Estudo de lidocaína a 0,5% e combinação de lidocaína a 0,25% com fentanil e vecurônio em anestesia regional intravenosa para cirurgias de membros superiores

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia regional intravenosa (ARIV) para cirugías de miembros superiores con la tradicional dosis alta de lidocaína, puede conllevar a efectos colaterales que amenazan la vida. Para evitar esos efectos colaterales potencialmente amenazadores, muchas técnicas modificadas de ARIV fueron experimentadas con el uso de una dosis baja de lidocaína, relajante muscular y opioide. MATERIALES Y MÉTODOS: El presente estudio se hizo con 60 pacientes no medicados previamente, con clasificación ASA 1-2, para comparar las características sensoriales y motoras, los parámetros cardiorrespiratorios y los efectos colaterales durante el período intraoperatorio y de deflación pos torniquete, entre los pacientes que recibieron 40 mL de lidocaína al 0,5% sola (n = 30) y los que recibieron una combinación de 40 mL de lidocaína al 0,25% con 0,05 mg de fentanilo y 0,5 mg de vecuronio (n = 30) en ARIV para cirugías ortopédicas de miembros superiores. Los resultados se analizaron usando el teste t de Student pareado para identificar la significancia estadística. RESULTADO: La diferencia entre los dos grupos con relación al tiempo promedio de inicio y completo bloqueo sensitivo y motor, fue estadísticamente significativo. Sin embargo, hubo un completo bloqueo sensitivo y motor en ambos grupos 15 minutos después de la inyección de la solución anestésica. CONCLUSIONES: Aunque la pequeña demora observada al inicio y durante la obtención completa de los bloqueos sensitivo y motor, teóricamente pueda atrasar el inicio de la operación entre 10 y 15 minutos, clínicamente ese tiempo se gastaría en la preparación del campo quirúrgico. Por tanto, esa combinación puede ser usada con seguridad y eficacia en la anestesia regional intravenosa para las cirugías ortopédicas de miembros superiores con menor posibilidad de toxicidad anestésica local.

ANESTÉSICOS, Local, lidocaína; ANALGÉSICOS, Opioides, fentanilo; BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES, Vecuronio; EQUIPOS, Torniquete; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, intravenosa regional

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Intravenous regional anesthesia (IVRA) for upper limb surgeries with traditional high dose of lidocaine can lead to life threatening side effects. In order to avoid these potential life threatening side effects, many modified techniques of IVRA have been attempted by using a low dose of lidocaine, muscle relaxant and opioid. METHOD: The present study is carried out in sixty unpremedicated ASA Class 1 and 2 patients to compare the sensory and motor characteristics, cardio-respiratory parameters and side-effects during intra-operative and post-tourniquet deflation period between the patients who received 40 mL of 0.5% lidocaine alone (n = 30) and those who received a combination of 40 mL of 0.25% lidocaine with 0.05 mg fentanyl and 0.5 mg vecuronium (n = 30) in IVRA for upper limb orthopedic surgeries. The results were analyzed for statistical significance using a paired student t test. RESULTS: The difference between the two groups regarding the mean time of onset and complete sensory and motor block was statistically significant. But 15 minutes after the injection of anesthetic solution, there was complete sensory and motor block in both groups. CONCLUSION: Although the short delay observed in the onset and attainment of complete sensory and motor block may theoretically delay the start of surgery for 10-15 minutes but clinically that time will be spent in the preparation of surgical field. So this combination can be used safely and effectively in intravenous regional anesthesia for upper limb orthopedic surgeries with reduced chance of local anesthetic toxicity.

Anesthesia, Conduction; Tourniquets; Lidocaine; Fentanyl; Vecuronium Bromide

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo de lidocaína a 0,5% e combinação de lidocaína a 0,25% com fentanil e vecurônio em anestesia regional intravenosa para cirurgias de membros superiores

Santhosh MCB^I; Rohini Bhat Pai^II; Roopa S^III; Raghavendra P Rao^IV

^IMédico; Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India

^IIMédico; Professor Adjunto, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India

^IIIMédico, Pós-doutorado^*; Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India

^IVMédico; Professor, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia regional intravenosa (ARIV) para cirurgias de membros superiores com a tradicional alta dose de lidocaína pode levar a efeitos colaterais potencialmente letais. A fim de evitar esses efeitos, muitas técnicas modificadas de ARIV foram experimentadas com o uso de uma dose baixa de lidocaína, relaxante muscular e opioide.

