Pacientes com seqüelas de poliomielite: a técnica anestésica impõe risco?

Pacientes con secuelas de poliomielitis: ¿La técnica anestésica impone algún riesgo?

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several questions arise before performing neuro-axis block in patients with sequelae of poliomyelitis. Reports in the literature are scarce. The objective of this study was to describe the anesthetic techniques used in patients undergoing surgeries and possible complications. METHODS: We undertook a retrospective study of patients with sequelae of poliomyelitis who underwent surgeries during a five-year period. Demographic data, physical status (ASA), onset of the disease, body part affected, diagnosis of post-poliomyelitis syndrome, surgeries and type anesthesia used, postoperative analgesia, intra- and postoperative complications, outpatient follow-up, and development of neurological changes were evaluated. RESULTS: One-hundred and twenty-three patients who underwent 162 surgical procedures were evaluated. Most patients (n = 82; 66.6%) had neurological sequela in a lower limb. Patients developed acute poliomyelitis at approximately 28 months of age. Orthopedic surgery was performed in 87.7% of patients. Neuro-axis block was used in 64.1% of the cases; epidural block was more frequent. Intraoperative complications reported included: accidental puncture of the dura-mater (n = 1; 0.61%), bradycardia (n = 1; 0.61%), hypotension (n = 2; 1.23%), and apnea and thoracic rigidity (n = 1; 0.61%). Postoperative complications included: vomiting (n = 2; 1.23%), urinary retention (n = 4; 2.64%), and complex regional pain syndrome type I (n = 2; 1.23%). Patients were followed for 22 months and worsening of the neurological disorder was not observed. CONCLUSIONS: Patients with sequelae of poliomyelitis who underwent neuro-axis block did not develop any postoperative complications or worsening of their neurological status that could be attributed to the anesthetic technique used.

ANESTHETIQUE TECHNIQUES, Regional; ANESTHETIQUE TECHNIQUES, Regional; ANESTHESIA, General; DISEASES, Neurologic

ARTIGO CIENTÍFICO

Pacientes com seqüelas de poliomielite. A técnica anestésica impõe risco?^*

Pacientes con secuelas de poliomielitis. ¿La técnica anestésica impone algún riesgo?

Daniela Pessini Sobreira Rezende^I; Mônica Rossi Rodrigues^I; Verônica Vieira Costa^I; Érika Carvalho Pires Arci^II; Renato Ângelo Saraiva, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital SARAH

^IIEstatística do Hospital SARAH

^IIICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há questionamento antes da realização da técnica anestésica no neuroeixo nos pacientes com seqüela de poliomielite. Os dados de literatura são escassos. O objetivo desse estudo foi descrever as técnicas anestésicas realizadas em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e eventuais complicações.

MÉTODO: Estudo retrospectivo de pacientes com seqüelas de poliomielite, submetidos a operações, por um período de cinco anos. Avaliados dados demográficos, estado físico (ASA), início da doença, segmento corporal acometido, diagnóstico de síndrome pós-poliomielite, operação e anestesia realizadas, analgesia pós-operatória, complicações intra- e pós-operatórias, acompanhamento ambulatorial e ocorrência de alterações neurológicas.

RESULTADOS: Avaliados 123 pacientes submetidos a 162 intervenções cirúrgicas. A maioria dos pacientes (n = 82; 66,6%) apresentava seqüela neurológica em membro inferior. A poliomielite aguda ocorreu em média aos 2 anos e 4 meses de idade. Foram submetidos a operações ortopédicas 87,7% dos pacientes. A técnica anestésica em 64,1% dos casos foi bloqueio em neuroeixo. O bloqueio peridural foi o mais utilizado. Complicações relatadas: punção inadvertida da dura-máter (n = 1; 0,61%), bradicardia (n = 1; 0,61%), hipotensão arterial (n = 2; 1,23%), apnéia e rigidez de tórax (n = 1; 0,61%) no intra-operatório. No pós-operatório, vômitos (n = 2; 1,23%), retenção urinária (n = 4; 2,46%) e síndrome dolorosa complexa regional tipo I (n = 2; 1,23%). O acompanhamento ambulatorial foi de 22 meses, não sendo observada piora neurológica.

