Abordagem anestésica de grávida com malformação arteriovenosa cerebral e hemorragia subaracnoidea durante a gravidez: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aparecimiento de la hemorragia subaracnoidea (HSA) durante el embarazo es algo raro, siendo que aproximadamente la mitad se debe a malformaciones arteriovenosas (MAV). Los autores describen el abordaje anestésico de una embarazada de 39 semanas programada para cesárea, con un historial de HSA por MAV a las 22 semanas. RELATO DEL CASO: Embarazada de 39 semanas, sana antes del embarazo, con antecedentes de HSA a las 22 semanas de gestación que se manifestó por medio de cefaleas, vómitos y mareos, sin la pérdida de la consciencia u otros déficits a la hora de su entrada en el servicio de urgencia. La resonancia magnética (RM) arrojó MAV frontal izquierda. Después de un breve período de ingreso para la estabilización y el diagnóstico, se decidió mantener el embarazo y el acompañamiento ambulatorio multidisciplinario por neurocirugía y obstetricia en consulta de alto riesgo. Se optó por realizar la cesárea electiva a las 39 semanas bajo anestesia epidural lumbar. En el intraoperatorio ocurrió un episodio de hipotensión que fue rápidamente revertido con fenilefrina. El Índice de Apgar del recién nacido fue de 10/10. El catéter epidural fue usado para la analgesia postoperatoria, que también cursó sin intercurrencias. CONCLUSIONES: Son muy raros los casos publicados de abordaje anestésico de embarazadas con MAV sintomáticas. Todas las decisiones tomadas por el equipo multidisciplinario, desde optar por continuar con el embarazo, hasta el momento ideal para intervenir la MAV, pasando por el tipo de anestesia y analgesia, fueron sopesadas en función del riesgo de daño cerebral. Desde el punto de vista anestésico, los autores enfatizan la necesidad de estabilidad hemodinámica.

CIRUGÍA, Cesárea, Neurocirugía; ENFERMEDAD, Vascular; Hemorragia Subaracnoidea, Malformación arteriovenosa intracraciana

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Subarachnoid hemorrhage (SAH) during pregnancy is a rare event, and about half the cases are due to arteriovenous malformations (AVM). The authors describe the anesthetic approach of a 39 week pregnant patient scheduled for cesarean section, with a history of SAH due to AVM at 22 week gestation. CASE REPORT: 39 week pregnant patient, healthy prior to pregnancy, with a history of SAH at 22 week gestation, manifested by headache, vomiting, and dizziness without loss of consciousness or other deficits on admission to the emergency room. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed a left frontal AVM. After a short hospital stay for stabilization and diagnosis, the final medical decision was to maintain the pregnancy and a multidisciplinary follow-up by neurosurgery and high-risk obstetric consultation. An elective cesarean section was performed at 39 weeks under epidural anesthesia. During the intraoperative period, an episode of hypotension rapidly reversed with phenylephrine occurred. The newborn Apgar score was 10/10. An epidural catheter was used for postoperative analgesia, also uneventful. CONCLUSIONS: There are very few published cases of anesthetic approach for pregnant women with symptomatic AVM. All decisions made by the multidisciplinary team, from choosing to continue the pregnancy to the ideal time for AVM intervention and type of anesthesia and analgesia, were weighted according to the risk of brain damage. Regarding the anesthetic procedure, the authors emphasize the need for hemodynamic stability.

Intracranial Arteriovenous malformation; Cesarean Section; Neurosurgery: Subarachnoid Hemorrhage

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Abordagem anestésica de grávida com malformação arteriovenosa cerebral e hemorragia subaracnoidea durante a gravidez: relato de caso

Catarina Santos Carvalho^I; Filipa Resende^I; Maria João Centeno^II; Isabel Ribeiro^III; João Moreira^IV

^IMédica Residente, Hospital Garcia de Orta (HGO), Almada, Portugal

^IIAssistente Hospitalar Graduada, HGO, Almada, Portugal

^IIIChefe de Serviço; Assistente Hospitalar Graduada, HGO, Almada, Portugal

^IVChefe de Serviço; Diretor de Serviço, HGO, Almada, Portugal

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ocorrência de hemorragia subaracnoidea (HSA) durante a gravidez é rara, sendo que cerca de metade é devida a malformações arteriovenosas (MAV). Os autores descrevem a abordagem anestésica de uma grávida de 39 semanas proposta para cesárea, com história de HSA por MAV às 22 semanas.