MÉTODOS: O presente estudo foi feito com 60 pacientes não medicados previamente, com classificação ASA 1-2, para comparar as características sensoriais e motoras, os parâmetros cardiorrespiratórios e os efeitos colaterais durante o período intraoperatório e de deflação pós-torniquete entre os pacientes que receberam 40 mL de lidocaína a 0,5% (n = 30) e aqueles que receberam uma combinação de 40 mL de lidocaína a 0,25% com 0,05 mg de fentanil e 0,5 mg de vecurônio (n = 30) em ARIV para cirurgias ortopédicas de membros superiores. Os resultados foram analisados com o uso do teste t de Student pareado para identificar a significância estatística.

RESULTADO: A diferença entre os dois grupos em relação ao tempo médio de início e completo bloqueio sensitivo e motor foi estatisticamente significante. Porém, houve completo bloqueio sensitivo e motor em ambos os grupos 15 minutos após a injeção da solução anestésica.

CONCLUSÃO: Embora a pequena demora observada no início e na obtenção completa dos bloqueios sensitivo e motor possa, teoricamente, atrasar o início da cirurgia em 10-15 minutos, clinicamente esse tempo seria gasto na preparação do campo cirúrgico. Portanto, essa combinação pode ser usada com segurança e eficácia em anestesia regional intravenosa para cirurgias ortopédicas de membros superiores com menor possibilidade de toxicidade anestésica local.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local, lidocaína; ANALGÉSICOS, Opioides, fentanil; BLOQUEADOR MUSCULAR, Vecurônio; EQUIPAMENTOS, Torniquete; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, intravenosa regional.

Introdução

Neste mundo cada vez mais veloz, observa-se um aumento no número de acidentes de trânsito e de pacientes com trauma de membros superiores levados para centros cirúrgicos para procedimentos ortopédicos diversos. Esses pacientes, com frequência, se apresentam com o estômago cheio e podem ter doenças coexistentes, o que torna a anestesia geral arriscada. O bloqueio do plexo braquial pode ser usado para tais cirurgias ortopédicas de membros superiores, mas requer habilidade técnica e complicações como pneumotórax, injeção intravascular acidental ou lesão de nervos podem ocorrer. Além disso, a técnica tem outros problemas, como o consumo de tempo, o início tardio da analgesia e a possibilidade de analgesia incompleta. Portanto, uma técnica simples e eficaz como a anestesia regional intravenosa (ARIV) ou o bloqueio de Bier pode ser uma opção para cirurgias de membros superiores¹.

Tradicionalmente, a lidocaína é usada como solução a 0,5% em dose de 3 mg.kg^-1 em ARIV para analgesia eficaz durante intervenções cirúrgicas de membros superiores². No entanto, com essa dose elevada, o risco de efeitos colaterais, tais como convulsões, coma, depressão cardiorrespiratória e parada cardíaca pode ocorrer, por causa da libertação acidental do torniquete durante o procedimento ou da libertação deliberada do torniquete no término do procedimento. Com o objetivo de evitar esses efeitos colaterais potencialmente ameaçadores, muitas técnicas modificadas de ARIV foram experimentadas, com o uso de uma dose baixa de lidocaína, relaxante muscular e opioide.

Nesse cenário, o presente estudo foi feito para avaliar a utilidade da adição de fentanil (0,05 mg) e vecurônio (0,5 mg) à lidocaína a 0,25% e compará-la com 0,5% de lidocaína sozinha em anestesia regional intravenosa para cirurgias ortopédicas de membros superiores.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e consentimento informado assinado foi obtido de todos os pacientes.

