Bougie

Bougie

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Difficult airways require fast action by the anesthesiologist often requiring complementary devices to ensure patent airways. However, several of those devices are expensive and require training in order to be used. The bougie, a simple and disposable device can also be manufactured by the anesthesiologist, making it a low cost tool. CONTENTS: Bougies are composed of one introducer that when inserted in the trachea helps orienting the introduction of the tracheal tube. It is a simple tool, easy to use, low in cost, and has been shown to be very useful in unexpected difficult airways. CONCLUSIONS: The bougie has shown to be a valuable tool in the armamentarium of the anesthesiologist, and it is indicated in a wide range of situations.

ANESTHESIA, General; INTUBATION, Tracheal

ARTIGO DIVERSO

Bougie^*

Bougie

Leonardo de Andrade Reis^I; Guilherme Frederico Ferreira dos Reis, TSA^II; Milton Roberto Marchi de Oliveira^I; Leandro El Bredy Ingarano^I

^IInstrutor Convidado do CET/SBA Casa de Saúde Campinas

^IIResponsável pelo CET/SBA Casa de Saúde Campinas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As situações de via aérea difícil expõem o anestesiologista à necessidade de rápida atuação, muitas vezes necessitando de dispositivos complementares para garantir a permeabilidade destas vias. Porém muitos destes dispositivos são dispendiosos e necessitam treinamento para seu emprego. É apresentado aqui dispositivo simples, descartável e que pode ser confeccionado pelo próprio anestesiologista, tornando-o ferramenta de baixo custo: o bougie.

CONTEÚDO: O bougie consiste de introdutor que, inserido na traquéia, ajuda a orientar a introdução da cânula traqueal. Por ser ferramenta simples, de fácil manipulação e de baixo custo, mostra-se extremamente útil nas situações de via aérea difícil inesperada.

CONCLUSÕES: O bougie mostrou-se uma valiosa ferramenta no arsenal anestesiológico, estando bem indicado num amplo espectro de situações.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; INTUBAÇÃO, Traqueal.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las situaciones de vía aérea difícil obligan al anestesiólogo a actuar rápidamente, muchas veces necesitando dispositivos complementarios para garantizar la permeabilidad de esas vías. Sin embargo, muchos de esos dispositivos son caros y necesitan un entrenamiento para su uso. Aquí presentamos un dispositivo sencillo, desechable y que puede ser confeccionado por el mismo anestesiólogo, convirtiéndolo así en una herramienta de bajo coste: el bougie.

CONTENIDO: El bougie es un introductor que insertado en la tráquea, ayuda a orientar la inserción de la cánula traqueal. Por ser una herramienta muy sencilla, de fácil manejo y de bajo coste, es muy útil en las situaciones de vía aérea difícil inesperada.

CONCLUSIONES: El bougie fue una valiosa herramienta en el arsenal anestesiológico, siendo muy bien indicada en una amplia gama de situaciones.

INTRODUÇÃO

O bougie, também conhecido como Frova e Gum Elastic Bougie, consiste de dispositivo auxiliar para intubação traqueal tipo introdutor, muito utilizado na Europa por ser barato, simples, de fácil utilização ¹ e muito versátil, com uma série de empregos que serão apresentados neste artigo. Constitui alternativa valiosa nos casos de via aérea difícil inesperada, sendo a primeira escolha por parte dos anestesiologistas do Reino Unido ^2,3. Atualmente diversos guidelines de vias aéreas sugerem o seu uso ^4-6. O termo bougie em inglês significa vela, dispositivo usado para dilatação de estruturas, o que não corresponde com o emprego desta ferramenta. Aliás, o material não é elástico como sugere o termo elastic e nem feito de resinas como sugere o termo gum ⁷. O primeiro uso do bougie para auxiliar na intubação traqueal foi descrito por Macintosh em 1949 ⁸, com a utilização de um cateter de dilatação uretral ⁹, sendo empregado desde então para diversos fins. Em 1970 o introdutor foi modificado por Venn ⁷ com a angulação da extremidade distal entre 35 e 40º (formato conhecido como coudé) ^9,10, criando conformação característica que persiste até hoje.

