Midazolam por via oral como medicação pré-anestésica em crianças e adolescentes com paralisia cerebral: estudo comparativo das variações do índice bispectral

Midazolam por vía oral como medicación preanestésica en niños y adolescentes con parálisis cerebral: estudio comparativo de las variaciones del índice bispectral

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Midazolam is a benzodiazepine with hypnotic action widely used as pre-anesthetic medication in pediatric anesthesia. Children with cerebral palsy (CP) also benefit from the use of midazolam, but its effects on this group of patients, who present several particularities, including changes at the site of action of midazolam, are still unknown. The objective of this study was to evaluate the effects of midazolam, when used as pre-anesthetic medication, on the bispectral index (EEG-BIS) of patients with cerebral palsy. METHODS: Two groups of patients were evaluated: one group with the diagnosis of CP and the other without central and peripheral nervous system disorders. The EEG-BIS was recorded in the room, the day before the surgery, and at the day of the surgery, 40 minutes after the administration of 0.6 mg.kg-1 of oral midazolam. Patients with a history of paradoxal reaction to midazolam as well as patients in the control group who were using other medications were excluded. RESULTS: Seventy-seven patients of both genders, 4 to 18 years old, participated in this study. Differences in EEG-BIS between both groups were not detected. After the use of midazolam EEG-BIS decreased in both groups with a statistically significant difference in each group. Statistically significant intergroup differences were not observed. CONCLUSIONS: Midazolam, used as pre-anesthetic medication, at a dose of 0.6 mg.kg-1, reduced basal EEG-BIS without characterizing hypnosis and without statistically significant differences between the study groups.

MONITORING; PRE-ANESTHETIC MEDICATION; SURGERY: pediatric

ARTIGO CIENTÍFICO

Midazolam por via oral como medicação pré-anestésica em crianças e adolescentes com paralisia cerebral. Estudo comparativo das variações do índice bispectral^*

Midazolam por vía oral como medicación preanestésica en niños y adolescentes con parálisis cerebral. Estudio comparativo de las variaciones del índice bispectral

Verônica Vieira da Costa^I; Rafael Villela Silva Derré Torres, TSA^II; Érika Carvalho Pires Arci^III; Renato Ângelo Saraiva, TSA^IV

^IMestre em Ciência da Reabilitação; Anestesiologista do Hospital SARAH

^IIAnestesiologista do Hospital SARAH

^IIIMestre em Estatística; Estatística do Hospital SARAH

^IVDoutor em Anestesiologia; Coordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O midazolam é um derivado benzodiazepínico com ação hipnótica e muito utilizado como medicação pré-anestésica em anestesia pediátrica. As crianças com paralisia cerebral (PC) também se beneficiam do uso do midazolam, mas seus efeitos são ainda desconhecidos sobre esse grupo de pacientes que apresentam uma série de particularidades, com alterações inclusive no local de ação do midazolam. O objetivo do estudo foi avaliar a ação do midazolam utilizado como medicação pré-anestésica sobre o índice bispectral (EEG-BIS) dos pacientes com paralisia cerebral.

MÉTODO: Foram avaliados dois grupos de pacientes: um com diagnóstico de PC e outro sem doença do sistema nervoso central (SNC) e periférico. Foram registrados valores de EEG-BIS na enfermaria na véspera da operação e no dia da operação, 40 minutos depois da administração de 0,6 mg.kg^-1 de midazolam via oral. Foram excluídos pacientes com história de reação paradoxal ao midazolam e pacientes do grupo-controle que estivessem em uso de outra medicação.

RESULTADOS: Foram estudados 77 pacientes de ambos os sexos, entre 4 e 18 anos de idade. Não houve diferença entre os valores de EEG-BIS basal entre os grupos estudados. Após o uso do midazolam houve diminuição dos valores do EEG-BIS nos dois grupos estudados, com diferença estatística significativa em cada grupo. Na comparação entre grupos não houve diferença estatística.

CONCLUSÕES: O midazolam administrado como medicação pré-anestésica na dose de 0,6 mg.kg^-1 diminui os valores basais do EEG-BIS sem caracterizar hipnose e sem diferença estatística nos grupos estudados.