RELATO DO CASO: Grávida de 39 semanas, saudável previamente à gravidez, com antecedentes de HSA às 22 semanas de gestação, manifestada por cefaleias, vômitos e tonturas, sem perda de consciência ou outros déficits à admissão no serviço de urgência. A ressonância magnética (RM) revelou MAV frontal esquerda. Após curto internamento para estabilização e diagnóstico, decidiu-se manter a gravidez e o seguimento ambulatorial multidisciplinar por neurocirurgia e obstetrícia em consulta de alto risco. Optou-se por fazer cesárea eletiva às 39 semanas sob anestesia peridural lombar. No intraoperatório ocorreu um episódio de hipotensão rapidamente revertida com fenilefrina. O Índice de Apgar do recém-nascido foi de 10/10. O cateter peridural foi usado para analgesia pós-operatória, também sem intercorrências.

CONCLUSÕES: São muito raros os casos publicados de abordagem anestésica de grávidas com MAV sintomáticas. Todas as decisões tomadas pela equipe multidisciplinar, desde optar por continuar a gravidez ao momento ideal para intervir na MAV, passando pelo tipo de anestesia e analgesia, foram ponderadas em função do risco de dano cerebral. Do ponto de vista anestésico, os autores enfatizam a necessidade de estabilidade hemodinâmica.

Unitermos: CIRURGIA, Cesárea, Neurocirurgia; DOENÇAS, Vascular; Hemorragia Subaracnoidea; Malformações Arteriovenosas Intracranianas.

Introdução

As malformações arteriovenosas cerebrais (MAV) surgem geralmente entre os 25 e os 45 anos, com um pico de incidência na quarta década^1-4. Apesar da sua origem congênita, apenas 18% a 20% são diagnosticados durante a infância⁵.

As MAV podem apresentar-se sob a forma de hemorragia intracraniana (30-86%), a mais comum, convulsões (8-46%) e/ou déficits neurológicos focais (4-23%), cefaleias (até 15%), hidrocefalia e, raramente, por insuficiência cardíaca congestiva^4,6.

A ocorrência de hemorragia subaracnoidea (HSA) durante a gravidez está estimada em cerca de 1-10 para cada 100.000 grávidas⁷. As MAV são responsáveis por cerca de 50% das HSA nas grávidas e são a terceira causa de mortalidade materna não obstétrica⁸. Salienta-se, no entanto, que mesmo na ausência de ruptura a MAV pode gerar lesão cerebral pelo "fenômeno de roubo" cerebral ou pela diminuição da perfusão cerebral⁶.

Existe controvérsia relativamente à influência da gravidez na história natural da MAV; contudo, o risco de primeira ruptura durante a gravidez é de 3,5%, o mesmo que o da não grávida⁹. Nesses casos, a terapêutica durante a gravidez baseia-se em fatores neurológicos, e não em indicações obstétricas³.

Os autores descrevem a estratégia anestésica de um caso de uma grávida proposta para cesárea eletiva, com história de HSA por ruptura de MAV às 22 semanas gestacionais. A abordagem, feita por uma equipe multidisciplinar composta por obstetra, anestesiologista, neurocirurgião e neonatologista, implicou o esclarecimento do diagnóstico e a estabilização clínica do quadro inaugural, decisão de manter a gravidez, seguimento durante o restante do período gestacional, anestesia e parto seguros e embolização da MAV no período pós-parto.

Relato de Caso

Mulher de 30 anos, grávida de 39 semanas, obesa (IMC = 31 kg.m^-2), gesta 0/para 0, admitida para cesárea eletiva. Seguida desde a 22ª semana gestacional em consulta multidisciplinar por HSA em contexto de MAV.

Na 22ª semana de gestação foi admitida no Serviço de Urgência com quadro agudo de cefaleias occipitais e tonturas de caráter persistente com 10 horas de evolução, sem déficits neurológicos focais ou perda de consciência. Confirmado o bem-estar fetal pela obstetrícia, a doente foi internada pela neurocirurgia para diagnóstico e estabilização clínica.

A tomografia axial computadorizada craniana (TAC-CE) revelou pequena hemorragia do núcleo caudado direito e do quarto ventrículo.

A ressonância magnética (RM) cerebral revelou MAV cortico-ventricular frontal esquerda com cerca de 4 cm de diâmetro, com nutrição da artéria cerebral anterior e com drenagem para o seio longitudinal superior, sem evidência de hemorragias anteriores ou lesão isquêmica parenquimatosa (Figuras 1A e 1B).

Durante o internamento, houve uma evolução clínica e radiológica favorável, sem deterioração neurológica, pelo que se decidiu manter a gravidez até a maturidade fetal. Nesse contexto, optou-se por protelar a angiografia diagnóstica e eventual embolização para o período pós-parto.