Este foi um estudo randomizado, prospectivo e comparativo. A população do estudo consistiu em 60 pacientes com idades entre 18-60 anos, classificados como ASA 1-2 e agendados para cirurgias ortopédicas eletivas de membro superior. Os pacientes com história de alergia a anestésicos locais, muito nervosos e não cooperativos, com lesão por esmagamento, feridas abertas, infecção e celulite do membro a ser operado, aqueles com história de epilepsia, doença arterial periférica, doença falciforme, malformação arteriovenosa e gravidez foram excluídos deste estudo. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos: o Grupo A (n = 30) recebeu 40 mL de lidocaína a 0,5%; o Grupo B (n = 30) recebeu 40 mL de lidocaína a 0,25% com 0,05 mg de fentanil e 0,5 mg de vecurônio.

Uma avaliação pré-operatória completa foi feita e os pacientes foram mantidos em jejum durante a noite. Os pacientes receberam informações sobre o procedimento para assegurar uma boa cooperação. Na medida do possível, os casos foram escolhidos na expectativa de que o término da cirurgia não superasse o tempo máximo de torniquete no membro superior (abaixo de 90 minutos). Nenhum dos pacientes neste estudo recebeu qualquer pré-medicação.

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal sobre uma mesa cirúrgica inclinável. O acesso intravenoso foi feito no membro superior não operado com uma cânula intravenosa de calibre 20 para infusão de líquidos intravenosos. Os pacientes foram conectados a monitores padrão que incluíam eletrocardiografia, oxímetro de pulso e monitor não invasivo de pressão arterial. Os valores basais foram registrados. Todos os equipamentos necessários e medicamentos de emergência foram mantidos prontos para a reanimação, no caso de eventuais reações tóxicas que pudessem ocorrer durante o procedimento.

A punção venosa foi feita com cânula intravenosa de calibre 20 no membro a ser operado. Exsanguinação do membro a ser operado foi feita após a punção venosa, elevando-se o membro superior acima do corpo durante 2-3 minutos e com faixa de Esmarch colocada desde a ponta dos dedos até a parte superior do braço, onde um torniquete foi aplicado com o devido cuidado à cânula intravenosa. Oclusão vascular foi obtida com a aplicação de torniquete pneumático duplo. O tempo de inflação do torniquete proximal foi registrado. Antes de inflar o torniquete distal, o anestésico local foi injetado no membro a ser operado via cânula intravenosa de calibre 20. O medicamento foi injetado lentamente durante 45 segundos para evitar seu vazamento para além do torniquete. O torniquete distal foi inflado 2-3 minutos após a injeção do medicamento. Após a inflação de torniquete distal, o torniquete proximal foi desinflado.

Durante o período intraoperatório e após a deflação do torniquete as características sensoriais e motoras foram avaliadas com base na seguinte escala:

a) Perda sensorial: avaliada com o uso da escala de 0 a 2.

0 = Sensitivo

1 = Apenas toque (não pôde sentir a picada de agulha) 2 = Não sentiu o toque b) Perda motora: avaliada com o uso da escala de 0 a 3. 0 = Capaz de mover o pulso contra a resistência 1 = Incapacidade de mover o pulso contra a resistência

2 = Incapacidade de mover o pulso e o cotovelo contra a resistência

3 = Incapacidade de mover o braço

O momento no qual os pacientes foram incapazes de sentir a picada de agulha (isto é, escore = 1 para perda sensorial) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de início da perda sensorial. O momento no qual os pacientes foram incapazes de sentir o toque (isto é, escore = 2 para perda sensorial) após a injeção foi considerado como o tempo de perda completa da sensação. O momento no qual os pacientes foram incapazes de mover o pulso contra a resistência (isto é, escore = 1 para perda motora) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de início da perda motora. O momento no qual os pacientes foram incapazes de mover o braço (isto é, escore = 3 para perda motora) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de perda total da potência motora. O torniquete foi liberado após a cirurgia, mas se a cirurgia foi concluída em menos de 20 minutos após a injeção do fármaco, o torniquete foi mantido por um período mínimo de 20 minutos. Antes de liberar o torniquete distal, os tempos de cirurgia e de torniquete foram registrados. As características sensoriais e motoras foram avaliadas no período pós-deflação do torniquete distal. O tempo de retorno da sensação completa (período de analgesia pós-operatória) e a potência motora total foram registrados. O tempo de libertação do torniquete distal até o aparecimento de uma forte dor no local cirúrgico foi considerado como o tempo de retorno da sensibilidade máxima. O tempo de libertação do torniquete distal até o tempo em que os pacientes foram capazes de mover o pulso contra a resistência (isto é, escore = 0 para perda motora) foi considerado como o tempo de retorno da potência motora total.