CONCLUSÕES: Os pacientes com seqüela de poliomielite, submetidos ao bloqueio do neuroeixo não apresentavam qualquer complicação ou piora neurológica no pós-operatório que pudesse ser atribuída à técnica anestésica.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; DOENÇAS, Neurológica: poliomielite; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnóidea.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existe un cuestionamiento antes de la realización de la técnica anestésica en el neuroeje en los pacientes con secuela de poliomielitis. Los datos de la literatura son escasos. El objetivo de este estudio fue describir las técnicas anestésicas realizadas en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y a eventuales complicaciones.

MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes con secuelas de poliomielitis, sometidos a operaciones, por un período de cinco años. Evaluados los datos demográficos, estado físico (ASA), inicio de la enfermedad, el segmento corporal acometido, diagnóstico de síndrome pos-poliomielitis, operación y anestesia realizadas, analgesia postoperatoria, complicaciones intra y postoperatorias, acompañamiento ambulatorial e incidencia de alteraciones neurológicas.

RESULTADOS: Evaluados 123 pacientes sometidos a 162 intervenciones quirúrgicas. La mayoría de los pacientes (n = 82; 66,6%) presentaba secuela neurológica en un miembro inferior. La poliomielitis aguda sucedió como promedio a los 2 años y 4 meses de edad. Se sometieron a operaciones ortopédicas 87,7% de los pacientes. La técnica anestésica en un 64,1% de los casos fue por bloqueo en neuroeje. El bloqueo epidural fue el más utilizado. Complicaciones relatadas: punción inadvertida de la duramadre (n = 1; 0,61%), bradicardia (n = 1; 0,61%), hipotensión arterial (n = 2; 1,23%), apnea y rigidez de tórax (n = 1; 0,61%) en el intraoperatorio. En el postoperatorio, vómitos (n = 2; 1,23%), retención urinaria (n = 4; 2,46%) y síndrome doloroso complejo regional tipo I (n = 2; 1,23%). El acompañamiento ambulatorial fue de 22 meses y no se observó un empeoramiento neurológico.

CONCLUSIONES: Los pacientes con secuela de poliomielitis, sometidos al bloqueo del neuroeje no presentaban ninguna complicación o empeoramiento neurológico en el postoperatorio que pudiese ser atribuido a la técnica anestésica.

INTRODUÇÃO

A poliomielite (paralisia infantil ou paralisia flácida aguda) é uma doença infectocontagiosa viral aguda que pode ocorrer sob a forma de infecção não-aparente ou sob a forma paralítica. Pode provocar seqüelas permanentes ou levar à morte ^1,2.

A forma paralítica caracteriza-se por um quadro clássico de paralisia flácida, de início súbito, acompanhada de febre. Em geral, acomete os membros inferiores com flacidez muscular, diminuição ou abolição dos reflexos neurológicos e preservação da sensibilidade ^1-4.

Os pacientes com seqüela de poliomielite são submetidos a uma variedade de procedimentos cirúrgicos que necessitam de anestesia. Na maioria das vezes são procedimentos ortopédicos, nos quais os pacientes são beneficiados pelo bloqueio de neuroeixo para controle da dor pós-operatória. Há sempre questionamento por parte do anestesiologista antes da realização da técnica de anestesia no neuroeixo, pelo fato de existir seqüela neurológica. Na verdade, as doenças do sistema nervoso central (SNC) e periférico constituem uma contra-indicação relativa à realização das anestesias espinhais ⁵.

O objetivo desse estudo foi descrever as técnicas anestésicas adotadas em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e as eventuais complicações, com ênfase às relacionadas com o bloqueio em neuroeixo.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética do hospital, foi realizada uma revisão dos prontuários de todos os pacientes com diagnóstico de seqüela de poliomielite, que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos no período de 2000 a 2005.