A grávida foi seguida regularmente em consultas pela neurocirurgia, obstetrícia e anestesiologia, apresentandose sempre estável e sem recurso a qualquer terapêutica. Embora o parto eutócico não estivesse contraindicado, a equipe propôs e discutiu com a paciente sobre proceder com cesárea eletiva.

Na data prevista, foi internada para cesárea, encontrando-se clinicamente assintomática do ponto de vista neurológico e cardiovascular. No centro obstétrico, para além da avaliação do bem-estar fetal, monitorou-se continuamente o traçado eletrocardiográfico, a oximetria de pulso, a pressão arterial invasiva e a frequência respiratória.

A cesárea foi feita sob anestesia peridural lombar, com administração titulada de 14 mL de lidocaína (com adrenalina) a 20 mg.mL^-1 e sufentanil a 1 µg.mL^-1, com bloqueio sensitivo até T6.

No intraoperatório, houve um episódio isolado de hipotensão arterial (diminuição da PAM não superior a 20% da PAM inicial), revertido com dois bolus endovenosos de 50 µg de fenilefrina, sem outras intercorrências. Providenciou-se vaga na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), que não foi necessária.

Após a dequitação, a hemostasia foi garantida pela massagem uterina e infusão lenta de ocitocina (40U em 1.000 mL de dextrose a 5% em soro fisiológico, a cerca de 80 mL.h^-1), sem repercussão hemodinâmica.

O recém-nascido, do sexo masculino, nasceu com 3.230 g e com um índice de Apgar de 10/10 ao primeiro e quinto minuto, respectivamente.

A analgesia pós-operatória foi assegurada com 1 g paracetamol por via endovenosa de 6/6h e três bolus peridurais de 10 mL ropivacaína a 1,2 mg.mL^-1 e morfina a 0,2 mg.mL^-1 de 12 em 12 horas (até 36 horas pós-cesárea); como analgesia de resgate prescreveram-se bolus peridurais de 6 mL de ropivacaína a 1,2 mg.mL^-1, sempre que Escala Numérica da Dor > 4 (respeitando intervalos entre administrações superiores a uma hora). A dor em repouso esteve sempre controlada, tendo-se recorrido a dois bolus de resgate por dor à mobilização: um às seis e outro às 18 horas pós-cesárea. A puérpera retomou a função vesical e o trânsito intestinal espontaneamente nas primeiras 24 horas, não se registrando náuseas ou vômitos, prurido ou bloqueio motor durante a analgesia por via peridural.

No pós-parto imediato, não houve complicações do ponto de vista obstétrico ou anestésico. Não se verificaram alterações hemodinâmicas, nem quaisquer manifestações de descompensação neurológica.

A doente recebeu alta hospitalar ao quarto dia pós-parto, clinicamente bem e referenciada à consulta de neurorradiologia de intervenção.

Oito semanas depois do parto, foi feita embolização da MAV sob sedação e analgesia com remifentanil em perfusão, sem complicações ou intercorrências. Teve alta clinicamente assintomática ao 6º dia pós-embolização. Atualmente, mantém seguimento em consulta de neurocirurgia.

Discussão

São escassos os casos relatados e os estudos acerca da abordagem de MAV durante a gravidez, sendo ainda mais raros aqueles que incidem particularmente nas hemorragias intracranianas (HIC) nesse contexto^10,11. Esse é um tema ainda controverso na atualidade^1,3,4,7,8,12.

Se em 1974 Robinson e col.¹³ concluíram que uma portadora de MAV teria 87% de probabilidade de desenvolver HIC durante a gravidez analisando 24 casos, Horton e col.⁹em 1990, numa análise de 451 mulheres em idade fértil com MAV, concluíram que a gravidez não aumenta o risco de hemorragia de uma MAV, estimando-o em 3,5% (risco de hemorragia na população feminina em idade fértil, não grávida, com MAV calculado em 3,1%). Por outro lado, o risco de ressangramento no primeiro ano após a primeira hemorragia durante a gravidez em mulheres cujas MAV não foram intervencionadas logo imediatamente após o episódio parece estar aumentado para 6%, quando comparado ao risco de ressangramento na população não grávida^3,9.