Unitermos: CIRURGIA, Pediátrica; MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: midazolam; MONITORIZAÇÃO: índice bispectral.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El midazolam es un derivado benzodiazepínico con acción hipnótica y muy utilizado como medicación preanestésica en anestesia pediátrica. Los niños con parálisis cerebral (PC) también se benefician del uso del midazolam, pero sus efectos todavía se desconocen sobre ese grupo de pacientes que presentan una serie de particularidades, con alteraciones inclusive en la región de la acción del midazolam. El objetivo del estudio fue evaluar la acción del midazolam utilizado como medicación preanestésica sobre el índice bispectral (EEG-BIS) de los pacientes con parálisis cerebral.

MÉTODO: Se evaluaron dos grupos de pacientes: uno con diagnóstico de PC y el otro sin enfermedad del sistema nervioso central (SNC) y periférico. Se registraron valores de EEG-BIS en la enfermería en la víspera de la operación y el día de la operación, 40 minutos después de la administración de 0,6 mg.kg-1 de midazolam por vía oral. Quedaron excluidos pacientes con historial de reacción paradoxal al midazolam y pacientes del grupo control que estuviesen usando otra medicación.

RESULTADOS: Se estudiaron 77 pacientes de ambos sexos, entre 4 y 18 años de edad. No hubo diferencia entre los valores de EEG-BIS basal entre los grupos estudiados. Después del uso del midazolam hubo una reducción de los valores del EEG-BIS en los dos grupos estudiados, con diferencia estadística significativa en cada grupo. En la comparación entre los grupos no hubo diferencia estadística.

CONCLUSIONES: El midazolam administrado como medicación preanestésica en la dosis de 0,6 mg.kg^-1 redujo los valores basales del EEG-BIS sin caracterizar la hipnosis y sin diferencia estadística en los grupos estudiados.

INTRODUÇÃO

O midazolam é um derivado benzodiazepínico e atualmente é o ansiolítico mais utilizado como medicação pré-anestésica em anestesia pediátrica ¹. Nos últimos 20 anos, tem sido relatado aumento na frequência do uso do midazolam em comparação com outras medicações utilizadas como medicação pré-anestésica ².

A ansiedade pré-operatória ocorre na maioria dos pacientes e alguns fatores contribuem para tal: a separação da família, dor pós-operatória, a incapacidade e a perda da independência. Estudos têm demonstrado que o midazolam tem vários efeitos benéficos, entre eles, reduz a ansiedade pré-operatória, aumenta a cooperação e tem mínimos efeitos colaterais, além de meia-vida curta e boa absorção após administração via oral ³.

A paralisia cerebral (PC) é uma desordem não-progressiva da postura e do movimento, secundária a lesão estática do encéfalo em desenvolvimento ⁴. A incidência da PC é em torno de 2:1.000 nascidos vivos nos países em desenvolvimento.

É freqüente a necessidade da realização de intervenções cirúrgicas para correção de deformidades ou exames complementares nesses pacientes, que são realizados sob anestesia geral ou sedação. Diante dessas situações é importante o conhecimento das particularidades dos pacientes com PC que muitas vezes necessitam de cuidados especiais por causa de suas várias incapacidades e doenças associadas. O comprometimento de múltiplos sistemas associado à lesão cerebral, como refluxo gastresofágico, alterações do aparelho respiratório, deformidades articulares, convulsões, alterações do comportamento e retardo mental, tornam esses pacientes especiais ^5,6. Contudo, não deve ser esquecido que eles têm sentimentos e emoções e o seu grau de compreensão pode ser maior do que se imagina ^6,7. Devem ser, portanto, tratados na visita pré-anestésica como as demais crianças, sendo necessária abordagem multidisciplinar que envolva a equipe cirúrgica, de enfermagem, psicologia e anestesia. Além dessa abordagem multidisciplinar, se faz necessária a administração de medicação pré-anestésica na maioria dos pacientes. O midazolam, por ser bastante utilizado em todo o mundo ¹, é também muito empregado nos pacientes com PC, mas ainda pouco se conhece dos seus efeitos nesses pacientes.