Os pacientes foram observados para identificar alterações na frequência de pulso, pressão arterial (sistólica e diastólica), frequência respiratória, saturação de oxigênio e eletrocardiograma, além de efeitos colaterais, como náuseas, tontura, diplopia e dor no local do torniquete, durante o período intraoperatório e durante 30 minutos após a liberação do torniquete distal.

O tamanho da amostra para o estudo teve como base um estudo piloto de 10 pacientes. O resultado do estudo piloto indicou que um tamanho de amostra com 30 indivíduos em cada grupo teria um poder suficiente superior a 85%. No entanto, os resultados do estudo piloto não foram incluídos nos resultados do estudo principal. Os resultados foram expressos como média ± DP, exceto quando indicados de outra forma. A análise de significância estatística foi feita com o teste t de Student pareado. As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes para o valor de p < 0,05.

Resultado

Ambos os grupos foram estatisticamente comparáveis no que diz respeito a variáveis demográficas, como idade, sexo e peso (Tabela 1). O tempo médio de torniquete foi comparável entre os grupos A e B (54 ± 4 min e 55 ± 3 min, respectivamente) (Tabela 2). O tempo médio para o início da perda sensorial no Grupo B (6,14 ± 0,78 minutos) foi significativamente maior do que no Grupo A (2,22 ± 0,75 minutos) (Tabela 2); e para perda completa da sensação foi significativamente maior no Grupo B (12,25 ± 0,92 minutos) do que no Grupo A (7,12 ± 0,75 minutos) (Tabela 2). O tempo médio de instalação do bloqueio motor no Grupo B (8,35 ± 1,16 minutos) foi maior do que no Grupo A (4,17 ± 0,74 minutos) (Tabela 2); e completo bloqueio motor no Grupo B (15,65 ± 0,94 minutos) foi maior do que no Grupo A (10,57 ± 0,81 minutos) (Tabela 2). Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação ao tempo para o retorno total da potência motora e o tempo para o retorno da sensação completa após a deflação de torniquete distal (Tabela 2).

Não houve relato de efeito colateral durante o período intraoperatório em ambos os grupos, exceto pelo relato de dor ao torniquete por dois pacientes do Grupo A e nenhum do Grupo B, mas sem significância estatística (Tabela 3). No período após deflação do torniquete, vertigem ocorreu em 10 pacientes do Grupo A e em nenhum do Grupo B (p < 0,05, significante) e náusea ocorreu em um paciente do Grupo B e em nenhum do Grupo A (estatisticamente insignificante) (Tabela 3). Não houve alterações significativas nos parâmetros cardiorrespiratórios em ambos os grupos.