Atualmente vários tipos de introdutores são chamados de bougie, com destaque para o descartável (single-use), o reutilizável (multiple-use) e o caseiro. O bougie reutilizável é feito com material mais flexível, possui ponta globosa e arredondada e pode ser utilizado até cinco vezes ^10,11. Já o dispositivo descartável é feito com material mais rígido, com ponta reta e possui canal central que pode ser usado para aspiração ou fornecimento de oxigênio. O introdutor caseiro pode ser feito com pedaço de aproximadamente 60 cm de comprimento de passador de fio, material este encontrado em casas de material elétrico, muito similar a fio de energia elétrica, mas sem o metal em seu interior. Feito basicamente de nylon, pode ser cortado e lixado em sua extremidade para torná-lo menos traumático.

Para usar o dispositivo caseiro ou reutilizar o multiuso torna-se importante seguir as normas de desinfecção. O material deve ser lavado em solução aquosa de sabão neutro para remover todos os resíduos, incluindo secreção e sangue. A seguir deve ser imerso em líquido desinfetante ou enviado para esterilização. A armazenagem deve ser feita na embalagem original protegida da luz. Cupitt demonstrou significativa incidência de contaminação nos bougies armazenados sem os cuidados preconizados ¹⁰.

EMPREGOS E TÉCNICAS

Múltiplos usos do bougie têm sido descritos na literatura, dentre os quais podem ser destacados intubação em via aérea difícil inesperada ^12-14, troca de cânulas traqueais, orientação de broncoscópio rígido ¹⁵, auxiliar na locação de cânulas traqueais de duplo lúmen ^16,17 e auxiliar na locação de máscara laríngea ^18,19. Quando comparado com o fibroscópio para intubação em paciente sabidamente com via aérea difícil, mostrou-se menos eficaz ². Frente à via aérea difícil inesperada mostrou-se superior ao estilete luminoso ³ por ser de mais fácil manipulação e exigir menos treinamento ²⁰, apesar de apresentar maior incidência de falha de intubação ². Hammarskjöld ²¹ descreveu em 1999 a introdução com broncofibroscópio revestido pelo bougie. Uma vez dentro da traquéia o fibroscópio foi retirado, permanecendo o introdutor dentro da via aérea para guiar a introdução da cânula traqueal.

Na via aérea difícil inesperada, em pacientes Cormack 2 a 4, o bougie pode ser introduzido diretamente na traquéia sob laringoscopia. Caso não sejam visíveis as cordas vocais, com visualização parcial da epiglote, pode ser usado para "tatear" a abertura traqueal por baixo da epiglote. Ao ser colocado dentro da traquéia deve-se introduzido-lo até sua impactação nas vias aéreas, de maneira suave para que não ocorram traumatismos. No momento de sua passagem pela traquéia o anestesiologista deverá sentir os "clicks" característicos decorrentes do deslizamento de sua extremidade em contato com os anéis traqueais. Caso não ocorram estes sinais, deve-se considerar a hipótese da introdução esofágica <22_. Uma vez na traquéia, mantendo-se a laringoscopia e preferencialmente com ajuda de um auxiliar, a cânula traqueal deverá ser introduzida através do bougie, executando-se rotação anti-horária de 90º para evitar que sua ponta biselada se prenda nas aritenoides ²³, a seguir retirando-se o bougie. Weisenberg ¹³ descreveu o uso de espelho colocado na laringe para ajudar a visualização do dispositivo sendo introduzido. O autor encontrou menor incidência de falhas de colocação quando utilizou a laringoscopia indireta.

Não existe consenso entre os anestesiologistas quanto à melhor forma para se segurar o bougie. Hodzovic ²⁴ comparou a facilidade para introduzi-lo quando este era segurado a 20 ou 30 cm da extremidade e concluiu que segurar a 20 cm possibilitava maior sensação de controle e introdução mais rápida, mas a pressão exercida na parede das vias aéreas foi consideravelmente maior, aumentando a probabilidade de ocorrência de lesões. Também existe controvérsia quanto à compressão da cartilagem cricoide. Tal manobra parece facilitar a introdução do dispositivo ²⁴, mas durante a progressão da cânula traqueal o efeito pode ser o inverso.

O bougie pode ser usado para troca de cânula traqueal, apesar de existir versão própria para este fim conhecida como "trocador de tubo". Neste caso, o dispositivo é introduzido através da cânula traqueal a ser trocada, retira-se a antiga e com auxílio de laringoscopia procede-se a introdução da nova cânula de acordo com a técnica descrita.