Em ficha protocolo-padrão, foram registrados os dados demográficos (idade, sexo, peso), o estado físico (ASA), a idade do início da doença, o segmento corporal acometido, eventual diagnóstico de síndrome pós-poliomielite, a operação realizada, a técnica anestésica utilizada, o tipo de analgesia pós-operatória empregada, as complicações intra- e pós-operatórias, o tempo de acompanhamento ambulatorial e a ocorrência ou não de alterações neurológicas novas ou progressivas.

RESULTADOS

Foram avaliados 123 prontuários de pacientes que foram submetidos a 162 procedimentos cirúrgicos.

Os pacientes apresentavam idade média de 34,8 anos e peso médio de 62,5 kg. Houve predomínio do sexo feminino (n = 78; 63,4%) em relação ao masculino (n = 45; 36,6%). Em relação à classificação da ASA, houve discreto predomínio do estado físico II (n = 62, 50,4%), e o acometimento do membro inferior unilateral foi mais freqüente (n = 82; 66,6%) (Tabela I).

Os pacientes foram submetidos às intervenções cirúrgicas ortopédica, plástica, neurocirúrgica e geral (Tabela II).

A idade média do acometimento pela poliomielite aguda foi de 2 anos e 4 meses.

Todos os pacientes receberam midazolam ou diazepam via oral, como medicação pré-anestésica e foram monitorados com eletrocardiograma (ECG) contínuo, pressão arterial (PA) não-invasiva, oxímetro de pulso. Nos casos em que foi realizada anestesia geral foram acrescentados na monitoração capnógrafo, analisador de gases e termômetro esofágico.

As técnicas anestésicas empregadas estão distribuídas conforme apresentado na Tabela III.

Em relação à anestesia geral (n = 94), o propofol e o isoflurano foram os fármacos de indução e manutenção mais utilizados, respectivamente. Na maioria dos pacientes (n = 55), as vias aéreas foram mantidas com máscara laríngea. Foram utilizados opióides por via venosa em 41 procedimentos e bloqueadores neuromusculares em 38 (Tabela IV).

Os bloqueios em neuroeixo (Tabela V) foram realizados em 104 casos, sendo a anestesia peridural (simples ou contínua) a técnica mais freqüente (n = 96).

Trinta pacientes permaneceram com cateter peridural para analgesia pós-operatória por período médio de dois dias. Foi utilizada infusão contínua de solução analgésica de bupivacaína 0,1% com adrenalina associada ao fentanil na concentração de 3 ou 5 µg.mL^-1. Três pacientes receberam morfina por via espinal para analgesia (0,1 mg). Seis pacientes permaneceram com analgesia controlada pelo paciente com solução de morfina por via venosa. Os demais 84 pacientes receberam analgesia "convencional", em que foram utilizados analgésicos de uso habitual (dipirona, tenoxicam, paracetamol, tramadol e morfina), inicialmente por via venosa e depois por via oral.

Nas anestesias no neuroeixo, a bupivacaína a 0,5% foi o anestésico local mais utilizado, sendo associada à adrenalina apenas quando administrada por via peridural. Em 58 casos de anestesia peridural, o fentanil sem conservante foi associado ao anestésico local. Os pacientes que foram submetidos apenas a bloqueio regional foram sedados no intra-operatório com midazolam associado ou não ao fentanil por via venosa.

As complicações decorrentes da realização da técnica de anestesia foram: punção inadvertida da dura-máter associada à cefaléia (n = 1; 0,61%), bradicardia (n = 1; 0,61%), hipotensão arterial (n = 2; 1,23%), apnéia e rigidez de tórax após sedação (n = 1; 0,61%), vômitos (n = 2; 1,23%), retenção urinária (n = 4; 2,46%) e síndrome dolorosa complexa regional tipo I em pós-operatório tardio (n = 2; 1,23%) (Tabela VI).

Três dos 123 pacientes (2,4%) apresentavam suspeita diagnóstica de síndrome pós- poliomielite e foram submetidos a sete procedimentos cirúrgicos. As técnicas anestésicas utilizadas nesses pacientes foram peridural contínua, peridural e subaracnóidea combinadas, geral e anestesia venosa regional, sem relato de complicações (Tabela VII).