Discussão

Neste estudo, a diferença entre os grupos em relação ao tempo médio de início e o total bloqueio sensorial e motor foi estatisticamente significante (p < 0,05). Contudo, houve completo bloqueio sensitivo e motor em ambos os grupos dentro de 15 minutos da aplicação do anestésico. Desse modo, a qualidade da anestesia foi comparável nos dois grupos em 15 minutos após a aplicação da solução anestésica. Isso coincide mais ou menos com o horário habitual de início da cirurgia após anestesiar o paciente. Um estudo semelhante conduzido por Sztark et al.², no qual pancurônio foi usado em vez de vecurônio, também mostrou diferença significativa no tempo de início e de completo bloqueio sensorial e motor entre os dois grupos, mas não houve diferença entre os grupos em 20 minutos após a injeção da solução anestésica². Abdulla e Fadhil conduziram um estudo comparando lidocaína (100 mg) com uma combinação de lidocaína (100 mg) e fentanil (50 ug) e uma combinação de lidocaína (100 mg), fentanil (50 ug) e pancurônio (0,5 mg) em ARIV³. Os autores relataram analgesia bem-sucedida em 100% dos casos com a combinação de lidocaína, fentanil e pancurônio, comparada com apenas 27% de sucesso com a combinação de lidocaína e fentanil e apenas 13% com lidocaína³. Em nosso estudo, comparamos a combinação de fentanil (0,05 mg), vecurônio (0,5 mg) e lidocaína a 0,25% (100 mg) com lidocaína a 0,5% (200 mg) e observamos 100% de anestesia bem-sucedida em ambos os grupos. Portanto, a mesma qualidade de anestesia obtida com a dose tradicional elevada de lidocaína foi obtida com o uso da combinação de uma dose não tóxica de lidocaína e uma dose baixa de vecurônio e fentanil. Semelhantemente ao método convencional, a duração da analgesia pós-operatória foi muito menor, mesmo com a adição de fentanil.

Não houve efeitos colaterais significativos em ambos os grupos durante o período intraoperatório. No período após a deflação do torniquete, os pacientes do grupo que recebeu apenas lidocaína a 0,5% apresentaram incidência significativa de vertigem, o que não foi observado no outro grupo. Isso mostra que a combinação de relaxantes musculares e opioides com uma dose baixa de lidocaína reduz significativamente a potencial incidência de toxicidade anestésica local. Além disso, Abdulla e Fadhil confirmaram a segurança da combinação de lidocaína (100 mg), fentanil (0,05 mg) e pancurônio (0,5 mg) pela ausência de qualquer efeito colateral ao liberarem a pressão do torniquete logo após a administração da solução mencionada acima³.

O papel exato do opioide ou relaxante muscular na ARIV ainda não está definido. Possivelmente, os opioides podem produzir um determinado grau de supressão da condução neural e isso pode potencializar o efeito de um anestésico local na ARIV³. Os relaxantes musculares podem potencializar o anestésico local ao bloquear a atividade do fuso muscular e reduzir, assim, o tônus muscular e o espasmo^2,4,5.

Em conclusão, ambas as soluções podem ser usadas com segurança e eficácia em anestesia regional intravenosa para cirurgia ortopédica de membros superiores. A adição de fentanil e vecurônio à lidocaína ajuda a reduzir a dose de lidocaína e, portanto, diminui o potencial de toxicidade anestésica local em ARIV. A solução combinada de fentanil, vecurônio e lidocaína a 0,25% tem um início mais lento de bloqueio sensorial e motor, mas não atrasará clinicamente o tempo de início da cirurgia.

Contribuição dos autores

Dr. Santhosh MCB - projeto do estudo, condução da coleta e análise dos dados, preparação do manuscrito.

Dr. Rohini Bhat - preparação do manuscrito, edição.

Dr. Roopa S - preparação do manuscrito, edição.

Dr. Raghavendra P Rao - edição.

Recebido do Departamento de Anestesiologia, Mysore Medical College and Research Centre, Mysore, Karnataka, India.

Submetido em 9 de abril de 2012.

Aprovado para publicação em 7 de maio de 2012.

• 1. Bier A - Ueber enien neuen weg lokalanasthesie an den gliedmassen zuErzueugen. Verh Dtsch Ges Chir. 1908;37:204-214.
• 2. Sztark F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, Lassie P, Petitjean ME, Dabadie P - The use of 0.25% lidocaine with fentanyl and pancuronium for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1997;84:777-779.
• 3. Abdulla WY, Fadhil NM - A new approach to intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1992;75:597-601.
• 4. McGlone R, Heyes F, Harris P - The use of a muscle relaxant to supplement local anaesthetics for Bier's blocks. Arch Emerg Med. 1988;5:79-85.
• 5. Elhakim M, Sadek RA - Addition of atracurium to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:542-544.

*

Diplomate of National Board Examinations, Índia

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2012
• Aceito
  07 Maio 2012