É comum a associação da PC a alterações de comportamento e comunicação. Cerca de dois terços dos pacientes com PC apresentam retardo mental, podendo ser grave em 50% deles ⁵. Mesmo os que não têm retardo mental podem apresentar déficit de atenção e alterações de comportamento, tornando o emprego de uma escala clínica para avaliar o grau de sedação de difícil aplicação. Por isso, uma medida de avaliação objetiva do grau de sedação, hoje existente, torna-se muito útil nesses casos. Partindo desses princípios foi idealizado esse estudo, que teve como objetivo avaliar a ação do midazolam por via oral, utilizado como medicação pré-anestésica, sobre o eletroencefalograma (EEG) expresso pelo índice bispectral (BIS), nos pacientes com PC.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. Foram estudados prospectivamente dois grupos de pacientes — Grupo 1: pacientes com diagnóstico clínico de PC, segundo os critérios adotados pela Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação ⁷. Grupo 2: pacientes sem doença do sistema nervoso central (SNC) e periférico (pacientes sem PC). Os pacientes e/ou responsáveis autorizaram a participação no estudo.

Todos os pacientes tinham proposta de operação ortopédica ou plástica reparadora e foram avaliados por um anestesista no ambulatório de anestesia cerca de dez dias antes e na enfermaria, na véspera da operação. Na véspera da operação, com os pacientes despertos e em repouso no decúbito dorsal, foram colocados os eletrodos e, em seguida, o monitor do EEG-BIS, de acordo com o Sistema Internacional 10-20 da Sociedade Internacional de Neurofisiologia Clínica (SINC) para colocação de eletrodos ⁸. Os pacientes foram solicitados a fechar os olhos e num intervalo de dez minutos, com a qualidade do sinal (SQI) em pelo menos 50%, eram verificados os valores do EEG-BIS que apareciam na tela do monitor. Os valores obtidos nesse intervalo de tempo eram anotados numa ficha protocolo-padrão e depois era calculado o valor médio do mesmo, que foi utilizado como valor basal do EEG-BIS.

No dia seguinte os pacientes receberam a dose de 0,6 mg.kg^-1 de midazolam via oral 40 minutos antes da operação. Ao chegarem à sala de indução anestésica eram monitorados com pressão arterial não-invasiva, eletrocardiograma (EEG) contínuo, saturação periférica de oxigênio da hemoglobina (SpO₂) e posteriormente com a monitorização específica representada pelo EEG-BIS. Os valores do EEG-BIS foram obtidos da mesma maneira como descrito na enfermaria, com o intuito de comparar o valor médio basal do EEG-BIS com o valor médio obtido após o uso do midazolam dentro de cada grupo e depois entre os grupos PC e sem doença do SNC e periférico.

Considerando o comprometimento cognitivo ou retardo mental comum nos pacientes com PC, e também por não ser objetivo do estudo, não foi empregada nenhuma escala clínica para avaliação do grau de sedação dos pacientes.

A amostragem foi feita por conveniências e fizeram parte da mesma todos os pacientes com proposta de operação ortopédica e plástica reparadora em membros inferiores, no período de janeiro de 2005 a fevereiro de 2006.

Foram excluídos do estudo os pacientes abaixo de 4 e acima de 18 anos, paciente com história de reação paradoxal ao midazolam, pacientes não-cooperativos e pacientes do grupo-controle que estivessem utilizando outra medicação.

Depois da avaliação inicial que incluiu todos os pacientes que fizeram parte da amostra, o Grupo PC foi dividido em cinco subgrupos levando-se em conta o grau de envolvimento motor apresentado pelo paciente, com o objetivo de avaliar se existiu diferença em relação ao valor do EEG-BIS entre os subgrupos.

Na avaliação estatística foi realizada a análise descritiva e exploratória dos dados. Para avaliação dos dados demográficos foram realizados os testes estatísticos Qui-quadrado para as variáveis categóricas e o teste t para as variáveis contínuas, considerando como significativo o valor p < 0,05. A avaliação do EEG-BIS basal e após o uso do midazolam entre os grupos foi feita empregando-se o teste t de Student. Para comparar os valores médios do EEG-BIS antes e após o uso do midazolam, dentro de cada grupo, foi aplicado o teste t pareado.

RESULTADOS

Foram estudados 77 pacientes de ambos os sexos na faixa etária de 4 a 18 anos de idade, sendo 44 com diagnóstico de paralisia cerebral e 33 sem doenças do SNC e periférico.

Foi excluído um paciente de cada grupo por falta de colaboração nas tomadas dos valores de EEG-BIS na enfermaria.