Várias descrições do uso do bougie como auxiliar na introdução de máscara laríngea aparecem na literatura, inserido através de máscaras convencionais ou através de máscara tipo ProSealT. Durante intubação difícil em que repetidamente o bougie é introduzido no esôfago, ele pode ser usado como guia para a introdução da máscara laríngea ²⁵. Lopez-Gil ²⁰ descreve ainda a introdução intencional do dispositivo no esôfago sob laringoscopia para orientar a introdução da máscara laríngea. Não ficou claro neste artigo qual a vantagem em se proceder a laringoscopia para introduzir o bougie e a seguir a máscara laríngea ao invés de se realizar a intubação traqueal. A associação deste dispositivo com a máscara laríngea também é descrita na literatura durante as falhas de intubação, quando o anestesista introduz a máscara laríngea para ventilar o paciente e a seguir a usa para introduzir o bougie na via aérea ^19,26,27.

Durante a broncoscopia rígida, alguns pacientes apresentam significativa dificuldade para a introdução do aparelho. Também podem ser necessários múltiplos acessos à via aérea, devido às várias trocas de aparelho, dilatação traqueal e intubação ao final do procedimento. Sangramento e edema dificultam as sucessivas intubações. Nestes casos o uso do bougie demonstrou-se eficaz ^15,16 (Figura 1).

COMPLICAÇÕES

Apesar de amplamente empregado na Europa ¹, poucas complicações aparecem na literatura médica, conferindo aparente noção de segurança. As complicações podem ser divididas em três grupos: falhas do material, traumáticas e biológicas.

Dentre as complicações relacionadas ao material, a literatura revela relatos de quebra do bougie com ou sem perda de fragmentos na via aérea. Em 2002, Gardner ²⁸ descreveu a desconexão da extremidade distal durante a manobra de intubação, sendo necessária realização de broncoscopia para retirar o fragmento da via aérea. Fato semelhante já havia ocorrido em 1999 ¹¹ e 1995 ²⁹, chamando a atenção para a necessidade de inspeção do material, principalmente do dispositivo multiuso, antes do seu uso. O introdutor reutilizável deve ser empregado apenas cinco vezes devido ao ressecamento do material, que leva ao enfraquecimento e a possibilidade de fraturas.

Dentre as complicações traumáticas merece destaque a ocorrência de sangramento intenso na via aérea ^30,31 após o emprego do bougie. Mais graves, porém, são os relatos de perfuração de faringe ³², lacerações de esôfago e pulmão com pneumotórax ^33,34. Durante a confecção do dispositivo caseiro, sua extremidade pode apresentar-se áspera e com protuberâncias, potencial causadora de traumatismos. Portanto, apesar de ser simples, seu uso deve ser criterioso. O dispositivo descartável também parece ser potencialmente mais lesivo ²⁵ e menos efetivo ^35,36 que o reutilizável por não apresentar a ponta arredondada e exercer maiores pressões nas paredes das vias aéreas.

Transmissão de doenças e infecções são descritas sobretudo com o uso de introdutores reutilizáveis, suscitando cuidados adequados quanto a armazenagem e desinfecção ¹⁰.

CONCLUSÃO

O bougie é um instrumento barato, de fácil utilização e com grande sucesso frente à via aérea difícil inesperada. Esta ferramenta simples deve fazer parte do arsenal anestésico básico, estando disponível em todas as salas cirúrgicas. Durante as situações de emergência, demonstrou-se capaz de auxiliar a rápida intubação e assegurar a via aérea, superando equipamentos mais sofisticados como o estilete luminoso e o broncofibroscópio. Porém, para seu emprego, o anestesiologista deve certificar-se da correta desinfecção. A introdução deve ser suave, diminuindo os riscos de quebra do material ou traumatismos da via aérea. A participação de auxiliar durante a intubação faz-se necessária, pois o anestesiologista deve manter a laringoscopia durante a introdução do bougie e da cânula traqueal.

Apresentado em 31 de janeiro de 2009

Aceito para publicação em 20 de maio de 2009

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Recebido do CET/SBA da Casa de Saúde Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2009
• Data do Fascículo
  Out 2009

Histórico

• Aceito
  20 Maio 2009
• Recebido
  31 Jan 2009