O tempo médio de acompanhamento ambulatorial com as equipes cirúrgicas e de fisioterapia no pós-operatório foi de 22 meses. Em nenhum paciente foram observadas alterações neurológicas que pudessem ser relacionadas com a técnica anestésica utilizada.

DISCUSSÃO

Há poucos relatos na literatura a respeito de anestesia em pacientes com seqüela de poliomielite e, talvez por isso, alguns anestesiologistas hesitam em indicar o uso da anestesia do neuroeixo em pacientes com déficits neuromusculares, por causa da preocupação com o risco de exacerbação da doença preexistente ou pela dificuldade de avaliação de eventuais complicações ³. Alguns fatores contribuem para justificar esse cuidado, incluindo o risco elevado de trauma mecânico provocado pela agulha ou cateter, toxicidade do anestésico local, isquemia neural secundária a epinefrina, predisposição do paciente e implicações médico-legais ^5,6. Entretanto, não está claro se esses fatores de risco são associados à deterioração neurológica em pacientes com doenças neurológicas preexistentes ⁵.

No presente estudo os pacientes faziam acompanhamento ambulatorial regular e, portanto, já apresentavam definição diagnóstica, inclusive com exames complementares antes da avaliação pré-anestésica. Na avaliação dos 104 pacientes submetidos à bloqueios no neuroeixo não foram observadas complicações neurológicas, nem piora do quadro pré-operatório que pudessem ser relacionadas com a técnica anestésica empregada. Apenas uma paciente de 37 anos, 47 kg, com seqüela de poliomielite em membros inferiores e com proposta de intervenção cirúrgica ortopédica em pé, após ter sido submetida à anestesia peridural contínua, associada a sedação com midazolam (3 mg) e fentanil (100 µg) apresentou apnéia e rigidez torácica, sendo necessária a administração de succinilcolina e intubação traqueal. Alguns autores alertam que a poliomielite prévia é uma condição que aumenta o risco de hipoventilação crônica e apnéia do sono, em geral relatados na síndrome pós-poliomielite. Pode ser considerada uma condição que aumenta o risco para insuficiência respiratória após sedação ou analgesia com opióides, no intra-operatório ou no período pós-operatório, independente da existência de deformidades torácicas, déficits motores ou sintomas respiratórios prévios ^7,8.

Há relato de um paciente de 51 anos com seqüela de poliomielite, submetido à cirurgia de pé sob anestesia geral e analgesia pós-operatória com morfina, por via subcutânea, que apresentou parada cardiorrespiratória na enfermaria 60 minutos após a operação, permanecendo com seqüelas de lesão cerebral. Esse evento foi atribuído a uma sedação acentuada pela administração de opióide na presença de possível apnéia do sono ^3,7.

Outro autor descreveu caso de paciente de 79 anos que desenvolveu insuficiência respiratória no pós-operatório, tida como resultante de síndrome pós-poliomielite não-diagnosticada ^3,9.

Muitos sobreviventes da poliomielite aguda são suscetíveis (28,5% a 64%) ao desenvolvimento da síndrome pós-poliomielite após 25 a 35 anos do quadro infeccioso inicial ^7,10. Os critérios para diagnóstico da síndrome pós-poliomielite são: história de pólio paralítico com perda neuronal motora residual; período de recuperação neurológica seguido de um intervalo (15 anos ou mais) de estabilidades neurológica e funcional; início gradual ou abrupto de nova fraqueza ou fadiga muscular anormal, atrofia muscular ou fadiga generalizada; e exclusão de condições clínicas, ortopédicas e neurológicas que poderiam causar esses sintomas ^3,10. Pacientes com síndrome pós-poliomielite podem apresentar função respiratória alterada, síndromes de dor crônica, intolerância ao frio, risco de aspiração e sensibilidade aumentada aos agentes anestésicos (agentes de indução, anestésicos inalatórios, bloqueadores neuromusculares e opióides) ^3,5,11. Três pacientes com diagnóstico de síndrome pós-poliomielite que fizeram parte desse estudo receberam técnicas variadas de anestesia (peridural contínua e simples, subaracnóidea, geral e anestesia venosa regional) porque foram submetidos a várias operações e não apresentaram nenhum tipo de complicação intra- ou pós-operatória.