No Grupo PC foram incluídas todas as formas clínicas de paralisia cerebral e 31 (70%) pacientes desse grupo apresentavam retardo mental ou déficit cognitivo (Tabela I).

Todos os pacientes chegaram tranqüilos na sala de indução anestésica e permitiram a monitorização específica com o EEG-BIS, não sendo registrados casos de depressão do SNC, cardiovascular e respiratória.

Não houve diferença entre os grupos em relação à idade (Tabela II).

Houve um predomínio do sexo masculino nos pacientes com PC e do sexo feminino nos pacientes sem PC (Tabela II).

Em relação à classificação do estado físico (ASA), a grande maioria dos pacientes com PC foi classificada como estado físico II (ASA) enquanto os pacientes sem PC, na sua maioria, foram classificados como estado físico I (ASA), com diferença estatística entre os grupos (p < 0,001) (Tabela II).

Em relação ao peso houve diferença significativa entre os grupos, tendo o grupo com PC apresentado peso médio menor do que os pacientes sem PC (p < 0,001) (Tabela II).

Foi encontrada correlação significativa (p < 0,05) entre o peso e o valor do EEG-BIS após o uso do midazolam nos dois grupos de pacientes estudados (R_pc = 0,34; R_sempc = 0,37).

O valor médio do EEG-BIS basal foi 95,24 para o grupo com PC e 96,38 para os pacientes sem doenças do SNC e periférico, sem apresentar diferença estatística entre os grupos (Tabela III).

O valor médio do EEG-BIS após o uso do midazolam via oral como medicação pré-anestésica foi 87,02 para o grupo com PC e 91,27 para o grupo sem PC, sendo menor do que o valor médio basal nos dois grupos estudados, com diferença significativa em cada grupo após o uso do midazolam (p = 0,00) (Tabela III).

Na comparação entre os grupos estudados, após o uso do midazolam via oral, foi verificado que não houve diferença estatística entre os valores de EEG-BIS.

Os pacientes com PC foram subdivididos clinicamente de acordo com o grau de envolvimento motor apresentado por cada um, em monoplégicos, hemiplégicos, diplégicos, triplégicos e tetraplégicos. Não foi encontrada diferença entre os valores médios de EEG-BIS antes e após o uso do midazolam, ou seja, a diminuição do EEG-BIS após o uso do midazolam não foi maior em nenhuma forma clínica específica (p = 0,425).

DISCUSSÃO

Foram estudados dois grupos de pacientes sendo um grupo com PC e outro sem doenças do SNC e periférico.

Com base na análise dos resultados demonstrou-se que o midazolam utilizado como medicação pré-anestésica promoveu diminuição dos valores de EEG-BIS nos dois grupos de pacientes estudados. Os valores médios de EEG-BIS considerados basais nos dois grupos de pacientes se assemelham aos já apresentados em outro estudo⁹, sem haver diferença entre os grupos estudados. Ocorreu diminuição significativa dos valores médios basais do EEG-BIS 40 minutos depois da administração do midazolam via oral, na dose de 0,6 mg.kg^-1, nos dois grupos de pacientes, mesmo assim com valor que clinicamente não caracterizou estado de hipnose ¹⁰. É descrito na literatura que valores de EEG-BIS acima de 70 são compatíveis com níveis de sedação leve e não com níveis de anestesia geral ou hipnose ¹⁰. Após o uso do midazolam, apesar da tendência para uma diminuição mais acentuada nos pacientes com paralisia cerebral, essa diminuição em comparação com o grupo sem doença do SNC e periférico não é significativa sob o ponto de vista estatístico.

Em outro estudo o autor avaliou o efeito do midazolam administrado como medicação pré-anestésica (via oral) em crianças sem doenças do SNC e periférico. A dose utilizada foi de 0,5 mg.kg^-1 de midazolam, que é um pouco menor do que a usada no presente estudo. O valor médio de EEG-BIS encontrado naquele estudo, após o uso do midazolam, foi de 96, sendo maior do que o encontrado no presente estudo (87) ¹¹. Não foi registrado o valor médio basal do EEG-BIS. Avaliando os resultados dos dois estudos, acredita-se que a diminuição do valor do EEG-BIS após o midazolam via oral é dose-dependente; entretanto, nas doses empregadas no presente estudo ainda não chegou a atingir os valores de EEG-BIS que pudessem caracterizar hipnose ¹⁰.