A estratégia terapêutica nessas situações passa pela ponderação caso a caso dos riscos inerentes ao tratamento versus o risco de hemorragia durante o restante período gestacional, caso a MAV não seja tratada. Devem também ponderar-se os riscos para o feto durante a intervenção, seja por embolização, correção cirúrgica ou outras técnicas. Embora não esteja definida a melhor estratégia de abordagem para MAV sintomáticas durante o período gestacional, podemos afirmar que o adiamento da angiografia para o período pós-parto tem a vantagem óbvia de minimizar a exposição fetal a radiação e a meio de contraste e de evitar o risco não negligenciável de complicações da intervenção^3,12. Na maioria dos casos, a análise do risco-benefício não parece suportar o tratamento eletivo da MAV durante a gravidez³.

Relativamente ao tipo de parto, ao contrário do que foi escrito anteriormente¹³, não há evidência de que o parto eutócico esteja associado a um aumento do risco hemorrágico em grávidas com MAV intacta. Horton e outrosacreditam que o parto de uma paciente com MAV, que não foi cirurgicamente extirpada, pode ser feito tanto pela via vaginal quanto por parto cesárea^3,9,14. Contudo, no que diz respeito ao tipo de parto em grávidas com MAV com ruptura (HIC), não há estudos que comparem o parto eutócico à cesárea, muito embora nos raros casos descritos nesse tipo de situação o parto escolhido tenha sido a cesárea^10,14.

No caso por nós descrito, a cesárea eletiva foi a opção da equipe multidisciplinar, pensando não apenas no risco de ressangramento como também no controle do timing e na duração e estabilidade hemodinâmica durante o parto. No planejamento contemplamos reserva de vagas em UTI, adulto e neonatal.

Do ponto de vista estritamente anestésico, não existindo guidelines definidos, o nosso principal objetivo foi a manutenção da estabilidade cardiovascular da parturiente¹⁰. Quer a hipotensão, que poderia comprometer a vascularização uteroplacentária, quer a hipertensão, que aumentaria o risco de hemorragia, deveriam ser evitadas. Nesse sentido, discutimos duas dicotomias: anestesia geral/anestesia neuroaxial e anestesia peridural/anestesia raquidiana.

Embora a técnica de anestesia geral (AG) com opioides, propofol e anestésicos voláteis esteja descrita como segura em contexto de emergência nessas grávidas¹⁰, a anestesia do neuroeixo apresenta indiscutíveis vantagens relativamente à instabilidade hemodinâmica causada pela intubação e extubação orotraqueais, assim como evita o aumento da pressão intracraniana associada à ventilação por pressão positiva e à emese associada à AG.

Comparando o bloqueio peridural e o bloqueio subaracnoideo, no primeiro, a instalação de um bloqueio simpático de forma mais gradual e a existência de fenômenos compensadores parecem favorecer a estabilidade hemodinâmica¹⁵.

A absorção de anestésico local e adrenalina através do espaço peridural parece ter um efeito cardiovascular com aumento do débito e da frequência cardíaca¹⁶.

Foi nossa opção anestésica fazer um bloqueio peridural com administração fracionada de lidocaína com adrenalina, a 20 mg.mL^-1, perfazendo um total de 14 mL. Salientamos que a opção anestésica foi discutida e definida juntamente com o neurocirurgião. A escolha do anestésico local recaiu na lidocaína com adrenalina por ser o fármaco que manuseamos mais frequentemente, no contexto de cesárea com anestesia peridural - sendo que na maior parte desses casos são grávidas em trabalho de parto, com cateter previamente colocado para analgesia. Os estudos existentes parecem não demonstrar qualquer benefício de um anestésico local relativamente a outro¹⁶.

A doente foi monitorada previamente à técnica anestésica com pressão invasiva para um controle mais fidedigno das alterações hemodinâmicas. O episódio de hipotensão ocorrido foi rápida e facilmente revertido com fenilefrina, um α₁ agonista, cuja evidência demonstra ser o mais indicado no contexto de hipotensão na grávida pós-anestesia regional, comparativamente a outros vasopressores¹⁷.

Conclusão

A abordagem médica em geral e anestésica em particular de doentes com MAV sintomáticas durante a gravidez é um desafio. Não existe consenso relativamente ao timing ideal para tratamento da MAV, nem para a feitura do parto. Tão pouco existe para o tipo de parto e de anestesia mais favorável nessas situações.

No caso descrito, a gravidez pareceu viável à equipe médica envolvida. A gestante de 39 semanas teve um seguimento apertado e o parto cesárea foi feito sob monitoração contínua e invasiva, com anestesia peridural, sem intercorrências. Nesse contexto, essa parece-nos ser uma estratégia segura para esses casos.

Submetido em 19 de janeiro de 2012.

Aprovado para publicação em 7 de maio de 2012.

Recebido do Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  19 Jan 2012
• Aceito
  07 Maio 2012