanto na de 0,6 mg.kg^-1 do rocurônio.

Apresentado em 7 de novembro de 2007

Aceito para publicação em 14 de fevereiro de 2008

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Recebido do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  14 Fev 2008
• Recebido
  07 Nov 2007