Existe extenso debate sobre a causa da síndrome pós-poliomielite. A explicação mais aceita sustenta a sobrecarga ou envelhecimento precoce das unidades motoras afetadas pela poliomielite. Outras explicações seriam: desuso musculoesquelético; perda normal para a idade de unidades motoras residuais; alterações vasculares ou gliais predispondo os pacientes à degeneração prematura do neurônio motor; infecção persistente ou reativação viral; declínio da quantidade de hormônio do crescimento normal para a idade ³.

Recentemente foi publicado um estudo retrospectivo realizado em pacientes com antecedente de doenças do SNC, que foram submetidos à anestesia ou analgesia espinal no período de 1988 a 2000. Foram identificados 139 (n = 139) pacientes. A anestesia espinal mais utilizada foi a subaracnóidea (53%), com bupivacaína com epinefrina. A doença do SNC mais encontrada na investigação foi a síndrome pós-poliomielite (n = 79; 56%). No estudo nenhum paciente apresentou déficits neurológicos novos ou piora dos déficits quando comparados com os quadros clínicos pré-operatórios ⁵.

No presente estudo duas pacientes apresentaram diagnóstico de síndrome dolorosa complexa regional tipo I (SDCR I) em pós-operatório tardio. Uma paciente de 42 anos submetida a artrodese tríplice no pé esquerdo sob anestesia peridural contínua permaneceu com analgesia peridural por 24 horas e apresentou, no 12º dia pós-operatório, diagnóstico de celulite e posteriormente SDCR I. Após um ano de tratamento clínico houve regressão completa do quadro. Outra paciente de 52 anos submetida à retinaculotomia dos flexores do carpo à direita sob anestesia regional venosa apresentou no 18º dia de pós-operatório quadro inicial de SDCR I, tendo sido instituído tratamento clínico com melhora. É pouco provável que a técnica anestésica empregada tenha alguma relação com a complicação apresentada no pós-operatório tardio. Já está estabelecido que a anestesia regional pode ser técnica efetiva para prevenir e tratar a ocorrência de SDCR I em pós-operatório de intervenção cirúrgica ortopédica ^12-15.

As demais complicações observadas (cefaléia após punção de dura-máter, bradicardia, hipotensão arterial, vômitos e retenção urinária) também acometem pacientes sem déficits neurológicos prévios.

A decisão do uso de anestesia geral ou regional deve ser baseada na avaliação da relação entre riscos e benefícios de cada técnica ^5,16. Há poucos relatos na literatura a respeito de anestesia em pacientes com seqüela de poliomielite e não existem relatos de efeitos adversos da anestesia regional nesses pacientes, mas isso não necessariamente isenta a técnica regional de riscos ³.

Além da monitoração rigorosa no pós-operatório imediato, ressalta-se a necessidade de avaliação pré-operatória detalhada dos pacientes com seqüelas de poliomielite, incluindo detalhes da doença aguda, registros dos déficits das condições basais, bem como suspeita de síndrome pós-poliomielite, pelo anestesiologista ³. É importante ainda a pesquisa cuidadosa de certas condições, como apnéia do sono, sintomas de disfagia e refluxo gastroesofágico.

Concluiu-se que os pacientes com seqüela de poliomielite que foram submetidos a intervenções cirúrgicas no período de 2000 a 2005 receberam diversas técnicas de anestesia, sendo as mais utilizadas os bloqueios no neuroeixo (n = 104; 64,1%) associados ou não a anestesia geral, sem que fosse observado agravamento das condições neurológicas que pudesse ser atribuído à técnica anestésica empregada.

Apresentado em 14 de maio de 2007

Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2008

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Recebido do Hospital SARAH, Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  19 Fev 2008
• Recebido
  14 Maio 2007