Os grupos foram semelhantes em relação à idade, mas no tocante ao peso diferiram pela própria doença de base. Já foi descrito em outro estudo que as crianças com PC têm doenças do sistema gastrintestinal associadas, que podem levar à desnutrição ⁵. Inclusive, muitos desses pacientes podem apresentar dificuldades de mastigação e deglutição, o que favorece ainda mais a desnutrição e o baixo peso ⁵. Quando comparados com pacientes da mesma faixa etária sem PC, os pacientes com PC têm peso mais baixo, sobretudo aqueles de formas clínicas mais graves, que possuem atrofia muscular pela ausência de marcha. O presente estudo envolveu todas as formas clínicas da PC, inclusive a tetraplegia grave (pacientes com comprometimento motor dos quatro membros, sem nenhum padrão de marcha), na qual é comum a presença de doenças associadas como refluxo gastresofágico, distúrbios nutricionais e de deglutição ⁵. Esses fatos podem justificar a diferença de peso encontrada entre os grupos estudados. A correlação encontrada entre o peso dos pacientes e o valor do EEG-BIS após o uso do midazolam nos dois grupos estudados reforça a importância do peso para o ajuste das doses de medicamentos usados em anestesia, como foi feito no presente estudo.

O predomínio do sexo masculino no grupo com PC em relação ao feminino no grupo sem doença do SNC e periférico foi ao acaso, já que os pacientes começavam a fazer parte da amostra à medida que eram feitas as solicitações das intervenções cirúrgicas pelo médico responsável, independente do sexo. Na revisão da literatura realizada para o estudo, não foi encontrada nenhuma referência que cite que o monitor de EEG-BIS sofra influência dessa variável.

Em relação ao estado físico, a maior parte dos pacientes com diagnóstico de PC apresenta outras doenças associadas, resultando na classificação de estado físico II (ASA) para 77,3% do grupo com PC, diferente do grupo sem doença do SNC e periférico.

É difícil a comparação com outros estudos similares porque a paralisia cerebral, diante das variedades de formas clínicas da doença, permanece pouco estudada. Não foi encontrado nenhum estudo com método semelhante que permitisse a comparação. O que gostaríamos de registrar é que os pacientes com paralisia cerebral podem se beneficiar do uso do midazolam via oral como medicação pré-anestésica, com o objetivo de diminuir a ansiedade pré-operatória, sem que a dose empregada possa levar ao grau profundo de hipnose, o que acarretaria risco adicional para esses pacientes. Houve diminuição dos valores do EEG-BIS após o uso do midazolam via oral, que não diferiu do obtido nos pacientes do grupo-controle e que configurou nível leve de sedação ¹⁰. Em relação aos pacientes do grupo-controle, já foi descrito em estudo anterior que a dose de 0,8 mg.kg^-1 de midazolam via oral como medicação pré-anestésica não interferiu nos valores médios basais do EEG-BIS nos pacientes sem doenças do SNC e periférico ¹².

O presente estudo tem algumas limitações, como o fato de não ser aleatório, incluir todas as formas clínicas da paralisia cerebral, o que pode levar a uma variabilidade muito grande dos valores médios basais do EEG-BIS, e não ter sido utilizada escala de sedação para avaliação do efeito clínico do midazolam. O próprio método do estudo favoreceu essas limitações. Por incluir um grupo de pacientes com determinada doença não foi possível formar os grupos de forma aleatória. Foram incluídas todas as formas clínicas da PC porque elas fazem parte do dia-a-dia e o objetivo era avaliar o comportamento dos pacientes com PC sem distinção de forma clínica. Não foi empregada escala de sedação porque, além de não ser o objetivo do estudo, teria sido inviável sua aplicação em pacientes com comprometimento cognitivo ou retardo mental.

Nas condições do estudo foi possível concluir que o midazolam por via oral, utilizado na dose de 0,6 mg.kg^-1, como medicação pré-anestésica, em pacientes com PC, agiu diminuindo os valores médios basais do EEG-BIS para níveis de sedação leve que não são compatíveis com os níveis encontrados no estado de hipnose.

Apresentado em 14 de maio de 2008

Aceito para publicação em 21 de outubro de 2008

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Recebido do Hospital Sarah, Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Recebido
  14 Maio 2008
• Aceito
  21 Out 2008